Zytologische Befunde bei malignen Pleuraergüssen

Zytologische Befunde bei
malignen Pleuraergüssen
Th. Beyer
Lungenklinik Ballenstedt / Harz gGmbH
Ausgangspunkt
• KÖNIGER (1908): „Abgesehen von der Geschwulstzelle gibt es keine
Zellart, deren Erscheinen an sich für irgend eine Krankheit charakteristisch
wäre.“
• GRUNZE (1955): „ Zunächst wäre auf die wichtige Tatsache hinzuweisen,
daß es für ätiologisch einheitliche Krankheitsbilder keine einheitlichen
Zellformeln des Pleurasedimentes gibt. Lediglich der Nachweis von
Tumorelementen ist für die maligne Grunderkrankung beweisend.
• MATZEL (1970): „Der Erguß ist zwar nur Symptom einer Grundkrankheit,
er ist aber zugleich deren klinischer Kronzeuge. Man braucht ihn als
solchen.“
• LEONHARDT (1977): „Eine repräsentative Zellformel für eine bestimmte
Erkrankung gibt es nicht.“
Maligner Pleuraerguss
• Maligne Pleuraergüsse bedeuten immer, daß
eine Tumorerkrankung in ein fortgeschrittenes
Stadium eingetreten ist.
• ABER: nicht jeder Pleuraerguß bei nachge –
wiesenem Tumor ist durch eine Pleura –
carcinose bedingt.
„Paramaligner Pleuraerguss“
kann enthalten
• Mesothelien
• Histiozyten
• Neutrophile
Granulocyten
• Eosinophile
Granulocyten
• Lymphozyten
Ätiologie
TRANSSUDAT
•
•
•
•
•
•
•
Herzinsuffizienz
Lebercirrhose
Eiweißverlustsyndrome ( z.B. nephr. Syndr.)
Akute Glomerulonephritis
Peritonealdialyse
Lungenembolie ( Frühphase )
Atelektase
( Frühphase )
•
( Neoplastische Erkrankungen ) ca.6%!!! der
Transsudate
EXSUDAT
•
•
•
•
•
•
Infektionserkr. ( Bakterien,Viren,Pilze,Parasiten)
Autoimmunerkrankungen ( RA , SLE , ….. )
Gastrointestinale Erkr. ( Pankreatitis )
Neoplastische Erkrankungen ( Primär/ Sekundär )
Übrige ( Lungenembolie – Spätphase, Atelektase –
Spätphase, Asbestexposition, Meigs – Syndrom,
Medikamente, Strahlentherapie, Hypothyreose, …. )
Sonderformen
- Hämatothorax
- Chylothorax
Obligate Untersuchungsparameter
des Pleuraergusses
• Aussehen ( Farbe, Trübung, Viskosität,
Geruch )
• Klinische Chemie (Transsudat/Exsudat)
• Zellgehalt ( Zytologie )
Eiweißbestimmung
Eiweiß < 30 g / l
Transsudat
Eiweiß > 30g / l
Exsudat
Praktisches Vorgehen
• 3 X 20 ml in Glasröhrchen ( 2 Röhrchen mit
jeweils 2 ml Na – citr. + 1 Röhrchen naturell )
• Laborchemie: Eiweiß , Zucker , Amylase , pH ,
LDH
• Zytologie: 3 Ausstriche nach MGG für die
Zellanalyse
• Immunzytochemie: ca. 5 Ausstriche luft –
getrocknet ( Calretinin , Ber Ep4 , ….. )
Sensitivität der Zytologie
bezüglich Malignität ( Literatur )
Literaturquelle
Trefferquote in %
Boutin und Rey (1993)
26,00
Arnau–Oberr et al. (1996)
26,67
Kleine et al. (1988)
40,00 – 78,00
Canton et al. (1996)
43,90 – 73,00
Matzel (1970)
50,00
Rühle (1998)
58,00
Lopes – Cardozo (1974)
67,84
Pfitzer (1988)
70,30
Leonhardt (1979)
76,80
Grunze (1955)
87,00
Gosse und Leonhardt (1997)
72,00 – 85,00
Loddenkemper (1991)
25,00 – 76,00
Allgemeine Kriterien der
Bösartigkeit in Ergüssen
• Kernatypien (Polymorphie, Verdickung der
Kernmembran, Chromatinunregelmäßigkeiten
und Verklumpung des Chromatins)
• Nukleolenatypien
• Kern – Plasma – Relation verschoben
• Zytoplasmaeigenschaften ( Pigment?, Schleim? )
• Zellverbände, Zellhaufen
• Zellgröße ( > Mesothelien + Histiocyten )
Sekundäre maligne Tumoren
•
•
•
•
•
•
•
•
Bronchialcarcinom
Mammacarcinom
Ovarialcarcinom
Magencarcinom
Pankreascarcinom
Nierencarcinom
Lymphome
Sarkome ( extrem selten )
Maligner Pleuraergussprozentualer Anteil der Primärtumoren
N=466 (1995 – 1999) / Pokieser,Bernhardt,Kreuzer, Schalleschak - Wien
Primärtumor
Anzahl der Patienten
%
Lunge
348
74,7
Mamma
48
10,3
Lymphome
11
2,4
Diverses ( * )
8
1,7
Magen
4
0,9
Unklar
47
10,0
( * ) Ovar, Darm, Pankreas, Harnwege, Melanom, Speicheldrüse)
Bronchialcarcinom
Morphologie
Häufigkeit
Plattenepithel - Ca
selten (2,65%)
Adeno - Ca
überwiegend
Kleinzelliges Ca
Selten (8,00%)
Großzelliges Ca
Selten (0,5%)
Litwinenko,K-P., Heine,R.
BC - SCLC
BC - SCLC
BC - SCLC
BC - SCLC
BC - SCLC
BC - SCLC
BC - SCLC
BC – PE Ca ( SCC gut differenziert)
BC – PE Ca (SCC gut differenziert)
BC – PE Ca (SCC gut differenziert)
BC – PE Ca (SCC niedrig differenziert)
P63
Mamma - Ca
Mamma - Ca
Mamma - Ca
Mamma - Ca
Ovarial - Ca
Nieren - Ca
Adeno – Ca / Pulmonal ???
Immunzytologie
TTF 1
Zusammenfassung 1
• Mit einer Spezifität von nahezu 100% (ATAY 98%,
HEINE 97%) ist bei Beurteilung „maligner Erguss“
in der Regel immer von einer malignen
Grunderkrankung auszugehen.
• Bei einer Sensitivität von 58% (BÖCKING 2000) bis
88% (ATAY 1994) sind bei Tumorverdacht weitere
diagnostische Schritte erforderlich.
(Thorakoskopie)
• Falsch positive Befunde < 0,1% (LEONHARDT
1995)
Zusammenfassung 2
• Tumortypisierung häufig möglich
• Sitz des Primärtumors (Primumangabe) nur
richtungsweisend möglich ( beschriebene
Malignitäts merkmale überlappend bei den
verschiedenen Tumortypen nachweisbar )
• Tumortypisierung / Primumsuche heute
mittels Immunzytochemie effektiv möglich
DD:
Reaktives Mesothel, Mesotheliom, AdenoCa?