Palliativ - Kantonsspital Winterthur
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Ende - Grenze - Übergang. Emotionale und spirituelle Begleitung Symposium Palliative Care / Kantonsspital Winterthur 16.09.2010 Pfrn. Ulrike Büchs Auf welchem Terrain bewegen sich Menschen am Lebensende? Wo geht’s lang? Schwerkranke und Sterbende gehen einen unbekannten, noch nie begangenen Weg. Sie sind Pioniere und Kundschafterinnen in einer unvertrauten Landschaft. Sie gehen zögerlich oder rastlos, gelassen oder getrieben, leichtfüssig oder mit polternden Schritten. Vom Gelände am Lebensende gibt es keine Kartographie, es ist schwer einzuschätzen. Wir versuchen, Hindernisse und Gefahren aus dem Weg zu räumen, Wegweiser und Fährten anzulegen, damit die Strecke passierbar wird. Wir forschen auf diesem Gebiet, entwickeln Standards, Qualitätskontrollen. Wir ermöglichen Ausbildung, Implementierung, Finanzierung, Öffentlichkeitsarbeit und politische Vorstösse. Aber wir sprengen keine Sicherheitsstrecke, keine Schnellstrasse durch das Terrain, weil es andere Wege geben muss als die beschleunigte, gesellschaftlich legitimierte Selbstentsorgung. Es ist gut, dass wir uns für diese anspruchsvolle Gefährtenschaft zusammentun. Neben der physischen, psychischen, sozialen Perspektive ist also die spirituelle mit dabei. Sind die „spirituellen Begleiter“ Ortskundige, die wie „Stalker“ im gleichnamigem Film von Andreij Tarkowskijs durch die fremde Zone führen? Es bieten sich in diesem Metier verschiedene Experten, Spezialistinnen, Kenner der Szene an. Ich habe kein Besserwissen, keine Landkarte über diesen Bereich. Als Seelsorgerin möchte ich Ihnen Einblicke geben in Erkundungen hier am KSW. Herr P., ein terminaler Patient, fragt mich: „Frau Pfarrer, sagen Sie mir, wie geht das mit dem Sterben?“ Ich antworte: „Das weiss ich nicht. Aber wenn Sie möchten, kann ich Ihnen von anderen Patienten erzählen, wie sie den Weg gegangen sind.“ Er will die Geschichten hören z.B. von demjenigen, der alles mit buchhalterischer Genauigkeit regelte, das Haus überschrieb, die Abdankung plante bis ins Detail. Ich erzähle von einem unwiderstehlichen Frauenheld mit gefärbtem Haar und Goldringen, der das reinste Chaos hinterliess, zuletzt noch die Seelsorgerin bezirzte und als „Charmeur“ in den Himmel wollte. Ich erzähle von der schönen Tänzerin, die mich bat, ihr bei der Trennung vom Partner zu helfen. Sie brauchte nicht Versöhnung, sondern Abgrenzung. Sie wollte das Finale als „freie Frau“ erleben. Schliesslich von alter Liebe, die nochmals zu leuchten beginnt. Ein betagtes Ehepaar, das sich nur noch an den Händen hielt, in die Augen schaute und zuschmunzelte. Der Enkel klagte: „Die vegetieren ja nur noch!“ Ich bat ihn, genauer hinzusehen. Herr P. hört achtsam zu, wie wenn die Erzählungen seine Verlorenheit lindern würden. Er ist mit der Einzigartigkeit seines Sterbens in eine grössere Gemeinschaft versetzt. Wie auf Pilgerwegen: Ich gehe den Jakobswegs allein, aber andere sind ihn vor mir gegangen oder sind an meiner Seite. Was würden Sie tun, wenn Sie sich auf eine gefährliche Reise vorbereiten müssten? Vermutlich erst zurückschauen, bevor Sie aufbrechen, die Ausrüstung, Reserven, das Gepäck sichten. Emotionale Begleitung heisst, hinzuschauen, aus welcher Kraft jemand gelebt hat. Biographisches Erzählen blickt zurück auf Vergangenes, um Ressourcen zu sammeln für die Zukunft. Ich muss nicht meinen Trost zusprechen, vielmehr heraushören, was diesen Menschen bisher getragen hat. 1 Da sagt ein Patient plötzlich: „Meine Grossmutter hat immer für mich gebetet.“ Nun muss die Seelsorgerin diese Erinnerung gross werden lassen. Ich lasse mir ihre Kochschürze schildern, den Geruch des Apfelkuchens, die Lachfalten, ihre Schwäche für den Enkel, ihr Abendgebet. Diese grosszügige Frau, längst verstorben, wird jetzt zur eigentlichen Sterbebegleiterin. Der Glaube dieser Ahnin wird zum Geländer durch das verschattete Tal des Todes. Die Seelsorgerin kann sich diskret zurückziehen. Der Patient hat seine Stütze gefunden. Man ist natürlich froh um solche Grossmütter. Aber mitunter sieht es schütter aus. Ein Aids-Kranker mit Drogenkarriere kann keine verlässliche Beziehung in seiner Biographie entdecken. Die Seelsorgerin ist beelendet. Da kommt ihr wie im Märchen ein Tier zur Hilfe, das reden kann. Der Patient erwähnt seinen Schäferhund Harry, der als einziger treu zu ihm hält. „Was würde Harry denn sagen, bzw. bellen, wenn er jetzt hier wäre?“ Der Patient: „Das kommt schon gut!“ Dieser Hundesatz wird zur Hilfe für die nächsten Tage. Ich erinnere mich an Todkranke, die in wachen Momenten nach ihrer Geschichte suchen, nach dem, was das Leben für sie war. Es ist allerdings ein Wagnis, nicht nur eine verklärte Vergangenheit, das Schöne und Beruhigende zu betrachten, sondern auch die Verwundungen, Enttäuschungen, die verschütteten Träume. Wir hätten es gerne, dass ein Leben am Ende aufgeht. Die Betroffenen jedoch muten uns Ambivalenzen zu, Brüche, Unerledigtes, Fragmente. Sterben bleibt eine riskante Passage. Man kann sich verirren und verrennen oder aber finden und entwickeln. Wir Betreuende möchten einen lindernden Mantel anbieten, wenn die Hitze der Schmerzen glüht, wenn die Angst überflutet. Wir möchten vor Stürmen, Kälte und Einsamkeit bewahren. Wir schaffen Rastplätze und Ruheorte, wo sich Patienten neu orientieren können. Doch nicht alle wollen emotionale und spirituelle Unterstützung. Zwei Beispiele: Das Schicksal einer Onkologiepatientin, Mutter kleiner Kindern, hat uns erschüttert. Die Pflegefachfrauen, palliativ motiviert und ausgebildet, bieten ihr Gespräche an. Sie lehnt alles ab. In einer Fallbesprechung auf Station begreifen wir, dass sie von uns medizinischen und pflegerischen Support will und sonst nichts. Das Coping holt sie sich in der Familie. Also keine Überbetreuung! Patienten dürfen nicht zu Objekten unserer gut gemeinten, ganzheitlichen Konzepte werden. Sie bleiben Subjekte grösstmöglicher Freiheit. Und ich erinnere mich an einen alten Gewerkschaftler, einen ehemaligen SulzerArbeiter. Der muss sich zuletzt gegen den Bekehrungseifer seiner freikirchlichen Tochter wehren. Sie sorgt sich um seinen Seelenfrieden und will auch die Seelsorgerin mit einspannen. Die aber hat Freude an dem standhaften Alten. Das Coaching für die erfolglose Tochter ist dann, doch bitte ihrem Gott ganz viel zuzutrauen. Der kommt sicher klar mit einem wackeren Atheisten. Es muss auch aggressive Abschiede geben dürfen und Untröstlichkeit. „Meine Seele will sich nicht trösten lassen“, heisst es in den knorrigen Psalmen. In ihnen wird unzensiert gegen den Himmel gepocht, gar nicht positiv gedacht, ruppig mit dem Schicksal gehadert, mit Gott geschimpft, das Herz entrümpelt. Das finde ich markiger als manch esoterische Einflüsterung und suggestive Harmlosigkeit. 2 In der Palliativ-Bewegung wird „Spiritual Care“ nachgefragt. „Seelsorge“ klingt wohl etwas antiquiert, zu kirchlich. Ich teile das Anliegen, dass wir kompetent eingehen müssen auf die Säkularität und den Religionspluralismus im multi-kulturellen Spital. Lebensendbegleitung ist nichts für kirchliche Profilierungswünsche, nichts zum Abstecken konfessioneller Territorien. Wenn wir auf Wunsch spezifisch Katholisches oder Reformiertes anbieten, dann aus Respekt vor der konfessionellen Prägung unseres Gegenübers. Doch als Seelsorgende müssen wir theologische Neugier, interreligiöses Know-how, die Fähigkeit zur inter-kulturellen Kommunikation mitbringen. Wir müssen Fremdsprachen können im wörtlichen und übertragenden Sinne, auch die Sprache ohne Worte. Wir müssen uns auskennen in den Sitten und Gebräuchen von Menschen mit Migrationshintergrund. Drei Szenen: Ein serbisch-orthodoxer Patient mit Lungenkrebs verlangt nach einem grossen Kruzifix. Es muss sofort sein. Ich kann meinen Kollegen Pater Ursmar danach fragen und bringe es ihm. Er legt es sich auf die Brust, umklammert es fest und kann so sterben. Eine Frau aus Nigeria betrauert ihren Mann. Sie hockt auf dem Boden, wimmert, wiegt den Oberkörper. Ich kauere mich zu ihr. Wir schweigen. Dann frage ich, wie sie zu Hause ihre Liebsten verabschieden. Ich kann ihr nicht ihre schwarzen Schwestern ersetzen. Sie erzählt und für Momente sind wir in ihrem afrikanischen Dorf. Ich werde auf die junge Schwester eines türkischen Patienten hingewiesen. Seit Wochen leistet sie die Übersetzungsarbeit zwischen Personal und Familie. Sie muss hinaus zum Gebet in die Moschee. Es ist Winter, kalt, hoch Schnee. Ich zeige ihr die Gebetsmöglichkeit für Muslime, den Teppich, die Richtung nach Mekka, die Gastfreundschaft in unserer Spitalkirche. Dort im geschützten Rahmen bricht die Überforderung aus ihr heraus. Ich achte den Begriff „Spiritual Care“ und die Intention, die damit verbunden ist. Ich möchte Ihnen erklären, warum ich dennoch an dem Wort „Seelsorge“ hänge. Es verbindet mich mit unserem jüdisch-christlichen Erbe, mit unseren Vorvätern und müttern. Was ist das eigentlich für ein Mantel, ein Pallium, den wir mit Palliative Care meinen? Macht tatsächlich jeder den letzten Mantel für sich allein? Es gibt eine Geschichte im ersten Testament, im zweiten Buch der Könige, im ersten Kapitel. Der Prophet Elia geht zum Sterben an den Grenzfluss, den Jordan, dessen Fluten hoch sind. Sein liebster Schüler Elischa begleitet ihn. Der Lehrer schlägt mit seinem Mantel auf die Wellen, die Fluten weichen, er kann hinüber. Sein Schüler sieht ihn in einer Vision auf feurigen Wagen gen Himmel fahren. Den Mantel jedoch findet er zurückgelassen am Ufer des Flusses. Elischa nimmt ihn zu sich. Mit dem geerbten Mantel gelangt auch er durch den Jordan ans andere Ufer zurück. Ich denke, unsere Vorfahren haben uns mit ihrer Erfahrung, mit ihrer Sprache die Mäntel ihres Glaubens hinterlassen. In sie kann man sich hüllen, wenn das eigene Glaubenshemdchen dünn und zerschlissen ist. In sie kann man sich fallen lassen, wenn das Leid sprachlos macht. Es gibt Menschen, die es nicht ertragen, Söhne und Töchter zu sein, eine Herkunft und Tradition zu haben, Tote zu haben, die vor ihnen gelacht und geweint, geliebt, geträumt, gezweifelt haben. Sie sind gezwungen, Erste zu sein, alles zeitgemäss, in eigener Sprache zu sagen. Dabei sind in allen 3 Religionen alte Weisheiten, Lebens- und Sterbenserfahrungen versammelt. Wir müssen sie nicht neu erfinden. Die alte Bibel ist ein kluges Consulting Book. Geschichten und Lieder der Fremde, Segenszeichen und Gebete sind wie Mäntel, die uns vorausgegangene Generationen vorgewärmt haben. Ich weiss, all das kann zu unverständlichen, leeren Formeln verkommen. Zeichen können beziehungslos, leidenschaftslos abgespult werden. Liturgien, Riten, Gesten dürfen nicht als ein-für-allemal erworbene, schnell und überall verfügbare Mittel eingesetzt werden. Sie sind dann nicht mehr Stärkung und Wegproviant. Sie werden zur Speise, die verabreicht wird, ohne Hunger. Christliche Überlieferungen jedoch sollen Lebens-Mittel sein, nicht Abspeisung oder Beruhigungsmittel. Sie halten uns in Kämpfen und Mühen, im Angesicht des Todes die Sehnsucht wach nach dem guten Übergang. Dazu werden sie weitergedichtet, den Umständen angepasst. Herr A. hat lange gelitten. Eines Tages will er sich von mir verabschieden. Er bietet mir, fein parat gemacht auf dem Nachttisch, Schoggi und Tomatensaft an, ein Teilen so feierlich wie ein Abendmahl mit Brot und Wein. Seelsorgliche Begleitung kann scheitern. Wir kommen zu früh, zu spät oder gar nicht. Ungeduldig meinen wir, den Weg im Voraus zu kennen und finden nicht zum bescheidenen Platz Seite an Seite. Wir haben zu viel versprochen, zu wenig gehalten. Nein, Sterbebegleitung ist nichts für Feiglinge und nichts für Routiniers. Wir wollen nicht nur Erfolgsgeschichten präsentieren. Seit über 10 Jahren erzählen wir uns im reformierten Team in einer Balint-Gruppe Beispiele misslungener Seelsorge. Es hat eine besondere Würde, wenn wir auch im interdisziplinären Team austauschen, wo wir nicht weiter wissen, an Grenzen stossen, ermüden. Es ist wichtig, die Zumutungen dieser Grenzlandschaft solidarisch auszuhalten. Zuletzt: Manchmal steht auch die Seelsorgerin im Regen, zerzaust im Wind und braucht die Verheissungen, die sich nicht abfinden mit der unrechten Verteilung der Ressourcen. Ein altes Buch hält den Protest wach gegen den Elendstod durch Armut, Hunger und Gewalt. Es beharrt darauf, grosse, unbescheidene Wünsche zu haben, die Vision vom würdigen Leben und Sterben aller. Am Ende der Zeit, so singt es, wird Gott abwischen alle Tränen von unseren Augen, und der Tod wird nicht mehr sein, noch Leid noch Geschrei noch Schmerz wird mehr sein (Offenbarung 21,4). Vielleicht lässt sich so nüchtern und heiter die Alltagsarbeit fortsetzen. 4 Wenn der Magendarm- Trakt rebelliert: Nausea, Erbrechen und Ileus in der Palliative Care Steffen Eychmüller, Kantonsspital St. Gallen [email protected] Nausea: Hirn und/oder Darm ? Physiologie der Nausea • Insgesamt recht unklar • Hypothalamus und Gyrus frontalis sind wichtig • Nausea: erhöhte ADH-Sekretion, gestörte elektrophysiologische Funktionen im Magen (Rhythmus gestört) • Was ist Ursache und was ist Epiphänomen? Cortex Limbisches System I, N.olfactorius II, N.opticus VIII Vomiting Pattern Generator Vestibularisk. KH Blut VII NasoTracheal System IX X, N. vagus Hals,Nacken, Thorax, Becken Abdomen, Chemo Trigger Zone Herz X, N. vagus MDT Leber Gefühle, Erinnerungen Hirndruck, Schmerz, Gedanken Geruch, I Auge, II VIII KH Koordination der Impulse, auslösen des Erbrechens VII Geschmack Hals, Rachen IX X, N. vagus Infarkt Toxine, Metabolite, Medikamente Blut Bewegung, Innenohr, Kleinhirn. Pathogenese X, N. vagus Ileus, Medi, Gastroparese Chemotherapie Toxine Zusammenfassung: Inputs in VPG von: • Chemorezeptor-Trigger-Zonen (CTZ) – Wichtigste in area postrema • Nucleus tractus solitarius (Medulla oblong) – Über Hirnnerven VII (Geschmack), IX Pharynx), X (Pharynx, GIT, Herz) • Gastrointestinaltrakt über X • Cortex und limbischem System • Nucleus vestibularis/Kleinhirn Klinik • Syndrome mit Übelkeit und Erbrechen: – – – – – – – Magenausgangsstenose Der gedrückte Magen Ileus Radiotherapie Chemotherapie Erhöhter intrakranieller Druck NSAR Klinik Merkpunkte • Chronische Nausea ist schlimmer als Erbrechen • Regurgitation ist nicht Erbrechen – Tumor im Oesophagus, Parkinsonismus, ParkinsonMedikamente – Essen kommt sofort zurück – Reagiert nicht auf Antiemetika • Erbrechen durch pharyngeales Sekret – Wird lokal behandelt • Erbrechen durch Koliken – Spricht besser auf Schmerzmittel an Management von Nausea/Erbrechen • Generelle Massnahmen • Medikamentöse Therapie – – – – – Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon) Neuroleptika (Phenothiazine, Butyrophenone) Antihistaminika Anticholinergika: Achtung Obstipation ! 5-HT3-Antagonisten: Achtung Obstipation ! – (Erythromycin) – Andere (Cannabinoide, Corticosteroide, Benzodiazepine) Generelle Massnahmen in der Palliativsituation • Beeinflussbare Ursachen ? Bspw. Hirndruck? Hypercalcämie? Behandeln oder nicht ? • 24 – 48 Stunden „alles“ parenteral (bspw. SC) • Am wirkungsvollsten, wenn prophylaktische Anwendung • Vermeide schlechte Gerüche • kühle Getränke oft günstig Medikamentöse Therapie der Nausea Hirn und/oder Darm ? Rezeptoren I GABA, ua. II VIII M1, H1, 5HT2, CB1, µ H1, M1 KH M1, H1, 5HT3, NK1 D2?, NMDA? IX X, N. vagus 5HT3, D2, 5HT3, Chemorezeptoren Blut VII Enk e Antiemetik Zenter SP 5HT3, 5HT4, NK1, NK3, M1, D2, Motilin Mechano‐, Chemorp X, N. vagus 5HT3 Mechano‐ Chemo‐rp I Benzodiazepine Medikamente II VIII KH Atropin, Antihistamin. Mirtazepin IX Metoclopramid Neurol, Sertrone Blut VII Atropin, Nozinan Sertrone, Atrepitand X X Cannabinoide Atropin,Buscopan Domperidon, Metoclopramid Sertrone, Erythrocin, Octreotid Steroide bei Nausea Hirndruck Tumorbedingte intestinale Obstruktion Dexametason (Fortecortin) 1x morgens 8- 16 mg Start 4mg, bis 8-0-0mg (i.d.R. perenteral) Metoclopramid bei Nausea Metoclopramid Peripher + zentral wirksam (Paspertin Tbl/ 30 Trpf/ Amp.2ml= 10mg Primperan Tbl./Supp/ Amp.2ml = 10mg) Start 3x 10 mg oder oder 40-60 mg/ 24 Std. auch kontinuierlich (max.100 mg) SC oder IV Haloperidol bei Nausea Medikamente (v.a. Opioide), Metaboliten; u.a. Dopaminrezeptoren, (allg. Chemorezeptoren) Haloperidol (Haldol z.B. Trpf. 2%: 10 Trpf = 1mg) Haloperidol IV?? Start 0,5 - 1 mg alle 6-8 Stunden bis 5 –10 mg/ 24 Std. kontinuierlich (SC oder IV*) „Letzte Rettung“ bei Nausea keine Wirkung Levomepromazin bisher (Nozinan) 6,25- 12,5 mg = 6-12 Tropfen (1Trpf=1mg) oder ½ Tabl. à 25mg oder 6,25- 12,5 mg SC/24h (1/4 -1/2 Amp) Neuere Antiemetika bei Chemotherapie Palonosetron (Aloxi®): Serotonin-Antagonisten der 2. Generation 30-fach stärkere Rezeptorbindungsaffinität aus und zeigt auch gegen verzögertes Erbrechen eine deutlich bessere Wirkung - Einmalgabe Neuere Antiemetika bei Chemotherapie Aprepitant(Emend®):Neurokinin-1Rezeptorantagonisten antagonisiert die Bindung von Substanz P an seinen Rezeptor und wirkt daher besonders gut bei Übelkeit und Erbrechen vom verzögerten Typ. Bei hoch emetogener Chemotherapie Kombination aus Serotonin-Antagonist, Aprepitant und Dexametason als sogenannte Triple-Therapie einer Zweierkombination ohne Aprepitant als signifikant überlegen erwiesen. Ursache DARM Metoclopramid: Stufenprogramm – Paralyse/ Obstruktion: was tun ? Haloperidol: Differentialindikation ? 5 HT3 – Antagonisten: gute Absicht, schlechte Nebenwirkung ? Siehe auch: Best practice recommendations www.palliative.ch Wichtig • „Friede dem Darm“: 24 – 48 Stunden parenterale Medikamentengabe (auch rektal) • In der Palliative Care: Motilitätsstörung mit Nausea oft aufgrund Kombination von mechanischer und paralytischer Ursache Ileus: Häufigkeit • Ovarialcarcinom: 5 - 42% • Colorectales Carcinom: 4 - 24% • Lokalisation: – Unterscheide: • Partielle/komplett • Einfach, mehrfach – Dünndarm 61%, Dickdarm 33%, beide 20% Ileus: Die Geschichte Frau W., 64 Jahre Ileus: Ursachen Häufig: mechanische UND paralytische Ursache – Tumorinfiltration ins Mesenterium (Peritonealcarcinose), Plexus coeliacus der Darmwand (Muskulatur, Nerven, Gefässe) – Paraneoplastische Neuropathie (v.a. Lungen-Ca) – Pseudoobstruktion (Medikamente, paraneoplastisch) Ileus: Klinik • Kontinuierlicher Schmerz (90%) • Koliken (75%) • Erbrechen – Umso früher je höher Obstruktion – Miserere, umso eher je tiefer die Obstruktion – Häufig grosse Mengen (v.a bei hoher Obstruk) • Plätschern • trockener Mund Ileus: Management • Radiologie ist nicht zwingend, v.a. wenn der Pat zu krank ist für eine Operation • Ein Ileus kann sich auch unter konservativen Massnahmen zurückbilden • Ileus in der PC ist kein Notfall, kein Grund für überstürzte Chirurgie Ileus: Abklärung • Klinik • Abdomen-Leerbild • Kontrastmitteldarstellung – Gastrografin, gelegentlich auch therapeutisch, da abschwellend, hingegen schlecht bei distaler Obstruktion • CT – Ausdehnung des Tumorleidens – Einfache oder mehrfache Stenosen Ileus: Chirurgie • Kein Konsens aber Leitlinien • Keine routinemässige Chirurgie • Perioperative Mortalität: 9 – 40% – Pat sterben innerhalb 30 Tagen nach Operation • Keine Outcome-Studien • Neuere Studien nicht besser als ältere • Mache Risk-Benefit-Beurteilung Steroide bei malignem Darmverschluss (Tumoren Gyn + MDT) (1999) N= 89 aus 3 RCT Outcome: 1. „Resolution“ 2. Tod < 1 Monat Ergebnis • Nur „Trend“, n.s.: bei Dexa 6-16mg „Resolution“ häufiger • NNT = 6 (wenig side- effects (NNH) • Outcome 2: kein Effekt Ileus: Therapie • Magensonde – als diagnostische Massnahme – Seltener als Dauerlösung – Hat Komplikationen • PEG – Indiziert, wenn Medikamente nicht genügen? – Wenn der Patient zu essen und trinken wünscht – Relative KI: Aszites, portale Hypertonie, Tumormasse Ileus Therapie • Erbrechen/Sekretionsminderung – Metoclopramid 60 – 120 mg/d sc bei fkt/partiellem Ileus – Anticholinerg.: Buscopan 40 – 120 mg/24 sc, iv – Octreotid 0,3 – 0,9 mg/d sc (0,5 mg = 100CHF) – Haldol 5 – 10 mg/d sc oder iv, falls antisekret Medi (Buscopan, Octreotid) zuwenig wirksam – Auch andere Neuroleptika (Antihistaminika) Ileus: Schmerztherapie • Nicht vergessen: Schmerztherapie! Morphin zusätzlich • Stellenwert von Steroiden (Cochrane) "Die gelähmte Seele" Depression - eine Herausforderung in Palliative Care Lea Zellweger Abteilungsleiterin Zentrum für Palliative Care / MAS in Palliative Care 16.09.10 Inhaltsverzeichnis Einleitung Häufigkeit der Depression Lebensqualität und Depression Was ist eine Depression Ursachen und Entstehung einer Depression Schwierigkeit eine Depression in palliativen Situationen zu erkennen Screening-Instrumente Therapie einer Depression Fazit 2 Häufigkeit Depressionen sind weit verbreitet unter Patientinnen und Patienten mit lebensbedrohlichen Krankheiten. Studien zufolge sind bis zu 75% der Betroffenen mit terminalen Krankheiten depressiv. Erhöhte Prävalenz einer Depression findet sich zudem bei fortschreitender Erkrankung und bei ungenügender Symptomkontrolle. Bei somatisch schwer kranken Menschen ist die Häufigkeit des depressiven Syndroms im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das Zwei- bis Vierfache erhöht. (Axtell, 2008, Müller-Busch, 2006) 3 Häufigkeit Betroffene in palliativen Situationen sind bereits durch schwere Erkrankungen belastet. Depression bei schwer kranken Menschen ist nicht eine normale Reaktion auf schweres Leiden, sondern eine eigene Erkrankung, die auch in der Terminalphase therapierbar ist. 4 Lebensqualität und Depression Das zusätzliche quälende Leiden durch eine Depression ist nicht selten schwerer als dasjenige an der Grunderkrankung. Es führt zu einer weiteren, vermeidbaren Beeinträchtigung der Lebensqualität von Betroffenen. Eine Depression kann als zusätzliche Erkrankung auftreten und die Lebensqualität Betroffener weiter massiv beeinträchtigen. (Aulbert & Zech, 2007) 5 Was ist eine Depression Depression Depression ist ein klinisches Störungsbild. Wobei häufig auch von einer Krankheit gesprochen wird. Depression äussert sich in kognitiven, affektiven, motivationalen, motorischen, physiologischen und endokrinologischen Symptomen. (Bodenmann, 2009) Depressionen können ein vielseitiges Bild zeigen. Dabei treten gedrückte Stimmung, Hemmung von Denken und Antrieb sowie körperliche, vegetative Störungen als Hauptsymptome auf. Man geht von der multifaktoriellen Bedingtheit psychischer Störungen aus. (Möller, Laux & Deister, 2005) 6 Definition von Depression Aktuell werden Depressionen nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problemes, Version 10 (ICD-10), folgendermassen eingeteilt: Die depressiven Störungen werden den affektiven Störungen (F30 – F39) als psychopathologische Syndrome von bestimmter Dauer zugeordnet. 7 Definition von Depression F32 / Depressive Episode: Die Betroffenen leiden unter gedrückter Stimmung, Verminderung von Antrieb und Aktivität. Schlafstörungen treten auf. Interesse, Konzentrationsfähigkeit und Appetit sind vermindert. Die Fähigkeit zur Freude fehlt. Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl sind meistens beeinträchtigt. Formen von Schuldgefühlen oder Gedanken der Wertlosigkeit treten auf. Die Niedergeschlagenheit ändert sich von Tag zu Tag wenig, es findet keine Reaktion auf die Lebensumstände statt. 8 Definition von Depression Eine depressive Episode kann von somatischen Symptomen begleitet werden wie Morgentief, Früherwachen, Agitiertheit, Verlust von Freude, Appetit-, Gewichts- und Libidoverlust. Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome wird die depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer bezeichnet. 9 10 Ursachen und Entstehung einer Depression Theorie von den Gen-Umwelt-Interaktionen Theorie vom Mangel an Botenstoffen Lerntheoretische Annahmen zur Entstehung von Depressionen Kognitive Ansätze zur Erklärung der Depression Weitere depressionsauslösende Faktoren 11 Kontext zur palliativen Situation In Bezug auf körperliche Faktoren existieren mittlerweile handfeste Nachweise, dass lang anhaltender Schmerz eine Depression auslösen kann. (Axtell, 2008) Auch der Verlust von körperlichen Fähigkeiten durch eine fortschreitende Krankheit löst bei manchen Personen Depressionen aus - was erklären kann, weshalb Depressionen mehr zunehmen, je weiter eine Krankheit fortschreitet. 12 Kontext zur palliativen Situation Oftmals treten Depressionen bei Menschen auf, die in der Vergangenheit einschneidende Verlusterlebnisse und Kränkungen erlebt haben und diese nicht genügend betrauern konnten. Die Kontrolle über die Situation zu verlieren Eine Last für Andere zu sein Schlechte Lebensqualität erdulden zu müssen sind weitere Faktoren, die eine Depression begünstigen. 13 Schwierigkeit, eine Depression in palliativer Situation zu erkennen Ein grosses Problem scheint darin zu liegen, dass Depressionen in palliativen Situationen oft nicht erkannt werden. Die Problematik besteht, bei diesem Kreis von Betroffenen eine Depression zu diagnostizieren, weil kein Konsens über die diagnostischen Kriterien bei somatischer Grundkrankheit vorliegt. (Aulbert & Zech 2007,sowie Husebo & Klaschik, 2003) 14 Schwierigkeit, eine Depression in palliativer Situation zu erkennen Viele der vegetativen Symptome, welche auch bei einer Depression zu beobachten sind, (Müdigkeit usw.) sind nämlich zu erwartende normale Folgen von Reaktionen auf eine lebensbedrohende Krankheit. Depressionen bei schwer kranken Menschen, welche in der Sterbephase oder in Trauer sind, werden vielfach übersehen. (Student & Napiwotzky, 2007) 15 Schwierigkeit, eine Depression in palliativer Situation zu erkennen Eine Vielzahl von Studien belegen, dass Depressionen bei palliativen Patientinnen und Patienten zu wenig diagnostiziert und behandelt werden, obwohl sie nicht als unabdingbarer Teil des Sterbeprozesses betrachtet werden dürfen. Grund dafür kann sein, dass eine Depression leicht fehlinterpretiert wird als Kummer und Trauer, wie sie als normaler Teil des Prozesses am Ende des Lebens auftritt. (Little, Dionne & Eaton, 2005) 16 Screening-Instrumente Welche Instrumente können dazu dienen eine Depression zu erkennen. Geriatric Depression Scale (GDS) ist bestehend aus 15 Fragen und kann mit Ja/Nein beantwortet werden (Sensitivität 76%, Spezifität 88.9%) Beck-Depression-Inventar (BDI) besteht aus 20 Fragen und kann von Null bis Fünf beantwortet werden (nie - immer) (Sensitivität 92%, Spezifität 91%) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); diese besteht aus 7 Fragen zur Depression und 7 Fragen zum Thema Angst. Die Beantwortung geht von null bis drei Punkte. (Sensitivität und Spezifität bei 80%) 17 Therapie einer Depression Die Basisbetreuung durch medizinisches Personal (Pflegende, Ärzte) und Angehörige Wichtig dabei: Der Umgang mit den Betroffenen Psychotherapeutische Interventionen (Psychologen, Psychiater, Psychosomatiker) Medikamentöse Behandlung 18 Fazit Depression stellt ein im palliativen Kontext noch weitgehend tabuisiertes Thema dar, dem - belegt durch Studien - aber hohe praktische Relevanz zukommt. Studien belegen, dass Depressionen bei schwer kranken Menschen zu wenig Beachtung geschenkt wird. Somit sind Pflege und Medizin im Setting von Palliative Care gefordert, den Fokus vermehrt auf Depressionen zu richten. 19 Fazit Umso grössere Bedeutung muss in der Praxis der psychosozialen Betreuung und Begleitung depressiver Schwerkranker zukommen, um seelisches Leiden zu verringern und somit eine bessere Lebensqualität zu erreichen. Soll die Lebensqualität von Patientinnen und Patienten im palliativen Setting verbessert werden, ist es nötig, Depressionen nicht nur besser zu erkennen, sondern auch kompetent zu behandeln. 20 Worte eines depressiven Menschen 21 Zum Schluss Danke für das Interesse und Ihre Aufmerksamkeit 22 Symposium Palliativ Care Kantonsspital Winterthur | 16. September 2010 Pillen gegen Leid und Trauer: Sinn oder Unsinn? Psychopharmakologie in der Palliativmedizin Ruedi Schweizer Dr.med, Oberarzt Psychiatrische Poliklinik ipw Beispiel Depression - Depression? praktische Diagnostik fragen Sie den Patienten…! ICD 10 Mangel an Selbstwertgefühl/-vertrauen Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Bedrückte Stimmung Appetitstörungen Antriebsminderung Schlafstörung Interesse-/Freudlosigkeit Suizidgedanken/handlungen leicht: 2 mittelgradig: 2 - 4 schwer: ≥ 4 leicht: 2 mittelgradig: 2 (-3) schwer: 3 verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit negative und pessimistische Zukunftsaussichten Beispiel Depression - Depression? praktische Diagnostik fragen Sie den Patienten…! 2-Fragen-Screening: fühlten Sie sich häufig niedergeschlagen und bedrückt im letzten Monat? hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun? Sensititivät 96% | Whooley 1997 Instrumente VAS (z.B. Distress Thermometer, Mehnert) HADS Distress Thermometer Hospital Anxiety and Depression Scale HADS { { { { Ich habe manchmal ein ängstliches Ich kann michGefühl heute inIch der Magengegend noch somich freuen fühle in wie früher meinen Aktivitäten Ich fühle mich überhaupt nicht gebremst angespannt und { ganz genau so gelegentlich überreizt { fast immer { nicht ganz so sehr ziemlich oft { meistens { sehr { nochoft ein wenig sehrnur oft { oft { manchmal { kaum oder gar nicht { von Zeit nicht zu Zeit / { überhaupt gelegentlich { überhaupt nicht je 7 Items Selbstrating einfache Auswertung keine Konfundierung mit somatischen Symptomen (≠ HRSD) Depressionen: immer Medikamente? Kirsch I et al. (2008) Initial severity and antidepressant benefits: A Metaanalysis of data submitted to the Food and Drug Administration in der Praxis symptomatische Störung? medikamentös: Steroide, LHRH Analoga/Antiandrogene, Aromatasehemmer, Interferon, Betablocker, Neuroleptika Metastasen distanzierender Effekt in der Stressorenregulation anxiolytischer Effekt schmerzmodulierender Effekt in der Praxis nutzen Sie den Placeboeffekt! Problematik Suizidalität „irrational“ vs. „rational“ Induktion durch Pharmakotherapie? Problematik Abhängigkeit / Suchtverhalten vorbestehende, genuine psychiatrische Störungen Angehörige! immer!…. unter Miteinbezug des Patientenwunsches shared decision making Shared Decision Making immer!…. unter Miteinbezug des Patientenwunsches shared decision making Locus of Control Rotter, 1966 Sense of Coherence Antonovsky unter Ausnutzung bzw. Berücksichtigung der Arzt-Patientenbeziehung Psychopharmakotherapie ist Psychotherapie! unter Beachtung der eigenen kognitiven, emotionalen und ggf. spirituellen Reaktionen Plausibilitätsfalle Antidepressiva bei Palliativpatienten geringe Evidenz: ungenügende Methodik kleine Samples hohe Drop outs Rodin 2007 Cochrane 2000 NNT 4; TCA > SSRI; symptomorientiert, nicht syndromal Antidepressiva bei Palliativpatienten keine Abhängikeit Wirklatenz Monotherapie anstreben Erhaltungstherapie, ggf. Prophylaxe Kombination mit Benzodiazepinen (Angst, Agitation) pharmakokinetische Interaktionen beachten CYP 450 Inhibition verwenden Sie: Es-Citalopram (Cipralex®), Citalopram (Seropram ®), Venlafaxin (Efexor®), Mirtazapin (Remeron®) Antidepressiva: Interaktionen Substrat www.mediq.ch CYP 1A1/2 CYP 2C9/19 CYP 2D6 CYP 3A4 Marcoumar Sartane Propanolol Amiodarone Beispiel Tamoxifen verwenden Sie: Venlafaxine (Efexor ®) Citalopram (Seropram ®) Es-Citalopram (Cipralex ®) nicht geeignet (CYP 2D6 Inhibitoren): Bupropion (Wellbutrin®) Fluoxetin (Fluctine®) Paroxetine (Deroxat®) eher nicht geeignet: Duloxetin (Cymbalta ®) Sertraline (Zoloft ®) Antidepressiva bei Palliativpatienten SSRI: Es-Citalopram (Cipralex®), Citalopram (Seropram ®) duale Hemmer: Venlafaxin (Efexor®), Duloxetin (Cymbalta®) double SRI: Trazodone (Trittico®) andere MAOI: Moclobemid (Aurorix®) Mianserin (Tolvon®), Mirtazapin (Remeron ®), Nor/Dopamin: Bupropion (Wellbutrin®) cave Interaktionen Trizyklische Antidepressiva Schmerzmodulation! Tachykardie RLS (AVB, QTc, R/LSB in Kombination) cave Long QT, WPW Alternativen: Stimulantien Methylphenidat (Ritalin®, Concerta ®), Modafinil (Modasomil®) Pause Danke Suizid vs. Sterbewunsch „rational“ vs. „irrational“ Suicide realistische Einschätzung der Situation möglich Entscheidungsprozess unbeeinflusst von psychischer Krankheit oder schwerem emotionalem Stress motivationale Basis von Anderen oder Beobachtern aus der gleichen Gemeinschaft oder sozialen Gruppe nachvollziehbar Siegel 1986 Beispiel Depression - Depression? Prävalenz von depressiven Störungen bei palliativen, vornehmlich Tumorpatienten Übersicht Beispiel Depression - Depression? Punktprävalenz (D) Lebenszeitprävalenz Normalbevölkerung Ambulante internistische Patienten Stationäre internistische Patienten Krebspatienten 6.3% 10 - 18% 10.9% 8-14% 6 - 15% Herschbach 2008 nach Möller 2003 und Kessler 2005 Major Depression bei stationären Patienten mit chronischer Erkrankung Kapfhammer et al. 22 – 33% Beispiel Depression - Depression? Prävalenz von depressiven Störungen bei palliativen, vornehmlich Tumorpatienten Übersicht 3 – 40% (!) Chochinov et al. 2009 Konsistenz ungenügend warum? abhängig von Art des Zentrums kulturabhängig (Japan: 3 – 7%) Minagawa 1996, Akechi 2004 Methodik: Selbstrating vs. Interview diagnostische Kriterien Beispiel Depression - Depression? Nosologische Problematik genügen die Klassifikationssysteme ICD 10 / DSM IV? Depressive Episode / Major und Minor Depression Anpassungsstörung Dysthymie, bipolare Störung, PTSD, F6 körperliche Symptomatik somatisch? depressiv? diagnostisch verwertbar? Beispiel Depression - Depression? Demoralisationssyndrom Clark / Kissane 2002 giving up Hoffnungslosigkeit, Mutlosigkeit, Sinnverlust Pathological Grief Horowitz et al Demoralisation vs. Depression Depression Demoralisation Leere, Apathie Erhaltene Schwingungsfähigkeit Anhedonie Empfindung von Freude und Hoffnung möglich Ansprechen auf Psychopharmakotherapie Therapieversagen bei antidepressiver Medikation to do evt. Tble. 4.1. Bredibart buch für Studienhäufigkeit Folie „immer!“ : einfügen der Argumente psychodynamisch im Manual München Antonovsky: Sense of Coherence Verstehbarkeit (Comprehensibility) "Verstehe ich die Umwelt?" kognitiver Aspekt Handhabbarkeit (Manageability) "Kann ich allfällige Anforderungen bewältigen?" emotionaler Aspekt Sinnhaftigkeit (Meaningfullness) "Hat das was um mich herum vorgeht einen Sinn?" motivationaler Aspekt nicht, wenn… Alternativen vorhanden wären Medikamente als vermeintlich einfache und wenig aufwändige Option betrachtet werden Medikamente einen erfolgreichen psychotherapeutischen Approach negativ beeinflussen Ideenliste Vorurteile der Pat. Vorurteile der AErzte Calhoun TEdeschi Abgrenzung patholgic grief als Modell zur Abgrenzung Depress. ggn. normalpych. Zuständen Frage Herschbach S 168 „wie lange….“ Verträglichkeit von Chemo besser wenn weniger depressiv Rezidiv und Hilf/Hoffnungslosigkeit Zital Yalom wasi ist bloss mit den ärzten loss Medis für Angehörige!? (Belastungsresultate) Wenn nichts mehr zu machen ist, bleibt noch viel zu tun (Heller, Graz, 2007) cave Plausibilitätsfalle und Hilflosigkeit Æ Medis als Notwehr“ Mitsprache“recht“ des Pat., Locus of Control, Antonovsky Psychopharmakotherapie ist Psychotherapie Syndrome Idee: verschiedene Syndrome und Medikation dazu Depressives Syndrom „DD“ Niedergeschlagenheit, Trauer, etc. Angst gleiche DD wie oben Delir Schlaf Aggression (?) Suizidalität Suchtprobleme inkl. Entzugssymptomatik Sedationswunsch versus Wachsein pathological grief, complicated grief Hoffnung ist nicht die Überzeugung, dass etwas gut geht, sondern die Gewissheit, dass etwas Sinn macht, ohne Rücksicht darauf, wie es ausgeht Vaclav Havel Palliative Sedation Dr. Steffen Eychmüller Palliativzentrum Kantonsspital St.Gallen Palliative Sedierung Müssen wir oder dürfen wir alles bei klarem Bewusstsein erleben?? Definition Palliative Sedierung „Medizinisch indizierte Therapieoption am Lebensende, die darauf abzielt, das Bewusstsein des unheilbar kranken Patienten so zu dämpfen, dass er keine Schmerzen oder andere belastende Symptome mehr wahrnimmt.“ (H.C. Müller-Busch „Sterbende sedieren? PallMed,4,Dez 2004“) Die häufigsten therapierefraktären Symptome am Lebensende ¾ Schmerzen, anderweitig nicht behandelbar ¾ Atemnot ¾ massive Blutungen ¾ gastrointestinale Symptome Die häufigsten therapierefraktären Symptome am Lebensende ¾ Schmerzen, ¾ gastrointestinale Symptome anderweitig nicht ¾ Panik behandelbar ¾ Delir ¾ Atemnot ¾ massive Blutungen ¾ Existentielles Leiden Die Kontroversen ¾ Wann ist ein Symptom refraktär ? ¾ Zeitpunkt u Zeitdauer des Einsatzes Palliativer Sedierung ¾ Abbruch parenteraler Flüssigkeits-/ Ernährungstherapie? ¾ Inkonsistente Terminologie z 13 verschiedene Definitionen ¾ Inkonsistente Methodik z (Ziel, Kriterien, Medikamente, Monitoring, etc) Spätestens jetzt Stehen wir im Wald!! Häufigkeit/ Indikation Palliativer Sedierung Quelle Pat mit Sedierg Unruhe/ Delir Dyspnoe Schmerz Angst andere Ventafrid da 1990 52% 14% 41% 39% k.a. 6% Morita 1996 48% 33% 49% 39% k.a. 10% Morita 2000 8% 40% 50% 5% k.a. 5% MüllerBusch 2003 15% 14% 35% 3% 40% 9% Wo ist der Weg? ¾ Klare klinische Indikationen u Kriterien für eine Palliative Sedierung ¾ Transparente Einwilligungsverfahren ¾ Absprache im multidisziplinären Team ¾ Sorgfältige Dokumentation Definition palliative ch Palliative Sedation (2005) (adaptiert von Broeckaert 2000, 2002, 2004) • Gezielte Anwendung sedierender Medikamente • in der minimal effektiven Dosis • zur adäquaten Verminderung (Definition erfassbarer Ziele) • von einem oder mehreren refraktären Symptome1 • durch die gezielte Veränderung des Bewusstseins, entweder zeitlich limitiert oder permanent • in Kollaboration mit einem kompetenten interdisziplinären Team • bei einem Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung (Tage, Wochen) Palliative Sedation Wichtige Punkte • wirklich „refraktär“? – Kontakt, second opinion • keine „slow euthansia“ • temporäre Sedation Æ Evaluation • „Probe – Anwendung“ • kein Sedation mit „Medi- NW“ (bspw. Opioide) Schwierigkeiten: Der Unterschied Palliative Sedierung Intention Vorgehen Erfolg Euthanasie Der Unterschied: Palliative Sedierung Intention Vorgehen Erfolg Euthanasie Töten des Patienten Lindern von unerträglichem Leid Der Unterschied: Palliative Sedierung Euthanasie Intention Töten des Patienten Lindern von unerträglichem Leid Vorgehen Sedierendes Medikament zur Symptomkontrolle Erfolg Tödliches Medikament Der Unterschied: Palliative Sedierung Euthanasie Intention Töten des Patienten Lindern von unerträglichem Leid Vorgehen Sedierendes Medikament zur Symptomkontrolle Linderung belastender Symptome Erfolg Tödliches Medikament Sofortiger Tod Palliative Sedation als therapeutische Option (Foley, New York) • • • vom amerikanischen Bundesgericht genehmigt bei: unmittelbarer Sterbephase, wenn Tod nicht beabsichtigt, zur Symptombehandlung Sedation ist ein normaler Prozess beim Sterben (in 90% der Sterbenden 24 Std. vor dem Tod) wichtig: immer mit Familie und Patient und Team besprechen Formen der palliativen Sedation Probedosis 2. Temporär/ Intermittierend (bspw. „gesteuerter Schlaf“) 3. kontinuierlich 1. Wahl der Medikamente ¾ Benzodiazepine z ¾ andere Narkotika z ¾ Propofol Neuroleptika z ¾ Midazolam, Lorazepam, Diazepam, Haloperidol, Chlorpromazin, Levomepromazin, Triflupromazin Barbiturate z Thiopental, Pentobarbital, Phenobarbital ¾ Opioide ¾ Andere z Scopolamin, Clometiazol Wahl der Medikamente ¾ Benzodiazepine z ¾ ¾ Propofol Neuroleptika z ¾ Midazolam, Lorazepam, Diazepam, andere Narkotika z Haloperidol, Chlorpromazin, Levomepromazin, Triflupromazin Barbiturate z Thiopental, Pentobarbital, Phenobarbital ¾ Opioide ¾ Andere z Mittel der Wahl Scopolamin, Clometiazol In Ausnahmefällen Ev. zur Ergänzung von Benzos Nicht geeignet!! R Midazolam (Dormicum ) ¾ wasserlösliches Benzodiazepin ¾ rascher Wirkbeginn ¾ hohe therapeutische Breite z z z z z ¾ Dosierung (palliative sedation): z z ¾ angstlösend schlafanstoßend skelettmuskelrelaxierend antikonvulsiv anterograde Amnesie Probebolus: 0,5 bis1 mg Kontinuierlich: Start 1 mg pro Stunde iv. oder sc. Midazolam ¾ sc.: 96% Resorption ¾ stabil (48h) ¾ > 24h verabreicht: verlängerter Effekt (Niere !!!) ¾ > 48-72h kontinuierlich verabreicht: Aufwachzeitpunkt nicht mehr vorhersehbar ¾ Tachyphylaxie: nach Stunden bis Tagen ¾ Entzugssyndrom bei Absetzen (Wochen) Dormicum – Verordnung Bsp •Patient/ Angehörige informiert: temporär/ kontinuierlich •Grundmenge: 25 mg/ 250 ml = 0,1 mg/ml •Start: Bolus 0,5 - 1 mg = 5 – 10 ml •Dann: 0,5 - 1 mg/h; bei rascher Steigerung: Nozinan? •Steigerung bei Unruhe etc. bis stündlich um 0,5 – 1 mg •Reduktion um gleiche Menge, wenn AF < 10 Dormicum Verordnung Überwachung Cicely Saunders ¾ „Falls Angst, Depression und existentielles Leiden allen bewusstseinserhaltenden Methoden der Kontrolle widerstehen, kann der Einsatz von tiefer Sedierung ethisch gerechtfertigt sein.“ (Saunders C. „pain and impending death“) Siehe auch: Best practice recommendations www.palliative.ch Palliative Care CH palliative ch Konzepte, Strategien und die Realität Dr. med. Roland Kunz Co-Präsident palliative ch Spital Affoltern 2020 PPC FMH etc. palliative ch Sektionen BBT / OFSP 2012 BFS / OFS 2009 Nat. Strat egie 2010 -201 2 1988 palliative ch Die nationale Strategie 23.10.2009 Nationale Strategie Palliative Care 2010-2012 http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/06082/index.html?lang=de Projektorganigramm Nationale Strategie Palliative Care 2010-2012 Auftraggeber Dialog Nationale Gesundheitspolitik (Vorstand GDK, Departementvorsteher EDI und betroffene Bundesämter) Steuerausschuss Amtsdirektionen BAG, BBT, SBF, BSV und BFS Präsidium und Zentralsekretariat GDK Gesamtprojektleitung Bundesamt für Gesundheit, BAG Judith Binder unterstützt durch Lea von Wartburg Teilprojekte und Co-Leitungen Versorgung Finanzierung Sensibilisierung Bildung Forschung Annette Grünig, GDK Marie-Thérèse Furrer, BAG (KUV) Sonja Flotron, palliative ch Simon Hofer, BBT Christoph Junker, BFS (a.i.) Roland Kunz, palliative ch Annette Grünig, GDK Lea von Wartburg, BAG (GP) Catherine Gasser, BAG (GP) Herbert Brunold (BAG) Übergreifendes Handlungsfeld Judith Binder, BAG Verabschiedete Ziele Nationale Strategie Palliative Care 2010-2012 Hauptziel Bund und Kantone verankern Palliative Care gemeinsam mit den wichtigsten Akteuren im Gesundheitswesen und in anderen Bereichen. Alle schwerkranken und sterbenden Menschen in der Schweiz erhalten damit ihrer Situation angepasste Palliative Care und ihre Lebensqualität wird verbessert. Versorgung In der ganzen Schweiz stehen genügend Angebote der Palliative Care zur Verfügung. Finanzierung Der Zugang zu Palliative-Care-Leistungen ist, unabhängig vom sozioökonomischen Status, für alle Menschen gewährleistet. SensibilisierungDie Bevölkerung in der Schweiz weiss um den Nutzen von Palliative Care und kennt deren Angebote. Bildung Die in der Palliative Care tätigen Fachpersonen und Freiwilligen verfügen über die erforderlichen stufengerechten Kompetenzen in Palliative Care. Forschung Die Forschung zur Palliative Care ist etabliert. Sie liefert Forschungsresultate hochstehender Qualität und wesentliche Beiträge zu gesellschaftlichen Fragen am Lebensende. Übergreifend Die Voraussetzungen für die Umsetzung der Nationalen Strategie Palliative Care sind mittels geeigneter Instrumente geschaffen. palliative ch Gewünschter Sterbeort Zuhause 73 6 Im Spital Im Alters- / Pflegeheim 2 Im Hospiz 1 An einem anderen Ort Weiss nicht / keine Angabe 0% F8: Basis: 6 11 20% 40% 60% 80% 100% In der Schweiz sterben die Menschen am häufigsten im Alters- oder Pflegeheim, am zweithäufigsten im Spital und am dritthäufigsten zuhause oder an einem anderen Ort. An welchem Ort würden Sie wünschen, sterben zu können? n=1‘600 / Angaben in % Palliativ – Versorgungsstrukturen Schweiz 80 % Grundversorgung AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation (Geltungsbereich KVG) unterstützende Angebote Palliativkonsiliardienste Angebote Palliativstationen Hospize LANGZEITBEREICH Alten- und Pflegeheime (Kostenträger: „Mix“ Gemeinden, Selbst, Kasse) FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach)-Ärzte, Spitex, Ambulatorien (ambulante Tarife) Unterstützung durch Angehörige 20 % spezialisierte Mobile Palliativdienste Amb. Angebote Freiwillige und Ehrenamtliche Palliative ch und BAG Palliativ – Versorgungsstrukturen Schweiz Grundversorgung unterstützende Angebote AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation (Geltungsbereich KVG) Palliativkonsiliardienste spezialisierte Angebote PalliativPalliativstationen stationen Ort und Kompetenzniveau: LANGZEITBEREICH Alten- und Pflegeheime (Kostenträger: „Mix“ Gemeinden, Selbst, Kasse) Hospize Wird bestimmt durch Komplexität und Intensität der Probleme Mobile Palliativdienste PalliativMöglichkeit/Grenzen des soz. Umfeldes Amb. FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach)-Ärzte, Spitex, Ambulatorien (ambulante Tarife) Unterstützung durch Angehörige Angebote Freiwillige und Ehrenamtliche Palliative ch und BAG Palliativ – Versorgungsstrukturen Schweiz Grundversorgung unterstützende Angebote Palliativkonsiliardienste Palliativstationen Hospize LANGZEITBEREICH Alten- und Pflegeheime (Kostenträger: „Mix“ Gemeinden, Selbst, Kasse) FAMILIENBEREICH, ZUHAUSE Niedergelassene (Fach)-Ärzte, Spitex, Ambulatorien (ambulante Tarife) Unterstützung durch Angehörige Angebote Spezialisierte Kenntnisse Basiskenntnisse AKUTBEREICH Krankenhäuser Incl. Rehabilitation (Geltungsbereich KVG) spezialisierte Mobile Palliativdienste Amb. Angebote Freiwillige und Ehrenamtliche Palliative ch und BAG palliative ch palliative ch Qualität der Palliative Care Leistungen Realität: jeder Anbieter kann behaupten, er biete Palliative Care Leistungen an Schweizerischer Verein für Qualität in Palliative Care SQPC Kriterienkataloge auf dem Boden internationaler Standards (palliative ch) Spezialisierte Palliativstationen Mobile Teams Palliative Konsiliardienste Langzeitpflege Audits durch prof. Auditorganisationen Indikationskriterien palliative ch Finanzierung Realität: akutstationäre Versorgung analog Innere Medizin, spezialisierte ambulante Angebote ungenügend abgebildet, LZP ohne spez. Tarif Zukunft: Tarif für stationäre spezialisierte Palliative Care: keine DRGs Æ eigenständiger Tarif CHOP für palliative Komplexbehandlung Finanzierung von Koordinationsleistungen im ambulanten Bereich ungeklärt Æ Datensammlung, Vollkostenerhebung, Projekt MDS palliative ch Kenntnis des Begriffs «Palliative Care» 48 Total (n=1‘600) 52 40 Männer (n=777) 60 56 Frauen (n=823) 0% 20% 44 40% Ja 60% Nein 80% 100% palliative ch Akzeptanz von Palliative Care Total (n=1‘600) Männer (n=777) 62 55 20% Sicher (1) Bestimmt nicht (4) 5 4 32 68 Frauen (n=823) 0% 29 6 26 40% 60% Eher ja (2) Weiss nicht 5 3 3 80% 100% Eher nein (3) Frage: Sind Sie der Meinung, dass Palliative Care allen schwerkranken und sterbenden Menschen in der Schweiz zur Verfügung stehen soll? palliative ch Sensibilisierung www.palliative.ch palliative ch Forschung SNF: NFP 67 „Lebensende“ 15 Mio 2 Forschungsplattformen d+f, Ziel multizentrische Studien palliative ch Übergreifend Nationale Tagungen 2010 und 2012 Realität: gemeinsames Verständnis fehlt Æ Nationale Leitlinien Pro Palliative Care: Koalition zur Förderung der Palliative Care in der Schweiz palliative ch Kanton Zürich Konzept Palliative Care in der stationären Akutsomatik 2006 Alle öff. Spitäler haben Leistungsauftrag für palliative Grundversorgung Kompetenzzentren Anschubfinanzierung Ausbildung Spezialisierte Palliative Care für komplexe Situationen Konsiliarische Unterstützung anderer Institutionen Mobile Teams zur Unterstützung der Grundversorger Ausbildung Realität: 3 Kompetenzzentren, USZ in Planung, Ausbildung für Grundversorgung läuft, Organisation und Finanzierung Mobile Teams noch offen palliative ch Ziel: Behandlungsketten MPCT Patient Zuhause Spitex Pflegeheim TK Ambulatorium Spital / Palliativstation Cave: Spitalfinanzierung 100/0: Kanton ist für akutstationäre Leistungsfinanzierung verantwortlich (über DRGs), Gemeinden für amb. Leistungen und LZP Æ Miteinander in der Behandlungskette kann zu Gegeneinander (aus Finanzierungsgründen) werden. Wenn die Situation stark belastet Traumatische Erfahrungen – wie damit umgehen? Claudia Knöpfel Berufsschullehrerin im ZAG (Zentrum für Ausbildung im Gesundheitswesen Kanton Zürich) Mitglied Care Team AR/AI Themenübersicht - 17. September 2010 Definition: Trauma Überlebende von schwierigen Situationen SAFER-Modell Defusing Persönliches Stressmanagement 1 Definition nach WHO, ICD-10 Traumata sind kurz oder lang anhaltende Ereignisse oder Geschehen von aussergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmass, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde 17. September 2010 2 Psychotrauma Psychotrauma (griech.) = „seelische Wunde“ Durch kontinuierliche Konfrontation mit schmerzhaften Erfahrungen anderer (Tod, Tragödien, Trauma, Leiden) werden die inneren und interpersonalen Erfahrungen der Helfer und Helferinnen auseinandergebrochen und verändert, sei dies auf eine positive oder negative Art und Weise. 17. September 2010 3 Die drei zentralen Aspekte beim Erleben eines Traumas (Mollica) - Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein - Einbruch der eigenen Existenz: Sicherheiten lösen sich auf - Ausserordentliche negative Belastung 17. September 2010 4 Überlebende von Katastrophen nach Gisela Perren-Klingler Sekundäropfer = indirekt exponiert (Familie, Freunde, Helfer, Berufsleute…) Einfluss: physisch + psychisch Traumatisches Ereignis Primäropfer = direkt exponiert Einfluss: physisch + psychisch 5 17. September 2010 Tertiäre Opfer = indirekt exponiert (Familie, soziale Gruppen, Gemeinschaft, Freunde) Einfluss: physisch + psychisch Sekundäropfer Helfer, Beobachter, Berufsleute Einfluss: physisch + psychologisch 6 17. September 2010 Das Safer-Modell von Mitchell (Krisenintervention für Einsatzkräfte/Pflegepersonen) 1. Stimulanzverminderung (Reizverminderung) 2. Akzeptanz der Krise: - 1. „Was ist passiert?“ - 2. „Wie geht es Ihnen?“ 3. Förderung des Verstehens und der Normalisierung der Reaktionen („Symptomen“) 4. Entwicklung wirksamer Bewältigungsstrategien (Copingstrategien) 5. Rückführung zur Eigenständigkeit oder Unterstützung durch weitere Begleitung/Beratung 17. September 2010 7 Durchführung von Defusing (Stationsleitung, Gruppenleitung) 1. Was ist passiert? 2. Was lief gut? 3. Was war schwierig? Was lief nicht gut? (evtl. Was haben Sie für ein nächstes Mal gelernt?) 4. Wie geht es Ihnen jetzt? 5. Was brauchen Sie jetzt? Was möchten Sie jetzt tun? 6. Soziales Netz aktivieren… 17. September 2010 8 Persönliches Stressmanagement Persönliches Stressmanagement entwickeln und umsetzen Einige Bespiele dazu: - Atemübung - Gespräche führen - Ablenkung (Musik hören…) - Körperliche Aktivität (regelmässig) (Bei Bedarf Debriefing zur Vermeidung einer PTBS, frühestens 72h nach der traumatischen Situation.) 17. September 2010 9 Die Wahrnehmung und Reizverarbeitung ist individuell Das Verhalten der Betroffenen ist abhängig von - der Reizwahrnehmung und deren Bewertung - den inneren variablen Faktoren (z.B. Stimmungslage, Selbstbewusstsein, Motivation…) - den inneren manifesten Faktoren (z.B. Normen und Werte, Haltung) - äusseren Faktoren (z.B. Umfeld, Verhalten der Personen…) 17. September 2010 10 Das Verhalten der Betroffenen ist als subjektive Strategie zu betrachten und als solche ernst zu nehmen. Dies ist ein wichtiger Bestandteil für eine wertschätzende Zusammenarbeit. 17. September 2010 11
