Produktqualität Garantie Formular

CAS-
PL-10.1.12 rev2
PRODUKTQUALITÄT GARANTIE FORMULAR
VERSANDDATEN
Bitte füllen Sie pro Patient ein Formular aus und senden Sie es via einer der aufgeführten Methoden an:
- Email: [email protected]
- Kurierdienst: Phibo Germany GmbH, Schwanheimer Straße 157, 64625 Bensheim, Deutschland.
- Wenn Sie uns telefonisch kontaktieren möchten, erreich Sie uns unter der Telefonnummer+49 6251 944 930
KUNDENDATEN
PATIENTENDATEN
Rechtsträger
Filenummer #
Medikamente, Drogen
Labornummer
Alter
Bruxismus
Kontaktperson
Geschlecht: W
Name des Behandlers
Diabetes
M
Paradontal Erkrankung
Knochenqualität:
I
II
III
IV
Telefon
Email
Infektionskrankheit
Schlechte Mundhygiene
Raucher
FALLBESCHREIBUNG
FALLERKENNUNG
Bitte um eine kurze Fallbeschreibung und Auflistung eventueller
pathologischer Befunde:
 Wie und wann wurde der Fall erkannt?
BeiErhalt des Produkts
Während der Bearbeitung in Labor oder Praxis
Während der Behandlung des Patienten
NachdemEinsetzen
Nutzung des initialen Gewinde Reparatur Kits?: Ja
Nutzung des vollen Gewinde Aktivierungs Kits?:
Ja
Nein
Nein
FALL DOKUMENTATION
GenutzteUnterstützungsmaßnahmen:
Versand Details von CAD-CAM Produkten:
 Rücksendung des Produkts zur Analyse
 Pre-Op und Post-Op Röntgenbilder des Patienten
 File erneut verschicktJa
 File erneut gescannt
Nein
Ja
Nein
Original File Nummer
Neue File Nummer
PRODUKT RÜCKVERFOLGUNG
Produkt Referenz (Charge) /
Seriennummer
Einsatzdatum (TT/MM/JJJJ)Vorfallsdatum (TT/MM/JJJJ)Position
PROTHETIKDATEN
KNLINISCHE DATEN
 Material
 Bitte ankreuzen wenn zutreffend:
CoCr
Titan
Zirconia
Perimplantitis
IPSemax
Goldf.Titan
Transl.
Zirconia
Infektion
PMMA
 Prothetik
Wachs
Verschraubte
Krone
Zement.
Krone
Brücke
Verschraubte
Brücke
Zement.
Herausn.
Vollprothese
Teilprothese
 Gerüst
Guss
CAD-CAM
 Nutzung von Original Modellanalogen?
Ja
Nein
 Nutzung von Abutments
Ja
Ref:
 Zeitpunkt Platzierung Prothese
Deckprothese
Hybrid
 Instrumente
Weniger als 10 Nutzungen
 Bitte ankreuzen wenn zutreffend:
Implantat Divergenzen
Nutzung von Gewindeschneider
Sinuslift
Mehr als 10 Nutzungen
Nutzung von Biomaterialien
Mechanische Reinigung
Nutzung eines Gingivaformers
Ultraschallreinigung
Sterilisation mit trockener Hitze
Einheiten
OP DATEN
Sofortbelastung
Direktimplantation
Sterilisation mit Nass Autoklaven
Drehmoment manuell
Drehmoment mechanisch
Drehmoment (ncm)
Nein
Based on conditions and terms of guarantee for Phibo® Implant systems and Phibo® CAD-CAM.
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