Evaluation der kurzfristigen Effektivität und der

Universitätsklinikum Ulm,
Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie,
ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. Jörg M. Fegert
Evaluation der kurzfristigen Effektivität und
der Wirksamkeitsfaktoren des SAVETrainingsprogramms für Jugendliche mit
einer Aufmerksamkeitsdefizit/
-Hyperaktivitätsstörung
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der
Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Theresia Susanne Jung, Daun, 2013
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jörg M. Fegert
2. Berichterstatter: Prof. Dr. Harald Gündel
Tag der Promotion: 18.12.2014
Gewidmet meinen Eltern, die mich in allen meinen Vorhaben stets unterstützt haben.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung......................................................................................................... 1
1.1
Störungsbild der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
im Kindes- und Jugendalter ...................................................................................... 3
1.2
Diagnostik .................................................................................................................. 5
1.3
Prävalenz .................................................................................................................... 9
1.4
Komorbiditäten ........................................................................................................ 10
1.5
Sekundärproblematiken ........................................................................................... 11
1.6
Ätiologie .................................................................................................................. 13
1.7
Therapie ................................................................................................................... 15
1.8
Therapieprozessforschung ....................................................................................... 22
1.9
Fragestellung ............................................................................................................ 25
2. Material und Methoden ................................................................................ 26
2.1
Studiendesign und Studienablauf ............................................................................. 26
2.2
Durchführung ........................................................................................................... 27
2.3
Material .................................................................................................................... 29
2.4
Beschreibung des Trainingsprogramms ................................................................... 37
2.5
Beschreibung der Stichprobe ................................................................................... 40
2.6
Prüfung der Hypothesen und Forschungsfragen ...................................................... 42
2.7
Statistische Auswertung ........................................................................................... 44
3 Ergebnisse ...................................................................................................... 46
3.1
Drop-Out-Analyse.................................................................................................... 46
3.2
Interne Konsistenzen ................................................................................................ 48
3.3
Interferenzstatistische und deskriptive Auswertung ................................................ 49
4 Diskussion ...................................................................................................... 62
4.1
H1a-b: Reduktion der AD(H)S-Symtomatik ........................................................... 62
4.2
H2a-e: Spezifikation der Moderatorvariablen.......................................................... 64
I
4.3
F1: Sitzungsbewertungen ......................................................................................... 66
4.4
Einschränkungen der Studie .................................................................................... 68
4.5
Ausblick ................................................................................................................... 69
5 Zusammenfassung ........................................................................................ 71
6 Literaturverzeichnis ..................................................................................... 73
Anhang
Danksagung
I
Abkürzungsverzeichnis
AD(H)S
Aufmerksamkeitsdefizit-/(Hyperaktivitäts)störung
CBCL/4-18
Child Behavior Checklist: Elternfragebogen
DISYPS-II
Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und
Jugendalter nach DSM-IV und ICD-10 – II
FBB-HKS
Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen
HAWIK-IV
Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV
K-SADS-PL
Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version
LeJa
ADHS bei Jugendlichen: das Lerntraining LeJa
SAVE
Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit,
Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation
SBB-HKS
Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen
TRF
Teacher Report Form, Lehrerfragebogen über das Verhalten
von Kindern und Jugendlichen
WIE
Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene
YSR/11-18
Youth Self Report, Fragebogen für Jugendliche
III
1 Einleitung
Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom gehört zu den häufigsten Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter. Spezifische Therapieprogramme existieren bisher vornehmlich für AD(H)S-Betroffene im Kindes- und Erwachsenenalter. Therapiemöglichkeiten speziell für Jugendliche findet man im deutschsprachigen Raum hingegen kaum.
Das Jugendalter ist eine besonders sensible Phase. Zusätzlich zu entwicklungsbedingten
Schwierigkeiten, denen sich die jungen Erwachsenen in diesem Alter stellen müssen, wird
das AD(H)S zu einer weiteren Belastung. Komorbiditäten und Sekundärproblematiken
treten verstärkt in den Vordergrund. Die heterogene Symptomatik im Jugendalter sowie die
komorbiden Störungen erfordern ein individuelles therapeutisches Vorgehen mit entwicklungsspezifischen Elementen. Die Miteinbeziehung der Eltern in die Therapie, die sich im
Kindesalter noch als effektiv erwiesen hat, wird durch jugendtypisch oppositionelle Verhaltensweisen sowie vermehrtes Autonomiebestreben erschwert. Die betroffenen Jugendlichen sind der vielen Behandlungen häufig überdrüssig und daher lustlos weitere Therapien anzunehmen. Eine besondere Herausforderung an die Konzeption von Trainingsprogrammen speziell für Jugendliche stellt aus diesem Grund die Schwierigkeit dar, Betroffene in dieser Altersgruppe für weitere Therapien zu begeistern und sie zu motivieren, bestimmte in der Therapie erlernte Strategien in ihren Alltag zu integrieren. In dem bisher
noch unveröffentlichten SAVE-Trainingsprogramm (Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (Spröber & Grieb,
2008)) sind Funktionsbereiche, wie beispielsweise Selbst- und Emotionskontrolle und die
Verbesserung des Organisations- und Planungsvermögen, integriert. Es wurde bereits in
einer Pilotstudie auf seine Durchführbarkeit, Akzeptanz und Effektivität evaluiert und im
Anschluss daran modifizert.
Diese Dissertation ist Teil einer größeren Interventionsstudie zur Ermittlung der Effektivität des SAVE-Trainingsprogramms. In den insgesamt drei verschiedenen Projekten wurden
unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt und jeweils ein zusätzlicher Messzeitpunkt miteinbezogen: So wurde mithilfe der vorliegenden Arbeit die kurzfristige Effektivität, von Beginn bis zum Abschluss des Trainingsprogramms, anhand einer Reduktion der AD(H)SSymptome gemessen und ermittelt, ob und inwiefern sich die allgemeinen Wirkfaktoren
nach Grawe (1995) auf das Therapie-Outcome auswirken. Zusätzlich wird die Bewertung
der Sitzungen aus Sicht der Jugendlichen deskriptiv analysiert. Ein anderer Teil der Studie,
der einen Messzeitraum von der Eingangsdiagnostik bis einschließlich einer Follow-up1
Messung zehn Wochen nach dem Training umfasst, beschäftigt sich mit der Effektivität
des Trainingsprogramms, der Stigmatisierung von Betroffenen und der Evaluation verschiedener Bausteine des Trainingsprogramms. In einem weiteren Teil wird die langfristige Effektivität des Trainingsprogramms und die individuelle Therapiezielbestimmung mithilfe des Goal Attainment Scalings (GAS) gemessen. Hier sind insgesamt zwei Follow-upMessungen zehn bzw. 20 Wochen nach dem Training inbegriffen. Da Design und Durchführung allen Teilen gemeinsam sind, ähneln sich einige Darstellungen (vgl. Brettschneider, 2012).
Die Arbeit ist folgendermaßen gegliedert: In der Einleitung (Kap. 1) wird zunächst das
Störungsbild der AD(H)S im Jugend- und jungen Erwachsenenalter (Kap. 1.1) beschrieben
und ein Überblick über die Diagnostik (Kap. 1.2) der AD(H)S und der dazu verwendeten
Verfahren gegeben. Anschließend werden die Prävalenz (Kap. 1.3), störungs- und altersspezifische Komorbiditäten (Kap. 1.4) und Sekundärproblematiken (Kap. 1.5) beschrieben
sowie Annahmen zur Ätiologie erläutert (Kap. 1.6). Es folgt eine Erörterung möglicher
therapeutischer Verfahren der AD(H)S (Kombinationstherapie, pharmakologische und
psychotherapeutische Therapie (Kap. 1.7)). Des Weiteren folgt ein Einblick in die Therapieprozessforschung (Kap. 1.8) mit einer Beschreibung der allgemeinen Wirkfaktoren nach
Grawe (1995) (Kap. 1.8.1) und des bisherigen Forschungsstandes (Kap. 1.8.2). Die Einleitung schließt mit der Fragestellung dieser Arbeit (Kap. 1.9).
Der Methodenteil (Kap. 2) umfasst die Beschreibung des Studiendesigns (Kap. 2.1) und
der Durchführung (2.2). Es erfolgt eine Darstellung der eingesetzten Instrumente und des
verwendeten Trainingsprogramms (2.4). Weiterhin erfolgt eine Beschreibung der Stichprobe (Kap. 2.5), der aufgestellten Hypothesen (Kap. 2.6.1) und deren Operationalisierungen (Kap. 2.6.2) sowie eine Beschreibung der statistischen Auswertung (Kap. 2.7).
Der Ergebnisteil (Kap. 3) beginnt mit einer Darstellung der Drop-Out-Analyse (Kap. 3.1)
und der internen Konsistenzen der studienspezifischen Fragebogen (Kap. 3.2 ). Es folgt die
interferenzstatistische und deskriptive Auswertung der Daten (Kap. 3.3).
Die Diskussion (Kap. 4) gibt eine Zusammenfassung und Einordnung der Ergebnisse wieder, zeigt die Einschränkungen der Studie auf und gibt einen Ausblick auf zukünftige Forschung.
Zum Abschluss erfolgt die Zusammenfassung (Kap. 5) der durchgeführten Studie.
2
1.1
Störungsbild der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung im Kindesund Jugendalter
Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) gehört zu einer der häufigsten psychischen Störungen im Kindesalter und lässt sich durch die drei Kardinalsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität charakterisieren. Typischerweise fallen diese Symptome jedoch nur in Situationen auf, in denen Ruhe, eigene
Verhaltenskontrolle, Aufmerksamkeit oder Konzentration über längere Zeit hinweg gefordert werden. In Momenten, in denen den Betroffenen etwas Neues widerfährt oder sie eine
Sache als besonders interessant erachten, kann ihr Verhalten völlig unauffällig sein (Döpfner et al., 2008). Bereits im Säuglingsalter fällt bei Kindern, die ein AD(H)S entwickeln,
auf, dass sie oft „wenig adaptiert” und „unausgeglichen” wirken (Döpfner et al., 2000). Die
Symptome sind individuell ausgeprägt, verändern sich altersabhängig und können bis ins
Erwachsenenalter persistieren (Konrad & Rößler, 2009). Demzufolge entspricht AD(H)S
einer chronischen Störung mit klinischer Relevanz in Kindheit, Jugend sowie im Erwachsenenalter (Sobanski et al., 2008).
Eine besondere Herausforderung für die Betroffenen ist das Jugend- und junge Erwachsenenalter, denn zusätzlich zu Identitäts- und Autonomieentwicklung sind hier symptomgebundene Schwierigkeiten zu bewältigen (Schmidt & Petermann, 2008; Tischler et
al., 2010). Im Folgenden werden die Veränderungen des Störungsbildes vom Kindes- bis
hin zum Jugend- und jungen Erwachsenenalter auf Symptomebene beschrieben:
Aufmerksamkeitsstörung
Das Aufmerksamkeitsdefizit macht sich im Kindesalter durch eine geringe Aufmerksamkeitsspanne und Konzentrationsfähigkeit, leichte Ablenkbarkeit, Tagträume sowie Vergesslichkeit in der Alltagsorganisation bemerkbar (Kohn & Esser, 2008). Probleme der
Aufmerksamkeit treten häufig mit Beginn des Schulbesuchs auf, sobald den Kindern eine
längere Aufmerksamkeits- und Konzentrationsspanne abverlangt wird. Oft vergessen oder
verlieren sie Dinge, sind leicht ablenkbar, wirken sprunghaft und unbeständig (Saß et al.,
2003).
Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter bleiben die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierigkeiten häufig bestehen (Adam et al., 2002). Dadurch werden Aufgaben, die
diese Qualitäten verlangen vermieden oder aufgeschoben. Im schulischen und privaten
Bereich sind die jungen Erwachsenen häufig unstrukturiert und unorganisiert und haben
Probleme, Termine einzuhalten. Die Betroffenen neigen dazu, Aufgaben unvollendet zu
3
lassen und arbeiten ineffizient, sodass vermehrt Flüchtigkeitsfehler auftreten (Kohn & Esser, 2008). Störungen der Aufmerksamkeit führen meist zu schwachen Schulleistungen und
einem erhöhten Risiko von Klassenwiederholungen sowie Schulabsentismus (Lehmkuhl et
al., 2008). Im sozialen Bereich kommt es innerhalb der Familie und im Umgang mit anderen Schülern häufiger zu Auseinandersetzungen, da das Verhalten Betroffener als inakzeptabel und störend empfunden wird. Der Problembereich wird zusätzlich durch das in der
Jugend pubertäts- und reifungsbedingte Verhalten verstärkt (Linderkamp et al., 2011).
Hyperaktivität
Der Symptombereich der Hyperaktivität tritt besonders im Kindergarten- und Vorschulalter auf und ist durch motorische Unruhe, Zappeligkeit, exzessives Rennen und Klettern und
einer damit verbundenen erhöhten Unfallgefahr gekennzeichnet (Taylor et al., 2004). Im
Jugend- und Erwachsenenalter weicht das Symptombild der äußeren Hyperaktivität innerer
Unruhe sowie Rastlosigkeit und der Unfähigkeit zu entspannen (Biederman et al., 2006;
Spencer et al., 2007). Das Wippen mit den Füßen, Fingertrommeln oder Herumspielen mit
Stiften sind beispielhafte charakteristische Verhaltensweisen, die nach Paul Wender (1995)
beschrieben sind (Kohn & Esser, 2008). Teilweise gelingt es den Betroffenen sich durch
unterschiedliche Coping-Strategien ihrer Umwelt anzupassen. Häufig üben sie Extremsportarten aus und suchen sich Berufe, in denen sie aktiv sein können. Situationen, in
denen ihnen Ruhe über einen längeren Zeitraum hinweg abverlangt wird (z. B. das Anschauen eines Theaterstücks), werden gemieden (Kohn & Esser, 2008; Tischler et al.
2010).
Impulsivität
Der Begriff der Impulsivität beschreibt die fehlende Selbstkontrolle, die sich in unreflektiertem, vorschnellem Verhalten widerspiegelt. In der Kindheit haben die Betroffenen häufig ungeheure Schwierigkeiten zu warten bis sie an der Reihe sind, platzen mit Antworten
heraus und unterbrechen andere oft (Döpfner et al., 2008). Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter zeigt sich die Impulsivität durch die Neigung zu übereilten Entscheidungen, wie
beispielsweise unüberlegte Geldausgaben und häufige Beschäftigungswechsel ohne die
Konsequenzen zu bedenken. Zusätzlich führt eine niedrige Frustrationsgrenze oft zu Problemen im sozialen sowie schulischen bzw. beruflichen Bereich (Kohn & Esser, 2008;
Tischler et al., 2010).
4
1.2
Diagnostik
1.2.1 Klassifikation nach DSM-IV-TR und ICD-10
Es gibt zwei unterschiedliche internationale Klassifikationssysteme, die eine genaue diagnostische Einordnung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung des Kindesund Jugendalters erlauben. Tabelle 1 zeigt eine Gegenüberstellung der beiden Klassifikationen nach DSM-IV-TR (Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen, Textrevison; Saß et al., 2003) und ICD-10 (Internatonale Klassifikation psychischer Störungen; Dilling et al., 2005).
Tabelle 1: Gegenüberstellung der Klassifikationen nach ICD-10 (Dilling et al., 2005) und DSM-IVTR (Saß et al., 2003)
ICD-10
DSM-IV-TR
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz diagnostiziert werden
Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität
und des Sozialverhaltens
314
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörungen
F90
hyperkinetische Störungen
F90.0 einfache Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung
F90.1 hyperkinetische Störung des
Sozialverhaltens
F90.8 sonstige hyperkinetische Störungen
F90.9 nicht näher bezeichnete
hyperkinetische Störung
314.01 Mischtypus
314.01 vorwiegend hyperaktiv-impulsiver
Typus
keine entsprechende Diagnose vorhanden
314.9 nicht näher bezeichnete
Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung
314.00 vorwiegend unaufmerksamer Typus
F98.8 sonstige näher bezeichnete
Verhaltens- und emotionale
Störungen mit Beginn in der Kindheit
und Jugend, dazugehöriger Begriff:
Aufmerksamkeitsstörung ohne
Hyperaktivität
Die beiden Klassifikationen unterscheiden sich hinsichtlich der Kombination der einzelnen
Symptomkriterien zur Vergabe einer Aufmerksamkeitsstörung. Im ICD-10 müssen für die
Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) die drei Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität vorhanden sein.
Weiterhin kann die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1)
dann vergeben werden, wenn eine zusätzliche Störung des Sozialverhaltens vorliegt. Somit
lässt das ICD-10 auch Kombiationsdiagnosen zu. In der DSM-IV-TR Klassifikation ist
diese Möglichkeit nicht gegeben. Hier müssen Mehrfachdiagnosen vergeben werden. Ein
5
weiterer Unterschied zwischen den beiden Systemen zeigt sich speziell beim Subtyp vorwiegend hyperaktiv-impulsiv (314.01), bei dem keine Symptome der Unaufmerksamkeit
vorliegen müssen. Im Gegensatz dazu ist bei der ICD-10 Klassifikation zur Vergabe einer
hyperkinetischen Störung bei jeder möglichen Diagnose das Vorhandensein des Symptoms
Unaufmerksamkeit obligat.
Die Definition der einzelnen Symptomkriterien betreffend, unterscheiden sich beide Klassifikationssysteme unmaßgeblich voneinander (vgl. Tabelle 2). Übereinstimmend nennen
beide einen Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr, ein Auftreten der Symptome
in mindestens zwei verschiedenen Lebensbereichen sowie Hinweise auf eine Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit. Als Ausschlusskriterien sind eine tiefe Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder andere psychotische Störungen festgelegt. Weiterhin dürfen die Symptome nicht durch andere psychotische Störungen
wie z. B. Affektive Störungen, Angststörungen, Dissoziative Störungen oder Persönlichkeitsstörungen zu erklären sein.
Tabelle 2: Symptomkriterien der hyperkinetischen Störungen nach ICD-10 (Dilling et al., 2005)
und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV-TR (Saß et al., 2003)
ICD-10/DSM-IV (Wortlaut nach ICD-10)
Unaufmerksamkeit: mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome
1. sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den
Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten
2. sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen
aufrechtzuerhalten
3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird
4. können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben oder
Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellem Verhalten
oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden)
5. sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben oder Aktivitäten zu organisieren
6. vermeiden ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die häufig geistiges Durchhaltevermögen erfordern
7. verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z.B. für
Schularbeiten, Bleistifte, Bücher Spielsachen und Werkzeuge
8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt
9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich
6
Fortsetzung Tabelle 2: Symptomkriterien der hyperkinetischen Störungen nach ICD-10 (Dilling et
al., 2005) und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung nach DSM-IV-TR (Saß et al., 2003)
Überaktivität: mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome
1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen
2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen Sitzen
bleiben erwartet wird
3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend
ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl)
4. sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen; zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind
Impulsivität: mindestens sechs Monate lang mindestens eines der folgenden Symptome
1. platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist
2. können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in
Gruppensituationen an die Reihe kommen
3. unterbrechen und stören andere häufig (z.B. mischen sie sich ins Gespräch oder
Spiel anderer ein)
4. reden häufig exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren
1.2.1.1 Vorschlag für eine Klassifikation nach DSM-V
Schon seit einiger Zeit werden Validität und Reliabilität der vierten Version des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-IV; American Psychiatric
Association, 1994) bezüglich der Diagnosekriterien des Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms in Frage gestellt, da das DSM-IV einige Besonderheiten und Limitierungen aufweist, die dem bisherigen Forschungsstand nicht mehr standhalten.
Zum einen wird im gegenwärtigen Klassifikationssystem dem entwicklungsbedingten
Symptomwechsel nicht Rechnung getragen: Während hyperaktiv-impulsive Verhaltensweisen schon im Kindergarten auftreten, können Aufmerksamkeitsprobleme meist erst im
Grundschulalter festgestellt werden. Vom Jugend- bis hin zum Erwachsenenalter kann ein
Rückgang der hyperaktiv-impulsiven Symptomatik beobachtet werden (z.B. Brown &
Gammon, 1995). Durch diese Symptomverschiebung sind die im DSM-IV-TR festgelegten
diagnostischen Kriterien nicht vollständig auf die Erfordernisse und Besonderheiten im
Jugend- und jungen Erwachsenenalter übertragbar. So kann die Diagnose einer AD(H)S
mit zunehmendem Alter teilweise gar nicht mehr vergeben werden, wobei diese besonders
durch zusätzlich komorbid auftretende Störungsbilder behandlungbedürftig ist (Gerlach et
al., 2008). Weiterhin wird der altersabhängige Beginn einer AD(H)S noch vor dem siebten
Lebensjahr diskutiert und eine Heraufsetzung des Beginns auf das zwölfte Lebensjahr ge7
fordert (z.B. McGough & McCracken, 2006; Faraone et al., 2006). So konnten Faraone
und Mitarbeiter (2006) in ihrer Studie, in der unter anderem das Alterskriterium der Klassifikatonssysteme zur Debatte stand, zeigen, dass von 79 Personen mit AD(H)SSymptomatik und nicht belegtem Störungsbeginn unter sieben Jahren, bei 83% ein Störungsbeginn vor dem zwölften Lebensjahr nachzuweisen war. Zum anderen wird diskutiert, ob bei AD(H)S und komorbiden Störungen Einzeldiagnosen gestellt oder eigenständige Störungen diagnostiziert werden sollten, wie es beispielsweise im ICD-10 für die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F 90.1) umgesetzt wurde (Gillberg et al. 2004;
Banaschewski et al., 2003). Zusätzlich haben Desman und Petermann (2005) in einer Studie zur Validität der Subtypen einer AD(H)S herausgefunden, dass beim vorherrschend
unaufmerksamen Subtyp (314.00; DSM-IV-TR) eine weitere Unterteilung möglich ist: Bei
der Miteinbeziehung von neuropsychologischen und neurobiologischen Aspekten zeigte
sich in ihrer Studie eine Gruppe mit verlangsamtem kognitiven Tempo und eine Gruppe
mit nur schwacher Symptomatik der Hyperaktivität und der Impulsivität.
Die American Psychologic Association hat 2010 folgende Vorschläge für die neue Version
des DSM-IV gemacht:

Zusätzlich zu den Subtypen gemischter Subtypus, vorherrschend unaufmerksamer
Subtypus und vorherrschend hyperaktiv-impulsiver Subtypus, soll ein restriktiv unaufmerksamer Subtypus, bei Vorliegen von Unaufmerksamkeit und nicht mehr als
zwei Symptomen der Hyperaktivität bzw. Impulsivität, eingeführt werden.

Die Diagnose einer komorbiden Störung des Sozialverhaltens bleibt im DSM-V bestehen.

Verschiebung des Symptombeginns vom siebten auf das zwölfte Lebensjahr.

Ab dem 17. Lebensjahr sollen nur noch vier Symptome für die Diagnose einer
AD(H)S ausreichen, um dem altersabhängigen Symptomwechsel gerecht zu werden.

Die Symptome sind altersentsprechend angepasst und ausführlicher beschrieben.
Abzuwarten bleibt welche genauen Änderungen im DSM-V vorgenommen werden.
8
1.2.2 Multiaxiales Klassifikationsschema
Zur umfassenden Diagnosik kann anhand des multiaxialen Klassifikationssystems, welches
die Störung auf folgenden sechs Achsen abbildet, eine Diagnose nach ICD-10 gestellt werden (Remschmidt et al, 2001):

Achse 1: Erfassung des klinisch-psychiatrischen Syndroms
o Umfangreiche medizinische und familiäre Anamnese durch Befragung der Jugendlichen und ihrer Erziehungsberechtigten zur aktuellen und retrospektiven
Symptomatik
o Spezielle Abklärung eines AD(H)S durch Einsatz standardisierter Beurteilungsskalen (z. B. SBB-HKS, FBB-HKS (s. Kapitel 2.3.1.2)

Achse 2: Abklärung umschriebener Entwicklungsstörungen
o Erfassung von möglichen Teilleistungsstörungen wie beispielsweise Legasthenie und Dyskalkulie, die oftmals mit einem AD(H)S einhergehen, mithilfe standardisierter Beurteilungsskalen (z. B. CBCL, YSR, TRF (s. Kapitel 2.3.1.1)
o Schul- und Arbeitszeugnisse können zur weiteren Abklärung beitragen

Achse 3: Erfassung des Intelligenzniveaus
o Einsatz von Verfahren zur Bestimmung des allgemeinen kognitiven Leistungsniveaus (Messinstrumente: z. B. HAWIK-IV, WIE (s. Kapitel 2.3.1))

Achse 4: Körperliche Symptomatik
o Ausschluss organischer Ursachen der psychischen Störung durch internistische und
neurologische Untersuchung

Achse 5: Erfassung aktueller abnormer psychosozialer Umstände
o Bezieht sich auf die vergangenen sechs Monate
o Unter anderem Abklärung intrafamiliärer Konflikte und Beziehungen sowie Erfassung gesellschaftlicher Belastungsfaktoren

Achse 6: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung
o Erfassung sozialer Kompetenzen, schulische/berufliche Adaption, Interessenlage, Freizeitaktivitäten
1.3
Prävalenz
Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom kann bis ins Erwachsenenalter persistieren und gehört zu den häufigsten Verhaltensstörungen im Kindes- und Jungendalter.
Man geht davon aus, dass international drei bis fünf Prozent der Schulkinder von einer
AD(H)S betroffen sind (Kutcher et al., 2004; Schlack et al., 2007). Für Jugendliche im
9
Alter von 16 Jahren konnten Costello und Mitarbeiter (2006) in den USA eine kumulative
Prävalenz von 4,1 Prozent feststellen. Diese Zahlen belegt auch der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS; Schlack et al., 2007), der repräsentative Daten zum Gesundheitszustand von Kindern und Jugendlichen in Deutschland im Alter von null bis 17 Jahren
erfasst. Hier wurde für insgesamt 14.836 Kinder und Jugendliche im Alter von drei bis 17
Jahren durch bereits vergebene Diagnosen einer AD(H)S durch den Arzt oder Psychologen, eine Lebenszeitprävalenz von 4,8 Prozent für AD(H)S festgestellt. Mit Hilfe von Fragebogen wurden weitere 4,9 Prozent als Verdachtsfälle eingestuft. Bei Kindern im Schuleintrittsalter von sechs bis sieben Jahren stieg die Diagnosehäufigkeit einer AD(H)S am
stärksten an. Jungen waren bis zu viermal häufiger betroffen als Mädchen.
Für den Übergang zum Erwachsenenalter geben verschiedene Studien, außer einer Persistenz der Verhaltensprobleme in 40 bis 60 Prozent, eine Prävalenzrate von bis zu vier Prozent an (Philipsen et al., 2008; Sobanski et al., 2008; Spencer et al., 2007). Die DSM-VIDiagnosekriterien betreffend wurde in einer Metaanalyse 2009 eine Prävalenzrate des
AD(H)S im Erwachsenenalter von 2,5 Prozent festgestellt (Simon et al., 2009). Geschlechtsunterschiede scheinen im Erwachsenenalter weniger ausgeprägt als im Kindesund Jugendalter (Biederman et al., 2004).
1.4
Komorbiditäten
Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom führt unbehandelt zu erheblichen
Beeinträchtigungen im Alltag und geht häufig mit komorbiden Störungen einher, die sich
von der Kindheit über die Jugend bis hin zum Erwachsenenalter weiter ausdifferenzieren
und die Entwicklung der Betroffenen negativ beeinflussen (Schmidt & Petermann, 2008).
Die Symptome variieren alterspezifisch, weisen häufig eine Überschneidung mit anderen
Störungsbildern auf und haben in allen Altersstufen einen Einfluss auf die psychische Befindlichkeit der Betroffenen. Besonders in der Jugend treten komorbide Störungen und
Sekundärproblematiken zusätzlich zu der Kernsymptomatik in den Vordergrund. Daher ist
gerade der Übergang vom Jugend- zum Erwachsenenalter eine äußerst sensible Phase. Um
so wichtiger ist die exakte Erfassung aller komorbiden Problematiken und die richtige Zuordnung von Störungsbildern, damit die Behandlung an das gesamte klinische Symptombild angepasst werden kann.
Bereits im Kindesalter erfüllen 50 bis 80 Prozent der Betroffenen die diagnostischen Kriterien für mindestens eine weitere psychische Störung (Jensen & Abikoff, 2000). Für
komorbide Störungen bei AD(H)S im Erwachsenenalter fanden McGough und Mitarbeiter
(2005) heraus, dass 87 Prozent der Betroffenen mindestens eine und 56 Prozent mindestens
10
zwei weitere psychische Störungen aufweisen, im Gegensatz zu nicht Betroffenen mit 64
bzw. 27 Prozent.
In Tabelle 3 sind die am häufigsten auftretenden komorbiden Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter aufgelistet.
Tabelle 3: Die wichtigsten komorbiden Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit
AD(H)S (Hampel & Petermann, 2004; Romanos et al, 2008; Konrad & Rösler, 2009)
Komorbide Störung
Häufigkeit bei Kindern
und Jugendlichen mit
AD(H)S
Ca. 65 %
Häufigkeit bei Erwachsenen mit AD(H)S
Oppositionelle Störung des
Sozialverhaltens
Affektive Störungen
15-30 %
Ca. 40 %
 Depressive Störungen
 Bipolare Störungen
Angststörungen
23 %
< 20 %
Tic-Störungen
< 30 %
Teilleistungsstörungen
10-25 %
Nikotin-, Alkohol- und DroCa. 30 %
gensucht
Persönlichkeitsstörungen
Ca. 35 % Einzeldiagnosen
 Antisoziale PS
 Selbstunsichere PS
 Borderline PS
 Zwanghafte PS
Anmerkungen. AD(H)S = Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung, PS = Persönlichkeitsstörung
1.5
Sekundärproblematiken
Zahlreiche Studien weisen nach, dass AD(H)S-Betroffene durch die Kernsymptomatik und
die komorbiden Störungen funktionale Beeinträchtigungen im Alltag erfahren. Diese erstrecken sich über verschiedene Lebensbereiche und spielen besonders im Jugend- und
jungen Erwachsenenalter eine zentrale Rolle:
Probleme in Schule, Ausbildung und Beruf
Mangelnde Planungs- und Konzentrationsfähigkeit, ein chaotischer und fehlerhafter Arbeitsstil sowie häufig unvollendete Aufgaben beeinträchtigen die Betroffenen bereits in der
Schule. Barbaresie und Mitarbeiter (2007) zeigten in einer retrospektiven Erhebung über
die ersten 18 Lebensjahre, dass Kinder mit AD(H)S im Vergleich zur Kontrollgruppe eine
schlechtere Lesefähigkeit besitzen, häufiger in der Schule fehlen, Klassen wiederholen
müssen und die Schule ohne Abschluss verlassen. Durch keine bzw. schlechtere Schulabschlüsse bleibt den Betroffenen oft der Zugang zu Universitäten, Hochschulen und Ausbil11
dungsplätzen verwehrt. Für den Berufsalltag von Erwachsenen mit AD(H)S zeigte sich
zudem in einer aktuellen Studie von Klein und Mitarbeitern (2012) im Vergleich zur Kontrollgruppe eine geringere berufliche Stellung, höhere Arbeitslosigkeit sowie häufigere
Entlassungen.
Konflikte in der Beziehung zu Gleichaltrigen und der Familie
Im sozialen Bereich ziehen die mangelnde Impulskontrolle und die Neigung zu überschießenden emotionalen Reaktionen oft Konflikte mit Gleichaltrigen, Eltern oder dem Beziehungspartner nach sich. Barkley und Mitarbeiter (2006) stellten in einer Langzeitstudie
fest, dass hyperaktive Jugendliche im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger intensive
Freundschaften pflegen und große Schwierigkeiten haben dauerhafte Freundschaften einzugehen. Hinzukommend zeigt sich die Beziehung zu den Eltern als besonders konfliktreich. Im Erwachsenenalter wird über kürzere, instabilere Beziehungen und häufigere
Scheidungen im Vergleich zu Erwachsenen ohne AD(H)S berichtet (z.B. Klein et al.,
2012).
Risiken im Straßenverkehr
AD(H)S-Betroffene erweisen sich als risikoreichere Fahrer, verbunden mit Ordnungswidrigkeiten im Straßenverkehr, Führerscheinentzug und selbst verschuldeten Unfällen. So
zeigen verschiedene Studien, dass Jugendliche mit AD(H)S im Vergleich zur Kontrollgruppe in den ersten drei bis fünf Jahren nach Führerscheinerwerb mehr Strafzettel für zu
schnelles Fahren, zu nahes Auffahren und das Überfahren roter Ampeln erhalten (Cox et
al., 2000; Barkley et al., 2002). Eine weitere Studie von Sobanski und Mitarbeitern (2008)
belegt, dass Erwachsene mit AD(H)S häufiger als ihr Kontrollkollektiv in Verkehrsunfälle
verwickelt sind und ihren Fahrstil insgesamt als hektischer und unsicherer beschreiben.
Strafrechtliches Verhalten
Bezüglich des strafrechtlichen Verhaltens weisen verschiedene Studien bei Jugendlichen
mit AD(H)S häufiger Gesetzesverstöße nach als bei ihren Altersgenossen ohne AD(H)S. In
einer aktuellen Studie von Klein und Mitarbeitern (2012) wurde eine Kohorte von Männern, bei denen ein AD(H)S bereits in der Kindheit diagnostiziert wurde, über 33 Jahre
beobachtet. Hier zeigte sich, dass mehr als jeder Dritte aus der Gruppe von insgesamt 135
Männern mit AD(H)S bereits im Gefängnis saß, im Gegensatz dazu waren bei der Kontrollgruppe von insgesamt 136 Männern ohne AD(H)S nur 12% schon einmal im Gefängnis.
12
1.6
Ätiologie
Die genauen Ursachen zur Entwicklung einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung sind derzeit noch nicht vollständig geklärt. Es kann jedoch davon ausgegangen
werden, dass es sich um eine multifaktorielle Genese des Störungsbildes handelt. So vermutet man, dass die Störungsursache durch eine genetische Prädisposition und Umweltfaktoren hervorgerufen wird, wobei psychosoziale Faktoren einen beachtlichen Einfluss auf
Symptomausprägung und Verlauf der Störung haben können (Döpfner et al., 2008).
Genetk
Dass genetische Faktoren in der Genese einer AD(H)S eine zentrale Rolle einnehmen, gilt
inzwischen durch verschiedene Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien als gesichert
(Biederman & Faraone, 2005). Familienstudien zeigen, dass Verwandte von AD(H)SPatienten ein drei- bis fünffach erhöhtes Risiko haben an einer AD(H)S zu erkranken
(Bidermann & Faraone, 2005; Epstein et al., 2000). Weiterhin ermittelten Faraone und
Mitarbeiter (2005) bei eineiigen und zweiigen Zwillingen eine Erblichkeit für AD(H)S von
im Mittel 76 Prozent.
Auf molekularbiologischer Ebene konnte nicht zuletzt im Rahmen von erfolgreichen Behandlungen mit Psychostimulanzien wie Methylphenidat festgestellt werden, dass es sich
um eine Erkrankung handelt, die im Zusammenhang mit Interaktionen der monoaminergen
Transmittersysteme steht (Cook et al., 1995; Swanson et al., 1998). So wurden Mutationen
der DNA-Sequenzen identifiziert, die das monoamimerge Neurotransmittersystem beeinflussen und zu Dysfunktionen des Systems führen. Diese Mutationen betreffen besonders
das dopaminerge und serotoninerge System. Gene, die mit einer AD(H)S in Zusammenhang gebracht werden sind das Dopamintranportergen DAT1, die Dopaminrezeptorgene
DRD1-5 sowie das Serotoninrezeptorgen 5-HT1b und die Transportergene 5-HTT,
SLC6A4 (Mick & Faraone, 2008; Spencer et al., 2007; Squassina et al., 2008; Renner et al.
2008).
Neuroanatomie und Neurobiologie
Während der präfrontale Cortex mit Aufmerksamkeitsleistung, Exekutivfunktionen und
dem Arbeitgedächtnis in Zusammenhang stehen soll, bringt man soziale Disinhibition und
mangelnde Impulskontrolle mit Läsionen im orbitofrontalen Bereich in Verbindung
(Spencer et al., 2007). Bei einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung wird besonders von einer Dysfunktion im fronto-striatalen Bereich des Gehirns ausgegangen, mit
dem exekutive Funktionen in Verbindung gebracht werden, wie beispielsweise Fähigkeiten
13
der Handlungsplanung und der Inhibition, zielgerichtetes Verhalten, Impulskontrolle sowie
Aufmerksamkeitssteuerung (Sakreida, 2011).
Mittels strukturell-bildgebender Verfahren konnte inzwischen in zahlreichen Studien bei
Probanden mit AD(H)S im Vergleich zu Probanden ohne AD(H)S ein reduziertes Volumen des Gehirns insbesondere im Bereichen des fronto-striatalen Zirkels, aber auch anderen Arealen des Gehirns, nachgewiesen werden. Als Beispiel sei hier eine Studie von Valera und Mitarbeitern (2007) genannt, in der Volumenverminderungen des Gehirns im Bereich des rechten Nucleus caudatus, in bestimmten Bereichen des präfrontalen Kortex und
anderen Regionen des Frontallappens sowie der frontalen tiefen weißen Substanz gefunden
wurden. Bei einer Studie von Weisshaupt und Jokeit (2006) stellte sich heraus, dass in den
Bereichen des präfrontalen Kortex, der Basalganglien und des Motorcortex sowie des Cerebellums Volumenverminderungen bestehen.
Mittels funktionell-bildgebender Verfahren wurde besonders die Aktivierung des Gehirns
bei Aufgaben, die Aufmerksamkeit und Disinhibition abverlangen, also Fähigkeiten, die
wiederum mit der anatomischen Messgröße der fronto-striatalen Schleife zusammenhängen, getestet. Übereinstimmend mit älteren Studien, haben Schneider und Mitarbeiter
(2010) dabei herausgefunden, dass die Probanden mit AD(H)S bei Inhibitionsaufgaben, die
auf eine Hemmung bestimmter Reaktionen abzielt, im Gegensatz zur Kontrollgruppe, eine
reduzierte Aktivierung der fronto-striatalen und parietalen Netzwerke zeigen. Zusätzlich
konnten neben Dysfunktionen in den verschiedenen Hirnbereichen, die der kognitiven Informationsverarbeitung dienen, Zusammenhänge zwischen Unaufmerksamkeit und Impulsivität und einer verminderten Aktivität im Bereich des Nucleus caudatus, des Kortex des
anterioren Gyrus cinguli und Anteilen des parietalen Kortex sowie erhöhter Aktivität im
Bereich der Inselregion nachgewiesen werden.
Aufgrund der Beteiligung bestimmter anatomischer Regionen des Gehirns werden zusätzlich insbesondere Dysregulationen des dopaminergen Neurotransmittersystems diskutiert
(Krause et al., 2000; Hesse et al., 2009). Der Hypothese einer katecholaminergen Dysregulation betreffend wurde bereits in den neunziger Jahren durch SPECT (Single photon emission computed tomography) -Untersuchungen festgestellt, dass AD(H)S-Patienten im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne AD(H)S eine bis zu 70 Prozent stärkere Bindungskapazität
der präsynaptischen Dopamintransporter aufweisen (Dougherty et al., 1999).
14
Exogene Risikofaktoren
Im Rahmen von Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen kann es zur Reifungsverzögerung oder Schädigung des ZNS kommen. So zählen sowohl ein erniedrigtes Geburtsgewicht, ZNS-Erkrankungen und -Verletzungen, Infektionen und Toxine, wie pränatale Alkohol-, Benzodiazepin- oder Nikotinexposition, als auch schwierige psychosoziale
Bedingungen zu den exogenen Risikofaktoren, ein AD(H)S zu entwickeln (Max et al.,
2002; Laucht et al., 2004; Milberger et al., 1997; Thapar et al., 2003). Im besonderen Maße
haben sich jedoch Nikotinkonsum und ein niedriges Geburtsgewicht als Risiko zur Entstehung von AD(H)S erwiesen (Mick et al., 2002). Ungünstige psychosoziale Bedingungen
stellen zwar keine spezifischen Risiken für die Genese einer AD(H)S dar, spielen jedoch
eine große Rolle für die Entstehung und Chronofizierung psychischer Verhaltensstörungen
(Biederman et al., 1995). Sowohl geringes Familieneinkommen, geringer Bildungsstand
und Beschäftigungslosigkeit als auch ständiger Familien- und Partnerschaftsstreit sowie
elterliche Psychopathologie sind entscheidend für Schweregrad, Chronizität und das Ausmaß komorbider Störungen bei AD(H)S (Brassett-Harknett & Butler, 2007).
1.7
Therapie
Aufgrund der verschiedenen Einflussfaktoren zur Entstehung und Aufrechterhaltung der
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung kann bei der Behandlung einer AD(H)S
an unterschiedlichen Punkten angesetzt werden. Folgende Interventionen werden in einem
internationalen Behandlungstandard der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP, 2007) für AD(H)S-Patienten zur multimodalen Therapie vorgeschlagen:
Psychoedukation der Betroffenen und deren Bezugspersonen, Pharmakotherapie bei hyperaktiv-impulsiver Symptomausprägung, kognitiv-behaviorales Training besonders mit
betroffenen Jugendlichen, Interventionen Familie und Schule, Eltern- und Lehrerberatung
sowie Neurofeedback (AACAP, 2007). Diese verschiedenen Elemente können unterschiedlich kombiniert werden, um eine jeweils individuell angepasste Therapie zu ermöglichen. Soziales Kompetenztraining sowie Gruppenpsychotherapie wird bei komorbiden
Störungsbildern und Sekundärproblematiken zusätzlich empfohlen. Im Normalfall werden
diese Behandlungsformen ambulant durchgeführt. Eine teilstationäre oder stationäre Therapie ist nur bei besonders ausgeprägter Symptomatik und zusätzlichen psychosozialen
Beeinträchtigungen indiziert.
Im Folgenden werden die verschiedenen Behandlungsformen der AD(H)S zunächst im
direkten Vergleich dargestellt. Es folgt die detaillierte Beschreibung der medikamentösen
15
sowie der psychotherapeutischen Behandlung. Abschließend werden die im deutschsprachigen Raum speziell für Jugendliche mit AD(H)S existierenden störungsspezifischen
Therapien erörtert.
1.7.1 Vergleich von Pharmakotherapie, Psychotherapie und
Kombinationsbehandlung
Sowohl die Pharmakotherapie als auch die Psychotherapie haben sich bereits als effektive
Behandlungsmöglichkeiten einer Aufmerksamkeitsdefzit-/Hyperaktivitätsstörung erwiesen. Eine der international wichtigsten Studien im Bereich der Behandlungsmöglichkeiten
der AD(H)S ist die amerikanische Multimodel Treatment Study of ADHD (MTA-Studie;
MTA Cooperative Group, 1999), in der die verschiedenen Therapieansätze miteinander
verglichen und auf ihre Wirksamkeit getestet wurden. In dieser Studie wurden 579 Kinder
mit ADHS einer der folgenden vier Behandlungsvarianten randomisiert zugewiesen: Medikamentöse Therapie (Med-Gruppe), kognitiv-behaviorale Therapie (CBT-Gruppe), gemeindenahe Versorgung durch niedergelassene Therapeuten (sog. Community Care, CCGruppe) oder eine Kombination aus medikamentöser und kognitiv-behavioraler Therapie
(Kombi-Gruppe). Die jeweilige Behandlungsform erfolgte über einen Zeitraum von 14
Monaten.
Bei der pharmakologischen sowie der Kombinationsbehandlung zeigte sich im Vergleich
zu den beiden anderen Gruppen eine signifikante Verbesserung der AD(H)S-Symptomatik.
Im direkten Vergleich der Med- und Kombi-Gruppe waren keine Unterschiede zu verzeichnen. Weiterhin zeigten sich bei der CC- und der CBT-Gruppe keine signifikanten
Effekte, bezogen auf die AD(H)S-Symptomatik. Sie unterschieden sich jedoch insoweit,
als dass eine Tendenz zum Vorteil der CBT-Gruppe zu erkennen war. Bei einem Vergleich
der vier Gruppen auf verschiedenen Variablen, konnte festgestellt werden, dass bei oppositionellen/aggressiven Symptomen, internalisierenden Symptomen, sozialen Fertigkeiten
(vom Lehrer geratet), Eltern-Kind-Beziehung und Verbesserung der Leseleistung in der
Kombi-Gruppe die Verbesserungen größer waren als in den anderen Gruppen.
Zusammenfassend zeigte sich bezüglich der Reduktion der AD(H)S-Symptomatik eine
klare Überlegenheit der pharmakologischen Behandlungsgruppe sowie der KombiBehandlungsgruppe gegenüber den beiden anderen Gruppen. Die Kombi-Gruppe unterschied sich zwar nicht signifikant in der Verbesserung der AD(H)S-Symptomatik von der
Med-Gruppe, es war jedoch zusätzlich eine Verbesserung der Sekundärproblematiken zu
verzeichnen.
Die erste Follow-up-Untersuchung fand zehn Monate nach Beendigung der verschiedenen
16
Behandlungen statt. Hier zeigte sich bezüglich der Sekundärproblematiken für die KombiGruppe keine Überlegenheit mehr gegenüber der Med-Gruppe. Es war jedoch immernoch
zu verzeichnen, dass die pharmakologische sowie die Kombinationsbehandlung betreffend
der AD(H)S-Symptomatik und der oppositionellen Störungen signifikant größere Verbesserungen zeigten als die CC- und CBT-Gruppe (MTA Cooperative Group, 2004).
Mit der aktuellsten Follow-up-Untersuchung von 2009 konnten erhebliche Verbesserungen
in der AD(H)S-Symptomatik und begleitenden Störungen ermittelt werden. Es ergaben
sich jedoch keine signifikanten Unterschiede mehr zwischen den verschiedenen Gruppen,
sodass bei allen Gruppen gleiche Effekte bezüglich der ADHS-Symptomatik sowie den
Sekundär-problematiken nachzuweisen waren. Auch beim Einschluss neuer Variablen wie
beispielsweise Zensuren in der Schule oder psychiatrischen Klinikaufenthalten konnten
keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen festgestellt werden (Molina et al.,
2009).
Zusammenfassend ist anzumerken, dass die bisherigen Ergebnisse der Studie mit Vorsicht
zu interpretieren sind. Da der Behandlungszeitraum für alle vier Interventionsformen über
14 Monate nur äußerst kurz angesetzt war und die Patienten nach dieser Behandlung auch
andere Therapien wahrgenommen haben, ist es einige Jahre nach der Behandlung schwierig ein eindeutiges Ergebnis in Bezug auf die Wirksamkeit einer bestimmten Behandlungsmethode zu erhalten. Durch das umfassend positive Ergebnis in Bezug auf die Reduktion der AD(H)S-Symptomatik sowie der Sekundärproblematiken in der Nachuntersuchung von 2009 kann jedoch festgehalten werden, dass scheinbar mit allen Behandlungsmethoden eine Verbesserung erreicht werden kann. Für die AD(H)S-Therapie bleibt also
ein adaptives multimodales Konzept bislang die beste Wahl, da dieses Inhalte aller vier
Behandlungsmethoden kombiniert (Döpfner, 2007).
1.7.2 Pharmakotherapie
Die pharmakologische Behandlung von AD(H)S nimmt eine zentrale Rolle in der Therapie
ein. Den Leitlinien zufolge wird eine Pharmakotherapie dann empfohlen, wenn die
AD(H)S-Symptomatik zu erheblichen Einschränkungen im Alltag führt. Die Psychoedukation sowie Aufklärung und Beratung der Betroffenen und deren Eltern sollte der Einnahme
von Medikamenten immer vorausgegangen sein (Döpfner et al., 2010). In der Bundesrepublik Deutschland sind zur Zeit die Wirkstoffe Methylphenidat und Atomoxetin für Kinder ab dem sechsten Lebensjahr, Jugendliche und Erwachsene auf dem Markt zugelassen.
Beide wirken auf die Reduktion der Impulsivität und Hyperäktivität sowie auf eine Ver17
besserung der Aufmerksamkeit und erfassen somit die Kernsymptome der AD(H)S. Die
Wirksamkeit wurde inzwischen für alle Altersgruppen in zahlreichen Studien nachgewiesen (z.B. Durell et al., 2010; Banaschewski et al., 2008). Bei beiden Wirkstoffen erfolgt die Einstellung des Medikaments über eine langsame Steigerung der Dosis bis die
erwünschte Wirkung oder die vorgeschriebene Höchstdosis erreicht ist. Die kontinuierliche
Beobachtung des Patienten ist besonders während der Anfangsphase unerlässlich, um möglichen Nebenwirkungen rasch entgegenwirken zu können. Tabelle 4 zeigt eine Gegenüberstellung beider Wirkstoffe.
Tabelle 4: Pharmakologische Behandlung von AD(H)S: Gegenüberstellung der beiden Wirkstoffe
Methylphenidat und Atomoxetin (z.B. Lauth et al., 2007; Döpfner et al., 2008; Schmeck et al.,
2008; Banaschewski et al., 2008)
Wirkstoff
Betäubungsmittelgesetz
Handelsname
Wirkmechanismus
Responderrate
Nebenwirkung
Kontraindikation
Dosierung
Methylphenidat
Ja
Kurzzeitpräparate:
Concerta®, Equasym®, Medikinet®, Ritalin®
Langzeitpräparate:
Medikinet Retard®, Equasym
Retard®, Concerta®
Wiederaufnahmehemmung
von Dopamin und Noradrenalin
70%
Häufig:
Appetitreduktion, Schlafstörungen, Bauch-, Magen-,
Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen
Selten:
Tachykardien, Apathie, Ticstörungen
Hyperthyreose, Glaukom, Depression, Psychose
Initial 5 mg p.o., wöchentlich
um 5-10 mg steigern, max. 60
mg/d in 2-3 ED; 1x18-36 mg
(ret.), max. 54 mg/d (ret.)
Atomoxetin
Nein
Strattera®
Selektive Hemmung des präsynaptischen Noradrenalintransporters
80%
Übelkeit, Sedierung, Appetitverlust
Mundtrockeheit, Insomnie,
Verstopfung, Stimmungsschwankungen, Harnverhalt,
sexuelle Dysfunktion
Engwinkelglaukom
Initial 0,5 mg/kg/d p.o., nach
7d je nach Wirkungssteigerung auf 1,2 mg/kg/d; >70kg:
initial 1x40 mg, dann 80 mg,
max. 100 mg/d
Anmerkungen. p.o. = per os, max. = maximal, d = Tag, ret. = retard, ED = Einzeldosis
18
1.7.3 Störungsspezifische Psychotherapie
Eine weitere wichtige Komponente in der multimodalen Therapie der AD(H)S nimmt die
Psychotherapie ein, in der verschiedene Strategien zum Abbau der Symptome eingesetzt
werden. So existieren beispielsweise Einzel- und Gruppentherapien, Familien- und Schulinterventionen sowie Elterntrainings.
Interventionsformen bei Kindern
Grundlage einer jeden Therapie ist die Psychoedukation, bei der die Beratung und Aufklärung der Patienten und deren Eltern im Mittelpunkt steht. Durch Interventionen in der
Familie, im Kindergarten oder in der Schule soll bereits bei AD(H)S-Patienten im Kindesalter erreicht werden, dass zwischen den Betroffenen und deren Bezugspersonen dysfunktionale Interaktionsmuster abgebaut und positive Eigenschaften in der Kommunikation
gestärkt werden (Döpfner, 2008).
Zusätzlich existieren patientenzentrierte Interventionen wie das Selbstinstruktionstraining,
das eine bessere Verhaltenssteuerung ermöglichen soll, und Selbstmanagementmethoden,
die darauf abzielen, eigene dysfunktionale Verhaltensweisen zu erkennen und diesen mit
Hilfe von Bewältigungsstrategien entgegenzuwirken. „Am wirksamsten scheinen im Kindesalter Kombinationen von Selbstinstruktions- mit Selbstmanagementtrainings zu sein,
die die Verhaltensreflexion und selbstständige Verhaltensänderung des betroffenen Kindes
fördern sollen“ (Petermann & Ruhl, 2011, S. 688).
Als Beispiel für die genannten Therapiekonzepte soll das Therapieprogramm THOP (Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischen und oppositionellem Problemverhalten
(Döpfner et al., 2002)) dienen. Bei diesem Programm für Kinder von drei bis zwölf Jahren
sind sowohl patientenzentrierte als auch familien-, eltern- sowie kindergarten- bzw. schulzentrierte Interventionsformen kombiniert. Bei der Evaluation des Training konnte eine
Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistung sowie der familiären Interaktionen festgestellt
werden (Döpfner et al, 2004).
Zusätzlich etabliert sich die Methode des Neurofeedbacks in den letzten Jahren, bei dem
durch Rückmeldung des eigenen Hirnstrommusters unter anderem eine Verbesserung der
Kernsymptomatik erreicht werden soll. Trotz der noch sehr begrenzten Datenlage konnten
in verschiedenen Studien bereits positive Effekte nachgewiesen werden (Holtmann et al.,
2009).
19
Interventionsformen bei Erwachsenen
Für Erwachsene mit AD(H)S sollten nach Murphy (2005) psychotherapeutische Konzepte
wie das Training sozialer Fertigkeiten, Prioritätensetzung sowie Planung und Organisation
im Mittelpunkt stehen. Auch hier existieren bereits Einzel- und Gruppentherapiekonzepte,
die auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen gründen. So haben Safren und Mitarbeiter (2005a, 2005b) für die Einzeltherapie ein Programm entworfen, das aus den drei
Modulen Organisation und Planung, Umgang mit Ablenkbarkeit und dysfunktionale Kognitionen besteht. Für die Wirksamkeit des Programms konnte eine signifikante Verbesserung der AD(H)S-Symptomatik, des psychischen Gesamtbefindens sowie von depressiver
und Angstsymptomatik festgestellt werden. Das Programm wurde von Sobanski und Mitarbeitern (2009) ins Deutsche übersetzt und um das Modul Emotionsregulation erweitert.
Ein Beispiel für eine störungsspezifische Gruppentherapie ist ein von Hesslinger und Mitarbeitern (2003) eingeführtes Programm, welches neben der Erarbeitung der störungsspezifischen Symptomatik einer AD(H)S auch Module zur Alltagsstrukturierung, Organisationsplanung, Emotionsregulation, Impulskontrolle und Stressmanagement beinhaltet. Auch
hier zeigte sich bei der Evaluation des Trainings eine signifikante Reduktion der AD(H)S
Symptomatik und eine Verbesserung des allgemeinen psychischen Befindens (Philipsen et
al., 2007).
Interventionsformen bei Jugendlichen
Über die psychotherapeutische Behandlung speziell für Jugendliche mit AD(H)S ist bisher
nur wenig bekannt. Die meisten Studien beschäftigen sich mit der Effektivität pharmakologischer Therapien (Smalley et al., 2007). Obwohl 15 bis 25 Prozent der Patienten auf
keine medikamentöse Behandlung ansprechen und bis zu fünf Prozent die Behandlung
aufgrund von Nebenwirkungen einstellen müssen (Lauth et al., 2007) und die Jugendlichen
mit AD(H)S zusätzlich die Einnahme von Medikamenten, angesichts der ablehnenden Haltung, häufig abbrechen bzw. verweigern (Spröber et al., 2010), existieren kaum alternative
Therapiekonzepte. Weiterhin sind Jugendliche mit AD(H)S, wie in vorangegangenen Kapiteln bereits beschrieben, durch den Symptomwandel und häufige komorbide Störungen
in verschiedenen Funktionsbereichen eingeschränkt. So kommt es beispielsweise vermehrt
zu Beziehungsproblemen im sozialen Umfeld, defizitären akademischen Leistungen sowie
Gesetzesvertößen. Die Miteinbeziehung der Eltern in die Therapie, die sich noch im Kindesalter als effektiv erwiesen hat, wird durch jugendtypisch oppositionelle Verhaltensweisen sowie vermehrtes Autonomiebstreben erschwert. Daraus kann gefolgert werden, dass
20
spezielle Therapieprogramme für Jugendliche mit AD(H)S unbedingt notwendig sind.
Das Lerntraining LeJa (ADHS bei Jugendlichen: das Lerntraining LeJa (Linderkamp et
al., 2011)) basiert auf Techniken der kognitiv-behavioralen Therapie sowie operanten Verfahren für Jugendliche im Alter von zwölf bis 17 Jahren. Hier liegt der Schwerpunkt auf
dem Erlernen schulspezifischer Fertigkeiten. Das Programm ist als Einzeltraining konzipiert und besteht aus 16 bis 20 Sitzungen. Inhaltliche Grundlagen sind Psychoedukation,
Vermittlung von Lernstrategien, Selbstmanagement und Selbstorganisation. Elternabende
und die Kooperation mit Lehrern sind ein weiterer fester Bestandteil des Programms.
Zur Effektivitätsmessung, die bis zu diesem Zeitpunkt nur in einer Prä-Post-Untersuchung
stattgefunden hat, wurden N = 31 Jugendliche untersucht, die zufällig einer von drei Untersuchungsgruppen zugeteilt wurden: Interventiongruppe (LeJa), Progressive Muskelrelaxation oder Wartekontrollgruppe. Die deskriptive Auswertung der Daten zeigte eine Verbesserung der AD(H)S-Symptome. Es wurde kein Unterschied zwischen der Interventionsgruppe und der Gruppe mit progressiver Muskelrelaxation bezüglich der Verbesserung der
Symptomatik festgestellt (Lindercamp et al., 2011). In der Interventionsgruppe verbesserte
sich zusätzlich das Strategiewissen zum Lösen von Aufgaben. Eine Fortsetzung der Effektivitätsmessung folgt.
Das SAVE-Trainingprogramm (Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (Spröber & Grieb, 2008)) basiert auf Techniken kognitiv-behavioraler Therapie. Es bezieht sich auf Themen wie die Steigerung der
Aufmerksamkeitsleistung, der Selbst- und Emotionskontrolle sowie die Verbesserung des
Organisations- und Planungsvermögens. Es liegt in manualisierter Form vor und ist für
Jugendliche im Alter von zwölf bis 18 Jahren konzipiert. Das Trainingsprogramm beinhaltet zehn Sitzungen, die in einem Gruppensetting stattfinden. Begleitend zum Training werden Vertrauenspersonen der Jugendlichen, so genannte „Coaches“, miteinbezogen.
Bei einer ersten Effektivitätsmessung, die im Rahmen eines Prä-Post-Designs mit N = 12
Jugendlichen stattgefunden hat, wurde das Programm auf Akzeptanz, Durchführbarkeit,
Machbarkeit und Effektivität hin untersucht. Sowohl bei den Teilnehmern als auch bei den
Trainern zeigte sich eine hohe Akzeptanz und Zufriedenheit. Außerdem zeigte sich eine
signifikante Verbesserung der AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil. Im Fremdurteil wurde eine signifikante Verbesserung der Impulsivität festgestellt (vgl. Grieb, 2008).
Da diese Effektivitätsmessung nur anhand einer kleinen Stichprobe ermittelt wurde und die
Ergebisse dadurch mit Vorsicht zu interpretieren sind, findet derzeit an der Kinder- und
21
Jugendpsychiatrie Ulm eine weitere Effektivitätsmessung mit einem kontrollierten Design
und einer größeren Stichprobe statt.
1.8
Therapieprozessforschung
Die Wirksamkeit von Psychotherapie gilt inzwischen durch zahlreiche Studien als bewiesen. Um die Effektivität einer Therapie zu beurteilen, ist die Betrachtung von Veränderungen auf Symptomebene wichtig und notwendig, jedoch nicht allein ausschlaggebend
(Merod & Petermann, 2006). So spielen neben störungsspezifischen Aspekten potentielle
Wirkfaktoren, die sich oft als bedeutsam für den Verlauf und das Ergebnis einer Therapie
herauskristallisiert haben, eine maßgebliche Rolle. Diese Faktoren sind nicht spezifisch für
eine besondere Therapietechnik oder Intervention, sondern kommen in den meisten Therapieformen zur Anwendung.
1.8.1 Allgemeine Wirkfaktoren nach Grawe
Nach Grawe (1995), der die Wirkfaktorenforschung im deutschsprachigen Raum maßgeblich geprägt hat, hängt der Erfolg einer Therapie von der Realisierung folgender vier allgemeiner Wirkfaktoren ab: Problemaktualisierung, Problembewältigung, motivationale
Klärung und Ressourcenaktivierung. Diese Wirkfaktoren sind therapieschulenunabhängig
und sollten deswegen in jeder Therapie möglichst optimal umgesetzt werden:
Ressourcenaktivierung
„Als Ressource können jeder Aspekt des seelischen Geschehens und darüber hinaus der
gesamten Lebenssituation eines Patienten aufgefaßt werden, also z. B. motivationale Bereitschaften, Ziele, Wünsche, Interessen, Überzeugungen, Werthaltungen, Geschmack,
Einstellungen, Wissen, Bildung, Fähigkeiten, Gewohnheiten, Interaktionsstile, physische
Merkmale wie Aussehen, Kraft, Ausdauer, finanzielle Möglichkeiten sowie seine zwischenmenschlichen Beziehungen“ (Grawe & Grawe-Gerber, 1999, S.66). Aufgabe des
Therapeuten ist es, positive Eigenschaften des Patienten individuell herauszuarbeiten, sodass sich dieser seiner Fähigkeiten bewusst wird und lernt, diese anzuwenden. Weiterhin
werden der Beziehung zwischen Therapeut und Patienten sowie der Behandlungserwartung des Patienten eine hohe Bedeutung in der Therapie beigemessen. Auch sie können als
Ressourcen angesehen werden (Grawe & Grawe-Gerber, 1999).
22
Problemaktualisierung
Ein weiterer Wirkfaktor ist die Problemaktualisierung oder das “Prinzip der realen Erfahrung” (Grawe, 1995). Hier steht die Prolembewältigung, die über die bewusste und reale
Erfahrung des Problems greifbar gemacht werden soll, im Mittelpunkt. In verschiedenen
Therapieverfahren kann eine Konfrontation mit dem jeweiligen Problem auf unterschiedliche Arten herbeigeführt werden. So wird dies in der Verhaltenstherapie beispielsweise
dadurch erreicht, dass sich der Patient durch Expositionsübungen seinen Ängsten stellen
muss. Eine Gesprächstherapie kann dazu führen, dass beim Patienten schmerzhafte und
emotionale Gefühle ausgelöst werden, die dieser zu verstecken versucht. Deshalb sollte
immer darauf geachtet werden, dass neben der Problemaktualisierung eine gleichzeitige
Ressourcenaktivierung stattfindet (Gassmann & Grawe, 2006). Weitere therapeutische
Techniken sind Rollenspiele oder Gruppendiskussionen, durch die Probleme aktualisiert
werden können.
Aktive Hilfe zur Problembewältigung
Beim Wirkprinzip der aktiven Hilfe zur Problembewältigung wird der Patient vom Therapeuten angeleitet an ein bestimmtes Problem heranzugehen und es zu lösen. Dies führt zu
einer positiven Kompetenzerwartung und stärkt das Selbstvertrauen (Grawe, 1995). In der
Gruppentherapie wird dieses Wirkprinzip durch das Erarbeiten von Strategien zur Problemlösung einerseits und durch die Verstärkung eines positven Selbstkonzepts andererseits
realisiert.
Klärungsarbeit
Ein weiterer von Grawe (1995) beschriebener Wirkfaktor ist die Problemklärung. Hierbei
soll der Patient sich seiner eigenen Verhaltensweisen bewusst werden, diese verstehen und
eventuell sein Verhalten aktiv verändern (Grawe, 1995). Nach Grawe geht die Klärungsarbeit immer mit der Bewältigungsarbeit einher. In der Gruppentherapie kann Problemklärung realisiert werden, indem zu Beginn der Therapie Ziele gesteckt werden, wobei die
problematischen Verhaltensweisen im Hinblick auf die Erreichung dieser Ziele vorher besprochen werden.
23
1.8.2 Effektivität der allgemeinen Wirkfaktoren
Die genannten allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe (1995) wurden in verschiedenen
Prozess-Outcome-Studien auf ihre wechselseitigen Beziehungen untereinander und den
Einfluss auf das Therapieergebnis untersucht (z.B. Grawe, 1996; Regli et al., 2000; Gassmann & Grawe, 2006; Flückiger et al., 2009; Stangier et al., 2010). In diesen Studien wurde unter anderem nachgewiesen, dass die Ressourcenaktivierung in Verbindung mit einer
guten Therapiebeziehung eine bedeutende Grundvorraussetzung für eine erfolgreiche Problemklärung sowie Behandlung darstellt (z.B. Grawe, 1995; Regli et al., 2000; Flückiger et
al., 2009). Zusätzlich trägt eine positive Therapieerwartung, die auch als Ressource angesehen werden kann, zum Behandlungserfolg bei (Grawe & Grawe-Gerber, 1999). Weiterhin zeigte sich, dass die Patienten am besten von einer Therapie profitieren, in der neben
der Problemaktivierung eine gleichzeitige Ressourcenaktivierung stattfindet (Gassmann &
Grawe, 2006).
Fest steht, dass allgemeine Wirkfaktoren einen Einfluss auf das Therapieergebnis haben.
Unklar ist jedoch, welchen Anteil die allgemeinen Wirkfaktoren am Therapie-Outcome
haben. Der Einfluss von unspezifischen und spezifischen Wirkfaktoren auf das Therapieergebnis wird in verschiedenen Studien in einem Verhältnis von 1:1 bis 4:1 angegeben
(z.B. Barker et al., 1988; Lambert, 1992; Lambert & Ogles, 2004). Dies liegt nicht zuletzt
daran, dass es noch immer keine einheitliche Konzeption der allgemeinen Wirkfaktoren
gibt. So existieren neben den von Grawe (1995) beschriebenen Faktoren auch andere Modelle, die weitere Wirkprinzipien zu den allgemeinen Wirkfaktoren zählen. Zur Erfassung
dieser Faktoren, die den Therapieprozess wesentlich beeinflussen, gibt es für die Therapie
mit Erwachsenen bereits diverse Fragebogen. Der Transfer in den Kinder- und Jugendbereich fehlt bis jetzt weitgehend. In der aktuellen Forschung rückt die Frage in den Vordergrund, inwiefern allgemeine Wirkfaktoren für die Kinder- und Jugendtherapie von Bedeutung sind, die sich in der Therapie von Erwachsenen bereits als wesentliche Kriterien für
die Bewertung des Behandlungserfolgs erwiesen haben (Merod & Petermann, 2006). So
könnte eine Rückmeldung über diese Faktoren in der Therapie den Behandlungsprozess
optimieren (Harmon et al., 2005, Miller et al., 2005). Im deutschsprachigen Raum wurde
die Wirkfaktorenforschung maßgeblich von Klaus Grawe geprägt. Daher wurde in dieser
Studie ein Fragebogen konzipiert, der sich an die von Grawe (1995) beschriebenen Faktoren anlehnt. Darüberhinaus wurde auf eine altersangemessene Umsetzung des Fragebogens
im Hinblick auf Art, Formulierung und Umfang wert gelegt.
24
1.9
Fragestellung
Das SAVE-Programm (Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (Spröber & Grieb, 2008)) strebt eine Verbesserung
der allgemeinen Alltagsbewältigung durch Verbesserung der Aufmerksamkeit sowie des
Organisations- und Planungsvermögens, eine Steigerung der Selbstkontrolle und der Emotionsregualtion an. Es wurde bisher nur auf seine Durchführbarkeit, Machbarkeit und Effektivität mit einer Gruppe von N = 12 Probanden überprüft.
Zum einen ist es ein Anliegen dieser Studie die kurzfristige Effektivität mit Hilfe einer
größeren Stichprobe und eines kontrollierten Studiendesigns nochmals zu messen. Zum
anderen soll ermittelt werden, inwiefern neben den spezifischen Effekten der Intervention
im Verlauf der Therapie allgemeine Wirkfaktoren, die sich in der Therapie mit Erwachsenen als wesentliche Kriterien für die Qualität des Verlaufs und Behandlungserfolgs erwiesen haben, greifen und ob diese unmittelbar erfassbar sind. Zusätzlich wird die Bewertung
der Sitzungen aus Sicht der Jugendlichen deskriptiv analysiert.
Die vorliegende Studie, die Teil einer größeren Studie ist, gliedert sich in eine Prä-, Verlaufs- und Postmessung und soll einen Beitrag zur Vervollständigung und Publikation des
SAVE-Trainingsprogramms leisten.
25
2. Material und Methoden
In diesem Teil der Arbeit werden zunächst das Versuchsdesign, der Ablauf der Datenerhebung und die verwendeten Instrumente beschrieben. Anschließend erfolgt eine Beschreibung des Trainingsprogramms und eine Charakterisierung der in die Studie aufgenommenen Stichprobe. Abschließend werden die zu untersuchenden Hypothesen, die Forschungsfrage, deren Operationalisierungen, sowie die statische Auswertung dargestellt.
2.1
Studiendesign und Studienablauf
2.1.1 Design und Erhebungszeitpunkte
Die Interventionstudie wurde mit insgesamt acht Gruppen durchgeführt und erfolgte innerhalb eines quasi-experimentellen, kontrollierten Designs mit Eigenkontrollgruppe.
Die zur Hypothesenprüfung benötigten Daten wurden zu folgenden Messzeitpunkten erhoben: Zu Beginn durchlief jeder Teilnehmer eine Eingangsdiagnostik (Testzeitpunkt 1, T1),
die in einem Zeitraum von zwei Wochen durchgeführt wurde. Zehn Wochen später bzw.
kurz vor Beginn der ersten Trainingssitzung erfolgte eine Prä-Messung (Testzeitpunkt 2,
T2). Diese zehn Wochen dienten als Kontrollzeitraum für eine mögliche Veränderungsmessung bereits vor Trainingsbeginn. Zur Verlaufsdiagnostik wurden zum Ende einer
jeden Sitzung Daten erhoben. Zusätzlich fanden zur Erfassung der Verlaufsdiagnostik weitere Befragungnen nach Abschluss der fünften Trainingssitzung statt, und im direkten Anschluss an das Training erfolgte eine Post-Messung (Testzeitpunkt 3, T3). Diese Dissertation ist Teil einer größeren Studie. Im Gesamtprojekt gibt es noch zwei weitere Follow-upMesszeitpunkte jeweils zehn bzw. 20 Wochen nach Abschluss des Trainings, die an dieser
Stelle der Vollständigkeit halber erwähnt werden sollen, jedoch nicht mit in die Ergebnisse
der vorliegenden Arbeit einfließen. Alle zur Hypothesenprüfung dieser Arbeit erforderlichen Erhebungszeitpunkte sind in Abbildung 1 ersichtlich.
2.1.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Das Behandlungsprogramm wurde für Jugendliche im Alter zwischen zwölf und 18 Jahren
konzipiert, die nach ICD-10 unter einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
(F90.0), einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) oder einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8) leiden. Der Einschluss von Jugendlichen mit
komorbiden Störungen (z.B. mit zusätzlicher depressiver Symptomatik, Suchtproblematik)
war nur möglich, sofern diese nicht das Störungsbild des Jugendlichen dominierten und
eine andere Behandlung notwendig machten. Jugendliche mit vordergründig komorbiden
Störungen wurden am Ende der Eingangsdiagnostik über weitere Therapiemöglichkeiten
26
aufgeklärt und gegebenenfalls an zuständige Kontaktstellen verwiesen. Patienten, die sich
zum Zeitpunkt der Studie in stationärer oder in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung befanden, konnten nicht an der Studie teilnehmen. Es wurden Patienten mit und ohne
medikamentöse Behandlung in die Studie eingeschlossen. Die Medikation sollte jedoch
mindestens einen Monat vor Beginn des Trainingsprogramms stabil eingestellt sein und
während der Trainingsperiode um nicht mehr als zehn Prozent verändert werden. Zusätzlich wurde ein durchschnittliches kognitives Leistungsniveau (IQ≥85) zur Teilnahme an
dem Trainingsprogramm vorausgesetzt.
2.2
Durchführung
Die durch die Ethikkommission der Universität Ulm bewilligte Durchführung der Studie,
teilte sich über einen Zeitraum von März 2010 bis März 2012 in drei Phasen auf. Zu Beginn fanden die Rekrutierung und die Eingangsdiagnostik statt. Anschließend erfolgte die
Durchführung des Gruppentrainings. Die Enddiagnostik und die Follow-up-Untersuchungen in der zehnten bzw. 20. Woche nach dem Training sind der letzten Phase zuzuordnen. Alle drei Phasen fanden in den Räumlichkeiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Ulm statt. Informationsveranstaltungen, Diagnostik- und Trainingstermine wurden für alle
Probanden am späten Nachmittag oder in den Ferien durchgeführt, um den Schul- bzw.
Arbeitsalltag der Jugendlichen nicht einzuschränken.
Die Rekrutierung einschließlich der Eingangsdiagnostik erstreckte sich über einen Zeitraum von 16 Monaten, von März 2010 bis Juli 2011. Über die Institutsambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie Ulm, kooperierende Kinder- und Jugendpsychiatrische Praxen
und die schulpsychologischen Beratungsstellen im Umkreis von Ulm konnten Flyer zur
Studie in Umlauf gebracht werden. Interessenten hatten die Möglichkeit, einen Informationsabend über das Trainingsprogramm und den Studienablauf zu besuchen und wurden
gleichzeitig darüber aufgeklärt, dass die erhobenen Daten der berufsüblichen Schweigepflicht unterliegen, anonym behandelt und zu rein wissenschaftlichen Zwecken in Anspruch genommen werden. Zum Abschluss der Informationsveranstaltung sowie bei Interesse einer Teilnahme am Trainingsprogramm unterschrieben die Jugendlichen und ihre
Erziehungsberechtigten eine schriftliche Einverständniserklärung sowie eine Schweigepflichtsentbindung für die ambulanten bzw. niedergelassenen Behandler (In Anhang A
lassen sich Flyer und schriftliche Einverständniserklärung einsehen.)
Die Eingangsdiagnostik erfolgte an drei bis vier Terminen mit den Jugendlichen und ihren
Erziehungsberechtigten. Der erste Termin bestand aus einem semistrukturierten Interview,
bei dem Jugendliche und Erziehungsberechtigte getrennt voneinander befragt wurden. Das
27
Interview wurde mit Hilfe des K-SADS-PL (s. Kapitel 1.3.1.1.) durchgeführt. Zur Intelligenzdiagnostik und einer Exploration von Symptomen, Erwartungen, Zielen und Ressourcen konnte der Jugendliche alleine erscheinen. Zusätzlich wurden von den Jugendlichen
und ihren Erziehungsberechtigten die erforderlichen Fragebögen (s. Kapitel 1.3.) ausgefüllt. Abschließend erfolgte ein Termin zur Erläuterung der erhobenen Daten und der Diagnosestellung.
Die Durchführung des Trainings erstreckte sich von Oktober 2010 bis Mitte November
2011. Die Probanden wurden aufgrund des Störungsbildes einer AD(H)S, und um ein möglichst ruhiges Arbeitsklima gewährleisten zu können, in Gruppen mit maximal acht Jugendlichen aufgeteilt. Auf diese Weise entstanden insgesamt acht Gruppen, die quasirandomisiert anhand des Anmeldungszeitraums, des Alters (zwölf bis 15 Jahre vs. 16 bis
18 Jahren) und unter Beachtung terminlicher Verfügbarkeit zusammengesetzt wurden. Die
Durchführung der Trainingssitzungen erfolgte anhand des Trainingsmanuals. Die Trainingsgruppen wurden von jeweils zwei speziell für dieses Programm geschulten Trainern
angeleitet. Die Aufteilung der Trainer über das Trainingsprogramm hinweg erfolgte folgendermaßen: Die ersten vier Gruppen wurden von einer approbierten Psychotherapeutin
für Kinder- und Jungendlichen-psychiatrie und der Autorin dieser Arbeit duchgeführt. Für
die letzten vier Gruppen übernahm die oben genannte Psychotherapeutin gemeinsam mit
einer Diplomandin der Psychologie die Leitung des Trainingsprogramms. In der jeweiligen
Gruppe blieben die Trainer über die zehn Sitzungen hinweg konstant. Die Supervision erfolgte durch eine approbierte Diplompsychologin.
Zur Enddiagnostik wurden direkt im Anschluss an das Training die zum Testzeitpunkt 3
angegebenen Fragebögen eingesetzt. Diese wurden mit einem frankierten Rückumschlag
an die Teilnehmer verschickt.
Die vorliegende Untersuchung konnte Ende November 2011 abgeschlossen werden. Die
Darstellung zur Durchführung dieser Studie mit den dazugehörigen Messzeitpunkten ist in
Abbildung 1 einsehbar.
28
Abbildung 1: Schematische Darstellung des Untersuchungsablaufs und der Erhebungszeitpunkte
des Studiendesigns.
Anmerkungen. T= Testzeitpunkt, die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des
Testzeitpunktes
2.3
Material
In diesem Teil der Arbeit werden zunächst die zur Diagnosestellung und Hypothesenprüfung verwendeten Instrumente beschrieben. Es folgt die detaillierte Beschreibung des
Trainingsprogramms.
2.3.1 Instrumente
2.3.1.1 Erfassung der emotionalen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten
Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)
Die Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL; Delmo et al., 2000), für Kinder und Jugendliche im Alter von sechs bis 18 Jahren, besteht aus einem semistrukturierten diagnostischen Interview, das für die Erfassung gegenwärtiger und zurückliegender Episoden psychischer Störungen nach DSM-IV entwickelt wurde. Erfragt wer29
den affektive und psychotische Störungen, Angst- und Zwangserkrankungen, Verhaltensstörungen, Substanzmissbrauch sowie Ess- und Ticstörungen. Zunächst werden die
Eltern, dann das Kind nacheinander interviewt. Das K-SADS-PL setzt sich aus zwei Teilen
zusammen: Im Screening-Interview werden für jede mögliche Diagnose die Hauptsymptome abgefragt. Treffen diese zu, folgt das Erweiterungsinterview, in dem speziell auf jede
einzelne Störung eingegangen wird. Ergeben sich bei der Durchführung des ScreeningInterviews keine Anhaltspunkte für derzeitige oder zurückliegende psychische Störungen,
müssen die restlichen Abschnitte des K-SADS-PL nicht abgefragt werden. In Untersuchungen zur Interrater-Reliabilität wurden sehr gute Übereinstimmungen von 93 bis 100
Prozent gefunden (Kaufmann et al., 2000).
In der vorliegenden Studie wurde vor allem der Erweiterungstest im Bereich Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung zur Diagnosevergabe abgefragt. Die Durchführung des Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) erfolgte ausschließlich zum Testzeitpunkt 1 im Rahmen der Eingangsdiagnostik zur Überprüfung der Ein- bzw. Ausschlusskriterien.
Child Behavior Checklist: Elternfragebogen (CBCL/4-18)
Der Elternfragebogen (CBCL/4-18; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist,
1998a) erfasst im Elternurteil das Verhalten von Kindern und Jugendlichen im Alter von
vier bis 18 Jahren. Der erste Teil des Fragebogens beschäftigt sich mit den Kompetenzen
des Kindes bzw. Jugendlichen, die anhand von drei Unterskalen (Aktivität, soziale Kompetenzen, Schule) erfragt werden. Der zweite Teil setzt sich aus 120 Items zusammen, in denen Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten und körperliche Beschwerden
erfasst werden. Auf einer dreistufigen Skala, von 0 = „nicht zutreffend“ bis 2 = „genau
oder häufig zutreffend“, kann die entsprechende Ausprägung in dem Beurteilungszeitraum
der letzten sechs Monate eingeschätzt werden. Die 120 Items beinhalten acht Problemskalen, die unter anderem in zwei übergeordnete Gruppen eingeteilt werden können: Internalisierende Störungen beinhalten die Subskalen „Sozialer Rückzug“, „Körperliche Beschwerden“ und „Angst/Depression“, und externalisierende Störungen sind aus den Subskalen „Dissoziales Verhalten“ und „Aggressives Verhalten“ zusammengesetzt. Zu keiner
der beiden Gruppen zuzuordnen sind die Problemskalen „Soziale Probleme“, „Schizoid/Zwanghaft“ und „Aufmerksamkeitsprobleme“. Zusätzlich kann ein Gesamtauffälligkeitswert über alle Syndromskalen errechnet werden. Anhand der Rohwerte lassen sich für alle
Syndromskalen, sowie für die zwei übergeordneten Gruppen und den Gesamtauffälligkeitswert, die T-Werte ermitteln. Für die Syndromskalen gelten Werte von T = 0-66 als
30
klinisch unauffällig, Werte, die zwischen T = 67-70 liegen, als grenzwertig auffällig, und
Werte, die über T = 70 hinausgehen werden als klinisch auffällig beurteilt. Für die übergeordneten Gruppen sowie für den Gesamtauffälligkeitswert werden Werte von T = 63 bereits als klinisch auffällig erachtet, Werte zwischen T = 60-63 liegen im Grenzbereich zwischen unauffällig und auffällig. Reliabilität und faktorielle Validität der Problemskalen
wurden in einer repräsentativen deutschen Stichprobe weitgehend bestätigt (Arbeitsgruppe
Deutsche Child Behavior Checklist, 1998a).
Die Auswertung der 120 Items des zweiten Teils erfolgte computergestützt anhand der
alters- und geschlechtsentsprechenden Normen. Die Ergebnisse beider Teile des Fragebogens dienten ausschließlich zum Testzeitpunkt 1 im Rahmen der Eingangsdiagnostik zur
Überprüfung der Ein- bzw. Ausschlusskriterien.
Child Behavior Checklist: Youth Self Report (YSR/11-18), Fragebogen für Jugendliche
Der Fragebogen für Jugendliche (YSR/11-18; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior
Checklist, 1998b) wurde auf Basis des Elternfragebogens (CBCL/4-18), für Kinder und
Jugendliche von elf bis 18 Jahre, entwickelt und erfasst das Selbsturteil der Jugendlichen
im Bezug auf eigene Kompetenzen, Verhaltensauffälligkeiten und emotionale Auffälligkeiten. Der Aufbau der beiden Fragebögen ist größtenteils identisch, bis auf die Items, die
sich als ungeeignet für das Selbsturteil Jugendlicher erwiesen. Diese wurden durch Items
ersetzt, die positive, sozial erwünschte Verhaltensweisen beschreiben. Die Beurteilung der
Problem-Items anhand der dreistufigen Skala, sowie die Einteilung der Syndromskalen und
der zwei übergeordneten Gruppen, ist zu der des Elternfragebogens identisch. Die internen
Konsistenzen für den Gesamtauffälligkeitswert bewegen sich zwischen Cronbachs α = .94
bis Cronbachs α = .95. Für die übergeordneten Bereiche lassen sich ebenfalls gute bis sehr
gute interne Konsistenzen zwischen Cronbachs α = .88 und Cronbachs α = .91 feststellen.
Die Auswertung erfolgte entsprechend der des Elternfragebogens (CBCL/4-18). Die Ergebnisse beider Teile des Fragebogens dienten ausschließlich zum Testzeitpunkt 1 im
Rahmen der Eingangsdiagnostik zur Überprüfung der Ein- bzw. Ausschlusskriterien.
Child Behavior Checklist: Teacher Report Form (TRF/6-18), Lehrerfragebogen über das Verhalten
von Kindern und Jugendlichen
Der Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen, Teacher Report
Form (TRF/6-18; Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993), für Jugendliche im Alter von sechs bis 18 Jahren, wurde ebenfalls anhand des CBCL/4-18 entwickelt
und erfasst das Lehrerurteil. Im ersten Teil erfolgt die Beurteilung schulischer Leistungen,
31
des Arbeitsverhaltens und sozialer Kompetenzen. Der zweite Teil wurde so verändert, dass
die Items, die ausschließlich in der Familie sichtbare Verhaltensweisen erfassen, ersetzt
wurden durch Items, die Verhaltensweisen erfassen, die der Lehrer in der Schule beobachten kann. Die Beurteilung der Problem-Items anhand der dreistufigen Skala, sowie die Einteilung der Syndromskalen und der zwei übergeordneten Gruppen, ist mit der des Elternfragebogens identisch. Für die übergeordneten Bereiche und den Gesamtauffälligkeitswert
liegen gute bis sehr gute interne Konsistenzen (Cronbachs α ≥ .88) vor. Bis auf die Syndromskala Schizoid/Zwanghaft weisen alle weiteren Syndromskalen ausreichende interne
Konsistenzen für eine Individualdiagnostik auf.
Die Auswertung erfolgte entsprechend des Elternfragebogens (CBCL/4-18). Die Ergebnisse beider Teile des Fragebogens dienten ausschließlich zum Testzeitpunkt 1 im Rahmen
der Eingangsdiagnostik zur Überprüfung der Ein- bzw. Ausschlusskriterien.
2.3.1.2 Erfassung der hyperkinetischen Symptomatik
Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-HKS)
Der Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-HKS; Döpfner et al.,
2008), für Kinder und Jugendliche im Alter von elf bis 18 Jahren, erfasst die 18 Symptomkriterien nach ICD-10 und DSM-IV, die eine Diagnose einer hyperkinetischen Störung
(F90.0/F90.1) oder einer einfachen Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8)
nach ICD-10 bzw. einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (314.xx) nach
DSM-IV zulassen. Insgesamt 20 Items sind zu den Skalen Aufmerksamkeitsstörung (neun
Items), Überaktivität (sieben Items) und Impulsivität (vier Items) zusammengefasst. Anhand einer vierstufigen Skala von 0 = „gar nicht“ bis 3 = „besonders“ kann der Jugendliche den Schweregrad des jeweiligen Symptoms selbst einschätzen. Der Fragebogen kann
in zwei Ebenen - dimensional und kategorial - ausgewertet werden. Für eine dimensionale
Auswertung werden die zu den drei Skalen (Aufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität) zugeordneten Items jeweils zusammengezählt und durch die Anzahl der Beurteilungen
dividiert. Zusätzlich lässt sich ein Kennwert für die Gesamtskala ermitteln, indem alle
Items addiert werden. Bei einer kategorialen Auswertug kann durch die Selbstbeurteilung
des Jugendlichen über die vierstufige Skala (von 0 = „gar nicht“ bis 3 = „besonders“) ein
Hinweis auf obengenannte Diagnosen nach ICD-10 und DSM-IV vorliegen. Dieser Verdacht muss jedoch durch den Arzt oder Psychologen nochmals bestätigt werden. Die internen Konsistenzen der Skalen und der Gesamtskala liegen mit Werten zwischen Cronbachs
α = .69 und Cronbachs α = .94 im zufriedenstellenden bis sehr guten Bereich.
Der Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-HKS) wurde in der vor32
liegenden Studie, bis auf die zur Verlaufsdiagnostik dienenden Datenerhebung nach jeder
Sitzung, zu allen vorhandenen Testzeitpunkten eingesetzt. Die Auswertung erfolgte anhand
der im Manual festgelegten altersentsprechenden Normen. Eine kategoriale Auswertung
wurde nicht durchgeführt, da die Diagnose-Vergabe anhand des Kiddi-Sads-Present and
Lifetime Version (K-SADS-PL), der bereits in Kapitel 1.3.1.1. beschrieben wurde, erfolgte.
Zur Effektivitätsmessung wurden die dimensionalen Skalenwerte sowie der Gesamtwert
der Symptomstärke verwendet.
Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (FBB-HKS)
Mit Hilfe des Fremdbeurteilungsbogens für hyperkinetische Störungen (FBB-HKS; Döpfner et al., 2008) werden analog zum Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-HKS) die Symptomkriterien durch Eltern, Lehrer und Erzieher eingeschätzt. Die
beiden Fragebögen sind gleichermaßen aufgebaut. In einem zweiten Teil des FBB-HKS
werden zusätzliche Diagnosekriterien abgefragt, um die klinische Bedeutsamkeit der
Symptome, Generalisierungsgrad der Symptomatik auf verschiedene Lebensbereiche sowie Störungsbeginn und Dauer der Symptomatik zu erfassen. Darüber hinaus werden anhand von sechs Items Kompetenzen in den Bereichen Ausdauer, Aufmerksamkeit und Reflexivität ermittelt, die sich zu einer Kompetenz-Skala zusammenfassen lassen. Die Beurteilung der Zusatzkriterien erfolgt durch eine vier- (von 0 = „gar nicht“ bis 3 = „besonders“) bzw. zweistufige (stimmt nicht - stimmt) Antwortskala. Der FBB-HKS kann ebenfalls dimensional und kategorial ausgewertet werden. Die internen Konsistenzen der Skalen und der Gesamtskala liegen mit Werten zwischen Cronbachs α = .78 und Cronbachs α
= .95 im befriedigenden bis sehr guten Bereich.
Der Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (FBB-HKS) wurde in der
vorliegenden Studie, bis auf die zur Verlaufsdiagnostik dienenden Datenerhebung nach
jeder Sitzung, zu allen vorhandenen Testzeitpunkten eingesetzt. Die Auswertung erfolgte
anhand der im Manual festgelegten altersentsprechenden Normen. Da die Diagnose-Vergabe anhand des Kiddi-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) erfolgte, wurde hier
ebenfalls auf eine kategoriale Auswertung sowie auf die Auswertung des zweiten Teils des
Fragebogens verzichtet. Zur Effektivitätsmessung wurden die dimensionalen Skalenwerte
sowie der Gesamtwert der Symptomstärke vewendet.
33
2.3.1.3 Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit
Der Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder IV (HAWIK-IV)
Der Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder (HAWIK-IV; Petermann & Petermann,
2007) ist ein psychologisch-pädagogisches Testverfahren zur umfassenden Beurteilung der
allgemeinen kognitiven Fähigkeiten von Kindern und Jugendlichen im Alter von sechs bis
16 Jahren. Die Testbatterie besteht aus 15 Untertests: Mosaik-Test, Gemeinsamkeiten finden, Zahlen nachsprechen, Bildkonzepte, Zahlen-Symbol-Test, Wortschatz-Test, Buchstaben-Zahlen-Folgen, Matrizen-Test, Allgemeines Verständnis, Symbol-Suche, Bilder ergänzen, Durchstreich-Test, Allgemeines Wissen, Rechnerisches Denken, Begriffe erkennen. Die fünf letzteren Tests können optional durchgeführt werden, gehen aber nur mit in
die Berechnung der IQ-Werte ein, wenn sie einen anderen Untertest ersetzen. Um das Leistungsniveau und die kognitive Funktionsfähigkeit des Individuums darstellen zu können,
sind die Subtests in vier Indizes (Sprachverständnis, Wahrnehmungsgebundenes Logisches
Denken, Arbeitsgedächtnis, Arbeitsgeschwindigkeit) eingeteilt, aus denen sich ein GesamtIQ errechnen lässt. Die Reliabilitäten der Indexwerte bewegen sich zwischen r = .87 und r
= .94. Die Messgenauigkeit des Gesamt-Intelligenzquotienten liegt mit r = .97 im sehr guten Bereich. Durch exploratorische Faktorenanalysen ließ sich die interne Struktur bzw.
das Vorhandensein der fünf Indizes bestätigen.
Die Auswertung erfolgte auf Grundlage der im Testmanual angegebenen altersspezifischen
Normen. Die Durchführung des Intelligenztests erfolgte ausschließlich zum Testzeitpunkt
1 im Rahmen der Eingangsdiagnostik zur Überprüfung der Ein- bzw. Ausschlusskriterien
(IQ<85).
Der Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (WIE)
Der Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene (WIE; Aster et al., 2006) ist ein individuelles
Testverfahren zur umfassenden Beurteilung der allgemeinen kognitiven Fähigkeiten von
Erwachsenen im Alter von 16 bis 89 Jahren. Die Testbatterie besteht aus 13 Untertests:
Bilder ergänzen, Wortschatz-Test, Zahlen-Symbol-Test, Gemeinsamkeiten finden, MosaikTest, Rechnerisches Denken, Matrizen-Test, Zahlen nachsprechen, Allgemeines Wissen,
Bilder ordnen, Allgemeines Verständnis, Symbolsuche und Buchstaben-Zahlen-Folgen.
Daraus lassen sich drei IQ- (Verbal-, Handlungs- und Gesamt- IQ) und vier Indexwerte
(sprachliches Verständnis, Wahrnehmungsorganisation, Arbeitsgedächtnis und Arbeitsgeschwindigkeit) ableiten. Die Reliabilitäten der Indizes liegen mit Werten zwischen r = .87
und r = .98 im guten bis sehr guten Bereich. Für die übergeordneten Intelligenz-Werte lassen sich sehr gute Reliabilitäten zwischen r = .91 und r = .98 nachweisen.
34
Die Auswertung erfolgte auf Grundlage der im Testmanual angegebenen altersspezifischen
Normen. Die Durchführung des Intelligenztests erfolgte ausschließlich zum Testzeitpunkt
1 im Rahmen der Eingangsdiagnostik zur Überprüfung der Ein- bzw. Ausschlusskriterien
(IQ<85).
2.3.1.4 Erfassung allgemeiner Wirkfaktoren
Fragebogen zur Erfassung der Erwartungen an das Trainingsprogramm (FB-Trainingserwartungen)
Der Fragebogen zur Erfassung der Erwartungen an das Trainingsprogramm (FBTrainingserwartungen) wurde speziell zur Prozessevaluation des „SAVE“-Trainings in
einer Version für Jugendliche und einer Version für Erwachsene konstruiert. In zwölf
Items, welche sich auf einer siebenstufigen Skala von „keine Erwartung/stimmt gar nicht“
bis „hohe Erwartung/stimmt genau“ beurteilen lassen, können Erwartungen bezüglich Verbesserungen in Ausbildung/ Schule, Familie, Freizeit und Alltagsorganisation, der Reduktion der verschiedenen AD(H)S-Symptome (Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität) sowie Erwartungen an das Gruppenklima, den Wissenszuwachs und das Vertrauen zu den Trainern angegeben werden. Alle im Fragebogen zusammengestellten Items
lassen sich zu einem Gesamtwert aufsummieren.
Der Fragebogen zur Erfassung der Erwartungen an das Trainingsprogramm (FBTrainingserwartungen) wurde ausschließlich in der Version für Jugendliche zum PräMesszeitpunkt (Testzeitpunkt 2) eingesetzt. Die Auswertung erfolgte durch die Summation
der Items zu einem Gesamt-Erwartungs-Wert. Eine Überprüfung der internen Konsistenzen des Messinstruments folgt im Ergebnisteil.
Fragebogen zur Bewertung der heutigen Sitzung (FB-Sitzungsbewertung)
Der Fragebogen zur Bewertung der heutigen Sitzung (FB-Sitzungsbewertung) wurde speziell für die Studienteilnehmer zur Prozessevaluation des „SAVE“- Trainings entwickelt
und soll die allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe (1995) erfassen. Der Fragebogen beinhaltet die vier allgemeinen Wirkfaktoren „Problembewältigung“, „Problemaktualisierung“,
„Ressourcenaktivierung“ und „Problemklärung“, zu denen die insgesamt 14 Items folgendermaßen zugeordnet sind: Zur Subskala „Problembewältigung“ sind die drei Items “Was
ich heute gelernt habe hilft mir im Alltag, in der Schule/am Arbeitsplatz und in der Familie” zugeordnet. Die Subskala „Problemaktualisierung“ setzt sich aus den Items “Verbesserung der Hyperaktivität, der Unruhe, der Aufmerksamkeit und der Impulsivität” zusammen. Die Subskala „Ressourcenaktivierung“ beinhaltet die drei Items “Wohlfühlen in der
Gruppe”, “Vertrauen zu den Trainern” und “Stärken erkennen” und die Subskala „Prob35
lemklärung“ setzt sich aus den zwei Items “Wissenszuwachs” und “Besseres Verständnis
problematischer Verhaltensweisen” zusammen. Die Items lassen sich auf einer siebenstufigen Skala von 0 = „keine Erwartung/stimmt gar nicht“ bis 6 = „hohe Erwartung/stimmt
genau“ beantworten. Alle im Fragebogen zusammengestellten Items lassen sich zu einem
Gesamtwert von bis zu 84 Punkten aufsummieren.
Der Fragebogen zur Bewertung der heutigen Sitzung (FB-Sitzungsbewertung) wurde nach
jeder Sitzung zur Sitzungsevaluation und Erfassung der allgemeinen Wirkfaktoren eingesetzt. Die Auswertung erfolgte durch die Addition der jeweiligen Items. Eine Überprüfung
der internen Konsistenzen des Messinstruments folgt im Ergebnisteil. Einen Überblick
über alle eingesetzten Instrumente und die entsprechenden Messzeitpunkte gibt Abbildung
2.
Abbildung 2: eingesetzte Messinstrumente mit zugehörigen Messzeitpunkten.
Anmerkungen. T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des
Testzeitpunktes
36
2.4
Beschreibung des Trainingsprogramms
2.4.1 Trainingsprogramm: Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der
Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (SAVE)
Das in der Studie realisierte kognitiv-behaviorale Trainingsprogramm Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation
(SAVE; Spröber & Grieb 2008) wurde bereits 2008 von Jasmin Grieb und Dr. Nina
Spröber entwickelt und in einer Pilotstudie durchgeführt. Als inhaltliche Grundlage dienten
das kognitiv-behaviorale Einzeltherapieprogramm zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit ADHS in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung von Safren et al.
(2005a, 2005b) und die ins Deutsche übersetzte und für Gruppen aufbereitete Version von
Spröber und Helmes (2007).
2.4.1.1 Ziele des Trainingsprogramms
Die nach Durchführung des Trainings erwarteten Ziele sind im Folgenden aufgelistet:

Zielorientierung und Motivierung

Steigerung des Wissens über AD(H)S

Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistung

Erlernen von angemessenem Problemlösen

Reduktion dysfunktionaler Kognitionen

Verbesserung der Emotionsregulation (Impulskontrolle)

Selbstmanagement
2.4.1.2 Aufbau des Trainingsprogramms
Das Trainingsprogramm setzt sich aus zehn eineinhalb-stündigen Sitzungen zusammen
und wird inhaltlich in folgende übergeordnete Elemente unterteilt: Die ersten zwei Sitzungen sind in die Bausteine „Kennenlernen“ (Sitzung eins) und „Mein Weg“ (Sitzung zwei)
aufgeteilt. Die Themen „Chaosorganisation und Problemlösen“ werden in den nächsten
drei Sitzungen (Sitzungen drei bis fünf) behandelt. Daran schließen die Themenkomplexe
„Aufmerksamkeit“ (Sitzungen sechs und sieben) und „Emotionsregulation“ (Sitzungen
acht und neun) an. Das „Selbstmanagement“ ist Thema der letzten Sitzung. Die genaue
Gliederung und Inhalt der einzelnen Stunden ist in Tabelle 5 ersichtlich.
Die Jugendlichen konnten sich jeweils einen „Coach“ bzw. einen Trainingspaten aussuchen, d.h. eine ihm nahestehende Person aus dem Freundeskreis oder der Familie, die während des Trainings bei der Umsetzung von gelernten Techniken in den Alltag helfen und
als Ratgeber unterstützend zur Seite stehen sollte. Die „Coaches“ wurden in die zweite und
37
dritte Trainingssitzung zusammen mit den Jugendlichen eingeladen und regelmäßig per EMail über Trainingsabläufe und Alltagsaufgaben informiert. Um nicht in das Autonomiebestreben des Jugendlichen einzugreifen, konnten die Jugendlichen ihre Trainingspaten
selbst aussuchen.
Eine gesteigerte Gruppenkontingenz konnte mit Hilfe eines Token-Programms umgesetzt
werden, indem am Ende des Trainings ein sozialer Verstärker (z. B. ein Pizza-Essen) in
Aussicht gestellt wurde, mit der Voraussetzung einer regelmäßigen Ableistung der Alltagsaufgaben. Dies wurde durch eine Punktevergabe für erledigte Alltagsaufgaben am Anfang jeder Sitzung gewährleistet.
Tabelle 5: Überblick über die Sitzungsinhalte des Trainingsprogramms SAVE
Sitzung
Sitzung 1
„Kennenlernen“
Sitzung 2
„Mein Weg“
Sitzungen 3 bis 5
„Chaosorganisation und Problemlösen“
Inhalt





Kennenlernen
Erwartungen klären
Vertraut machen mit Sitzungsstruktur
Trainings- und Gruppenvereinbarungen
Psychoedukation:
 eigene AD(H)S-Symptome zuordnen
 „AD(H)S hat nichts mit Intelligenz oder Faulheit
zu tun“



Einbezug Trainingspate
Therapiezielplanung
Psychoedukation:
 Was ist AD(H)S, wie entsteht es?
 Wie kann AD(H)S behandelt werden?
 Kognitiv-behaviorales Modell der AD(H)S

Goldene Regeln zum Einsatz eines Terminkalenders
und Notizbuchs
Erstellen von Aufgabenlisten mit Hilfe einer ABCEinteilung
Entwicklung und Regeln zur Benutzung eines Ablagesystems
Fünfstufiger Aktionsplan zum Lösen von Problemen
Psychoedukation:
 Gehirn und Medikamente bei AD(H)S





Sitzungen 6 und 7
„Aufmerksamkeit“

Berechnung der Aufmerksamkeitsspanne und Timen
von Aufgaben
Techniken zur Reduktion der Ablenkung:
 Neun Schritte zur Verzögerung der Ablenkung
 Veränderung des Arbeitsplatzes
 Erinnerungshilfen und Alarmsystem
38
Fortsetzung Tabelle 3: Überblick über die Sitzungsinhalte des Trainingsprogramms SAVE
Sitzung
Inhalt

Sitzungen 8 und 9
„Emotionsregulation“


Sitzung 10
„Selbstmanagement“

Impulsivität erkennen und reduzieren:
 Gelassenheitsbarometer
 „Woran erkenne ich meine Gelassenheitsstufen?“
 Acht Fragen der Gelassenheit
Gelassenheitsübungen:
 Meine Stärken
 Liste kritischer Situationen
 „Meine Gelassenheits-Gedanken“
 „Meine Cool-Down-Bewegungen“
Anwendung gelernter Techniken im Selbstmanagement:
 Entwicklung eines Handlungsplans
 „Brief an mich selbst“
Überprüfung der Zielerreichung
2.4.1.3 Ablauf der Sitzungen
Um eine feste Struktur zu schaffen, ist jede Sitzung in bestimmte aufeinanderfolgende
Elemente eingeteilt: Begonnen wird mit einem so genannten Blitzlicht, um die aktuelle
Stimmung in der Gruppe zu erfassen. Anschließend folgt eine knappe Wiederholung der
letzten Sitzung, sowie eine Überprüfung der Alltagsaufgaben. Der Hauptanteil der Sitzung
besteht aus der Erarbeitung des neuen Themas (s. Tabelle 3). Hier werden neue Inhalte
besprochen und neue Techniken eingeübt. Zum besseren Krankheitsverständnis und um
einen Erfahrungsaustausch der Jugendlichen untereinander gewährleisten zu können, werden regelmäßig psychoedukative Elemente in die Sitzungen miteingebracht. Zur Aufrechterhaltung der nötigen Konzentration sind, neben einer Pause von ca. zehn Minuten, wahlweise ein Actionspiel oder eine Konzentrationsübung feste Bestandteile der Trainingsstunden. Zusätzlich werden durch die Konzentrationsübungen Techniken vermittelt, die auch
im Alltag angwandt werden können und als Hilfestellung zur Wiedererlangung der Aufmerksamkeit dienen sollen. Zum Ende jeder Sitzung erfolgt eine Trainingsevaluation durch
Fragebögen (s. Abbildung 2) und die Besprechung der zu Hause zu erledigenden Alltagsaufgaben. Die Jugendlichen werden mit einem abschließenden Blitzlicht in die nächste
Woche entlassen.
39
2.4.1.4 Trainingsmaterial
Das Trainingsprogramm wurde mit Hilfe eines ausgearbeiteten Manuals durchgeführt. Darin enthalten ist für jede einzelne Sitzung eine genaue Beschreibung des Ablaufs, der Inhalte und der einzusetzenden Methoden. Zusätzlich werden Arbeitsblätter und Handouts sowie die Briefe für die Trainingspaten zur Kopie bereitgestellt. Weiterhin wurden im Training kurze Filmausschnitte gezeigt, um das Krankheitsbild und die Wirkung der Medikamente zu veranschaulichen („Johnny Hurrican“, „Quarks & Co- Was ist los mit dem Zappelphilipp?“). Ein Auszug aus dem Trainingsmanual mit Beschreibung der dritten Sitzung
kann in Anhang B eingesehen werden.
2.5
Beschreibung der Stichprobe
Insgesamt N = 66 Jugendliche durchliefen die Eingangsdiagnostik. Ein Jugendlicher musste ausgeschlossen werden, da er die Diagnosekriterien nicht erfüllte. Von den übrigen N =
65 Jugendlichen haben N = 49 Jugendliche an allen Messzeitpunkten teilgenommen. Die
übrigen n = 16 Studienteilnehmer brachen die Studie bereits nach Testzeitpunkt 1 (T1;
zehn Wochen vor Trainingsbeginn) aus unterschiedlichen persönlichen Gründen, wie beispielsweise zu viel Stress in der Schule, ab. Diese Personen wurden nicht zur Überprüfung
der Hypothesen herangezogen. Von einer Durchführung einer Intent-to-treat-Analyse wurde in diesem Fall abgesehen, da sich alle 16 Personen bereits nach der Eingangsdiagnostik
(T1; zehn Wochen vor Beginn der Therapie) gegen eine Teilnahme an der Studie entschieden. Inwiefern sich diese N = 16 Jugendlichen in verschiedenen Variablen von denen, die
an der Studie teilgenommen haben unterschieden, zeigt eine Drop-out-Analyse in Kapitel
3.1.
Die N = 49 Studienteilnehmer waren im Alter zwischen zwölf und 18 Jahren (M = 14,14;
SD = 1,59), n = 8 (16,3%) davon weiblich, n = 41 (83,7%) männlich. Die gemessenen Gesamt-Intelligenzwerte lagen zwischen
= 85 und
= 130 (M = 105,53; SD =
11.50). N = 36 der 49 Jugendlichen nahmen Medikamente ein. Keiner der Teilnehmer
nahm parallel an einer anderen (nichtmedikamentösen) Behandlung teil. Laut Selbsturteil
wurden genügend Kritererien erfüllt um die Diagnosen nach ICD-10 folgendermaßen zu
stellen: N = 24 Jugendliche (49%) litten unter einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) und n = 14 Jugendliche (28,6%) unter einer Aufmerksamkeitsstörung
ohne Hyperaktivität (F98.8). Bei n = 11 (22,4%) Jugendlichen konnte anhand des Selbsturteils keine Diagnose vergeben werden. Im Fremdurteil hingegen zeigten sich nach ICD-10
diese Ergebnisse: N = 26 (53,1%) Jugendliche erhielten die Diagnose einer einfachen Akti40
vitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), n = 20 Jugendliche (40,8%) die Diagnose
einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8) und n = 3 (6,1%) Jugendliche
die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1). Insgesamt
konnte anhand der Fragebögen für jeden Studienteilnehmer im Selbst- oder Fremdurteil
eine Diagnose vergeben werden. Komorbide Störungen zeigten sich im Selbsturteil bei n =
3 (6,1%) Jugendlichen und im Fremdurteil bei n = 4 (8,2%) Jugendlichen in Form einer
leichten depressiven Episode (ICD10; F32.0). Die Diagnose einer schweren depressiven
Episode (ICD10; 32.3) wurde nur im Fremdurteil bei n = 1 (2,0%) Jugendlichen vergeben.
Weitere komorbide Störungen waren eine isolierte Phobie (ICD10; F40.2) bei n = 1 (2,0%)
Jugendlichen im Fremd- und Selbsturteil sowie Zwangsgedanken (ICD10; F42.0) bei n = 1
(2%) Jugendlichen im Selbsturteil. In Abbildung 3 ist ein Überblick über die Vergabe der
Diagnosen nach ICD-10 dargestellt.
Prozent
60
50
40
Selbsturteil
30
Fremdurteil
20
10
Diagnosen
nach ICD-10
0
F90.0
F98.8
F42.0
F90.1
F32.0
F32.3
F40.2
Abbildung 3: Überblick über die Vergabe der Diagnosen nach ICD-10
Anmerkungen. F90.0 = einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung; F98.8 = Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität; F90.1 = hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens; F 32.0 =
leichte depressive Episode; F32.3 = schwere depressive Episode; F40.2 = isolierte Phobie; F42.0 =
Zwangsgedanken
41
2.6
Prüfung der Hypothesen und Forschungsfragen
Für die Hypothesen zur Effektivität (Hypothese 1, H1) und zu den Moderatorvariablen
(Hypothese 2, H2) wurden konkrete Annahmen in Form von gerichteten Hypothesen formuliert. Zur weiteren Evaluation des Trainingsprogramms wurde eine explorative Forschungsfrage (Forschungsfrage 1, F1) aufgestellt. Im Folgenden sind die Hypothesen und
die Forschungsfrage sowie deren Operationalisierung dargestellt.
2.6.1 Hypothesen und Forschungsfragen
H1: Kurzfristige Effektivität des Trainingsprogramms
H1a: Direkt nach der Teilnahme an der Intervention haben sich bei den Patienten die
AD(H)S-Symptome im Selbsturteil stärker reduziert als während ihrer Wartephase.
H1a: Direkt nach der Teilnahme an der Intervention haben sich bei den Patienten die
AD(H)S-Symptome im Fremdurteil stärker reduziert als während ihrer Wartephase.
H2: Spezifikation der Moderatorvariablen
H2a: Patienten mit einer hohen Erwartung an das Trainingsprogramm weisen eine
stärkere Symptomreduktion auf als diejenigen mit einer niedrigen Erwartung.
H2b: Patienten, die hohe Werte bei der Problembewältigung angeben, weisen stärkere
Symptomreduktion auf als diejenigen mit niedrigen Werten.
H2c: Patienten, die hohe Werte bei der Problemaktualisierung angeben, weisen eine
stärkere Symptomreduktion auf als diejenigen mit niedrigen Werten.
H2d: Patienten, die hohe Werte bei der Problemklärung angeben, weisen eine stärkere
Symptomreduktion auf als diejenigen mit niedrigen Werten.
H2e: Patienten, die hohe Werte bei der Ressourcenaktivierung angeben, weisen eine
stärkere Symptomreduktion auf als diejenigen mit niedrigen Werten.
F: Forschungsfrage
F1:
Wie werden die einzelnen Sitzungen von den Teilnehmern bewertet?
2.6.2 Operationalisierung der Hypothesen
Die Operationalisierung der Hypothesen und der Forschungsfrage anhand der entsprechenden Instumente wurde bereits in Kapitel 1.3.1. dargestellt. Tabelle 6 gibt einen Überblick
über die verschiedenen Hypothesen, die Forschungsfrage und deren Operationalisierungen.
42
Tabelle 6: Operationalisierung der Hypothesen und der Forschungsfrage
Hypothese
Operationalisierung
H1: Kurzfristige Effektivität des Trainingsprogramms
H1a: Reduktion der AD(H)S-Symptomatik
im Selbsturteil
DISYPS-II: SBB-HKS
Wilcoxon-Test für abhängige
Stichproben
Varianzanalyse mit Messwiederholung
H1b: Reduktion der AD(H)S-Symptomatik
im Fremdurteil
DISYPS-II: FBB-HKS
Wilcoxon-Test für abhängige
Stichproben
Varianzanalyse mit Messwiederholung
H2: Spezifikation von Moderatorvariablen
H2a: Moderatorvariable Erwartungshaltung
FB-Trainingserwartungen
Varianzanalyse mit
Messwiederholung
H2b: Moderatorvariable Problembewältigung
FB-Sitzungsbewertung und
DISYPS-II: SBB-HKS
Rangkorrelation nach Spearman
H2c: Moderatorvariable Problemaktualisierung
FB-Sitzungsbewertung und
DISYPS-II: SBB-HKS

Rangkorrelation nach Spearman
H2d: Moderatorvariable Problemklärung
FB-Sitzungsbewertung und
DISYPS-II: SBB-HKS

Rangkorrelation nach Spearman
H2e: Moderatorvariable Ressourcenaktivierung
FB-Sitzungsbewertung und
DISYPS-II: SBB-HKS

Rangkorrelation nach Spearman
Forschungsfrage
Operationalisierung
F: Forschungsfrage
F1: Bewertungen der einzelnen Sitzungen
FB- Sitzungsberwertung

deskriptive Itemanalyse
Anmerkungen. FB = speziell für Studie entwickelter Fragebogen
43
2.7
Statistische Auswertung
Die Daten wurden mithilfe des Software-Programms SPSS Version 18 ausgewertet. Alle
Daten wurden per Hand eingegeben und zur Vermeidung von Eingabefehlern doppelt verglichen und mit SPSS überprüft. Das verwendete Signifikanzniveau wurde nach gängigen
Konventionen auf ein Alpha-Fehlerniveau von α = .05 festgelegt.
Zur Prüfung der Reliabilität der beiden eingens für die Studie erstellten Fragebogen (FBErwartungshaltung und FB-Sitzungsbewertung) wurde eine Konsistenzanalyse anhand von
Cronbach`s Alpha vorgenommen. Der Alpha-Koeffizient kann Werte zwischen 0 und 1
annehmen. Je höher der Alpha-Wert, desto besser ist die interne Konsistenz. Nach Bortz
und Döring (2003) sind Werte zwischen 0.7 und 0.8 als mittelmäßig zu interpretieren,
Werte über 0.9 als hoch.
Zur Drop-Out-Analyse diente zum Vergleich der beiden Gruppen der exakte Test nach
Fisher für zwei unabhängige Stichproben bezüglich verschiedener kategorialer Variablen.
Aufgrund
des
geringen
Stichprobenumfangs
und
der
Verletzung
der
Normalverteilungsvoraussetzung wurden alle anderen Berechnungen mit Hilfe von
nonparametrischen
Verfahren
analysiert.
Dementsprechend
wurden
weitere
Gruppenunterschiede der Drop-Out-Analyse anhand des Mann-Whitney-U-Tests für
unabhängige Stichproben getestet.
Zur Analyse der Effektivitätshypothese (H1) wurden die Veränderungen der jeweiligen
T-Werte interferenzstatistisch auf ihre Signifikanz hin überprüft. Alle zum Einsatz
gebrachten Daten wurden anhand des Kolomogorov-Smirnov-Tests auf Normalverteilung
überprüft. Der Wilcoxon-Test für zwei abhängige Stichproben diente zur Auswertung
des Kontrollzeitraums. Weiterhin wurden mögliche statistisch bedeutsame Veränderungen
über die noch verbleidenden Messzeitpunkte hinweg mit Hilfe einer einfaktoriellen
Varianzanalyse mit Messwiederholung für abhängige Stichproben ermittelt, da diese als
robuster gegenüber Verletzungen der Normalverteilungsannahme (Bortz 1999) gilt. Da bei
varianzanalytischen Verfahren die Homogenität der Varianzen zu allen Zeitpunkten und
zwischen den Gruppen vorausgesetzt wird, wurde die Varianzhomogenität mit dem
Sphärizitätstest überprüft. Im Falle eines signifikant positiven (p≥0.1) Mauchly-Tests auf
Sphärizität wurde die Anzahl der Freiheitsgrade nach Greenhouse-Geisser korrigiert. Bei
einem Greenhouse-Geisser-Wert von Epsilon >0.7 wurde der Huyhn-Feldt-Wert
verwendet. Erbrachte der Mauchly-Test kein signifikantes Ergebnis, wurde die Sphärizität
angenommen und keine Korrektur der Anzahl der
Freiheitsgrade durchgeführt.
Signifikante Haupteffekte wurden mittels Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben (Post44
-Hoc-Test) genauer analysiert.
Die Ergebnisse wurden zur besseren Vergleichbarkeit der Effektstärke in Cohen`s d
(Cohen, 1988) umgerechnet. Für die Bestimmung der Größe des Effekts werden
Effektstärken > 0.50 als groß interpretiert, Effektstärken von 0.50 bis 0.30 als moderat und
Effektstärken von 0.30 bis 0.10 als klein bzw. < 0.10 als trivial (Bortz & Döring, 2006, S.
606).
Analog dazu wurde auch eine Varianzanalyse mit Messwiederholung zur Spezifikation
der Moderatorvariablen „Erwartungshaltung“ (H2a) durchgeführt. Die Spezifikation der
Variablen „Problembewältigung“ (H2b), „Problemaktualisierung“ (H2c), „Problemklärung“ (H2d) und „Ressourcenaktivierung“ (H2e) erfolgte anhand einer Zusammenhangsanalyse mit Hilfe einer Rangkorrelation nach Spearman. Die Interpretation der Ergebnisse erfolgte in Anlehnung an einer von Brosius (2006) verfassten Bewertungsskala.
So sind Werte < 0.2 als sehr schwache Korrelation zu interpretieren, Werte zwischen 0.4
und 0.6 als mittlere, zwischen 0.6 und 0.8 als starke und > 0.8 als sehr starke Korrelationen
einzustufen. Zur deskriptiven Analyse der Forschungsfrage (F1) diente eine einfaktorielle
Varianzanalyse mit Post-Hoc-Test zur Messung der Mittelwertveränderungen und um
eine Alpha-Fehlerkummulierung ausszuschließen.
45
3 Ergebnisse
Der Ergebinsteil ist folgendermaßen gegliedert: Zunächst erfolgt die Darstellung der DropOut-Analyse. Im Anschluss daran werden die Ergebnisse der internen Konsistenzen der
studienspezifischen Fragebogen beschrieben. Darauf folgt eine Beschreibung der interferenzstatistischen Auswertung, die die Aufbereitung und Auswertung der Daten, eine varianzanalytische Darstellung zur Überprüfung der Effektivitätshypothese (H1) und die
Analyse der potentiellen Moderatorvariablen (H2) umfasst. Abschließend folgt die Beschreibung der deskriptiven Auswertung der Forschungsfrage (F1).
3.1
Drop-Out-Analyse
Eine Drop-Out-Analyse wurde durchgeführt, um zu ermitteln in welchen Variablen sich
die N = 16 Personen, die bereits nach der Eingangsdiagnostik ausgeschieden sind, von den
anderen Studienteilnehmern (N = 49) unterschieden. Verglichen wurden die beiden Gruppen mit Hilfe des exakten Tests nach Fisher für zwei unabhängige Stichproben bezüglich
der kategorialen Variablen Diagnose von hyperkinetischen Störungen nach ICD-10,
Medikation und Geschlecht.
Es zeigte sich, dass die Diagnose einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
(ICD-10: F90.0) in beiden Gruppen mit einer vergleichbaren Häufigkeit vergeben wurde
(Chi² - Test/ Exakter Test nach Fisher = 2.21; p = 0.14). Da die Diagnosen einer
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10: F98.8) und einer hyperkinetischen
Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1) in beiden Gruppen zu selten vergeben
wurden, konnte ein Vergleich beider Gruppen nur deskriptiv erfolgen. Für eine
Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD- 10: F 98.8) konnte bei den
Studienteilnehmern ein Prozentsatz von 40,80 Prozent festgestellt werden, für die DropOut-Gruppe
lediglich
ein
Prozentsatz
von
18,75
Prozent.
Eine vergleichbare
Diagnosehäufigkeit zeigte sich wiederum in beiden Gruppen für die hyperkinetische
Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F 90.1). Diese Diagnose wurde bei 6,10 Prozent
der Studienteilnehmer und 6,25 Prozent der Drop-Out-Gruppe vergeben. Bei 18,75 Prozent
der Drop-Out-Gruppe konnte aufgrund fehlender Daten keine Diagnose gestellt werden.
In der Drop-out-Gruppe waren 37,5 Prozent Mädchen, in der Teilnehmergruppe nur 16,3
Prozent. Zusätzlich wurde festgestellt, dass in der Drop-out-Gruppe signifikant weniger
Jugendliche Medikamente einnahmen als in der Teilnehmergruppe (Chi² - Test/ Exakter
Test nach Fisher = 9.09; p = 0.03). Tabelle 7 zeigt eine Übersicht der Variablen
Geschlecht, Diagnose nach ICD-10 und Medikation im Vergleich der beiden Gruppen.
46
Tabelle 7: Vergleich der Trainingsteilnehmer (N=49) und Probanden der Drop-Out-Gruppe
(N=16) bezüglich der Medikation, des Geschlechts und der gestellten Diagnosen nach ICD-10
Vergleichsmaß
Drop-Out-Gruppe Chi²/
exakter
(N=16)
Teilnehmer
(N=49)
p
Test nach
Fisher
Diagnosen nach ICD-10
F 90.0
53,10 %
56,25 %
2.21
0.14
F98.8
40,80 %
18,75 %
---
---
F90.1
6,10 %
6,25 %
---
---
keine Angabe
0,00 %
18,75 %
---
---
Medikation
73,47 %
31,25 %
9.09
0.03*
weibliches Geschlecht
16,30 %
37,50 %
23.15
0.08*
Anmerkungen. Chi² = Chi²-Test-Prüfstatistik; p = Signifikanzniveau; * = markiert die Signifikanz
nach exaktem Test nach Fisher; N = Anzahl der Teilnehmer
Die Variablen Intelligenzquotient und Symptomausprägung im Selbst- und Fremdurteil
wurden anhand des Mann-Whitney-U-Tests für unabhängige Stichproben getestet, da die
Ausprägungen auf den verwendeten Variablen für beide Gruppen nicht normalverteilt waren. Bezüglich des Intelligenzquotienten zeigte sich, dass die Drop-Out-Gruppe insgesamt
niedrigere Werte als die Teilnehmerguppe aufwies (U = 240.50; p = .02; d = 0.81). Zusätzlich wurden in der Drop-Out-Gruppe für die Symptomausprägung auf der Variable „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ im Selbst- (U = 202.50; p = .04; d = 0.56) und im Fremdurteil
(U = 128.00; p = .01; d = 0.97) höhere Werte ermittelt. Tabelle 8 zeigt einen Vergleich der
beiden Gruppen bezüglich der Variablen Intelligenzqotient und Symptomausprägung.
Tabelle 8: Vergleich der untersuchten Trainingsteilnehmer und Probanden der Drop-Out-Gruppe
Variablen
Gruppe
M
SD
U
p
Alter
TN (N = 49)
14.14
1.59
284.50
0.09
DO(N = 16)
14.75
1.34
TN (N = 49)
105.53
11.50
240.50
0.02*
DO(N = 16)
96.50
11.02
IQ
47
Fortsetzung von Tabelle 8: Vergleich der untersuchten Trainingsteilnehmer und Probanden der
Drop-Out-Gruppe
Variablen
Gruppe
SBB-HKS
TN (N = 49)
57.96
8.72
DO(N = 13)
58.71
9.23
TN (N = 49)
58.10
10.67
DO(N = 13)
63.85
9.61
TN (N = 49)
51.53
13.55
DO(N = 13)
61.54
10.88
TN (N = 49)
56.33
10.40
DO(N = 13)
56.29
11.16
TN (N = 49)
63.27
6.50
DO(N = 11)
63.92
6.32
TN (N = 49)
62.86
5.86
DO(N = 11)
68.18
4.05
TN (N = 49)
59.29
11.64
DO(N = 11)
66.82
4.62
TN (N = 49)
57.35
12.17
DO(N = 11)
58.17
12.14
Aufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
FBB-HKS
Aufmerksamkeit
Hyperaktivität
Impulsivität
M
SD
U
p
226.50
0.10
202.50
0.04*
297.00
0.71
297.00
0.71
186.00
0.09
128.00
0.01*
189.00
0.11
189.00
0.11
Anmerkungen. M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; U = Mann-Whitney-U-Prüfstatistik; p
= Signifikanzniveau; * = signifikant nach Mann-Whitney-U-Test; TN = Trainingsteilnehmer; DO =
Drop-Out-Gruppe; teilweise haben Personen auf einigen Variablen keine Angaben gemacht, deswegen fehlen diese in der Darstellung
3.2
Interne Konsistenzen
Die Fragebogen FB-Trainingserwartung und FB-Sitzungsbewertung wurden eigens für die
Studie erstellt. Im folgenden werden die internen Konsistenzen der beiden Fragebogen
anhand von Cronbach’s Alpha dargestellt. Einen Überblick der internen Konsistenzen gibt
die Tabelle 9. Für den FB-Sitzungsbewertung sind ausschließlich die Cronbach’s Alpha
Werte der letzten Sitzung, exemplarisch für alle anderen Sitzungen, angegeben. Im Anhang
D sind in Tabelle 15 die Cronbach’s Alpha Werte des FB-Sitzungsbewertung zu den restlichen Sitzungen zu finden.
Fragebogen zur Erfassung der Trainingserwartungen
Bei der Analyse der internen Konsistenzen des Fragebogens zur Erfassung der Trainingserwartungen (FB-Trainingserwartungen) anhand aller zwölf Items zeigte sich ein
Ergebnis von Cronbach’s α = .87.
48
Fragebogen zur Bewertung der heutigen Sitzung
Zur Überprüfung der internen Konsistenz des Fragebogens zur Bewertung der heutigen
Sitzung (FB-Sitzungsbewertung) wurden die einzelnen Skalen (Problembewältigung,
Problemaktualisierung, Ressourcenaktivierung und Problemklärung) sowie die Gesamtskala, bestehend aus 14 Items, für jede einzelne der insgesamt zehn Sitzungen, untersucht. Für die Skala “Problembewältigung”, die aus drei Items (Item 1, 2 und 3) besteht,
variierte Cronbach’s Alpha von α = .39 bis α = .97. Die interne Konsistenz der Skala
“Problemaktualisierung” bestehend aus den Items vier, fünf, sechs, sieben und acht, betrug
ein Cronbach’s Alpha von α = .81 bis α = .98. Weiterhin konnte für die Skala “Ressourcenaktivierung”, be-stehend aus vier Items (Item 10, 11, 12 und 14), ein Cronbach’s Alpha
von α = .68 bis α = .81 nachgewiesen werden. Für die Skala “Problemklärung”, zu der nur
zwei Items (Item 9 und 13) zugeordnet wurden, konnte eine interne Konsistenz von Cronbach’s Alpha von α = .34 bis α = .84 ermittelt werden. Die Berechnung der internen Konsistenzen des Fragebogens, anhand aller 14 Items, ergab ein Ergebnis von Cronbach’s Alpha α = .87 bis α = .95.
Tabelle 9: Interne Konsistenzen der Fragebogen FB-Trainingserwartungen und FB- Sitzungsbewertung (Sitzung10), N = 49
Fragebogen
FB-Trainingserwartungen
Interne Konsistenz (Cronbach’s
Alpha)
α = .87
FB-Sitzungsbewertung
α = .95
Skala “Problembewältigung”
α = .97
Skala “Problemaktualisierung”
α = .98
Skala “Ressourcenaktivierung”
α = .68
Skala “Problemklärung”
α = .84
Anmerkungen. FB = speziell für Studie entwickelter Fragebogen; N = Teilnehmeranzahl; α = Cronbach`s Alpha
3.3
Interferenzstatistische und deskriptive Auswertung
3.3.1 Datenaufbereitung
Zur Überprüfung der Hypothesen bezüglich der Effektivität des Trainingsprogramms (H1)
und der Spezifikation von Moderatorvariablen (H2) wurden für alle Teilnehmer anhand der
Auswertungsmanuale der spezifischen Messinstrumente (Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen, Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen) standardisierte T-Werte berechnet. So gelten T-Werte unter T = 40 als unterdurchschnittlich, zwischen 40 und 60 als durchschnittlich und über 60 als überdurchschnittlich.
49
Zur Spezifikation der möglichen Moderatorvariable „Erwartungshaltung“ (H2a) wurden
die einzelnen Items des Fragebogens zur Erfassung der Trainingserwartungen (FBTrainingserwartungen) addiert (Minimum = 0; Maximum = 72). Es konnten keine standardisierten T-Werte verwendet werden, da dieser Fragebogen für die vorliegende Studie
entwickelt wurde. Anhand eines Cut-Offs, der mit M = 36 bei der Hälfte der insgesamt zu
erreichenden Punktzahl festgelegt wurde, wurden die errechneten Summen schließlich in
Teilnehmer mit niedriger Erwartungshaltung (Summe < 36) und Teilnehmer mit hoher
Erwartungshaltung (Summe ≥ 36) dichotomisiert. Zur Spezifikation der möglichen Moderatorvariablen „Problembewältigung“ (H2b), „Problemaktualisierung“ (H2c), „Ressourcenaktivierung“ (H2d) und „Problemklärung“ (H2e) jeweils die Items der einzelnen Skalen
des Fragebogens zur Erfassung der Sitzungsbewertung (FB-Sitzungsbewertung) über alle
Sitzungen hinweg summiert. Eine Dichotomisierung der Daten fand nicht statt, da dies
aufgrund einer sehr ungleichen Verteilung von hohen und niedrigen Werten zu keinem
verwendbaren Ergebnis geführt hätte.
Zur Überprüfung der Forschungsfrage betreffend der Sitzungsbewertungen (FBSitzungsbewertung) wurden die Fragebogen deskriptiv ausgewertet. Auch hier wurden die
Items des Fragebogens für jede Sitzung über alle Trainingsteilnehmer addiert und deren
Mittelwerte und dazugehörige Standardabweichungen gebildet.
3.3.2 Varianzanalyse mit Messwiederholung zur Überprüfung der Effektivität des
Trainingsprogramms (H1)
3.3.2.1 H1: Reduktion der AD(H)S-Symptomatik im Selbst- und Fremdurteil
Die Überprüfung der ersten Hypothese wurde mit Hilfe einer Varianzanalyse mit Messwiederholung wie folgt durchgeführt: Zum Nachweis der Reduktion der AD(H)SSymptomatik im Selbst- und Fremdurteil erfolgten die Berechnungen für alle N = 49 Studienteilnehmer. Zur Analyse des Fremdurteils konnten nur die Elternfragebogen (N = 49)
zu Rate gezogen werden, da für das Lehrerurteil keine durchgängigen Beurteilungen vorlagen.
Anhand des Selbst- und Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen wurde
überprüft, bei wievielen Teilnehmern des Trainingsprogramms sich eine signifikante Reduktion der AD(H)S-Symptomatik zeigte. Mittelwerte und Standardabweichungen der
einzelnen Varianzanalysen mit Messwiederholungen sind in Tabelle 16 im Anhang D zu
finden.
50
Symptomverlauf in der Selbstbeurteilung
Anhand des Kontrollzeitraums zwischen Eingangsdiagnostik (T1; zehn Wochen vor Beginn des Trainings) und Prä-Messung (T2; vor Beginn der ersten Trainingssitzung) konnten mögliche Veränderungen der AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil bereits vor Beginn
des Trainings gemessen werden. Dazu wurden die beiden Messzeitpunkte mit Hilfe des
Wilcoxon-Tests für zwei abhängige Stichproben auf signifikante Veränderungen hin überprüft. Es konnte für keine der untersuchten Skalen („Symptomstärke Aufmerksamkeit“,
„Symptomstärke Hyperaktivität“, „Symptomstärke Impulsivität“ und „Symptomstärke
Gesamt“) signifikante Veränderungen gemessen werden, wobei sich für die Skalen „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ und „Symptomstärke Gesamt“ über die Wartezeit ein leichter
Anstieg der Symptome verzeichnen lässt, für die beiden anderen Skalen „Symptomstärke
Hyperaktivität“ und „Symptomstärke Impulsivität“ eine Reduktion. Tabelle 10 zeigt die
Ergebnisse aller Wilcoxon Tests.
Tabelle 10: Wilcoxon-Tests bei gepaarten Stichproben für den Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen für den zehn-wöchigen Kontrollzeitraum vor Beginn der Intervention, N=49
Skala
T1
T2
Z
p
M
SD
M
SD
Aufmerksamkeit
58.10
10.67
59.49
9.42
-0.99
0.32
Hyperaktivität
51.53
13.55
51.43
12.79
-0.01
0.99
Impulsivität
56.33
10.40
55.00
10.61
-0.78
0.44
Gesamt
57.96
8.72
58.16
9.00
-0.52
0.60
Anmerkungen. T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des Testzeitpunktes; N = Teilnehmeranzahl; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Z = WilcoxonPrüfstatistik; p = Signifikanzniveau
Zur Verlaufsmessung der AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil vom Trainingsbeginn bis
Trainingsabschluss, wurden die Messzeitpunkte T2 (vor Beginn der ersten Trainingssitzung), Verlaufsdiagnostik (nach der fünften Trainingssitzung) und T3 (Post-Messung nach
Abschluss des Trainings) anhand einer Varianzanalyse mit Messwiederholungen überprüft.
Bei der Betrachtung der beiden Skalen „Symptomstärke Impulsivität“ (F (2,96) = 0.886; p
= .416; d = .18) und „Symptomstärke Hyperaktivität“ (F (2, 96) = 1.443; p = .241; d = .20)
lässt sich eine Tendenz
in
die
gewünschte
Richtung
feststellen,
signifikante
Veränderungen der Mittelwerte über die drei genannten Messzeitpunkte konnten jedoch
nicht nachgewiesen werden. Für die zwei Skalen „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ (F
(1.736, 83.341) = 6.176; p = .005; d = .45) und „Symptomstärke Gesamt“ (F (1.910,
51
91.676) = 7.155; p = .002; d = .45) zeigte sich eine signifikante Reduktion der
Mittelwerte.
Die nachgeschalteten Post-hoc-Analysen ergaben für anschließende, direkt aufeinanderfolgenden Zeiträume hinsichtlich des Symptomkomplex „Aufmerksamkeit“ folgende
Ergebnisse: Zwischen Prä-Messung (T2) (MW= 59.49, SD= 9.42) und Verlaufsmessung
(S5) (MW= 57.35, SD= 8.73) konnte ein Mittelwertunterschied mit einem Signifikanzniveau von p<.05 nachgewiesen werden (Z= -2.036, p= .046), zwischen Verlaufsmessung
(S5) (MW= 57.35, SD= 8.73) und Post-Messung (T3) (MW= 55.41, SD= 8.59) konnten
sogar Unterschiede mit einem Signifikanzniveau von p<.001 festgestellt werden (Z= -3.7,
p< .001). Für die „Gesamtskala“ stellte sich das Ergebnis ähnlich dar. Hier zeigten sich
bedeutsame Mittelwertunterschiede zwischen Prä-Messung (T2) (MW= 58.16, SD= 9.00)
und Verlaufsmessung (S5) (MW= 56.43, SD= 8.72) (Z= -2.452, p=.014), sowie zwischen
Verlaufsmessung (S5) (MW= 56.43, SD= 8.72) und Post-Messung (MW=54.29, SD= 8.10)
(Z= -3.137, p= .002). Für die Skalen „Hyperaktivität“ und „Impulsivität“ konnten keine
signifikanten Mittelwertunterschiede gefunden werden.
Zur Beschreibung der Daten erwies sich die lineare Veränderung der Mittelwerte am
geeignesten. Eine grafische Veranschaulichung der Mittelwertsverläufe gibt Abbildung 4.
52
T-Wert
61
59
57
55
53
Symptomstärke
Aufmerksamkeitsprobleme
51
Symptomstärke
Hyperaktivität
49
Symptomstärke
Impulsivität
Symptomstärke Gesamt
47
45
Messzeitpunkt
Abbildung 4: Verlauf der Mittelwerte der Subskalen und Gesamtskala des Selbstbeurteilungsbogens für hyperkinetische Störungen für die Teilnehmer (N = 49) des SAVE-Trainingsprogramms
Anmerkungen. N = Teilnehmeranzahl; T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert
die Nummer des Test- zeitpunktes; fett gedruckte Linien zeigen nach der Varianzanalyse mit
Messwiederholung signifi kante Veränderungen
53
Symptomverlauf in der Fremdbeurteilung
Zur Auswertung der Fremdbeurteilung wurden die gleichen Berechnungen wie zur Auswertung der Selbstbeurteilung verwendet.
Zur Ermittlung von möglichen Veränderungen in der zehn-wöchigen Vorlaufszeit von der
Eingangsdiagnostik bis hin zum Trainingsbeginn, konnte hier mit Hilfe des Wilcoxon
Tests für die Skalen „Symptomstärke Aufmerksamkeit“, „Symptomstärke Impulsivität“
und „Symptomstärke Gesamt“ keine signifikanten Veränderungen festgestellt werden.
Während für die Skalen „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ und „Symptomstärke Impulsivität“ innerhalb der zehn Wochen eine leichte Tendenz zur Symptomreduktion zu verzeichnen ist, findet sich für die Skala „Symptomstärke Gesamt“ kein Unterschied zwischen
den beiden Messzeitpunkten. Für die Skala „Symptomstärke Hyperaktivität“ (Z = -2.41 ; p
= .016) zeigte sich eine signifikante Verringerung des Wertes. Einen Überblick über alle
Wilcoxon-Tests für den Fremdbeurteilungbogen bei hyperkinetischen Störungen gibt folgende Tabelle.
Tabelle 12: Wilcoxon-Tests bei gepaarten Stichproben für den Fremdbeurteilungsbogen
bei hyperkinetischen Störungen für den zehn-wöchigen Kontrollzeitraum vor Beginn der
Intervention, N = 49
Skala
T1
T2
Z
p
M
SD
M
SD
Aufmerksamkeit
62.86
5.86
62.55
5.78
-0.63
.531
Hyperaktivität
59.29
11.64
55.10
12.81
-2.41
.016*
Impulsivität
57.35
12.17
57.24
12.04
-0.28
.779
Gesamt
63.27
6.50
63.27
6.34
0.00
1.00
Anmerkungen. T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert die Nummer des
Testzeitpunktes; N = Teilnehmeranzahl; M = Mittelwert; SD = Standardabweichung; Z =
Wilcoxon-Prüfstatistik; p = Signifikanzniveau; * = signifikant nach Wilcoxon-Test
Zur Verlaufsdiagnostik der AD(H)S-Symptomatik im Fremdurteil wurden die drei Messzeitpunkte T2, Verlaufsdiagnostik und T3, analog zur Verlaufsdiagnostik im Selbsturteil,
mit Hilfe einer Varianzanalyse mit Messwiederholungen überprüft. In der Fremdbeurteilung zeigten sich für alle untersuchten Skalen, mit Ausnahme der Skala „Symptomstärke
Hyperaktivität“, signifikante Reduktionen der Mittelwerte über die drei oben genannten
Messzeitpunkte hinweg. Auf den beiden Skalen „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ (F
(1.873, 89.912) = 11.424; p < .001; d = .65) und „Symptomstärke Gesamt“ (F (1.802,
86.492) = 28.649; p < .001; d = .88) konnten Veränderungen auf einem Signifikanz54
niveau von p < .001 nachgewiesen werden.
Für die Skalen „Symptomstärke Impulsivität" (F (2, 96) = 2.301; p = .106; d = .29) und
„Symptomstärke Hyperaktivität“ (F (2, 96) = 1.247; p = .289; d = .17) ließ sich wie bereits in
der Selbstbeurteilung keine Signifikanz feststellen.
Bei den nachgeschalteten Post-hoc-Analysen wurden bei den direkt aufeinanderfolgenden
Zeiträumen hinsichtlich des Symptomkomplex „Aufmerksamkeit“ zum einen zwischen PräMessung (T2) (MW= 62.55, SD= 5.78) und Verlaufsmessung (S5) (MW= 61.53, SD= 6.06)
(Z= -2.782, p= .005), sowie zwischen Verlaufsmessung (S5) (MW=61.53, SD= 6.06) und
Post-Messung (T3) (MW= 58.47, SD= 6.79) (Z= -3.956, p< .001) bedeutsame
Mittelwertunterschiede nachgewiesen. Für die „Gesamtskala“ stellte sich das Ergebnis
ähnlich dar. Hier zeigten sich bedeutsame Mittelwertunterschiede von der Prä-Messung (T2)
(MW= 63.27, SD= 6.34) zur Verlaufsmessung (S5) (MW= 60.31, SD= 6.07) (Z= -3.241, p=
.001), sowie von der Verlaufsmessung (S5) (MW= 60.31, SD= 6.07) zur Post-Messung
(MW=57.65, SD= 6.46) (Z= -3.526, p< .001). Für die Skalen „Hyperaktivität“ und
„Impulsivität“ fanden sich keine signifikanten Mittelwertunterschiede.
Für alle untersuchten Skalen erwies sich die Annahme einer linearen Veränderung der
Mittelwerte als geeignetste Beschreibung der Daten. Eine grafische Veranschaulichung der
Mittelwertsverläufe ist in Abbildung 5 zu finden.
55
T-Wert
64
Symptomstärke
Aufmerksamkeitsprobleme
Symptomstärke
Hyperaktivität
62
Symptomstärke Impulsivität
60
Symptomstärke Gesamt
58
56
54
52
Messzeitpunkt
50
Abbildung 5: Verlauf der Mittelwerte der Subskalen und Gesamtskala des Fremdbeurteilungsbogens für hyperkinetische Störungen für die Teilnehmer (N = 49) des SAVE-Trainingsprogramms
Anmerkungen. N = Teilnehmeranzahl; T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert
die Nummer des Testzeitpunktes; fett gedruckte Linien zeigen nach der Varianzanalyse mit
Messwiederholung signifi- kante Veränderungen
3.3.3 Varianzanalyse mit Messwiederholung zur Spezifikation von
Moderatorvariablen (H2a)
3.3.3.1 H2a: Moderation der Ergebnisse durch die Erwartungshaltung der Jugendlichen
Die Berechnung der Moderatorvariable Erwartungshaltung im Selbsturteil erfolgte mit
Hilfe einer Varianzanalyse mit Messwiederholungen, in der die Erwartungshaltung als
mögliche Einflussgröße erfasst wurde. Zur Analyse wurden ausschließlich die Variablen
miteinbezogen, für die signifikante Veränderungen ab dem Trainingsbeginn im Selbsturteil
nachgewiesen wurden (AD(H)S-Symptomatik im Selbsturteil: „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ und „Symptomstärke Gesamt“). Die Teilnehmer wurden wie bereits in Kapitel
3.1.3 beschrieben in folgende zwei Gruppen aufgeteilt: Teilnehmer mit niedriger Erwartungshaltung (N = 19) und Teilnehmer mit hoher Erwartungshaltung (N = 30).
56
Für die Variable „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ (F (1, 47) = 2.290; p = .137) zeigte
sich, dass die Moderatorvariable Erwartungshaltung keinen Einfluss auf die Reduktion der
Aufmerksamkeitsprobleme hatte. Allerdings konnte festgestellt werden, dass sich bei den
Jugendlichen mit hoher Erwartungshaltung konstant höhere Werte auf der Variablen
„Symptomstärke Aufmerksamkeit“ (F (1, 47) = 6.131; p = .017) zeigten als bei denen
mit niedrigen Erwartungen. Zusätzlich zeichnete sich bei den Jugendlichen mit hoher
Erwar-tungshaltung eine insgesamt stärkere Tendenz zur Reduktion der Symptome ab.
Eine
grafische
Darstellung
des
Verlaufes
der
Variable
„Symptomstärke
Aufmerksamkeit“ getrennt für die beiden Gruppen „hohe Erwartung“ und „niedrige
Erwartung“ befindet sich in Abbildung 6.
65T-Wert
63
61
hohe Erwartungshaltung
59
niedrige Erwartungshaltung
57
55
53
51
49
47
Messzeitpunkt
45
Prä-Messung T2
Verlaufsdiagnostik Post-Messung T3
Abbildung 6: Verlauf der Mittelwerte der „Symptomstärke Aufmerksamkeit“ im Selbsturteil getrennt für Teilnehmer des SAVE-Trainingsprogramms mit niedriger (N = 19) und hoher
Erwartungshaltung (N = 30)
Anmerkungen. N = Teilnahmeranzahl; T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert
die Nummer des Test- zeitpunktes
Weiterhin konnte auch für die Outcome-Variable „Symptomstärke Gesamt“ kein Einfluss
der Erwartungshaltung auf die Reduktion aller Symptome gemessen werden (F (1, 47) =
0.061; p =.806). Es zeichnete sich jedoch wieder eine durchgehend höhere
Erwartungshaltung bei den Jugendlichen mit höheren Werten auf der Variable
„Symptomstärke Gesamt“ (F (1, 47) = 6.278; p = .016) ab. Eine grafische Darstellung
des Verlaufes der Variable „Symptom-stärke Gesamt“ getrennt für die beiden Gruppen
„hohe Erwartung“ und „niedrige Erwartung“ befindet sich in Abbildung 7.
57
70T-Wert
65
hohe Erwartungshaltung
niedrige Erwartungshaltung
60
55
50
45
Messzeitpunkt
40
Prä-Messung T2
Verlaufsdiagnostik
Post-Messung T3
Abbildung 7: Verlauf der Mittelwerte der „Symptomstärke Gesamt“ im Selbsturteil getrennt für
Teilnehmer des SAVE-Trainingsprogramms mit niedriger (N = 19) und hoher Erwartungshaltung (N
= 30)
Anmerkungen. N = Teilnehmeranzahl; T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert
die Nummer des Testzeitpunktes.
3.3.4 Korrelation nach Spearman zur Spezifikation von Moderatorvariablen
(H2b-e)
3.3.4.1 H2b-e: Moderation der Ergebnisse durch die allgemeinen Wirkfaktoren
Die Berechnung der Variablen „Problembewältigung“ (H2b), „Problemaktualisierung“
(H2c), „Ressourcenaktivierung“ (H2d) und „Problemklärung“ (H2e) erfolgte mit Hilfe des
Korrelationskoeffizienten Spearman-Rho, wodurch ein möglicher Zusammenhang zwischen Wirkfaktoren und Therapie-Outcome errechnet wurde. Für die Zusammenhangsanalyse wurde ausschließlich die Variable „Symptomstärke Gesamt“, für die im Selbsturteil
eine signifikante Veränderung ermittelt wurde, in Zusammenhang mit den veschiedenen
Wirkfaktoren gesetzt.
Bei einer Zusammenhangsanalyse, in der alle Teilnehmer mit eingeschlossen wurden,
konnte für keines der Wirkprinzipien ein signifikanter Zusammenhang mit dem TherapieOutcome ermittelt werden. Es zeigten sich ausnahmslos nur sehr schwache Korrelationen
(0 – 0.2). Bereits während des Trainings fiel auf, dass die etwas jüngeren Jugendlichen
große Probleme damit hatten bis zum Ende einer jeden Sitzung konzentriert zu bleiben und
den Sitzungsfragebogen gewissenhaft auzufüllen, wodurch die Ergebnisse möglicherweise
verzerrt wurden. Aufgrund dessen wurde eine Post-Hoc-Analyse durchgeführt, für die die
Jugendlichen in zwei Altersgruppen, eine mit Teilnehmern ≥ 15 und eine < 15 Jahren, ein58
geteilt wurden. Dabei wurden folgende Ergebnisse ermittelt: Für die Skalen “Problembewältigung” und “Problemklärung” konnten für die Jugendlichen ≥ 15 Jahre in beiden Fällen ein Spearman Rho von r = -0.561 auf einem Signifikanzniveau von 0.05 nachgewie-sen
werden. Dies bedeutet für die Teilnehmer ≥ 15 Jahren, dass je höhere Werte sie für die
genannten Wirkfaktoren angegeben haben, desto niedriger war die Symtpomverbesserung
im Therapie-Outcome. Dies steht im genauen Gegensatz zu den erwünschten Ergebnissen
der Post-Hoc-Analyse. Für Jugendliche < 15 Jahre wurden keine signifikanten Korrelationen gefunden. Für die Skalen “Problemaktualisierung” und “Ressourcenaktivierung” zeigten sich auch bei Splittung der Altersgruppen keine signifikanten Ergebnisse.
Bei einer weiteren Post-Hoc-Analyse bei der Teilnehmer, die häufiger als dreimal in den
Sitzungen gefehlt haben oder häufiger als zweimal Extremwerte (≥ 8 mal eine 6 oder 0)
angegeben haben, aus der Korrelationsanalyse ausgeschlossen wurden, konnten außer für
die Variable „Ressourcenaktivierung“ nur negative Korrelationen nachgewiesen werden.
Keine davon wurde signifikant. In Tabelle 14 sind die Korrelationskoeffizienten für den
Zusammenhang der Wirkprinzipien und des Therapie-Outcomes aufgelistet.
Tabelle 14: Korrelationen (nach Spearman) zwischen Outcome-Varibale “Symptomstärke Gesamt”
und Moderatorvariablen “Problembewältigung”, “Problemaktualisierung”, “Problemklärung”,
“Ressourcenaktivierung”, N = 49
Korrelationskoeffizient (Spearman-Rho) für:
Post-Hoc-Analysen:
Moderatorvariable
alle
Teilnehmer
Teilnehmer
< 15 Jahre
Teilnehmer
≥ 15 Jahre
Ohne Teilnehmer, die
häufig Extremwerte
angaben und/oder > 3
Fehlstunden hatten
Problembewältigung
r = -.13
r = .13
r = -.56*
r = -.21
Problemaktualisierung
r = -.05
r = .20
r = -.38
r = -.09
Problemklärung
r = -.13
r = .13
r = -.56*
r = -.21
Ressourcenaktivierung
r = -.09
r = .25
r = -.21
r = .06
Anmerkungen. r = Spearman-Rho; * p < 0.05; N = Teilnehmeranzahl
59
3.3.5 Deskriptive Auswertung der Forschungsfrage (F1)
3.3.5.1 F1: Bewertungen der einzelnen Sitzungen
Die Forschungsfrage, wie die Trainingsteilnehmer die einzelnen Sitzungen bewerten, wurde anhand des Fragebogens zur Erfassung der Sitzungsbewertung (FB-Sitzungs-bewertung)
untersucht. Die Punkte der einzelnen Items des FB-Sitzungsbewertung wurden aufsummiert. Zur Vergleichbarkeit der einzelnen Sitzungsbewertungen wurden die Mittelwerte
der Sitzungen gebildet.
Die vierte Sitzung mit dem Thema “Chaosorganisation” und der Lerneinheit “Gehirn und
Medikamente” wurde insgesamt mit einem Mittelwert von M = 51.10 (SD = 17.56) am
besten bewertet. In dieser Sitzung wurde unter anderem ein kurzer Film über den Pathomechanismus des Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms gezeigt, in dem das Zusammenwirken der Synapsen mit den Transmitterstoffen im Gehirn sowie die Wirkung
AD(H)S spezifischer Medikamente erläutert wird. Des Weiteren beinhaltet die Sitzung den
Baustein “Aufgabenliste, ABC-Aufgaben”, bei dem es darum geht, sich be-stimmte zu
erledigende Aufgaben in einer Rangliste zu notieren und nacheinander abzuarbeiten. Zusätzlich wurde zum Ende der vierten Sitzung das sogenannte Bergfest geplant, das einen
Teil der fünften Sitzung darstellt und als Ansporn für die Jugendlichen gedacht ist, da mit
der fünften Sitzung bereits die Hälfte des Trainings geschafft ist. Die erste Sitzung, die mit
einem Mittelwert von M = 34.65 (SD = 15.57) die niedrigste Bewertung erhielt, hatte das
Thema “Kennenlernen”. Hier ging es hauptsächlich darum, sich einander vorzustellen, sich
mit der Sitzungsstruktur vertraut zu machen und Trainigs- und Gruppenvereinbarungen für
die nächsten neun Sitzungen zu treffen.
Mit Hilfe der einfaktoriellen ANOVA konnte zusätzlich festgestellt werden, dass sich die
Mittelwerte der Sitzungen signifikant voneinander unterschieden (F = 2.81; p = .003). In
der Post-Hoc-Analyse zeigte sich, dass Sitzung eins signifikant schlechtere Werte als Sitzung vier, sechs, acht und neun aufwies. Für die Sitzungen zwei, drei, fünf, sieben und
zehn konnten keine signifikanten Unterschiede zu anderen Sitzungen nachgewiesen werden.
Bei Sichtung der einzelnen Fragebogen zeigte sich für die noch in den Anfangssitzungen
mit niedrigeren Werten versehenen Items “Wohlfühlen in der Gruppe” und “Vertrauen zu
den Trainern”, dass die Jugendlichen bei diesen Items im Verlauf der Sitzungen immer
höhere Werte angaben. Für alle anderen Items war keine Regelhaftigkeit zu erkennen.
Abbildung 8 zeigt ein Diagramm mit dem Verlauf der Mittelwerte der Sitzungsbewertungen. Ein Überblick über alle Mittelwerte und Standardabweichungen der einzelnen Sitz60
ungen und deren Vergleich miteinander befindet sich in Tabelle 17 und 18 in Anhang D.
80
Mittelwert
70
60
50
40
30
- Standardabweichung
20
Sitzungsbewertung
10
0
Messzeitpunkt
Abbildung 8: Verlauf der Mittelwerte und Standardabweichungen des FB-Sitzungsbewertung für
jede der insgesamt zehn Sitzungen für insgesamt 49 Teilnehmer
61
4 Diskussion
Mit Hilfe der vorliegenden Arbeit soll die kurzfristige Effektivität des SAVETrainingsprogramms (Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (Spröber & Grieb, 2008)) für Jugendliche mit einem
Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätssyndrom anhand einer Reduktion der AD(H)SSymptome gemessen werden und ermittelt werden, ob und inwiefern sich die allgemeinen
Wirkfaktoren nach Grawe (1995) auf das Therapie-Outcome auswirken. Zusätzlich wird
die Bewertung der Sitzungen aus Sicht der Jugendlichen deskriptiv analysiert.
Die Untersuchung erfolgte mittels eines kontrollierten quasi-experimentellen Designs über
einen Zeitraum von jeweils 20 Wochen. Die verschiedenen Messzeitpunkte erstreckten
sich von der Eingangsdiagnostik (Testzeitpunkt T1) über die Prä-Messung (Testzeitpunkt
T2) und die Verlaufsdiagnostik (nach jeder Sitzung) bis hin zur Post-Messung (Testzeitpunkt T3) im direkten Anschluss des Trainings. Für die Analysen wurden klinisch erprobte, reliable und valide psychodiagnostische Messinstrumente und speziell für diese Studie
entwickelte Fragebogen eingesetzt.
Im Folgenden werden die Ergebnisse der jeweiligen Hypothesen zusammengefasst, diskutiert und in einen Zusammhang mit der aktuellen Forschung gestellt. Anschließend werden
die Einschränkungen der Studie aufgezeigt und in einem Ausblick Verbesserungsmöglichkeiten für nachfolgende Forschungsarbeiten vorgeschlagen.
4.1
H1a-b: Reduktion der AD(H)S-Symtomatik
Die erste Hypothese zur Reduktion der AD(H)S-Symptomatik findet in Teilen Bestätigung.
Zunächst konnte durch das Eigenkontrolldesign mit Hilfe der zehn-wöchigen Vorlaufszeit
von der Eingangsdiagnostik (T1) bis zur Prä-Messung (T2) sichergestellt werden, dass sich
die Symptome im Selbst- und im Fremdurteil in diesem Zeitraum nicht signifikant verändert haben. Eine Ausnahme bildet dabei die Variable “Hyperaktivität” im Fremdurteil.
Dies ist möglicherweise dadurch zu erklären, dass gerade das Symptombild der Hyperaktivität, das noch im Kindesalter gut einschätzbar ist, im Jugend- und Erwachsenenalter einer
innerer Unruhe sowie Rastlosigkeit und der Unfähigkeit zu Entspannen weicht (Biederman
et al., 2006; Spencer et al., 2007). Im gegenwärtigen Klassifikationssystem wird dem entwicklungsbedingten Symptomwechsel keine Rechnung getragen und die im DSM-IV-TR
(Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen, Textrevison; Saß et al.,
2003) festgelegten diagnostischen Kriterien sind nicht vollständig auf die Erfordernisse
62
und Besonderheiten im Jugend- und jungen Erwachsenenalter übertragbar.
Zur Post-Messung (T3) im direkten Anschluss an das Training zeigte sich eine singifikante
Reduktion der “Symptomstärke Aufmerksamkeit” und der “Symptomstärke Gesamt” im
Fremd- und im Selbsturteil. Schon zu Beginn des Trainings berichteten die meisten
Teilehmer von großen Problemen betreffend Aufmerksamkeitseinschränkungen in der
Schule, der Strukturierung verschiedener Arbeitsschritte und der Ordnung am Arbeitsplatz.
Analog dazu war während des Trainings zu beobachten, dass sich die Jugendlichen in Sitzungen, in denen Aufmerksamkeitsübungen und Techniken zur Aufmerksamkeitsverbesserung thematisiert wurden, besonders beteiligten. So zeigten sich mittlere Effekte
im Selbsturteil (d-Aufmerksamkeit = .45; d-Gesamt = .45) und große Effekte im Fremdurteil (d-Aufmerksamkeit = .65; d-Gesamt = .88). Diese Ergebnisse stützen die Ergebnisse
der dieser Studie vorausgegangenen Pilotstudie, die darüber hinaus eine hohe Effektstärke
im Selbsturteil (vgl. Grieb, 2008) zum Ergebnis hatte. Bei Sichtung der Literatur wird
deutlich, dass es bis jetzt nur wenige Studien gibt, die die Effekte von Interventionen bei
Jugendlichen mit AD(H)S messen (Smith et al., 2000). Entsprechend den Effekten dieser
Studie gaben Smith und Mitarbeitern in einer Metaanalye (2000) eine mittlere bis hohe
Effektstärke für insgesamt sechs psychosoziale Interventionen zur Reduktion der AD(H)SSymptomatik an.
Keine signifikanten Veränderungen konnten für die Variable “Symptomstärke Hyperaktivität” im Selbst- und im Fremdurteil sowie für die Variable “Symptomstärke Impulsivität”
im Selbsturteil nachgewiesen werden. Bei beiden Skalen ist allerdings eine Tendenz zur
Reduktion der Symptome zu verzeichnen. Die Jugendlichen gaben ohnehin bereits zur
Eingangsdiagnostik für beide Varbiablen keine hohen Werte an. Dies spiegelte sich auch
im Training wider. So zeigten sich die Jugendlichen meist kooperativ und wenig aufbrausend. Ständige Unruhe und Zappeligkeit war ausschließlich bei einigen jüngeren Trainingsteilnehmern zu beobachten. Es ist wahrscheinlich, dass die Probanden diese Symptome von Anfang an nicht als problematisch empfanden und somit auch keine signifikante
Besserung gefunden werden konnte. Bezüglich der Variable “Symptomstärke Hyperaktivität” wiesen ohnehin 40,8 Prozent der Studienteilnehmer die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F 98.8) auf. Zum anderen ist wie bereits erwähnt denkbar, dass eine angemessene Einschätzung durch den entwicklungsbedingten Symptomwechsel im Fremd- und im Selbsturteil schwer fällt, da die diagnostischen Kriterien des
DSM-IV-TR nicht vollständig auf die Erfordernisse und Besonderheiten im Jugend- und
jungen Erwachsenenalter übertragbar sind.
63
Des Weiteren wurde das Thema “Emotionsregulation”, das wichtige Elemente zur Reduktion der Impulsivität beinhaltet, erst in den Sitzungen acht und neun behandelt, sodass es
durchaus sein kann, dass die Jugendlichen die erlernten Techniken bis zum Ende der Intervention noch nicht verinnerlichen und umsetzen konnten. Da in dieser Untersuchung lediglich die kurzfristige Effektivität des Trainingsprogramms gemessen wurde, ist es wahrscheinlich, dass eine Studie in einem größeren zeitlichen Rahmen zur stärkeren Reduktion
aller Symptome führt.
4.2
H2a-e: Spezifikation der Moderatorvariablen
Obwohl die allgemeinen Wirkfaktoren nach Grawe (1995) in verschiedenen ProzessOutcome-Studien auf ihre Beziehung untereinander und den Einfluss auf das Therapieergebnis untersucht wurden und gezeigt wurde, dass diese einen positiven Einfluss auf das
Therapieergebnis haben (z. B. Grawe, 1996; Regli et al., 2000; Gassmann & Grawe, 2004),
konnten die zu den allgemeinen Wirkfaktoren postulierten Hypothesen in dieser Studie
nicht bestätigt werden.
Inzwischen ist in einer Vielzahl von Studien nachgewiesen, dass ein positiver Zusammenhang zwischen der Erwartungshaltung und dem Maß der Verbesserung der Symptomatik
vorhanden ist (Stevens et al., 2000). Bereits 1963 wies Friedman einen signifikanten Zusammenhang zwischen hohen positiven Erwartungen an die Therapie und der Reduktion
von Symptomen nach.
In dieser Studie führte jedoch eine hohe Erwartungshaltung der Jugendlichen an das Training wider Erwarten zu keiner signifikant stärkeren Reduktion der AD(H)S-Symptomatik
als eine niedrige Erwartungshaltung. Einige der Jugendlichen berichteten bereits zu Beginn
des Trainingsprogramms ausschließlich ihrer Eltern wegen zu den Sitzungen zu erscheinen. Es ist davon auszugehen, dass diese Teilnehmer eine niedrige Erwartungshaltung angaben. Hervorzuheben ist hier, dass auch die weniger motivierten Jugendlichen trotzdem
von der Therapie profitierten, da insgesamt signifikante Reduktionen der Symptomatik
nachgewiesen wurden. Dementsprechend war im Verlauf des Trainings zu beobachten,
dass sich viele Jugendliche, trotz anfänglicher Skepsis und Unlust, nach einer gewissen
Zeit gut in die Gruppe integrierten und Spaß an den Übungen fanden. So zeichnete sich bei
den Jugendlichen mit hoher als auch mit niedriger Erwartungshaltung ein deutlicher Trend
zur Reduktion der Symptomatik ab.
Ein weiterer interessanter Aspekt der vorliegenden Ergebnisse war, dass diejenigen mit
einer hohen Erwartungshaltung an das Training eine konstant stärkere Ausprägung der
Gesamt-Symptomatik aufwiesen als diejenigen mit einer niedrigen Erwartungshaltung.
64
Möglicherweise stehen die Jugendlichen mit einer ausgeprägteren Symptomatik unter einem höheren Leidensdruck und wünschen sich eine stärkere Reduktion und Verbesserung
der Symptome als diejenigen mit einer niedrigeren Ausprägung der Symptomatik.
Auch für die Wirkfaktoren Problembewältigung, Problemaktualisierung, Problemklärung
und Ressourcenaktivierung konnte anhand einer Korrelationsanalyse für alle Studienteilnehmer zusammen kein signifikanter Zusammenhang mit dem Therapie-Outcome gemessen werden.
In einer Post-Hoc-Analyse wurde eine Splittung der Trainingsteilnehmer in eine Gruppe ≥
15 Jahre und eine < 15 Jahre vorgenommen, da davon ausgegangen wurde, dass sich die
älteren Jugendlichen besser einschätzen können. Im Gegenstatz zu dieser Annahme zeigten
sich bei der Analyse negative Korrelationen auf einem Signifikanzniveau von p = 0.05 für
die Wirkfaktoren Problembewältigung und Problemklärung. Dies bedeutet für die Teilnehmer ≥ 15 Jahren, dass je höhere Werte für die genannten Wirkfaktoren angegeben wurden, desto niedriger war die Symtpomverbesserung im Therapie-Outcome.
Da es jedoch durch verschiedene Studien als bewiesen gilt (z. B. Grawe, 1995, 1997, 2000;
Orlinsky et al., 1994), dass die allgemeinen Wirkfaktoren eine positive Auswirkung auf
das Therapie-Outcome haben, stellt sich die Frage, warum in dieser Untersuchung keine
bzw. sogar negative Zusammenhänge gefunden wurden. Es ist denkbar, dass sich die Teilnehmer, die hohe Werte für die Wirkfaktoren angaben, intensiver mit der Problematik auseinandersetzten als diejenigen mit niedrigen Werten und sie die erlernten Techniken bis
zum Ende der Intervention noch nicht verinnerlichen und umsetzen konnten. Da in dieser
Untersuchung lediglich die kurzfristige Effektivität des Trainingsprogramms gemessen
wurde, ist es wahrscheinlich, dass sich in einer Studie mit einem größeren zeitlichen Rahmen positive Zusammenhänge zwischen den allgemeinen Wirkfaktoren und der Reduktion
der AD(H)S-Symptomatik nachweisen ließen.
Eine weitere Erklärung für dieses Ergebnis wäre, dass die Fragebogen unzuverlässig ausgefüllt wurden. Die Fragebogen wurden immer zum Ende einer jeden Sitzung ausgeteilt,
wobei zu beobachten war, dass die Jugendlichen sie teilweise ankreuzten, ohne die Fragen
konzentriert und eingehend gelesen zu haben. Zum anderen fällt bei genauerer Analyse der
Fragebogen auf, dass viele Teilnehmer dazu tendierten, Extremantworten anzukreuzen.
Dieses Phänomen wird auch als “extreme response bias” bezeichnet. So wurde in einer
Studie von Furlong und Mitarbeitern (2004) nachgewiesen, dass Jugendliche, die bei der
Frage nach Drogenkosum zu extremen Antworten neigten, das gleiche Antwortmuster bei
davon unabhängigen Verhaltensweisen - wie beispielsweise das Essen von Karotten vier65
mal täglich - zeigten. Außerdem fiel in dieser Untersuchung auf, dass sich die Teilnehmer
gegenseitig beim Ankreuzen der Antworten beobachteten. Dementsprechend kann es zu
weiteren Verzerrungen gekommen sein. Die Teilnehmer versuchten im Sinne des sogenannten “Impression Management” (Tedeschi & Rosenfeld, 1981) ein bestimmtes Bild von
sich nach außen zu transportieren. Deshalb kreuzten sie stellenweise Antworten an, die sie
in einem geschützten, isolierten Raum anders gegeben hätten. So zeigte sich im Setting
dieser Studie, dass beispielsweise Jugendliche, die sich besonders bemühten bereits während der Sitzungen ihr Desinteresse zu demonstrieren, die niedrigsten Bewertungen vergaben.
In einer weiteren Post-Hoc-Analyse konnten, trotz Ausschluss der Kandidaten, die Extremantworten gegeben und/oder häufiger als zweimal gefehlt haben, keine signifikanten Korrelationen festgestellt werden.
Letztendlich stellt sich die Frage, ob der Sitzungsfragebogen optimal verfasst war, um die
Wirkfaktoren nach Grawe (1995) abzufragen. Bei der Messung der internen Konsistenzen
des Fragebogens zeigten sich über die verschiedenen Sitzungen hinweg Cronbach`s AlphaWerte von α = .34 bis α = .98, was für den Zusammenhang der Items einen Interpretationsraum von niedrig bis hoch zulässt (Bortz & Döring, 2003). Für die Wirkfaktoren Problembewältigung und Problemaktualisierung sind durchweg mittelmäßig bis hohe Konsistenzen
zu verzeichnen, die Faktoren Ressourcenaktivierung und Problemklärung schneiden insgesamt schlechter ab. Dies ist unter anderem dadurch zu erklären, dass gerade für die Variable Problemklärung nur zwei Items verfasst wurden.
Möglicherweise sind die Ergebnisse aber auch dadurch zu erklären, dass bei Jugendlichen
ganz andere Wirkfaktoren als bei Erwachsenen eine Rolle spielen. Im Jugendalter rücken
Themen wie Gruppenzugehörigkeit und Identitätsfindung in den Vordergrund. So scheint
vor allem das Wohlfühlen innerhalb einer Gruppe oder das Wissen, dass andere ähnliche
Probleme haben, eine zentrale Rolle im Training gespielt zu haben. Einige der Probanden
berichteten im Training neue Freunde gefunden zu haben, die ihr Verhalten nicht verurteilen, und mit denen sie sich auch außerhalb der Sitzungen treffen würden.
4.3
F1: Sitzungsbewertungen
Die angegebenen Sitzungsbewertungen durch die Studienteilnehmer sind im mittleren Feld
(M = 34.65, SD = 15.57 bis M = 51.10, SD = 17.56) der insgesamt zu erreichenden Punktzahl (84) angesiedelt.
Die vierte Sitzung mit dem Thema Chaosorganisation und der Lerneinheit “Gehirn und
66
Medikamente” wurde insgesamt am besten bewertet. In dieser Sitzung wurde unter
anderem ein kurzer Film über den Pathomechanismus des Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndroms gezeigt, in dem das Zusammenwirken der Synapsen mit den Transmitterstoffen im Gehirn sowie die Wirkung AD(H)S spezifischer Medikamente erläutert wird.
Möglicherweise führte die visuelle Darstellung des Pathomechanismus zum besseren
Krankheitsverständnis und damit zu einer hohen Bewertung. Des Weiteren beinhaltet die
Sitzung den Baustein “Aufgabenliste, ABC-Aufgaben”, bei dem es darum geht, sich bestimmte zu erledigende Aufgaben in einer Rangliste zu notieren und nacheinander abzuarbeiten. Auch dieses Thema stieß bei den Jugendlichen auf großes Interesse. Bereits zu Beginn des Themenblocks “Chaosorganisation” zur dritten Sitzung gaben die meisten der
Trainingsteilnehmer an, dass sie die eigene Unordnung und Vergesslichkeit als sehr einschränkend empfinden. Mit der ABC-Methode bekamen sie somit eine Technik an die
Hand, Aufgaben strukturiert zu erledigen. Eine weitere Bestätigung für das besondere Interesse an Techniken, die eine Verbesserung des Symptombereichs der Aufmerksamkeit
anstreben, spiegelt sich auch in der signifikant gewordenen Reduktion der Aufmerksamkeitssymptomatik nach der Intervention wider. Zusätzlich wurde zum Ende der vierten
Sitzung das sogenannte Bergfest geplant, das einen Teil der fünften Sitzung darstellt und
als Ansporn für die Jugendlichen gedacht ist, da mit der fünften Sitzung bereits die Hälfte
des Trainings geschafft ist. Die Planung für das Fest schien den Jugendlichen Spaß zu machen und das Gemeinsamkeitsgefühl zu stärken, was durch die Bewertung des Items
“Wohlfühlen in der Gruppe” bestätigt wurde: Hier wurden in dieser Sitzung erstmalig bei
den meisten Teilnehmern hohe Werte verzeichnet.
Die erste Sitzung, die mit einem Mittelwert von M = 34.65 die niedrigste Bewertung erhielt, hatte das Thema “Kennenlernen”. Hier ging es hauptsächlich darum, sich einander
vorzustellen, sich mit der Sitzungsstruktur vertraut zu machen und Trainigs- und Gruppenvereinbarungen für die nächsten neun Sitzungen zu treffen. Da der Sitzungsfragebogen in
erster Linie darauf abzielt zu erfassen, was die Trainingsteilnehmer in der jeweiligen Sitzung über AD(H)S gelernt haben und ob sie diese Techniken in den Alltag umsetzen können, liegt es nahe, dass sich in dieser Sitzung keine hohen Werte zeigen konnten. Zusätzlich fällt auf, dass sich die Bewertung der Fragen, die das Wohlfühlen in der Gruppe und
das Vertrauen zu den Trainern betreffen, von Sitzung zu Sitzung sukzessiv steigert und
somit dahingehend eine Progression vorhanden ist.
67
4.4
Einschränkungen der Studie
Einschränkend für die Repräsentativität der Studienteilnehmer sei an dieser Stelle auf die
Selektivität der Stichprobe hingewiesen, da die Jugendlichen, die an der Studie teilnahmen
bereits in Behandlung waren, Medikamente einnahmen und durch ihren Psychiater oder die
Institiutsambulanz auf die Studie aufmerksam gemacht wurden. Somit nahmen per se eher
motiviertere Jugendliche an der Intervention teil. Jedoch ist dies kaum zu verhindern, da
Studien immer auf freiwilliger Basis stattfinden.
Zusätzlich könnte es durch das Eigenkontrolldesign zu weiteren Verzerrungen gekommen
sein. Gerade bei der relativ stabilen Sypmtomatik eines AD(H)S ist das Eigenkontrolldesign durchaus für die Durchführung einer solchen Interventionsstudie geeignet. Möglicherweise würde jedoch eine Unterteilung der Probanden in drei verschiedene Gruppen, mit
einer Gruppe ohne Intervention, einer mit einer unspezifischen Intervention, wie beispielsweise progressiver Muskelentspannung und einer Gruppe mit einer spezifischen Intervention durch das SAVE-Trainingsprogramm, zu eindeutigeren Ergebnissen führen. Der
Versuch eines solchen Designs scheiterte jedoch bereits bei der Pilotstudie, da die Erziehungsberechtigten der Jugendlichen nicht bereit waren, an der Studie teilzunehmen, sollten
sie in die Gruppe ohne Intervention hineingewählt werden.
Zusätzlich bleibt einschränkend zu erwähnen, dass wichtige Aussagen über die Effektivität
des Trainingsprogramms durch einen längeren Nachbefragungszeitraum getroffen werden
könnten. In Bezug auf die vorliegende Studie wäre beispielsweise zu prüfen, ob die gefundenen Effekte auf die verschiedenen Symptomstärken in der Selbst- und Fremdbeurteilung
auch über längere Zeit hinweg aufrechterhalten bzw. noch weiter reduziert werden können.
Möglicherweise würden sich auch zu den Wirkfaktoren in Langzeitbefunden positive Zusammenhänge finden lassen.
Eine Schwäche der vorliegenden Studie kann auch in den speziell für die Studie entwickelten Instrumenten, dem FB-Trainingserwartung und FB-Sitzungsbewertung, liegen, die der
Spezifikation der Moderatorvariablen (H2) dienten. Zur Erfassung allgemeiner Wirkfaktoren, die den Therapieprozess wesentlich beeinflussen, gibt es für die Therapie mit Erwachsenen bereits diverse Fragebogen. Der Transfer in den Kinder- und Jugendbereich fehlt bis
jetzt weitgehend.
68
4.5
Ausblick
Mit dieser Studie konnte ein Beitrag dazu geleistet werden, bisherige Ergebnisse zur Effektivität des SAVE-Trainingsprogramms (Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit,
Verhaltensorganisation und der Emotionsregulationsregulation (Spröber & Grieb, 2008))
zu unterstützen. In Nachfolgeuntersuchungen sollten Langzeiteffekte gemessen werden,
um festzustellen wie konsistent die gefundenen Ergebnisse sind und ob sich zu einem späteren Zeitpunkt mehr signifikante Verbesserungen verzeichnen lassen.
Ein weiteres zentrales Anliegen dieser Studie war es die allgemeinen Wirkfaktoren, die
sich in der Therapie mit Erwachsenen als wesentliche Kriterien für die Qualität des Verlaufs und Behandlungserfolgs erwiesen haben, als mögliche Moderatorvariablen mit positivem Einfluss auf den Therapie-Outcome zu erfassen. Dies konnte leider nicht nachgewiesen werden.
Diesen Ergebnissen zufolge müssten vor allem die spezifischen Wirkfaktoren, wie Psychoedukation, Selbst- und Emotionskontrolle sowie die Verbesserung des Organisations- und
Planungsvermögens, den Jugendlichen geholfen haben, ihre Symptome abzubauen. Die
unspezifischen Faktoren, also die allgemeinen Wirkfaktoren, die mit dem Sitzungsfragebogen erfasst werden sollten, hatten jedoch scheinbar keine Auswirkung auf die Symptomverbesserung der Jugendlichen, was angesichts des bereits ermittelten Einflusses der allgemeinen Wirkfaktoren auf das Therapieoutcome bei Erwachsenen nicht zutreffend erscheint.
Eine Erklärung wäre, dass die Jugendlichen aufgrund des geringen zeitlichen Rahmens die
Techniken bis zum Ende der Intervention noch nicht verinnerlichen und umsetzen konnten.
Folglich lassen sich möglicherweise auch hier durch Follow-up-Untersuchungen positive
Zusammenhänge zwischen den allgemeinen Wirkfaktoren und der Reduktion der AD(H)SSymptomatik nachweisen. Weiterhin könnte eine Schwäche der vorliegenden Studie zum
einen im hier verwendeten Instrument zur Erfassung der allgemeinen Wirkfaktoren liegen.
Bis zum jetzigen Zeitpunkt existiert noch kein adäquater Fragebogen, der die Wirkfaktoren
in einem Training mit Jugendlichen genau erfasst. Eventuell sollte man zur besseren Erfassung der allgemeinen Wirkfaktoren bei Jugendlichen mit AD(H)S darauf achten die Fragebogen mit insgesamt weniger Items und kürzeren Fragen zu verfassen, da zum Ende der
Sitzungen eine gewisse Unruhe aufkam und zu beobachten war, dass die Trainingsteilnehmer eine unzureichende Konzentration für das Ausfüllen der Fragebogen aufbrachten. Zum
anderen wirft dieses Ergebnis die Frage auf, ob bei Jugendlichen nicht ganz andere Wirk
faktoren greifen als bei Erwachsenen. An dieser Stelle sei nochmals auf die positive Grup69
pendynamik hingewiesen, die sich besonders bei den älteren Jugendlichen gezeigt hat.
Deshalb sollten in nachfolgenden Studien die Wirkfaktoren selbst in einer Therapie speziell mit Jugendlichen nochmals überprüft werden und ein passender Fragebogen in einem
gesonderten Prozess entwickelt werden.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass mit den bisher gewonnenen Erkenntnissen und den
bis jetzt noch nicht veröffentlichten Follow-up-Untersuchungen der gesamten Studie zukünftig ein wirksames, störungsspezifisches, kognitiv-behaviorales Traininsprogramm für
Jugendliche im deutschsprachigen Raum zur Verfügung stehen wird. Auch in der Kinderund Jugendpsychotherapie sollte in Zukunft die Wirkfaktorenforschung im Hinblick auf
eine Verbesserung der Prozessevaluation genauer untersucht und eine Übereinkunft zur
Erfassung dieser Faktoren festgelegt werden.
70
5 Zusammenfassung
Jugendliche mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (AD(H)S) bedürfen
einer besonderen Behandlung. Komorbiditäten rücken in den Vordergrund und Sekundärproblematiken treten stärker zum Vorschein. Das bis jetzt noch unveröffentlichte SAVETrainingprogramm (Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (Spröber & Grieb, 2008)) basiert auf Techniken kognitivbehavioraler Therapie. Es bezieht sich auf Themen wie die Steigerung der Aufmerksamkeitsleistung, der Selbst- und Emotionskontrolle sowie die Verbesserung des Organisations- und Planungsvermögens und soll zur Verbesserung der allgemeinen Alltagsbewältigung betroffener Jugendlicher beitragen.
Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit war es zunächst die kurzfristige Effektiviät des
Trainingsprogramms anhand einer Reduktion der AD(H)S-Symptome (H1) nachzuweisen.
Des Weiteren sollte herausgefunden werden, ob und inwiefern die spezifischen Moderatoren - Erwartungshaltung (H2a), Problemaktualisierung (H2b), Problemklärung (H2c),
Ressourcenaktivierung (H2d) und Problembewältigung (H2e) - mit der Reduktion der
Symptomatik zusammenhängen. Zusätzlich wurde in einer Forschungsfrage (F1) deskriptiv untersucht, wie die Sitzungen aus Sicht der Jugendlichen bewertet wurden.
Die Durchführung der Studie erfolgte an der Institutsambulanz der Universitätsklinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Ulm. Die Stichprobe bestand aus insgesamt
49 Jugendlichen gemischten Geschlechts zwischen zwölf und 18 Jahren. Die Teilnehmer
erfüllten die Diagnosen einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ADHS;
ICD-10: F90.0), einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ADS; ICD-10: F98.8)
oder die Diagnose einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1).
Eingeschlossen wurden Jugendliche mit und ohne komorbide Störungen sowie mit und
ohne paralleler medikamentöser Behandlung. Aufgrund persönlicher Gründe, wie beispielsweise Schulstress, ergab sich ein Drop-Out von 16 Jugendlichen.
Die Evaluation des Programms erfolgte mit Hilfe eines Eigenkontrollgruppendesigns an
acht Interventionsgruppen mit insgesamt vier Messzeitpunkten (Eingangsdiagnostik, PräMessung, Verlaufsdiagnostik nach jeder Sitzung mit Hilfe eines Fragebogens und zusätzlichen Fragebogen nach Abschluss der fünften Trainingssitzung, Post-Messung). Zur Überprüfung der Hypothesen und der Forschungsfrage wurden neben dem Selbst- und Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen (SBB-HKS und FBB-HKS; Döpfner et
al., 2008) auch speziell für diese Untersuchung entwickelten Fragebogen (FB71
Trainingserwartungen, FB-Sitzungsbewertung) eingesetzt.
Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte deskriptiv und interferenzstatistisch mit Hilfe des Chi-Tests und Mann-Whitney-U-Tests für unabhängige Stichproben
(Drop-Out-Analyse), des Wilcoxon-Tests für abhängige Stichproben (Überprüfung der
Effektivität), einer Varianzanalyse mit Messwiederholung (Überprüfung der Effektivität
und Überprüfung der Moderatorvariable Erwartungshaltung) und Korrelationen nach Spearman (Überprüfung der Moderatorvariablen Problemaktualisierung, Problembewältigung,
Problemklärung und Ressourcenaktivierung). Weiterhin wurden Effektstärken (Cohens d)
und interne Konsistenzen (Cronbachs-Alpha) berechnet.
Die Ergebnisse zur Reduktion der AD(H)S-Symptome im Selbst- und im Fremdurteil lassen einen Schluss auf die Effektivität des Trainings zu. So konnte diese Studie eine Symptomminderung direkt im Anschluss an das Training in weiten Teilen belegen. Die postulierten Hypothesen zur Spezifikation der Moderatorvariablen konnten jedoch nicht bestätigt werden. So brachte eine hohe Erwartungshaltung der Teilnehmer keine signifikant höhere Reduktion der Symptome als eine niedrige Erwartungshaltung. Auch für die restlichen
allgemeinen Wirkfaktoren konnten keine positiven Zusammenhänge mit dem TherapieOutcome festgestellt werden. Zu den Sitzungsbewertungen zeigte sich, dass die meisten
Sitzungen im mittleren Feld der insgesamt zu erreichenden Punktzahl angesiedelt waren.
Die vierte Sitzung mit dem Thema Chaosorganisation und der Lerneinheit “Gehirn und
Medikamente” wurde insgesamt am besten bewertet.
Aus den Ergebnissen dieser Studie wurden folgende Überlegungen für weitere Studien
abgeleitet: Wichtige Aussagen über die Effektivität und die potentiellen Wirkfaktoren des
Trainingsprogramms könnten möglicherweise durch einen längeren Nachbefragungszeitraum getroffen werden. Zur Spezifikation der Moderatorvariablen könnte zum einen eine
Kürzung des Fragebogens angesichts des Symptombildes einer AD(H)S zur besseren Erfassung der Wirkfaktoren dienen. Zum anderen liegt die Frage nahe, ob in einer Therapie
mit Jugendlichen nicht ganz andere Wirkfaktoren als in einer Therapie mit Erwachsenen
greifen. Bis zum jetzigen Zeitpunkt wurden Konzepte zur Prozessevaluation und Erfassung
allgemeiner Wirkfaktoren in Therapien fast ausschließlich in Studien im Erwachsenenbereich umgesetzt. Auch in der Kinder- und Jugendpsychotherapie sollte in Zukunft die
Wirkfaktorenforschung im Hinblick auf eine Verbesserung der Prozessevaluation genauer
untersucht und eine Übereinkunft zur Erfassung dieser Faktoren festgelegt werden.
72
6 Literaturverzeichnis
1.
Adam C, Döpfner M, Lehmkuhl G: Der Verlauf von Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) im Jugend- und Erwachsenenalter.
Kind- heit und Entwicklung 11: 73–81 (2002)
2.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice
pa- rameter for the assessment and treatment of children and adolescents with
atten- tiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry 46: 894-921 (2007)
3.
American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from the DSM-IV
American Psychiatric Association, Washington DC (1994)
4.
American Psychological Association. DSM-V Development. Abgerufen am
05.05.2012
von
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=383# (05. 05. 2012)
5.
Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist. Elternfragebogen über das
Ver- halten von Kindern und Jugendlichen; deutsche Bearbeitung der Child
Behavior
Checklist
(CBCL/4-18).
Einführung
und
Anleitung
zur
Handauwertung. 2. Aufl. mit deutschen Normen, bearbeitet von Döpfner M,
Plück J, Bölte S, Lenz K, Melchers P, Heim K. Arbeitsgruppe Kinder-, Jugendund Familiendiagnostik (KJFD), Köln (1998a)
6.
Arbeitsgruppe
Deutsche
Child
Behavior
Checklist.
Fragebogen
für
Jugendliche; deutsche Bearbeitung der Youth Self-Report Form der Child
Behavior Checklist (YSR). Einführung und Anleitung zur Handauswertung. 2.
Aufl. mit deutschen Normen, bearbeitet von Döpfner M, Plück J, Bölte S, Lenz
K, Melchers P, Heim K. Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik
(KJFD), Köln (1998b)
7.
Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist. Lehrerfragebogen über das
Verhalten von Kindern und Jugendlichen; deutsche Bearbeitung der Teacher's
Re- port Form der Child Behavior Checklist (TRF). Einführung und
Anleitung zur Handauswertung. bearbeitet von Döpfner M, Melchers P.
Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD), Köln (1993)
8.
Aster M, Neubauer A, Horn R: Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE).
Deutschsprachige Bearbeitung und Adaption des WAIS-II von David Wechsler.
73
Manual. Hartcourt Test Services, Frankfurt a.M. (2006)
9.
Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H, Albrecht B, Brunner E, Rothenberger
A: Association of ADHD and conduct disorder and brain electrical evidence for
the existence if a distinct subtype. Journal of Child Psychology and Psychiatry 43:
1-21 (2003)
10.
Barbaresi WJ, Katusic, SK, Colligan RC, Weaver, AL, Jacobsen SJ: Long-term
school outcomes for children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A population-based perspective. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics 28:
265-273 (2007)
11.
Barker SL, Funk SC, Houston BK: Psychological treatment versus nonspecific factors: A meta-analysis of conditions that engender comparable expectations for improvement. Clinical Psychology Review 8: 579–594 (1988)
12.
Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K: Young adult outcome of hyperactive children: adaptive functioning in major life activities. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry 45: 192-202 (2006)
13.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GJ, BushT: Driving in young adults with attention deficit hyperactivity disorder: knowledge, performance, adverse outcomes, and
the role of executive functioning. Journal of the International Neuropsychological
Society 8: 655-672 (2002)
14.
Biederman J, Faraone S V, Monuteaux M C, Bober M, Cadogan E: Gender effects
on attention-deficit/hyperactivity disorder in adults, revisited. Biological Psychiatry
55: 692-700 (2004)
15.
Biederman J, Faraone S V: Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 366:
237-248 (2005)
16.
Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E, Ablon S, Warburton R, Reed E: Family-environment risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. A test of Rutter's indicators of adversity. The Archives of General Psychiatry 52: 464-470 (1995)
17.
Biederman J, Monuteaux M C, Mick E, Spencer T, Wilens T E, Silva J M, Snyder
L E, Faraone S V: Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder:
a controlled 10-year follow-up study. Psychological Medicine 36: 167-179 (2006)
18.
Bortz J, Döring N: Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler. 4. Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg (2006)
74
19.
Bortz J, Döring N: Forschungsmethoden und Evaluation für Sozialwissenschaftler.
Springer, Heidelberg (2003)
20.
Brassett-Harknett A, Butler N: Attention-deficit/hyperactivity disorder: an overview of the etiology and a review of the literature relating to the correlates and
lifecourse outcomes for men and women. Clinical Psychology Review 27: 188-210
(2007)
21.
Brettschneider A: Jugendliche mit AD(H)S: Kurzfristige Effektivität des Trainingsprogramms „SAVE“ und wahrgenommene Stigmatisierung. Unveröffentlichte
Diplomarbeit, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie der Universitätsklinik Ulm und Philipps Universität Marburg (2012)
22.
Brosius F: Online-Ausgabe des Handbuchs SPSS 8, Universität Bern (2006)
23.
Brown T, Gammon G: Differential diagnosis of ADD vs. AHDH in adults. In:
Nadeau KG (Hrsg) Comprehensive guide in attention deficit disorder in adults.
Brunner/Mazel, New York, S. 93-107 (1995)
24.
Bundesärztekammer: Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(ADHS)“.
Langfassung.
Abgerufen
am
15.01.2012
von
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/ADHSLang.pdf. (2005)
25.
Cohen J: Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd. ed.). Academic
Press, New York (1988)
26.
Cook EH, Stein MA, Krasowsky MD, Cox NJ, Olkon DM, Kieffer JE, Leventhal
BL: Association of attention deficit disorder and the dopamine transporter gene.
The American Journal of Human Genetics 56: 993-998 (1995)
27.
Cox D J, Merkel R L, Kovatchev B, Seward R: Effect of stimulant medication on
driving performance of young adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a
preliminary double-blind placebo controlled trial. The Journal of Nervous and
Mental Disease 188: 230-234 (2000)
28.
Delmo C, Weiffenbach O, Gabriel M, Poustka F: Kiddie-Sads-Present and Lifetime
Version (K-SADS-PL): German Research Version, Translation and Adaption. 3.
Auflage, Frankfurt a.M. (2000)
29.
Desman
C,
Petermann
F:
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
(ADHS): Wie valide sind die Subtypen? Kindheit und Entwicklung 14: 244-254
(2005)
30.
Dilling H, Mombour W, Schmidt MH: Internationale Klassifikation psychischer
Störungen ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch diagnostische Leitlinien, 5. Aufl, Huber,
75
Bern (2005)
31.
Döpfner M: ADHS und Psychotherapie. Monatsschrift Kinderheilkunde 156: 776780 (2008)
32.
Döpfner M, Banaschewski T, Krause J, Skrodzki K: Versorgung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-störung
(ADHS) in Deutschland. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 38: 131–136 (2010)
33.
Döpfner M, Banaschewski T, Sonuga-Barke E: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS). In: F. Petermann (Hrsg) Lehrbuch der Klinischen
Kinderpsychologie. 6. Auflage, Hogrefe, Göttingen, S. 257–276 (2008)
34.
Döpfner
M, Banaschewski
T, Sonuga-Barke
E: Aufmerksamkeitsdefizit-
/Hyperakti-vitätsstörungen (ADHS). In F. Petermann (Hrsg) Lehrbuch der klinischen Kinderpsychologie und Psychotherapie, Hogrefe, Göttingen, S. 257-276
(2008)
35.
Döpfner M, Breuer D, Schürmann S, Rolff Metternich T, Rademacher C,
Lehmkuhl G: Effectiveness of an adaptive multimodal treatment in children with
attention deficit hyperactivity disorder – global outcome. European Child and Adolescent Psychiatry 13: 117–129 (2004)
36.
Döpfner M, Götz-Dorten A, Lehmkuhl G, Breuer D, Goletz H: Diagnostik- System
für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach DSM-IV und ICD-10 –
II (DISYPS-II). Manual, 1. Auflage, Hans Huber, Bern (2008)
37.
Döpfner M, Lehmkuhl G: Evidenzbasierte Therapie von Kindern und Jugendlichen
mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 51: 419-440 (2002)
38.
Döpfner M, Schürmann S, Frölich J: Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). 3 erw. Auflage, Beltz,
Weinheim (2002)
39.
Döpfner M: Was bringt die medikamentöse Langzeittherapie wirklich? Neue Erkenntnisse
aus
der
MTA-Studie.
Abgerufen
am
24.01.2012
unter:
http://www.adhsnetz.de/i/aktuelles1.php?sess_id=e8cd6cafd3b599c7650c172165c9
0aca&link_id=;3;1;# (2007)
40.
Dougherty DD, Bonab AA, Spencer TJ, Rauch SL, Madras BK, Fischman AJ: Dopamine transporter density in patients with attention deficit hyperactivity disorder.
Lancet 354: 2132-2133 (1999)
76
41.
Durell T, Adler L, Wilens T, Paczkowski M, Schuh K: Atomoxetine treatment for
ADHD. Journal of Attention Disorders 13: 401-406 (2010)
42.
Epstein JN, Conners CK, Erhardt D, Arnold LE, Hechtman L, Hinshaw SP, Hoza
B, Newcorn JH, Swanson JM, Vitiello B: Familial aggregation of ADHD characteristics. Journal of Abnormal Child Psychology 28: 585-594 (2000)
43.
Faraone SV, Biederman J, Mick E: The age-dependent decline of attention deficit
hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychological Medicine 36: 159-165 (2006)
44.
Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Mick E, Murray K, Petty C, Adamson JJ,
Monuteaux MC: Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late
onset and subthreshold diagnoses valid? The American Journal of Psychiatry 163:
1720-9 (2006)
45.
Flückiger C, Caspar F, Grosse Holtforth M, Willutzki U: Working with patients’
strengths: a microprocess approach. Psychother Research 19: 213–223 (2009)
46.
Friedman HJ: Patient-expectancy and symptom reduction. The Archive of General
Psychiatry, 8: 61-67 (1963)
47.
Furlong MJ, Morrison GM, Cornell DG, Skiba R: Methodological and Measurement Issues in School Violence Research: Moving Beyond the Social Problem Era.
In MJ Furlong, GM Morrison, R Skiba, DG Cornell (Hrsg), Issues in School Violence Research. New York: Haworth Press, S. 5-12 (2004)
48.
Gassmann D, Grawe K: Die Messung intrapersonaler Ressourcen im Therapieprozess: Ergebnisse der Mikroprozessanalyse KMP. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis 36: 63-72 (2004)
49.
Gassmann D, Grawe K: General Change Mechanisms: The Relation Between Problem Activation and Resource Activation in Successful and Unsuccessful Therapeutic Interactions. Journal of Clinical Psychology and Psychothreapy 13: 1-11 (2006)
50.
Gerlach M, Deckert J, Rothenberger A, Warnke A: Pathogenesis and pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder: From childhood to adulthood. Journal of Neural Transmission 115: 151–153 (2008)
51.
Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P, Kadesjo B, Soderstrom H, Rastam M, Johnson M, Rothenberger A, Niklasson L: Co-existing disorders in ADHD - implications for diagnosis and intervention. European Child and Adolescent Psychiatry 13:
I80-92 (2004)
52.
Grawe K, Grawe-Gerber M: Ressourcenaktivierung. Ein primäres Wirkprinzip der
77
Psychotherapie. Psychotherapeut 44: 63-73 (1999)
53.
Grawe K: Grundriss einer Allgemeinen Psychotherapie. Psychotherapeut 40: 130145 (1995)
54.
Grawe K: Psychologische Therapie. Hogrefe, Göttingen (2000)
55.
Grawe K: Research-informed psychotherapy. Psychotherapy Research 7: 1-19
(1997)
56.
Grieb J: Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für jugendliche Patienten mit ADHS: Eine Pilotstudie zur Akzeptanz,Durchführbarkeit, Effektivität und Machbarkeit. Unveröffentlichte Diplomarbeit, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie der Universitätsklinik Ulm und Eberhard-Karls-Universität Tübingen (2008)
57.
Hampel P, Petermann F: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen. Kindheit und Entwicklung 13: 131–136 (2004)
58.
Harmon C, Hawkins E, Lambert M, Slade K, Whipple J: Improving outcomes for
poorly responding clients: The use of clinical support tools and feedback to clients.
Journal of Clinical Psychology 61: 175–185 (2005)
59.
Hesse S, Ballaschke O, Barthel H et al. Dopamine transporter imaging in adult patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry Research 171: 120–
128 (2009)
60.
Hesslinger B, Philipsen A, Richter H, Ebert D: Zur Psychotherapie der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Erwachsenen. Verhaltenstherapie 13: 276–282 (2003)
61.
Holtmann M, Grasmann D, Cionek-Szpak E, Hager V, Panzner N, Beyer A,
Poustka F, Stadler C: Spezifische Wirksamkeit von Neurofeedback auf die Impulsivität bei ADHS. Kindheit und Entwicklung 18: 95-104 (2009)
62.
Jensen PS, Abikoff H: Tailoring treatments for individuals with attentiondeficit/hyperactivity disorder: clinical and research perspectives. In: Brown TE (ed)
Attention-deficit disorders and comorbidities in children, adolescents, and adults,
American Psychiatric Press, Washington DC, S. 637–652 (2000)
63.
Klein RG, Mannuzza S, Ramos Olazagasti MA, Roizen E, Hutchison J, Lashua E,
Castellanos F: Clinical and Functional Outcome of Childhood AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder 33 Years Later. Archives of general Psychiatry 69:
1295-1303 (2012)
64.
Kohn J, Esser G: ADHS im Jugend- und Erwachsenenalter. Monatsschrift Kinder78
heilkunde 156: 748-756 (2008)
65.
Konrad K, Rösler M: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom in der Lebensspanne. Der Nervenarzt 80: 1302–1311 (2009)
66.
Krause KH, Dresel SH, Krause J, Kung HF, Tatsch K: Increased striatal dopamine
transporter in adult patients with attention deficit hyperactivity disorder: Effects of
methylphenidate as measured by single photon emission computed tomography.
Neuroscience Letters 285: 107–110 (2000)
67.
Kutcher S, Aman M, Brooks SJ, Buitelaar J, van Daalen E, Fegert J, Findling RL,
Fisman S, Greenhill LL, Huss M, Kusumakar V, Pine D, Taylor E, Tyano S: International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
and disruptive behaviour disorders (DBDs): clinical implications and treatment
practice suggestions. Euopean Neuropsychopharmacology 14: 11-28 (2004)
68.
Lambert M J: Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectical therapists. In: Norcross JC, Goldstein MR (Hrsg), Handbook of psychotherapy integration, Basic Books, New York, S. 94-129 (1992)
69.
Lambert MJ, Ogles BM: The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In:
Lambert M J (Hrsg) Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 5. Auflage, John Wiley & Sons, New York, 139-193 (2004)
70.
Laucht M, Schmidt MH: Mütterliches Rauchen in der Schwangerschaft: Risikofaktor für eine ADHS des Kindes? Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie 32: 177-85 (2004)
71.
Lauth G, Schlottke P, Naumann K: Rastlose Kinder ratlose Eltern – Hilfen bei
ADHS, DTV, München (2007)
72.
Lehmkuhl G, Konrad K, Döpfner M: Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörungen. In: Herpertz Dahlmann B, Resch F, Schulte-Markwort M, Warnke A
(Hrsg) Entwicklungspsychiatrie, Schattauer, Stuttgart (2008)
73.
Linderkamp F, Hennig T, Schramm SA: ADHS bei Jugendlichen: Das Lerntraining
LeJA. Beltz, Weinheim (2011)
74.
Max JE, Fox PT, Lancaster JL, Kochunov P, Mathews K, Manes FF, Robertson
BA, Arndt S, Robin DA, Lansing AE: Putamen lesions and the development of attention-deficit/hyperactivity symptomatology. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry 41: 563-571 (2002)
75.
McGough JJ, McCracken JT: Adult attention deficit hyperactivity disorder: moving
beyond DSM-IV. American Journal of Psychiatry 163: 1673-1675 (2006)
79
76.
McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, Yang M, Del'Homme M, Lynn DE, Loo
S: Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: findings
from multiplex families. American Journal of Psychiatry 162: 1621-1627 (2005)
77.
Merod R, Petermann F: Prozess- und Ergebnisqualität: Messung der Prozess- und
Ergebnisqualität in der Therapie von Kindern und Jugendlichen. Kindheit und Entwicklung 15: 164-169 (2006)
78.
Mick E, Biederman J, Faraone SV, Sayer J, Kleinman S: Case-control study of attention-deficit hyperactivity disorder and maternal smoking, alcohol use, and drug
use during pregnancy. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry 41: 378-385 (2002)
79.
Mick E, Faraone SV: Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Child and
Adolescent Psychiatric Clinics of North America 17: 261–284 (2008)
80.
Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Guite J, Tsuang MT: Pregnancy, delivery
and infancy complications and attention deficit hyperactivity disorder: issues of
gene-environment interaction. Biological Psychiatry 41: 65-75 (1997)
81.
Miller S, Duncan B, Sorrell R, Brown G: The partners for chance outcome management system. Journal of clinical psychology 61: 199-208 (2005)
82.
MTA Cooperative Group: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry 56:
1073-1086 (1999)
83.
MTA Cooperative Group: National Institute of Mental Health follow-up: 24monthoutcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder.
Pediatrics 113: 754-761 (2004)
84.
MTA Cooperative Group: Swanson J, Arnold LE, Kraemer H, Hechtman L, Molina
B, Hinshaw S, Vitiello B, Jensen P, Steinhoff K, Lerner M, Greenhill L, Abikoff H,
Wells K, Epstein J, Elliott G, Newcorn J, Hoza B, Wigal T: Evidence, interpretation and qualification from multiple reports of long-term outcomes in the multimodal treatment study of children with ADHD (MTA). Part I: Executive summary.
Journal of Attention Disorders 12: 4-14 (2008)
85.
Murphy K: Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a practicefriendly review. Journal of Clinical Psychhology 61: 607-619 (2005)
86.
Orlinsky DE, Grawe K, Parks B: Process and outcome in psychotherapy:- noch
einmal. In: Bergin A E, Garfield S L (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. John Wiley & Sons, New York, 270-376 (1994)
80
87.
Petermann F, Petermann U (Hrsg): Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für KinderIV (HAWIK-IV). Hogrefe, Göttingen (2007)
88.
Philipsen A, Limberger MF, Lieb K, Feige B, Kleindienst N, Ebner-Priemer U,
Barth J, Schmahl C, Bohus M: Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry 192: 118-123 (2008)
89.
Philipsen A, Richter H, Peters J, Alm B, Sobanski E, Colla M, Munzebrock M,
Scheel C, Jacob C, Perlov E, Tebartz van Elst L, Hesslinger B: Structured group
psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder: results of an
open multicentre study. The Journal of Nervous and Mental Disease 195: 10131019 (2007)
90.
Regli D, Bieber K, Mathier F, Grawe K: Beziehungsgestaltung und Aktivierung
von Ressourcen in der Anfangsphase von Therapien. Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin 21: 399-420 (2000)
91.
Remschmidt H, Schmidt M, Poustka F: Multiaxiales Klassifikationsschema für
psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 und DSM-IV. 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Huber Verlag, Bern (2001)
92.
Renner TJ, Gerlach M, Romanos M, Herrmann M, Reif A, Fallgatter AJ, Lesch
KP: Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Nervenarzt 79: 771781 (2008)
93.
Romanos M, Schwenck C, Walitza S: Diagnostik der Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung im Kindes- und Jugendalter. Der Nervenarzt 79: 782-790
(2008)
94.
Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto MW: Mastering your adult ADHD: a cognitive behavioural treatment program. Oxford University Press, Oxford New York
(2005b)
95.
Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto MW: Mastering your adult ADHD. A cognitive-behavioral treatment program. Client workbook. Oxford New York (2005a)
96.
Sakreida K: Neuropsychologie und neuronale Grundlagen der ADHS. PiD - Psychotherapie im Dialog 12: 238-244 (2011)
97.
Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M, Houben I: Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen. Textrevision. DSM-IV-TR. Hogrefe, Göttingen (2003)
81
98.
Schlack R, Holling H, Kurth B-M, Huss M: Die Prävalenz der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 50:
827–835 (2007)
99.
Schmeck K, Albermann K, Bader M, Hänggeli CA, Ryffel M, Zollinger M, Steinhausen H-C: Behandlung von Aufmerksamkeits-Defizit-/Hyperaktivitäts-Störungen
(ADHS) bei Kindern und Jugendlichen. Schweizerisches Medizin-Forum 23: 436439 (2008)
100.
Schmidt S, Petermann F: Entwicklungspsychopathologie der ADHS. Zeitschrift für
Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie 56: 265-274 (2008)
101.
Schneider MF, Krick CM, Retz W, Hengesch G, Retz-Junginger P, Reith W, Rösler
M: Impairment of fronto-striatal and parietal cerebral networks correlates with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) psychopathology in adults – A functional magnetic resonance imaging (fMRI) study. Psychiatry Research: Neuroimaging 183:7584 (2010)
102.
Simon V, Czobor P, Balint S, Meszaros A, Bitter I: Prevalence and correlates of
adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. British Journal of Psychiatry 194: 204-211 (2009)
103.
Smalley SL, McGough JJ, Moilanen IK, Loo SK, Taanila A, Ebeling H, Hurtig T,
Kaakinen M, Humphrey LA, McCracken: Prevalence and Psychiatric Comorbidity
of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in an Adolescent Finnish Population.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 46: 15751583 (2007)
104.
Sobanski E, Bruggemann D, Alm B, Kern S, Philipsen A, Schmalzried H, Hesslinger B, Waschkowski H, Rietschel M: Subtype differences in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) with regard to ADHD-symptoms, psychiatric comorbidity and psychosocial adjustment. European Psychiatry 23: 142149 (2008)
105.
Sobanski E, Sabljic D, Alm B, Skopp G, Kettler N, Mattern R, Strohbeck-Kuhner
P: Driving-related risks and impact of methylphenidate treatment on driving in
adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Neural
Transmission 115: 347-356 (2008)
106.
Sobanski E, Schuhmacher-Stien M, Alm B: Kognitive Verhaltenstherapie der
ADHS des Erwachsenen. Medizinisch wissenschaftlicheVerlagsgesellschaft, Ber82
lin. (2009) Deutsche Ausgabe des Originaltitels: Safren S A, Perlman C A, Sprich
S, Otto M W: Mastering your adult ADHD: a cognitive behavioural treatment program. Oxford University Press, Oxford, New York (2005b)
107.
Spencer TJ, Biederman J, Madras BK, Dougherty DD, Bonab AA, Livni E, Meltzer
P C, Martin J, Rauch S, Fischman AJ: Further evidence of dopamine transporter
dysregulation in ADHD: a controlled PET imaging study using altropane. Biological Psychiatry 62: 1059-1061 (2007)
108.
Spencer TJ, Biederman J, Mick E: Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. Journal of Pediatric Psychology 32:
631-642 (2007)
109.
Spröber N, Grieb J, Ludolph A, Hautzinger M, Fegert JM: SAVE – ein kognitivverhaltenstherapeutisches Gruppentherapieprogramm für Jugendliche mit ADHS:
Eine Pilotstudie. Nervenheilkunde 29: S. 44-51 (2010)
110.
Spröber N, Grieb J: Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation (SAVE). Ein Trainingsprogramm für
jugendliche Patienten mit ADHS . Unveröffentlichtes Therapiemanual, Klinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie der Universitätsklinik Ulm und
Eberhard-Karls-Universität Tübingen (2008)
111.
Squassina A, Lanktree M, De Luca V, Jain U, Krinsky M, Kennedy JL, Muglia P:
Investigation of the dopamine D5 receptor gene (DRD5) in adult attention deficit
hyperactivity disorder. Neuroscience Letters 432: 50-53 (2008)
112.
Stangier U, von Consbruch K, Schramm E, Heidenreich T: Common factors of
cognitive therapy and interpersonal psychotherapy in the treatment of social phobia. Anxiety Stress Coping 23: 289–301 (2010)
113.
Stevens SE, Hynan MT, Allen M: A metaanalysis of common factor and specific
treatment effects across the outcome domains of the phase model of psychotherapy.
Clinical Psychology: Science and Practice 7: 273–290 (2000)
114.
Swanson JM, Sunohara GA, Kennedy JL, Regino R, Fineberg E, Wigal T, Lerner
M, Williams L, LaHoste GJ, Wigal S: Association of the dopamine receptor D4
(DRD4) gene with a refined phenotype of attention deficit hyperactivity disorder
(ADHD): a family-based approach. Molecular Psychiatry 3: 38-41 (1998)
115.
Taylor E, Döpfner M, Sergeant J, Asherson P, Banaschewski T, Buitelaar J, Coghill
D, Danckaerts M, Rothenberger A, Sonuga-Barke E, Steinhausen H-C, Zuddas A:
83
European clinical guidelines for hyperkinetic disorder–first upgrade. European
Child and Adolescent Psychiatry 13: 7-30 (2004)
116.
Tedeschi JT, Rosenfeld P: Impression management and the forced compliance situation. In JT Tedeschi (Ed.), Impression management theory and social psychology
research. Academic Press, New York, S. 147-177 (1981)
117.
Thapar A, Fowler T, Rice F, Scourfield J, van den Bree M, Thomas H, Harold G,
Hay D: Maternal smoking during pregnancy and attention deficit hyperactivity disorder symptoms in offspring. American Journal of Psychiatry 160: 1985-1989
(2003)
118.
Tischler L, Schmidt S, Petermann F, Koglin U: ADHS im Jugendalter Symptomwandel und Konsequenzen für Forschung und klinische Praxis. Zeitschrift
für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie 58: 23-34 (2010)
119.
Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ: Meta-analysis of structural imaging findings in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry 61:
1361-1369 (2007)
120.
Weisshaupt R, Jokeit H: Was ist ADHD? Nach wie vor bleibt die Diagnose eine
Wahrscheinlichkeitsdiagnose. Psychiatrie & Neurologie 4: 37-43 (2006)
84
ANHANG A: SPEZIELL FÜR DIESE STUDIE ENTWICKELTE FRAGEBOGEN
FB: Fragebogen zur Erfassung der Erwartungen an das Trainingsprogramm
FB: Fragebogen zur Erfassung der Sitzungsbewertung
Erwartungen an das Trainingsprogramm (J)
Bitte beantworte die folgenden Fragen zu Deinen Erwartungen an das Trainingsprogramm.
Name:
Datum:
keine Erwartung/
stimmt gar nicht
hohe Erwartung/
stimmt genau
1. Ich erwarte Verbesserungen
in der Schule/ bei der Ausbildung.
0
1
2
3
4
5
6
2. Ich erwarte Verbesserungen in der Familie.
0
1
2
3
4
5
6
3. Ich erwarte Verbesserungen in der Freizeit/ mit
Gleichaltrigen.
0
1
2
3
4
5
6
4. Ich erwarte Verbesserungen bei der Ablenkbarkeit.
0
1
2
3
4
5
6
5. Ich erwarte Verbesserungen bezüglich der Alltagsorganisation (z.B. Termine einhalten, Tagesstruktur, Chaosorganisation)
0
1
2
3
4
5
6
6. Ich erwarte Verbesserungen bezüglich der Unruhe/ Hyperaktivität.
0
1
2
3
4
5
6
7. Ich erwarte Verbesserungen in der Aufmerksamkeit/ Konzentration.
0
1
2
3
4
5
6
8. Ich erwarte Verbesserungen in der Impulsivität/
Gefühlssteuerung.
0
1
2
3
4
5
6
9. Ich erwarte, dass ich mir mehr Wissen über
ADHS aneigne.
0
1
2
3
4
5
6
10. Das Trainingsprogramm passt zu mir.
0
1
2
3
4
5
6
11. Ich vertraue den Trainern.
0
1
2
3
4
5
6
12. Ich werde mich in der Gruppe wohl fühlen.
0
1
2
3
4
5
6
Vielen Dank für Deine Mitarbeit!
Bewertung der heutigen Sitzung
Bitte beantworte die folgenden Fragen zum Trainingsprogramm.
Name:
Datum:
Gruppe:
Sitzung:
keine Erwartung/
stimmt gar nicht
hohe Erwartung/
stimmt genau
1. Was wir heute erarbeitet haben, hilft mir
in der Schule/ bei der Ausbildung.
0
1
2
3
4
5
6
2. Was wir heute erarbeitet haben, hilft mir in
der Familie.
0
1
2
3
4
5
6
3. Was wir heute erarbeitet haben, hilft mir in
der Freizeit/ mit Gleichaltrigen.
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
9. Ich habe mehr über ADHS gelernt.
0
1
2
3
4
5
6
10. Das Trainingsprogramm passt zu mir.
0
1
2
3
4
5
6
11. Ich habe einen guten Kontakt/ eine gute
Beziehung zu den Trainern.
0
1
2
3
4
5
6
12. In der Gruppe habe ich mich wohl gefühlt.
0
1
2
3
4
5
6
13. Ich verstehe problematische Verhaltensweisen von mir nun besser.
0
1
2
3
4
5
6
14. Ich weiß, welche Stärken mir bei der Umsetzung in den Alltag helfen können.
0
1
2
3
4
5
6
4. Ich erwarte durch die Sitzung heute Verbesserungen bei der Ablenkbarkeit.
5. Ich erwarte durch die Sitzung heute Verbesserungen bezüglich der Alltagsorganisation
(z.B. Termine einhalten, Tagesstruktur, Chaosorganisation)
6. Ich erwarte durch die Sitzung heute Verbesserungen bezüglich der Unruhe/ Hyperaktivität.
7. Ich erwarte durch die Sitzung heute Verbesserungen in der Aufmerksamkeit/ Konzentration.
8. Ich erwarte durch die Sitzung heute Verbesserungen in der Impulsivität/ Gefühlssteuerung.
Vielen Dank für Deine Mitarbeit!
ANHANG B: AUSZUG AUS DEM TRAININGSMANUAL SAVE (SITZUNG 3)
3. Sitzung:
Chaosorganisation I
Thema


Problemlösen - konkret
Chaosorganisation I
Ablauf
Überblick
3. Sitzung: Chaosorganisation I
1. Beginn




Blitzlicht
Vorstellung des Sitzungsablaufs
Wiederholung der
letzten Sitzung
Besprechung der Alltagsaufgaben
2. TherapieZielplanung Teil 3

Fertigstellen von ZielWeg: Problemlösungen
3. Action

Wackelstuhl
4. Einsatz eines
Terminkalenders
und Notizbuches

Regeln/ Ideen zum
sinnvollen Gebrauch
werden besprochen
5. Konzentrationsübung

Breath focusing
6. Bergfestplanung
Teil 1

Gemeinsame Besprechung der Teilnehmer
7. Abschluss




Fragebögen
Zielklärung
Alltagsaufgaben
Blitzlicht
1. Beginn




Blitzlicht
Vorstellung des Sitzungsablaufs
Wiederholung der letzten Sitzung
Besprechung der Alltagsaufgaben
(1) Terminkalender und Notizbuch besorgen
(2) Überlegungen zur Zielerreichung
(3) Sollten einen Termin mit dem Coach ausmachen und gemeinsam das Bergbild ausfüllen
2. Weg-Ziel-Planung Teil 3: Problemlösestrategien
Handout 10 a
Für den Trainer
Methode: Einführung: Was ist ein Problem? Wie kann es angegangen werden?
Beim letzten Mal haben wir Ziele festgelegt, das habt Ihr auch zwischen der Sitzung mit Eurem Coach noch weiter getan.
Wie kann man ein solches Ziel erreichen?
Um das beantworten zu können, machen
wir einen kleinen „Ausflug“ zur Problemlösung.
In einer offenen Diskussion wird zunächst
überlegt:
„Was ist ein Problem?“ Die Teilnehmer sollen sich vorstellen, sie müssten einer Person, die vom Mars kommt und sich nicht
auskennt mit den Gegebenheiten der Erde
diesen Begriff erläutern.
Auftauchen sollte: Bei einem Problem han-
fühlt und nicht weiß, wo man anfan-
delt es sich um eine Aufgabe, deren Lö-
gen soll
sung mit Schwierigkeiten verbunden ist;
erreicht werden soll, dass eine Ausgangssi-
ist das Problem hinreichend konkretisiert,
tuation in eine Zielsituation überführt wird,
dann können alle möglichen Lösungen
das Problem stellt das Hindernis dar. Prob-
aufgeschrieben werden. Erst danach wer-
leme
schwierig
den die Vor- und Nachteile der einzelnen
sein, das hängt immer von der subjektiven
Lösungsmöglichkeiten im Hinblick auf die
Wahrnehmung ab. Aber: fast jedes Prob-
Zeilerreichung
lem kann man lösen! Dazu gibt es einfache
werden bewertet.
Techniken, die wir hier gemeinsam erar-
Die beste Möglichkeit wird ausgewählt und
beiten wollen.
durchgeführt.
können
unterschiedlich
überlegt,
die
Abschließend
Lösungen
wird
die
Durchführung der Lösung evaluiert, ggf.
Dazu hilft es, sich folgende Fragen zu stel-
schließt sich eine Rückkopplungsschleife
len und Techniken anzuwenden:
an, wenn das Problem noch nicht zur Zufriedenheit gelöst wurde.

Gab es schon mal Lösungen?

Habe ich bei anderen schon mal gute
Die Teilnehmer sollen als Alltagsaufgabe
Lösungen beobachtet?
mit ihrem Coach ein konkretes Problem,
Mit anderen über das Problem spre-
das mit dem Ziel, das sie zusammen errei-
chen und nach Ideen für Lösungen
chen wollen, in einem Zusammenhang
fragen.
steht, in einen Aktionsplan unterteilen und

den anderen vorstellen.
In einem ersten Schritt ist es wichtig, das
Problem und den Zielzustand genau zu de-
Handout 10 b
finieren. Dann können folgende Überlegungen angestellt werden:
-
3. Action
erkennen, ob ein Problem richtig
Wackelstuhl
schwierig ist und man sich deshalb bei
Ziel: Auflockerung, Aktivierung, gemein-
der Lösung mehr Mühe geben und
sam zu lösende Gruppenaufgabe
mehr Zeit nehmen sollte
-
-
überlegen, was man tut, wenn man
Die Teilnehmer bilden einen Stuhlkreis, die
Schwierigkeiten hat, eine Aufgabe fer-
Stühle sollten dabei eng stehen. Jeder
tig zu stellen
Teilnehmer stellt sich hinter einen Stuhl
überlegen, was man tut, wenn man
und zieht die Stuhllehne zu sich, so dass
sich durch eine Aufgabe überfordert
der Stuhl nur noch auf den hinteren beiden
Stuhlbeinen steht und umkippen würde,
wenn der Teilnehmer die Stuhllehne nicht
Kalender und Notizbuch sind die absoluten
festhalten würde.
Grundlagen für eine gute Organisation und
Ziel des Spieles ist, dass sich die Teilneh-
Planung!
mer im Kreis um die Stühle bewegen, wo-
Da gibt es keine Zweifel. So wie essen,
bei die Stühle immer nur auf den zwei hin-
trinken und schlafen die Voraussetzung
teren Stuhlbeinen stehen dürfen (sie dür-
sind für das Leben und für die Gesundheit,
fen nicht umkippen oder auf allen vier Bei-
so sind bei Menschen mit ADHS Kalender
nen stehen). Und so geht es: Es wird auf
und Notizbuch die Grundlage für eine gute
drei eingezählt, die Teilnehmer lassen ih-
Organisation und Planung.
ren Stuhl los und greifen schnell nach dem
Vielleicht haben einige von Euch schon mal
nächsten Stuhl, dann wiederum nach dem
mit einem Terminkalender oder ähnlichem
nächsten usw. bis sie wieder bei ihrem An-
gearbeitet. Vermutlich aber ohne System.
fangsstuhl angekommen sind.
Und weil es dann doch zu chaotisch wurde
und letztendlich nichts gebracht hat: wie-
Variationen:
der aufgegeben.
1. einfach: zunächst dürfen die Teilneh-
Hier geht es jetzt darum, den Gebrauch
mer die Stühle jeweils mit zwei Hän-
des Kalenders zu etwas ganz Alltäglichem
den anfassen
zu machen: so wie essen und trinken und
2. schwieriger: die Teilnehmer starten,
schlafen.
indem sie eine Hand auf ihrer Stuhllehne haben, die andere Hand auf der
Das Notizbuch
Stuhllehne des Nachbarn, die Teilnehmer bewegen sich im Kreis von Stuhl
In das Notizbuch werden ALLE wichtigen
zu Stuhl, wobei sie jeweils ihre Hände
Informationen geschrieben.
an zwei nebeneinander liegenden
Stühlen haben müssen
3. noch schwieriger: zusätzlich kann das
Tempo beschleunigt werden

Dinge, die es zu erledigen gibt, Hausaufgaben, Adressen, Telefonnummern, wichtige Nachrichten, Emails, Absprachen mit
Freunden, Kollegen, später: Anrufbeantworter
3. Einsatz eines Terminkalenders
und Notizbuches
Methode: offene Diskussionsrunde: Wie
organisiert ihr euch bisher?
Wichtig! : es ersetzt alle Schmier- und
Merkzettel und alle Kritzeleien auf die
Hand.
Ideen werden gesammelt und auf einem
Plakat notiert

Handout 11: Die goldenen Regeln
zum Gebrauch von Terminkalender
Für den Trainer
und Notizbuch
6. Konzentrationsübung
können Fragen an die Trainer gestellt werden.

Breath focusing
8. Abschluss
Entspannte Stellung, der Zeigefinger einer
Hand wird fokussiert; die Teilnehmer vi-

Fragebögen
sualisieren ihren „Gipfel“ (= der Zustand,
Die Jugendlichen werden gebeten, die Frem-
wenn ihr Ziel erreicht ist); dann atmen sie
deinschätzungsfragebögen
Eltern
zu
aus und ein, wobei beim Einatmen der
geben. Die Eltern sollen die Fragebögen
in
Finger gehoben, beim Ausatmen gesenkt
dem adressierten Rückumschlag an die Trainer
wird. Beim Einatmen stellen sich die Teil-
zurückschicken.
ihren
nehmer den Gipfel vor. Das Ein- und Ausatmen wird mehrfach wiederholt.
7. Bergfestplanung Teil 1

Alltagsaufgaben

(1) Terminkalender und Notizbuch nach
den Regeln benützen
Ziel: Eigenständige Organisation und Planung,
Kommunikationsfähigkeit,

mals mit dem Coach besprechen
Prob-
lemlösefähigkeit, Trainingsmotivation auf-
(2) Zielplanung und Problemlösen noch-

(3) Beginn der Bergfestplanung

Blitzlicht
rechterhalten.
Das Bergfest wird von den Teilnehmern ei-
Handouts
genständig geplant und organisiert. Dazu
gehört eine gemeinsame Absprache und
Handout 10a und b: Problemlösen
Planung außerhalb des Trainings-Settings.
Von den Trainern wird lediglich der Rah-

Handout 11: Die goldenen Regeln zum
men vorgegeben:
Gebrauch von Terminkalen-
Trainingspaten sollen mit eingeladen wer-
der und Notizbuch
den!

Zeit, Ort
FB: Sitzungsfragebogen

Was steht zur Verfügung?
FB: ADHS - Fragebogen (Selbst- und Fremdbeurteilung)
Die Trainer motivieren außerdem dazu,
das Notizbuch/ den Terminkalender
Material
und
die Problemlösestrategien für die Bergfest-

Material für Blitzlicht
planung zu nutzen.

AB

Fragebögen

Adressieret und frankierte Briefumschläge
Methode: Die Teilnehmer erhalten Zeit zur
gemeinsamen Besprechung. Anschließend
für die Fremdeinschätzungen
1. Der Aktionsplan
Ein Aktionsplan ist dann hilfreich, wenn Ihr
nicht wisst, wie Ihr ein Problem lösen sollt.
Oder wenn es einfach zu viele Lösungsmöglichkeiten gibt und alles unüberschaubar wird.
Ein Aktionsplan umfasst 5 Schritte:
1. Das Problem bzw.
das Ziel in Worte fassen!
Beschreibe das Problem in wenigen Worten.
Nicht mehr als 2 Sätze!
Beispiele: “Ich kann mich nicht entscheiden, zu welchem Verein ich gehen soll“
oder: „Wie gehe ich mit dem Klassenkameraden um, den ich nicht leiden kann?“
1 - 10
4. Schätze jede Lösung anhand einer Skala ein!
Wäge nun die Pros und Contras ab und
gibt jeder Lösung einen Skalenwert von 1
bis 10. Wobei 10 eine absolute TopLösung wäre.
Sei möglichst objektiv. Aber beachte auch
schon die auftretenden Schwierigkeiten.
Wenn Du z.B. in einer Situation „den Mund
halten und runterschlucken“ als Lösung
notierst, dann prüfe auch, ob dann nicht
Ärger hochkommt.

5. Führe die beste Lö-
sung aus!

2. Schreibe alle möglichen Lösungen auf!
Schreibe alle Möglichkeiten auf. So viele
wie möglich.
Unabhängig davon, wie wahrscheinlich
eine Umsetzung ist, welche Konsequenzen
damit verbunden sind oder wie eigenartig
sie Dir vorkommen.

3. Liste alle Pros und
Contras auf!
Jetzt sollst Du alle Lösungen daraufhin
prüfen, wie realistisch sie sind.
Überlege genau, was wohl passieren würde, wenn Du die jeweilige Lösung durchführen würdest.
Schreibe die Vor- und Nachteile auf!
Nun prüfe, ob eine Lösung dabei ist, die
Du durchführen willst.
Wenn JA, verwende die bereits gelernten
Techniken (Organisieren, Aufgabenliste,
Terminkalender) um sie möglichst zum
richtigen Zeitpunkt zu verwirklichen.
Handout 10a
Die richtige Lösung finden!
Verwende für jedes Problem so viele Vorlagen wie Du brauchst, um Dich entscheiden zu können
1. Beschreibung des Problems bzw. des Ziels
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.
Denkbare
Lösungen
3.
Was spricht dafür?
Pro

3.
Was spricht dagegen?
Contra
4. Rating
1 - 10

Handout 10b
Die Goldenen Regeln
- für den Gebrauch von
Terminkalender
und Notizbuch
Wichtig ist es, sich einen geeigneten Terminkalender zu besorgen, in dem auch die
Möglichkeit besteht, sich Notizen für den
Tag zu machen.
1. Terminkalender und Notizbuch ersetzen ALLE Schmier- und
Merkzettel!
2. Alle wichtigen Nachrichten und Informationen (auch: E-Mails, Trainingsvereinbarungen, Absprachen
mit Freunden usw.) werden im
Notizbuch „verewigt“.
6. besser. Wichtig ist nur, dass Du
eine Methode mindestens 3 Monate ausprobierst, bevor Du etwas
änderst!
7. Wichtige Fragen sind:
Wo wirst Du die Bücher aufbewahren, damit sie immer zur Hand sind?
Wie wirst Du Dich daran erinnern,
die Bücher täglich zu benutzen?
Welche Zeit ist die Beste, um in die
Aufgabenliste zu schauen?
3. Alle Verabredungen und Termine
werden im Notizbuch und Kalender abgesichert.
4. Das Notizbuch enthält immer eine
aktuelle Aufgabenliste („To-doListe“); darüber erfahrt Ihr später
mehr. Die Liste wird täglich benützt
und verändert, oft auch neu geschrieben; einiges davon wird in
den Terminkalender übertragen.
5. Versuche nicht, ein total perfektes
System zu finden. Je einfacher,
desto
8. Wichtig: Eine Aufgabenliste erstellen heißt nicht, dass alles an einem Tag erledigt werden muss. Es
geht darum, nichts zu vergessen!
Handout 11
ANHANG C: INFORMATIONSMATERIAL ZUR STUDIE
Flyer
mit
Studienbeschreibung
Informationsschreiben
für
Eltern
Informationsschreiben für Jugendliche
Einverständniserklärung
für
Eltern
Einverständniserklärung für Jugendliche
Universität Ulm
Medizinische Fakultät
Universität Ulm, Medizinische Fakultät, D-89069 Ulm
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Steinhövelstr. 5
89075 Ulm
Projektleiterin:
Dr. Nina Spröber
Tel.: (07 31) 5 00-61728
Fax: (07 31) 5 00-61602
e-mail: [email protected]
Mai 2011
Elterninformation über die Studie:
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation
und der Emotionsregulation
Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für jugendliche ADHS Patienten: Durchführbarkeit, Machbarkeit, Akzeptanz und Effektivität
Liebe Eltern,
die Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gehört zu den häufigsten
Verhaltensstörungen bei Kindern im Grundschulalter. Die Störung ist in ihrem Verlauf
sehr stabil. So erfüllen bis zu 80-85% der als Kinder diagnostizierten ADHSPatienten im Jugendalter (15-17 Jahre) weiterhin die Diagnosekriterien einer ADHS.
Eine neuere Studie zu Langzeitverläufen von Kindern mit ADHS konnte zeigen, dass
15 % im Alter von 25 Jahren noch alle Kriterien zum Vorliegen einer ADHS nach
DSM-IV erfüllen; 65% zeigen immer noch einige problematische Verhaltensweisen,
die im Zusammenhang mit ADHS auftreten (Faraone, Biederman & Mick, 2006).
Bei Jugendlichen mit ADHS zeigt sich oftmals ein besonders komplexes Störungsbild: Sie können sich nur schwer in ihrem Verhalten kontrollieren, haben Probleme in
der Planung und Organisation ihres Alltages, eine niedrige Anstrengungsbereitschaft
und Schwierigkeiten im Arbeitsverhalten (z.B. machen sie Flüchtigkeitsfehler, können
nicht an einer Sache über einen längeren Zeitraum dran bleiben, lassen sich leicht
ablenken). Darüber hinaus treten oft gleichzeitig andere Verhaltensprobleme in den
Vordergrund: Die Jugendlichen sind leicht reizbar, streiten viel, sind aufsässig (Op-
positionelles Trotzverhalten), verstoßen gegen Normen und Regeln, verhalten sich
aggressiv und gewalttätig (Störung des Sozialverhaltens), nehmen Drogen ein (Substanzmissbrauch) und/ oder haben emotionale Probleme (Angststörungen und Depression).
Für den Kinder- und den Erwachsenenbereich wurde die Wirksamkeit von kognitivbehavioralen Therapien in zahlreichen Studien bereits nachgewiesen (z.B. Döpfner
et al., 2007). Kognitiv-behaviorale Therapien zielen darauf ab, Strategien zu erarbeiten und zu vermitteln, um ungünstige Verhaltensweisen und ungünstige Denkstile zu
verändern. Belastende Emotionen werden ebenfalls bearbeitet. Spezielle Trainingsprogramme für Jugendliche mit ADHS sind zur Verhinderung einer möglichen Chronifizierung und Zuspitzung der vielfältigen Schwierigkeiten notwendig. Zum Zeitpunkt
der Studienplanung ist den Autoren in Deutschland aber kein überprüftes Trainingsprogramm für Jugendliche mit ADHS bekannt, das speziell auf die Reduktion dieser
Symptome abzielt. Das Anliegen dieses Forschungsvorhabens ist es, diese "Lücke"
zu schließen und ein Behandlungsprogramm für Jugendliche mit ADHS zu entwickeln, durchzuführen und im Hinblick auf die Effektivität (Wirksamkeit) hin zu evaluieren.
Freiwilligkeit
Die Teilnahme an diesem Forschungsprojekt ist freiwillig. Ihr Einverständnis kann
jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Dieser eventuelle
Widerruf hat keine Auswirkungen auf die weitere medizinische Behandlung bzw.
Betreuung Ihres Kindes.
ERREICHBARKEIT DES PRÜFARZTES:
Sollten während des Verlaufes des Forschungsprojektes Fragen auftauchen, so
können Sie jederzeit als Ansprechpartnerin Dr. Nina Spröber unter der Telefonnummer 0731-50061728 erreichen.
In Notfällen gilt folgende Nummer: (0731-5000)
VERSICHERUNG:
Während der Teilnahme an diesem Forschungsprojekt besteht Versicherungsschutz. Es gelten die allgemeinen Haftungsbedingungen.
Einen Schaden, der Ihrer Meinung nach auf das Forschungsprojekt zurückzuführen ist, melden Sie bitte unverzüglich dem Prüfarzt.
SCHWEIGEPFLICHT/DATENSCHUTZ:
Alle Personen, welche Ihr Kind im Rahmen dieses Forschungsprojekts betreuen,
unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Insbesondere wurden die Doktorandinnen Frau Lilo Fischer und Frau
Theresa Jung auf das Datengeheimnis verpflichtet.
Die studienbezogenen Untersuchungsergebnisse werden in der Krankenakte festgehalten. Sie sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet werden.
Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen autorisierte Personen (z.B.: des Auftraggebers, der Universität) Einsicht in die studienrelevanten Teile der Krankenakte nehmen.
Sofern zur Einsichtnahme autorisierte Personen nicht der obengenannten ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, stellen personenbezogene Daten, von denen
sie bei der Kontrolle Kenntnis erlangen, Betriebsgeheimnisse dar, die geheim zu
halten sind.
Datum
Name des/der aufklärenden Mitarbeiters
Universität Ulm
Medizinische Fakultät
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie
licher Direktor:
Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Universität Ulm, Medizinische Fakultät, D-89069 Ulm
Ärzt-
Steinhövelstr. 5
89075 Ulm
Studienleiter: Prof. Dr. Fegert
Projektleiterin:
Dr. Nina Spröber
Tel.: (07 31) 5 00-61728
Fax: (07 31) 5 00-61602
e-mail: [email protected]
Mai 2011
Jugendlicheninformation über die Studie:
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation
und der Emotionsregulation
Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für
jugendliche ADHS Patienten: Durchführbarkeit, Machbarkeit, Akzeptanz und Effektivität
Liebe Jugendliche,
die Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gehört zu den häufigsten
Verhaltensstörungen bei Kindern im Grundschulalter. Die Störung ist in ihrem Verlauf
sehr stabil. So zeigen bis zu 80-85% der Betroffenen, bei denen bereits in der Kindheit ein ADHS festgestellt wurde, dessen Symptome auch noch im Jugendalter (1517 Jahre).
Bei Jugendlichen mit ADHS zeigt sich oftmals ein besonders komplexes Störungsbild: Sie können sich nur schwer in ihrem Verhalten kontrollieren, haben Probleme in
der Planung und Organisation ihres Alltages, eine niedrige Anstrengungsbereitschaft
und Schwierigkeiten im Arbeitsverhalten (z.B. machen sie Flüchtigkeitsfehler, können
nicht an einer Sache über einen längeren Zeitraum dran bleiben, lassen sich leicht
ablenken). Darüber hinaus treten oft gleichzeitig andere Verhaltensprobleme in den
Vordergrund: Die Jugendlichen sind leicht reizbar, streiten viel, sind aufsässig (Oppositionelles Trotzverhalten), verstoßen gegen Normen und Regeln, verhalten sich
aggressiv und gewalttätig (Störung des Sozialverhaltens), nehmen Drogen ein (Substanzmissbrauch) und/ oder haben emotionale Probleme (Angststörungen und De-
pression).
Für den Kinder- und den Erwachsenenbereich wurde die Wirksamkeit von kognitivbehavioralen Therapien in zahlreichen Studien bereits nachgewiesen (z.B. Döpfner
et al., 2007). Kognitiv-behaviorale Therapien zielen darauf ab, Strategien zu erarbei-
ten und zu vermitteln, um ungünstige Verhaltensweisen und ungünstige Denkstile zu
verändern. Belastende Emotionen werden ebenfalls bearbeitet. Spezielle Trainingsprogramme für Jugendliche mit ADHS sind zur Verhinderung einer möglichen Chronifizierung und Zuspitzung der vielfältigen Schwierigkeiten notwendig. Zum Zeitpunkt
der Studienplanung ist den Autoren in Deutschland aber kein überprüftes Trainingsprogramm für Jugendliche mit ADHS bekannt, das speziell auf die Reduktion dieser
Symptome abzielt. Das Anliegen dieses Forschungsvorhabens ist es, diese "Lücke"
zu schließen und ein Behandlungsprogramm für Jugendliche mit ADHS zu entwickeln, durchzuführen und im Hinblick auf die Effektivität (Wirksamkeit) hin zu evaluieren.
Freiwilligkeit
Die Teilnahme an diesem Forschungsprojekt ist freiwillig. Dein/ Ihr Einverständnis
kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Dieser eventuelle Widerruf hat keine Auswirkungen auf die weitere medizinische Behandlung
bzw. Betreuung.
ERREICHBARKEIT DES PRÜFARZTES:
Sollten während des Verlaufes des Forschungsprojektes Fragen auftauchen, so
kannst Du/ können Sie jederzeit als Ansprechpartnerin Dr. Nina Spröber unter der
Telefonnummer 0731-50061728 erreichen.
In Notfällen gilt folgende Nummer: (0731-5000)
VERSICHERUNG:
Während der Teilnahme an diesem Forschungsprojekt besteht Versicherungsschutz. Es gelten die allgemeinen Haftungsbedingungen.
Einen Schaden, der Deiner/ Ihrer Meinung nach auf das Forschungsprojekt zurückzuführen ist, bitte unverzüglich dem Prüfarzt melden.
SCHWEIGEPFLICHT/DATENSCHUTZ:
Alle Personen, welche Dich im Rahmen dieses Forschungsprojekts betreuen, unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und sind auf das Datengeheimnis verpflichtet. Insbesondere wurde die Diplomandin Frau Jasmin Grieb auf das Datengeheimnis verpflichtet.
Die studienbezogenen Untersuchungsergebnisse werden in der Krankenakte festgehalten. Sie sollen in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Veröffentlichungen verwendet werden.
Soweit es zur Kontrolle der korrekten Datenerhebung erforderlich ist, dürfen autorisierte Personen (z.B.: des Auftraggebers, der Universität) Einsicht in die studienrelevanten Teile der Krankenakte nehmen.
Sofern zur Einsichtnahme autorisierte Personen nicht der obengenannten ärztlichen Schweigepflicht unterliegen, stellen personenbezogene Daten, von denen
sie bei der Kontrolle Kenntnis erlangen, Betriebsgeheimnisse dar, die geheim zu
halten sind.
Datum
Name des/der aufklärenden Mitarbeiters
Universität Ulm
Medizinische Fakultät
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Ärztlicher Direktor:
Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Universität Ulm, Medizinische Fakultät, D-89069 Ulm
Steinhövelstr. 5
89075 Ulm
Studienleiter: Prof. Dr. Fegert
Projektleiterin:
Dr. Nina Spröber
Tel.: (07 31) 5 00-61728
Fax: (07 31) 5 00-61602
e-mail: [email protected]
März 2011
!! Bitte Seite 1 und Seite 2 lesen und ausfüllen!!
Einverständniserklärung der Eltern
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation
Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für jugendliche ADHS
Patienten: Durchführbarkeit, Machbarkeit, Akzeptanz und Effektivität
Ich bin über die Studie „SAVE“ ausreichend informiert worden.
Ich fühle mich über Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziel des oben genannten Forschungsprojektes
sowie die Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten ausreichend informiert.
Ich hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen eine Teilnahme am Projekt zu entscheiden.
Ich willige für mich und mein Kind ein, an dem o.g. Forschungsprojekt teilzunehmen.
.................................................................
(Vor- und Zuname des ersten Elternteils*)
.................................
(Unterschrift)
.................................................................
(Vor- und Zuname des zweiten Elternteils*)
.................................
(Unterschrift)
.....................................
Ort, Datum
*) Die Erklärung muss mindestens ein Elternteil unterzeichnen.
INFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZ
Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Sie
erhoben. Die Speicherung, Auswertung und Weitergabe dieser studienbezogenen Daten erfolgt
nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige
Einwilligung voraus:
1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene
Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und
ohne Namensnennung verarbeitet werden.
2. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass eine autorisierte und zur
Verschwiegenheit verpflichtete Person der Universität in die erhobenen personenbezogenen
Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung des Projektes notwendig ist. Für
diese Maßnahme entbinde ich den Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht.

Ort, Datum
.........................................................................
Unterschrift(en) Eltern
Universität Ulm
Medizinische Fakultät
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie
licher Direktor:
Prof. Dr. med. Jörg M. Fegert
Universität Ulm, Medizinische Fakultät, D-89069 Ulm
!! Bitte Seite 1 und Seite 2 lesen und ausfüllen!!
Ärzt-
Steinhövelstr. 5
89075 Ulm
Studienleiter: Prof. Dr. Fegert
Projektleiterin:
Dr. Nina Spröber
Tel.: (07 31) 5 00-61728
Fax: (07 31) 5 00-61602
e-mail: [email protected]
März 2011
Einwilligungserklärung des Jugendlichen
SAVE Strategien zur Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und der Emotionsregulation
Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Trainingsprogramms für jugendliche ADHS
Patienten: Durchführbarkeit, Machbarkeit, Akzeptanz und Effektivität
Ich bin über die Studie „SAVE“ ausreichend informiert worden.
Ich fühle mich über Inhalt, Vorgehensweise, Risiken und Ziel des oben genannten Forschungsprojektes sowie die Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten ausreichend informiert.
Ich hatte ausreichend Zeit, mich für oder gegen eine Teilnahme am Projekt zu entscheiden.
Eine Kopie der Jugendlicheninformation und der Einwilligungserklärungen haben wir erhalten.
Ich willige für mich ein, an dem o.g. Forschungsprojekt teilzunehmen.
.....................................
(Vor- und Zuname)
..................................... ....
Ort, Datum
.........................................................................
(Unterschrift Jugendliche(r))
INFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZ
Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten und medizinische Befunde über Dich/
Sie erhoben. Die Speicherung, Auswertung und Weitergabe dieser studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige
Einwilligung voraus:
1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene
Daten/Krankheitsdaten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und
ohne Namensnennung verarbeitet werden.
2. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass eine autorisierte und zur
Verschwiegenheit verpflichtete Person der Universität in die erhobenen personenbezogenen
Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die Überprüfung des Projektes notwendig ist. Für
diese Maßnahme entbinde ich den Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht.
…………………………….
……………………………..
Ort, Datum
Unterschrift Jugendlicher
ANHANG D: TABELLEN ZUR STATISTISCHEN DATENAUSWERTUNG UND
DISKUSSION
Tabelle 15:
Cronbach’s Alpha Werte des FB-Sitzungsbewertung für alle zehn Sitzungen
Tabelle 16:
Allgemeine lineare Modelle für den Selbst- und den Fremdbeurteilungsbogen
für hyperkinetische Störungen
Tabelle 17:
Beurteilungen der Teilnehmer für alle Sitzungen mit Hilfe des FBSitzungsbewertung
Tabelle 18:
Post-Hoc-Analyse zum Nachweis signifikanter Unterschiede zwischen den
Sitzungen
Tabelle 15: Cronbach’s Alpha Werte des FB-Sitzungsbewertung für die Skalen “Problembewältigung”, “Problemaktualisierung”, Problemklärung” und “Ressourcenaktivierung”
Sitzung
Sitzung_1
Sitzung_2
Sitzung_3
Sitzung_4
Sitzung_5
Sitzung_6
Sitzung_7
Sitzung_8
Sitzung_9
Sitzung_10
Skala
Problembewältigung
.921
.795
.801
.387
.905
.615
.821
.926
.918
.970
Skala
Problemaktualisierung
.944
.907
.889
.870
.857
.806
.842
.862
.879
.981
Skala
Problemklärung
.344
.580
.651
.491
.759
.640
.757
.827
.718
.842
Skala
Ressoucenaktivierung
.725
.746
.736
.808
.793
.813
.789
.799
.779
.684
Skala
Gesamt
.896
.906
.919
.865
.921
.905
.918
.932
.933
.952
Tabelle 16: Allgemeine lineare Modelle für den Selbst- und den Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen, N = 49
Skala
T2
MW
S5
SD
MW
T3
SD
MW
F
p
SD
Selbsturteil
Aufmerksamkeit
59.49
9.42
57.35
8.73
55.41
8.59
9.37
.004
Hyperaktivität
51.43
12.79
51.22
12.35
48.88
12.59
2.55
0.12
Impulsivität
55.00
10.61
53.78
10.73
53.06
10.84
1.46
0.23
Gesamt
58.16
9.00
56.43
8.72
54.29
8.10
13.28
.001
Aufmerksamkeit
62.55
5.78
61.53
6.06
58.47
6.79
23.99
.000
Hyperaktivität
55.10
12.81
55.10
11.61
52.86
12.87
1.55
0.22
Impulsivität
57.24
12.04
55.92
11.44
53.67
12.62
4.38
0.04
Gesamt
63.27
6.34
60.31
6.07
57.65
6.46
45.40
.000
Fremdurteil
Anmerkungen. N = Teilnehmeranzahl; T = Testzeitpunkt; die jeweilige Zahl dahinter symbolisiert
die Nummer des Testzeit- punktes; S5 = Sitzung 5; MW = Mittelwert; SD = Standardabweichung;
F = Prüfstatistik der Vari- anzanalyse mit Messwiederholung; p = Signifikanzniveau
Tabelle 17: Beurteilung der jeweiligen Sitzung durch die Teilnehmer mit Hilfe des FB- Sitzungsbewertung, N = 49
Sitzung
MW
SD
Min
Max
Sitzung_1_Gesamtwertung
34.64
15.57
0
64
Sitzung_2_Gesamtwertung
44.69
15.74
14
81
Sitzung_3_Gesamtwertung
44.60
17.79
16
84
Sitzung_4_Gesamtwertung
51.10
17.56
5
77
Sitzung_5_Gesamtwertung
44.31
18.06
2
84
Sitzung_6_Gesamtwertung
47.88
16.38
0
78
Sitzung_7_Gesamtwertung
44.59
18.56
0
80
Sitzung_8_Gesamtwertung
47.12
19.80
0
80
Sitzung_9_Gesamtwertung
48.04
18.89
0
81
Sitzung_10_Gesamtwertung
42.05
20.20
9
84
Anmerkungen. MW = Mittelwert; N = Teilnehmeranzahl; SD = Standardabweichung; Min =
Minimal vergebene Gesamt- punktzahl; Max = Maximal vergebene Gesamtpunktzahl
Tabelle 18: Post-Hoc-Analyse (Tukey-HSD-Test) zum Nachweis signifikanter Unterschiede zwischen
den Sitzungen gemessen ahand des FB-Sitzungsbewertung, N = 49
95%-Konfidenzintervall
Sitzung Sitzung
1,00
2,00
2,00
Mittlere Differenz
Standardfehler
Signifikanz
Untergrenze
Obergrenze
-10,04804
3,62955
,151
-21,5919
1,4958
3,00
-9,94940
3,77626
,205
-21,9599
2,0611
4,00
-16,44940*
3,77626
,001
-28,4599
-4,4389
5,00
-9,66369
3,77626
,241
-21,6742
2,3468
6,00
-13,23512*
3,77626
,018
-25,2456
-1,2247
7,00
-9,93953
3,80074
,214
-22,0279
2,1488
8,00
-12,47045*
3,75277
,032
-24,4062
-,5347
9,00
-13,39764*
3,68765
,012
-25,1263
-1,6690
10,00
-7,40068
3,75277
,619
-19,3364
4,5351
1,00
3,00
4,00
5,00
6,00
10,04804
,09864
-6,40136
,38435
-3,18707
3,62955
3,75823
3,75823
3,75823
3,75823
,151
1,000
,793
1,000
,998
-1,4958
-11,8545
-18,3545
-11,5688
-15,1402
21,5919
12,0518
5,5518
12,3375
8,7661
Fortsetzung Tabelle 18: Post-Hoc-Analyse (Tukey-HSD-Test) zum Nachweis signifikanter Unterschiede zwischen den Sitzungen gemessen ahand des FB-Sitzungsbewertung, N = 49
7,00
,10851
3,78283
1,000
-11,9229
12,1399
8,00
-2,42240
3,73463
1,000
-14,3005
9,4557
9,00
-3,34960
3,66919
,996
-15,0195
8,3203
10,00
2,64737
3,73463
,999
-9,2307
14,5254
3,00
1,00
2,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
4,00
1,00
2,00
3,00
5,00
9,94940
-,09864
-6,50000
,28571
-3,28571
,00987
-2,52104
-3,44824
2,54873
3,77626
3,75823
3,90010
3,90010
3,90010
3,92381
3,87736
3,81438
3,87736
,205
1,000
,814
1,000
,998
1,000
1,000
,996
1,000
-2,0611
-12,0518
-18,9044
-12,1186
-15,6901
-12,4699
-14,8531
-15,5799
-9,7833
21,9599
11,8545
5,9044
12,6901
9,1186
12,4896
9,8110
8,6835
14,8808
16,44940*
6,40136
6,50000
6,78571
3,77626
3,75823
3,90010
3,90010
,001
,793
,814
,772
4,4389
-5,5518
-5,9044
-5,6186
28,4599
18,3545
18,9044
19,1901
7,00
8,00
9,00
10,00
6,50987
3,97896
3,05176
9,04873
3,92381
3,87736
3,81438
3,87736
,818
,991
,999
,369
-5,9699
-8,3531
-9,0799
-3,2833
18,9896
16,3110
15,1835
21,3808
5,00
1,00
2,00
3,00
4,00
6,00
7,00
8,00
9,00
10,00
9,66369
-,38435
-,28571
-6,78571
-3,57143
-,27584
-2,80676
-3,73395
2,26301
3,77626
3,75823
3,90010
3,90010
3,90010
3,92381
3,87736
3,81438
3,87736
,241
1,000
1,000
,772
,996
1,000
,999
,993
1,000
-2,3468
-12,3375
-12,6901
-19,1901
-15,9758
-12,7556
-15,1388
-15,8657
-10,0690
21,6742
11,5688
12,1186
5,6186
8,8329
12,2039
9,5253
8,3977
14,5950
6,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
7,00
8,00
9,00
10,00
13,23512*
3,18707
3,28571
-3,21429
3,57143
3,29559
,76467
-,16253
5,83444
3,77626
3,75823
3,90010
3,90010
3,90010
3,92381
3,87736
3,81438
3,87736
,018
,998
,998
,998
,996
,998
1,000
1,000
,890
1,2247
-8,7661
-9,1186
-15,6186
-8,8329
-9,1842
-11,5674
-12,2942
-6,4976
25,2456
15,1402
15,6901
9,1901
15,9758
15,7754
13,0967
11,9692
18,1665
Fortsetzung Tabelle 18: Post-Hoc-Analyse (Tukey-HSD-Test) zum Nachweis signifikanter Unterschiede zwischen den Sitzungen gemessen ahand des FB-Sitzungsbewertung, N = 49
7,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
8,00
9,00
10,00
9,93953
-,10851
-,00987
-6,50987
,27584
-3,29559
-2,53091
-3,45811
2,53885
3,80074
3,78283
3,92381
3,92381
3,92381
3,92381
3,90121
3,83861
3,90121
,214
1,000
1,000
,818
1,000
,998
1,000
,996
1,000
-2,1488
-12,1399
-12,4896
-18,9896
-12,2039
-15,7754
-14,9388
-15,6669
-9,8690
22,0279
11,9229
12,4699
5,9699
12,7556
9,1842
9,8770
8,7507
14,9467
8,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
9,00
10,00
12,47045*
2,42240
2,52104
-3,97896
2,80676
-,76467
2,53091
-,92720
5,06977
3,75277
3,73463
3,87736
3,87736
3,87736
3,87736
3,90121
3,79112
3,85449
,032
1,000
1,000
,991
,999
1,000
1,000
1,000
,950
,5347
-9,4557
-9,8110
-16,3110
-9,5253
-13,0967
-9,8770
-12,9849
-7,1895
24,4062
14,3005
14,8531
8,3531
15,1388
11,5674
14,9388
11,1305
17,3290
9,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
10,00
13,39764*
3,34960
3,44824
-3,05176
3,73395
,16253
3,45811
,92720
5,99697
3,68765
3,66919
3,81438
3,81438
3,81438
3,81438
3,83861
3,79112
3,79112
,012
,996
,996
,999
,993
1,000
,996
1,000
,856
1,6690
-8,3203
-8,6835
-15,1835
-8,3977
-11,9692
-8,7507
-11,1305
-6,0608
25,1263
15,0195
15,5799
9,0799
15,8657
12,2942
15,6669
12,9849
18,0547
10,00
1,00
7,40068
3,75277
,619
-4,5351
19,3364
2,00
-2,64737
3,73463
,999
-14,5254
9,2307
3,00
-2,54873
3,87736
1,000
-14,8808
9,7833
4,00
-9,04873
3,87736
,369
-21,3808
3,2833
5,00
-2,26301
3,87736
1,000
-14,5950
10,0690
6,00
-5,83444
3,87736
,890
-18,1665
6,4976
7,00
-2,53885
3,90121
1,000
-14,9467
9,8690
8,00
-5,06977
3,85449
,950
-17,3290
7,1895
9,00
-5,99697
3,79112
,856
-18,0547
6,0608
Anmerkungen. HSD = honestly significant difference; N = Teilnehmeranzahl; * = die Differenz der
Mittelwerte ist auf einem
Niveau von 0.05 signifikant.
Danksagung
Danken möchte ich Frau Dr. Nina Spröber für die Geduld, die sie mir entgegengebracht hat
und die mir als Betreuerin dieser Arbeit stets mit Rat und Tat zur Seite stand.
Darüberhinaus danke ich meinen Mitstreiterinnen Lilo Fischer und Anne Brettschneider, ohne
deren Hilfe diese Arbeit nicht zustande gekommen wäre.
Ein großes Dankeschön gilt meiner Familie und im besonderen Maße meiner Schwester Anna, die mich mit Verbesserungsvorschlägen, Formulierungshilfen und moralischem Beistand
unterstützt haben.
Lebenslauf aus Gründen des Datenschutzes entfernt.