Zytologische Befunde bei malignen Pleuraergüssen
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Zytologische Befunde bei malignen Pleuraergüssen Th. Beyer Lungenklinik Ballenstedt / Harz gGmbH Ausgangspunkt • KÖNIGER (1908): „Abgesehen von der Geschwulstzelle gibt es keine Zellart, deren Erscheinen an sich für irgend eine Krankheit charakteristisch wäre.“ • GRUNZE (1955): „ Zunächst wäre auf die wichtige Tatsache hinzuweisen, daß es für ätiologisch einheitliche Krankheitsbilder keine einheitlichen Zellformeln des Pleurasedimentes gibt. Lediglich der Nachweis von Tumorelementen ist für die maligne Grunderkrankung beweisend. • MATZEL (1970): „Der Erguß ist zwar nur Symptom einer Grundkrankheit, er ist aber zugleich deren klinischer Kronzeuge. Man braucht ihn als solchen.“ • LEONHARDT (1977): „Eine repräsentative Zellformel für eine bestimmte Erkrankung gibt es nicht.“ Maligner Pleuraerguss • Maligne Pleuraergüsse bedeuten immer, daß eine Tumorerkrankung in ein fortgeschrittenes Stadium eingetreten ist. • ABER: nicht jeder Pleuraerguß bei nachge – wiesenem Tumor ist durch eine Pleura – carcinose bedingt. „Paramaligner Pleuraerguss“ kann enthalten • Mesothelien • Histiozyten • Neutrophile Granulocyten • Eosinophile Granulocyten • Lymphozyten Ätiologie TRANSSUDAT • • • • • • • Herzinsuffizienz Lebercirrhose Eiweißverlustsyndrome ( z.B. nephr. Syndr.) Akute Glomerulonephritis Peritonealdialyse Lungenembolie ( Frühphase ) Atelektase ( Frühphase ) • ( Neoplastische Erkrankungen ) ca.6%!!! der Transsudate EXSUDAT • • • • • • Infektionserkr. ( Bakterien,Viren,Pilze,Parasiten) Autoimmunerkrankungen ( RA , SLE , ….. ) Gastrointestinale Erkr. ( Pankreatitis ) Neoplastische Erkrankungen ( Primär/ Sekundär ) Übrige ( Lungenembolie – Spätphase, Atelektase – Spätphase, Asbestexposition, Meigs – Syndrom, Medikamente, Strahlentherapie, Hypothyreose, …. ) Sonderformen - Hämatothorax - Chylothorax Obligate Untersuchungsparameter des Pleuraergusses • Aussehen ( Farbe, Trübung, Viskosität, Geruch ) • Klinische Chemie (Transsudat/Exsudat) • Zellgehalt ( Zytologie ) Eiweißbestimmung Eiweiß < 30 g / l Transsudat Eiweiß > 30g / l Exsudat Praktisches Vorgehen • 3 X 20 ml in Glasröhrchen ( 2 Röhrchen mit jeweils 2 ml Na – citr. + 1 Röhrchen naturell ) • Laborchemie: Eiweiß , Zucker , Amylase , pH , LDH • Zytologie: 3 Ausstriche nach MGG für die Zellanalyse • Immunzytochemie: ca. 5 Ausstriche luft – getrocknet ( Calretinin , Ber Ep4 , ….. ) Sensitivität der Zytologie bezüglich Malignität ( Literatur ) Literaturquelle Trefferquote in % Boutin und Rey (1993) 26,00 Arnau–Oberr et al. (1996) 26,67 Kleine et al. (1988) 40,00 – 78,00 Canton et al. (1996) 43,90 – 73,00 Matzel (1970) 50,00 Rühle (1998) 58,00 Lopes – Cardozo (1974) 67,84 Pfitzer (1988) 70,30 Leonhardt (1979) 76,80 Grunze (1955) 87,00 Gosse und Leonhardt (1997) 72,00 – 85,00 Loddenkemper (1991) 25,00 – 76,00 Allgemeine Kriterien der Bösartigkeit in Ergüssen • Kernatypien (Polymorphie, Verdickung der Kernmembran, Chromatinunregelmäßigkeiten und Verklumpung des Chromatins) • Nukleolenatypien • Kern – Plasma – Relation verschoben • Zytoplasmaeigenschaften ( Pigment?, Schleim? ) • Zellverbände, Zellhaufen • Zellgröße ( > Mesothelien + Histiocyten ) Sekundäre maligne Tumoren • • • • • • • • Bronchialcarcinom Mammacarcinom Ovarialcarcinom Magencarcinom Pankreascarcinom Nierencarcinom Lymphome Sarkome ( extrem selten ) Maligner Pleuraergussprozentualer Anteil der Primärtumoren N=466 (1995 – 1999) / Pokieser,Bernhardt,Kreuzer, Schalleschak - Wien Primärtumor Anzahl der Patienten % Lunge 348 74,7 Mamma 48 10,3 Lymphome 11 2,4 Diverses ( * ) 8 1,7 Magen 4 0,9 Unklar 47 10,0 ( * ) Ovar, Darm, Pankreas, Harnwege, Melanom, Speicheldrüse) Bronchialcarcinom Morphologie Häufigkeit Plattenepithel - Ca selten (2,65%) Adeno - Ca überwiegend Kleinzelliges Ca Selten (8,00%) Großzelliges Ca Selten (0,5%) Litwinenko,K-P., Heine,R. BC - SCLC BC - SCLC BC - SCLC BC - SCLC BC - SCLC BC - SCLC BC - SCLC BC – PE Ca ( SCC gut differenziert) BC – PE Ca (SCC gut differenziert) BC – PE Ca (SCC gut differenziert) BC – PE Ca (SCC niedrig differenziert) P63 Mamma - Ca Mamma - Ca Mamma - Ca Mamma - Ca Ovarial - Ca Nieren - Ca Adeno – Ca / Pulmonal ??? Immunzytologie TTF 1 Zusammenfassung 1 • Mit einer Spezifität von nahezu 100% (ATAY 98%, HEINE 97%) ist bei Beurteilung „maligner Erguss“ in der Regel immer von einer malignen Grunderkrankung auszugehen. • Bei einer Sensitivität von 58% (BÖCKING 2000) bis 88% (ATAY 1994) sind bei Tumorverdacht weitere diagnostische Schritte erforderlich. (Thorakoskopie) • Falsch positive Befunde < 0,1% (LEONHARDT 1995) Zusammenfassung 2 • Tumortypisierung häufig möglich • Sitz des Primärtumors (Primumangabe) nur richtungsweisend möglich ( beschriebene Malignitäts merkmale überlappend bei den verschiedenen Tumortypen nachweisbar ) • Tumortypisierung / Primumsuche heute mittels Immunzytochemie effektiv möglich DD: Reaktives Mesothel, Mesotheliom, AdenoCa?
