Pneumonie, Tbc - Universitätsklinikum Münster

Dr. Christoph Schülke,
Universitätsklinikum Münster
Pneumonie
GK2 neu (Ausschnitt)
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J10-J18 – Grippe und Pneumonie
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J10 - Grippe durch sonstige nachgewiesene Influenzaviren
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J11 - Grippe, Viren nicht nachgewiesen
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J12 - Viruspneumonie, anderenorts nicht klassifiziert
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J13 - Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae
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J14 - Pneumonie durch Haemophilus influenzae
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J15 - Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert
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J16 - Pneumonie durch sonstige Infektionserreger, anderenorts nicht klassifiziert
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J17 - Pneumonie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
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J18 - Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
A15-A19 – Tuberkulose
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A15 - Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch
oder histologisch gesichert
A16 - Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch,
molekularbiologisch noch histologisch gesichert
A19 - Miliartuberkulose
Lernziele
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Radiologische Zeichen unterschiedlicher Pneumonien
Geeignete Untersuchungsverfahren zur Darstellung
von Pneumonien
Typische Zeichen einer Lungen-Tuberkulose
Epidemiologie
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Häufigste nicht nosokomiale Infektion (CAP)
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Zweithäufigste nosokomiale Infektion (HAP)
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Häufigste Infektion auf Intensivstation
→ Wesentlicher Morbiditäts-, Mortalitäts- und
Kostenfaktor
Definiton / Klassifikation
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Jede entzündliche Reaktion des Lungenparenchyms
auf infektiöse und nicht-infektiöse Noxen
Pneumonie


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Mikrobiell verursacht (Bakterien, Viren, Mykoplasmen, Pilze,
Protozoen)
infektiös
Pneumonitis


Nicht-mikrobiell verursacht (chemisch / toxisch,
immunologisch, multifaktoriell, ungeklärt)
nicht-infektiös
Definiton / Klassifikation
Pneumonie
Pneumonitis
Klassifikation (pathologisch / anatomisch)
Alveolär


lobär / nicht-segmental → Lobärpneumonie
lobulär / segmental → Bronchopneumonie
Interstitiell

septal / diffus → überweigend mit alveolärer Reaktion
Anatomie (Bronchialsystem)
Lynch PJ, Creative Commons
Anatomie (Sekundärer Lobulus)
Webb WR, Radiology 2006;239
Anatomie (Sekundärer Lobulus, in vitro)
Itoh H, J Thorac Imaging 1993;8
Anatomie (Sekundärer Lobulus, in vivo)
Projektionsradiographie (Muster)
Projektionsradiographie
Projektionsradiographie (Muster, alveolär)
Lobär
Herdförmig-konfluierend
Projektionsradiographie
Milchglasartig / granulär
(Muster, interstitiell)
Retikulär
Klassifikation (pathogenetisch)
Aeorogen

lobär / (multi-)lobulär
Hämatogen

Multinodulär, zufällig
Per continuitatem (direkt), lymphogen
Klassifikation (pathogenetisch)
aerogen
hämatogen
Klassifikation (konditionierende Faktoren)
Primäre Manifestation

Ohne spezifische Prädisposition (Alter, Jahreszeit, Geographie,
soziales Umfeld)
Sekundäre Manifesatation



Pulmonale Prädisposition (COLD, Lungentumor mit
Bronchusobstruktion, Cystische Fibrose)
Systemische Prädisposition (DM, Alkoholabusus, HIV,
Immunsuppression)
Trigger (Aspiration, Bettlägerigkeit, akute Herzinsuffizienz,
Lungenembolie, Strahlenexposition)
Klassifikation (konditionierende Faktoren)
Primär
Sekundär
Klassifikation (epidemiologisch)

Nicht-nosokomial (CAP)



Außerhalb des Krankenhauses erworben
Manifestation <= 48 Stunden nach Hospitalisierung
Nosokomial (HAP)


Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme weder
vorhanden noch in Inkubation (?)
Manifestation > 48 Stunden nach Hospitalisierung
Klassifikation (epidemiologisch, CAP)

Abhängig von patientenbezogenen, sozialen,
geographischen und diagnostischen Faktoren

Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Hämophilus influenzae, Legionellen, Anaerobier,
Mycobacterium tuberculosis

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Influenza, RSV
Klassifikation (epidemiologisch, HAP)

Prädisposition durch Vorerkrankungen, Liegedauer,
Beatmung, Katheter, Drainagen, Antibiotikaeinsatz,
„Stationsökologie“

Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella pneumoniae,
Escherichia coli, Enterobacter, Hämophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Legionellen, Serratia, Proteus

Influenza, RSV
Klassifikation (epidemiologisch)
nicht-nosokomial
nosokomial
Klassifikation (epidemiologisch, CAP)
Streptococcus pneumoniae
Klassifikation (epidemiologisch, HAP)
Klebsiellen
Klassifikation (Immunkompetenz)

Kompetentes Immunsystem


Keine opportunistischen Erreger
Inkompetentes Immunmsystem

Granulozytopenie (z.B. CTX, RTX, KMT)
→ Staph. aureus, gramnegative Bakterien, Pilze

Reduzierte humorale Immunität (MM, NHL ,CLL)
→ Strep. pneumoniae, Haemophilus influenzae

Reduzierte speizifische zelluläre Immunität (AIDS,
Hodgkin, TX)
→ HSV, CMV, PJ, Mykobakterien, Legionellen
Klassifikation (Immunkompetenz)
IPA (Neutrophilie < 500/mm³)
PJP (CD4-Zellen < 200/ul)
Klassifikation (Immunkompetenz)
FUO
Mykose
Klassifikation (Immunkompetenz)
FUO
IPA (Halo)
Bildgebende Diagnostik

Röntgen-Thorax


Computertomographie des Thorax



Fakultativ bei nicht-konklusiver PR/Normalrisiko sowie
konklusiver PR/Hochrisiko
Obligatorisch bei nicht-konklusiver PR/Hochrisiko, sowie
vor potentieller invasiver oder operativer Prozedur
Sonographie des Thorax


Basisdiagnostik
Fakultativ auf Intensivstation (Pleuraerguss)
Regionabhängig fakultativ bei potentiell extrathorokalen
Manifestationen
CT-Indikationen

Verlaufskontrolle bei vermuteter oder gesicherter Mykose

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Rezidiv oder Therapierefraktärität



Prädisponierende Faktoren (Bronchusobstruktion, COLD)
Pleuraempyem, Abszess
Akute Komplikationen


Eskalation, Deeskalation, Dauer der Therapie
Respiratorische Verschlechterung, Hämoptoe
Vor aplasiogener Therapie

Inflammatorische Aktivität (Milchglas- / Halo-Phänomen)
Extrathorakale Diagnostik
Aspergillus
Sinusitis
Hepatolienale
Candidose
Zerebrale
Aspergillose
Therapierefraktäre Pneumonie
Sekundäre Abszedierung
Tuberkulose
Kaverne ohne Bronchusanschluss ?
Tuberkulose
Bronchiale Streuung
Tuberkulose
Miliares Muster
HIV & TBC
• CD4-T-Lymphozyten > 200 / µl
– Befund entsprechend postprimärer / reaktiver TBC
– Apikoposteriorer Oberlappen, superiorer Unterlappen
– Kavitationen häufig
• CD4-T-Lymphozyten < 200 / µl
– Keine Lokalisationspräferenz
– Lymphadenopathie
– Miliares / noduläres Muster
– Kavitationen seltener
Klinischer Nutzen
• Früherkennung und Zuordnung pulmonaler Infiltrate
• Bestätigung bzw. Infragestellung der klinischen Diagnose
(hoher negativer prädiktiver Vorhersagewert für CT)
• Einsparung oder Initiierung invasiver Diagnostik
– Bronchioskopie- und OP-Planung
– Transthorakale Biopsie (CT)
• Evaluation des Krankheitsverlaufs (Therapieresponse,
Komplikationen)
Zusammenfassung
• Keines der vorgestellten Muster (alveolär, interstitiell,
lobär, fleckförmig, miliär, abszedierend) ist spezifisch für
einen Erreger
• Eine Erregerdifferenzierung kann mit Hilfe der klinischen
und epidemiologischen Angaben näherungsweise
durchgeführt werden
• Die Computertomographie hat Ihren Stellenwert bei
komplizierten Verläufen bzw. Gesamtsituationen
• Das Erscheinungsbild einer Pneumonie ist auch abhängig
vom Immunstatus des Patienten (Stichwort: HIV & TBC)
→ Zur Not mit den klinischen Kollegen reden (!)