TSH - 55. Bayerischen Internistenkongress

Diagnostik und Therapie von
Schilddrüsenerkrankungen
Update 2010
49. Bayerischer Internisten-Kongress
Prof. Dr. Christof Schöfl
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie
Medizinische Klinik 1
Universitätsklinikum Erlangen
SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN
Schilddrüsenautonomie
M. Basedow
Athyreose
Hashimoto-Thyreoiditis
Struma diffusa
Akute Thyreoiditis
Schilddrüsenkarzinom
Postpartum Thyreoiditis
M. Basedow
Thyreoiditis de Quervain
TSH-om
Struma nodosa
C-Zellkarzinom
Schilddrüsenhormonresistenz
Medikamenten-induzierte Thyreoiditis
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SCHILDDRÜSENDIAGNOSTIK
z
z
z
z
z
z
z
z
Anamnese
Untersuchung (Tastbefund)
f-T4,T4, f-T3, T3, TBG, TG, TSH
TPO-AK, TG-AK, TRAK
Calcitonin
Sonographie und ggf. Punktion
Szintigraphie
ggf. Molekulargenetik
SCHILDDRÜSENFUNKTION
- neuer TSH-Normbereich ? -
Spencer, 2003
4
SCHILDDRÜSENFUNKTION
- TSH-Normbereich 987 Referenzpersonen (Dänemark) gemäß NACB
keine Struma
z keine Autoantikörper
z neg. Schilddrüsenanamnese
z neg. Familienanamnese
z
Referenzbereich für TSH
0,58 – 4,1 mIU/l
Jensen et al. Clin Chem Lab Med 42, 824, 2004
5
Normbereich für T4 bzw. TSH ist individuell
Verteilung der T4-Werte gemessen alle 4 Wochen über ein Jahr
n = 12
n=1
Andersen et al. Thyroid 13, 1069, 2003
6
SCHILDDRÜSENFUNKTION
Percent
- NHANES III altersspezifische TSH-Referenzbereiche ? -
97,5 Perzentile
TSH 3,56 mIU/l (20 -29 Jährige)
TSH(> 80 Jährige)
TSH 7,49 mIU/l
Surks and Hollowell JCEM 2010
7
SCHILDDRÜSENFUNKTION
- Hundertjährige haben höhere TSH-Werte -
n = 605
n = 232
n = 188
Atzmon et al. JCEM 94:1251-1254, 2009
8
SCHILDDRÜSENFUNKTION
Abortrate
TSH < 2,5 mIU/l
3,6 %
TSH 2,5 – 5,0 mIU/l
6,1 %**
Negro et al. JCEM 95:E44-E48, 2010
9
FT4-Werte im 2./3. Trimenon der Schwangerschaft
60 – 70 % der FT4-Werte liegen unterhalb des Referenzbereichs
(Veränderung der Bindungsproteine TBG ↑, Albumin ↓)
FT4-Index liegt im Referenzbereich
Lee et al. Am J Obstet Gynecol 200: 260.e1-6, 2009
10
Beeinflussung der TSH-Sekretion
Brabant et al. Ärzteblatt 103, A2110, 2006
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Schilddrüsenhormonsubstitution
L-T4-Substitution
z
Orale L-T4-Gabe: 30 min vor dem Frühstück
z Resorption: etwa 80%, Plasmahalbwertszeit 7 Tage
z Startdosis individuell
z bei schwerer KHK / älterer Patient: „start slow, go slow“
z Kontrolle TSH, fT4 alle 6-8 Wochen
z Kombinationstherapie L-T4 + T3 nicht empfehlenswert
TSH 0,5 (1,0) – 2,0 µU/ml
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Schilddrüsenhormonsubstitution
Versorgungsrealität SHIP-Studie
Hannemann et al. BMC Res Notes 2010
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Schilddrüse – subklinische Hyperthyreose - Mortalität
Kharlip and Cooper, Lancet 373: 1930-32, 2009
Subklinische Hyperthyreose
Mortalität um 41 % erhöht
z
ältere Patienten (> 60 Jahre)
z
Männer > Frauen
z
kardiovaskulär (z. B. VHF)
14
N = 17684 Patienten (85,9 % Frauen)
Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer)
Follow-up: 4,5 Jahre
Kardiovaskuläres Ereignis (Krankenhaus/Tod)
TSH < 0,03 µU/ml
TSH > 4,0 µU/ml
15
N = 17684 Patienten (85,9 % Frauen)
Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer)
Follow-up: 4,5 Jahre
Osteoporotische Fraktur (Krankenhaus/Tod)
TSH < 0,03 µU/ml
TSH > 4,0 µU/ml
16
- Substitution mit L-Thyroxin und Schwangerschaft -
z
vor der Konzeption und in der Schwangerschaft
TSH 0,5 – 2,5 µU/ml
z
L-T4 Substitution bereits bei TSH > 2,5 µU/ml
z
bei bekannter Hypothyreose und Schwangerschaft
L-T4 um 30-50% erhöhen
B. an 2 Tagen doppelte L-T4 Dosis)
Bild von(z.
Schwangeren
z
L-T4 Substitutionsdosis in der Schwangerschaft
2.0 – 2.4 µg L-T4 / kg KG
z
kein Präparatewechsel: Bioverfügbarkeit !!!
z
TSH-Monitoring alle 4-6 Wochen (?)
17
Management of Thyroid dysfunction during Pregnancy and Postpartum
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2007
Schilddrüsenhormonsubstitution
L-T4-Substitution
TSH 0,5 (1,0) – 2,0 µU/ml
Individuelle Dosisanpassung
Cave: Schwangere und ältere Patienten
signifikante Morbidität/Mortalität durch
Über-/Untersubstitution
18
SCHILDDRÜSENKNOTEN
Ziele der Abklärung
19
z
Funktionelle Aktivität
z
Malignität
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)
Associazione Medici Endocrinologi (AME)
European Thyroid Association (ETA)
Guidelines for Clinical Practice
for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules
R. Paschke, H. Dralle, R. Gärtner, C. Reiners
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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SCHILDDRÜSENKNOTEN
Abklärung
z
Anamnese
z
klinische Untersuchung
z
TSH (ggf. f-T4, SD-Auto-AK, Calcitonin)
z
Sonographie
z
Punktion
z ggf. Szintigraphie
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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SCHILDDRÜSENKNOTEN
RISIKOFAKTOREN FÜR MALIGNITÄT
z Familienanamnese (MTC, MEN2, PTC)
z Kopf-Halsbestrahlung in der Vorgeschichte
z Alter < 14 Jahre oder > 70 Jahre
z Männer
z Symptome (Heiserkeit, Schmerzen, Dysphagie)
z schnelles Knotenwachstum (>50%)
z fixierter Knoten, derber Knoten
z vergrößerte Lymphknoten
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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Calcitonin Bestimmung
ca. 0,78% der Knoten enthalten ein Medulläres
Schilddrüsenkarzinom (Metaanalyse n = 14247)
z
immer bei Verdacht (pos. Familienanamnese)
z
ggf. einmalig bei Erstdiagnose
z
empfohlen vor einer Operation
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
23
SCHILDDRÜSENKNOTEN
Sonographie
z
10-14 MHz Schallkopf
z
Farbdoppler
z
palpabler Knoten
z
bei suspekten Lymphknoten
z
bei Risikofaktoren
z
kein generelles Screening
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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Sonographische Hinweise für Malignität
z
echoarmes Binnenmuster (40-90%)
unscharfe Begrenzung (50-90%)
Sensitivität und Spezifität
relativ niedrig
z Mikroverkalkungen
(45-95%)
z
67%/ 77%Binnenvaskularisation
Rago et al. Eur. J. Endocrinol.(80%)
1998)
z (z.B.
vermehrte
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z
invasives Wachstum
z
regionale Lymphknoten
Thyroid Imaging and Reporting and Data System (TIRADS)
Feinnadelpunktion
Ratio: benigne/maligne oder follikuläre Neoplasie = 1,8
Horvath et al. JCEM 90:1748-1751, 2009
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Feinnadelpunktion (FNP)
z
Untersucher abhängig
z
Sensitivität: 65-98%
z
Spezifität:
z
in ca. 20-30% nicht verwertbar
bzw. follikuläre Neoplasie
z
solide, echoarme Knoten > 1 cm
z
Knoten jeder Größe
z
72-100%
z
bei suspekten US-Befunden oder Lymphknoten
z
bei anamnestischen Riskofaktoren
keine szintigraphisch heiße (warme) Knoten
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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Szintigraphie
unifokale
Keine Indikation für Schilddrüsenszintigraphie
z
kalterSD-Knoten
Knotenund supprimiertes TSH
solitäter
Autonomie
Indikation für Schilddrüsenszintigraphie
z
z
z
z
z
z
z
bei Struma multinodosa vor FNP
substernale Anteile bei großer Struma multinodosa ?
ektopes Schilddrüsengewebe ?
autonomes SD-Gewebe bei subklinischer Hyperthyreose ?
bei follikulärer Neoplasie in Zytologie
Radiojodtherapie möglich ?
Differenzierung „low“- vs „high“-uptake Hyperthyreose
multifokale
Relative Indikation für Schilddrüsenszintigraphie
Autonomie
z
In Jodmangelgebieten bei solitärem SD-Knoten/Struma
multinodosa auch bei normalem TSH
Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010
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Fazit
bei (tastbarem) SD-Knoten
z Anamnese und Untersuchung
z TSH, (F-T4), Calcitonin
z Sonographie
z bei Knoten > 1 cm oder Hinweise für Malignität
FNP und evtl. Szintigraphie
z weiteres Vorgehen nach Befunden und Risikofaktoren
z → OP bei (V.a.) Malignität und/oder Risikofaktoren
z regelmäßige Verlaufskontrolle (z.B. nach 3-6 Monaten)
z → OP bei raschem Wachstum
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