CK-MB - Medizinische Hochschule Hannover

Klinische Chemie und
Laboratoriumsdiagnostik
Teil 5
Diagnostisch wichtige Enzyme II
Kardiale Marker
Prof. Dr. Ralf Lichtinghagen
Medizinische Hochschule Hannover
Klinische Chemie
Tel.: 0511-5323940
Koronare Herzkrankheit (KHK)
ATHEROSKLEROSE
Lipid- und Kalkeinlagerungen in den Wänden der Arterien (PLAQUES)
Entzündliche Prozesse
Behinderung des Blutflusses
Anlagerung von Thrombozyten
und Fibrinogen
Koronare Herzkrankheit: Manifestation der Atherosklerose an den Koronararterien
Ischämie des Herzmuskels
Verringerte Sauerstoffversorgung
Pathogenese der Koronararterien-Erkrankung
Kontinuum der Koronaren Herzkrankheit
Asymptomatisch
Stille Ischämie
Symptomatisch
Stabile
Angina pectoris
Akute
Koronarsymptome
Instabile
Angina pectoris
Akuter
Myokardinfarkt
Non-Q-WaveMyokardinfarkt
Q-WaveMyokardinfarkt
Pathogenese der Koronararterien-Erkrankung
Stabile
Angina pectoris
Engegefühl in der Brust bei physischem oder psychischem Stress
Schmerzen dauern wenige Minuten
Nach Gabe von Nitroglycerin beschwerdefrei
Instabile
Angina pectoris
Häufigeres Auftreten der Symptome ohne erkennbare Faktoren
Akuter
Myokardinfarkt
Plötzlich einsetzender Schmerz
Nitroglycerin bleibt wirkungslos
Herz-Kreislauferkrankungen sind das
bedeutendste Gesundheitsproblem
Haupttodesursache bei Männer und Frauen
Ca. 24.000 Fälle pro 1 Million Menschen über 30 Jahre
in der westlichen Welt
Über 800 neue Fälle pro 1 Million Menschen pro Jahr
Rückgang der Sterblichkeit bei Herz-Kreislauferkrankungen in
den letzten Jahren um 25% !
Ischämische Herzerkrankungen
EKG-Veränderungen bei Myokardinfarkt
ST-Segmenterhöhung
ST-Segmenterhöhung
Normal
Normal
R
R
T
P
Q
S
T
↑↑↑
P
Q
Q-Zacke
Q-Zacke
Hinterwandinfarkt
Hinterwandinfarkt
R
P
T
←→
Q
S
ST-Segment Erhöhungen innerhalb
von Minuten / Stunden
Pathologische Q wave
innerhalb von Stunden / Tagen
1
Klinische Einteilung des akuten Koronarsyndroms
AKUTES KORONARSYNDROM
Keine ST-Erhöhung
Instabile Angina
ST-Erhöhung
Non-Q-AMI
Q-Zacken-AMI
Non-Q-AMI: Nicht-Q-Zacken-Myokardinfarkt
Diagnostischer Wert des EKG
Nur ca. 50% der Myokardinfarkte haben pathologische Q-Zacke
Die Hälfte der Patienten, die mit AMI in der Notaufnahme
untersucht werden, würde unvollständig diagnostiziert
Der ideale Myokardmarker
Hohe Sensitivität
- Hohe Konzentration im
Myokard
- Schnelle Freisetzung
nach Myokardschaden
für frühzeitige Diagnose
- Lange Halbwertzeit für
später erfolgende
Analytische Kennzeichen
Diagnose
- Kurze Zeit zwischen Anforderung und Ergebnis
- Gute Impräzision und
Richtigkeit
- Einfache Handhabung
- Kosteneffektive Messung
Hohe Spezifität
- Kommt nur im Herzmuskel vor
- Ist im Blut nur nach
Infarkt nachweisbar
Klinischer Nutzen
- Kann die Therapie
beeinflussen
- Kann das Ergebnis für
den Patienten verbessern
Verfügbare kardiale Marker
Konventionelle kardiale Marker
• CK, CK-MB, HBDH (Aktivität)
Unspezifische Begleitparameter
• LDH, AST (Aktivität)
„Moderne“ Marker
• Myoglobin, CK-MB (Konzentration)
• Troponin T, Troponin I
Atherosklerose-Risiko
•hsCRP, Cholesterin, Homocystein
Herzinsuffizienz
•NT-Pro-BNP
Kardiale Muskelzelle
Myoglobin
CK-MB
+
+ + Zytoplasma
+
+
+
+
Kontraktiler Apparat
Troponin
Größe und Lokalisierung des Proteins in der Zelle bestimmen,
wie schnell ein Biomarker im Blutkreislauf erscheint.
CREATINKINASE (CK)
Zwei Untereinheiten: CK-M (muscle), CK-B (brain)
Zytosol: CK-MM (CK3), CK-MB (CK2), CK-BB (CK1)
Mitochondrien: CK-MiMi
CK-Isoenzyme (86 kDa) nach Zelläsionen im Plasma
Selten Vorkommen von Makroenzymen (2%):
Makro-CK Typ I: IgG (IgA)-gebundene CK-BB
Makro-CK Typ II: Oligomer der CK-MiMi
CK-Expression
CK-Akt.
[U/g]
Skelettmuskel
CK-MM
[%]
CK-MB
[%]
CK-BB
[%]
2500-3000
95-99
1-5
<0,1
Myokard
500-700
70-80
20-30
<0,1
Gehirn
200-300
---
---
100
GI-Trakt
120-150
---
---
100
165
---
---
100
Prostata
85
---
---
100
Lunge
15
0-20
---
80-100
Uterus
CREATINKINASE
Indikation
- Verdacht auf Herzmuskelerkrankungen,
insbesondere bei Patienten
- mit infarkttypischen klinischen und EKGZeichen
- Beurteilung der Lysetherapie
- Infarktausschluss nach WHO-Kriterien
- Risikostratifizierung bei Angina pectoris
- Myokarditis
- Skelettmuskelerkrankungen
- Schädigungen der Skelettmuskulatur
CREATINKINASE
Myokardinfarkt
CK- und CK-MB-Anstieg erst 4-10 Stunden nach
Infarktbeginn
Gipfelwerte erst nach 24 Stunden (ohne Lysetherapie)
Nach Reperfusion 10 Stunden früher
Normalwerte 36-72 Stunden nach Infarkt
CREATINKINASE (CK)
Bestimmungsmethode Gesamt-CK-Aktivität
Messprinizip nach IFCC-Methode, CK katalysiert die reversible
Übertragung der Phosphatgruppe von Creatinphosphat auf ADP
CK
Creatinphosphat + ADP
⇒
Creatin + ATP
Hexokinase
Glucose + ATP
⇒
Glucose-6-Phosphat + ADP
Glucose-6-Phosphat-DH
G-6-P + NADP
⇒
Gluconat-6-Phosphat + NADPH + H+
Referenzbereiche (Serum):
Männer: unter 171 U/l
Frauen: unter 145 U/l
Halbwertszeit ca. 15 Stunden
CK-MB-Aktivität
Aktivitätsbestimmung (Ref.bereich: <11 U/l)
M-Untereinheit durch Antikörper inhibiert
CK-B-Aktivität x 2 = CK-MB
(falsch hohe CK-MB-Aktivitäten wenn CK-BB oder CK-MiMi
in Probe vorhanden)
6%-Regel bei CK > 100U/l
CK-MB-Anteil >6% (Herzmuskel)
CK-MB-Anteil <6% (Skelettmuskel)
25%-Regel
CK-MB-Anteil >25% v.a. CK-BB oder Makro-CK
CK-MB-Aktivität
CK-MB-Gehalt des Myokards ist gering (ähnlich dem Skelettmuskel)
Junge Infarktpatienten: nur geringer CK-MB-Anstieg !
Erhöhung bei chronischem Stress
z.B. Ventrikelhypertrophie, koronare Herzerkrankung
CK-MB-Anteil des erkrankten Myokards: 15-20%
Auch CK-MB-Induktion im Skelettmuskel:
Duchenné-Muskeldystrophie, Polymyositis oder
bei Ausdauersportlern
CK-MB-Masse
Konzentrationsbestimmung (Ref.bereich: <10 µg/l)
Verbesserung der diagnostischen Sensitivität
in der Frühphase des akuten Myokardinfarktes
und bei Myokardnekrosen
- Herzinfarktdiagnostik bei Patienten ohne begleitende
Skelettmuskelschäden
- Überwachung der Thrombolysetherapie
- Prognoseabschätzung bei instabiler Angina pectoris
CK-MB-Masse
Bestimmungsmethode CK-MB-Masse:
Immunoassay
CK-MB-spezifische monoklonale Antikörper
Enzymimmunoassay / Fluoreszenz- / Lumineszenzoder Elektrochemiluminenszens-Immunoassay
Tests messen die Masse der katalytisch aktiven CK-MB
entspricht einer spezifischen Aktivitätsbestimmung
Umrechnung von µg/l in U/l ist dennoch nicht möglich, da das
Verhältnis Masse/Aktivität während des Infarktverlaufes nicht
konstant ist (1,0 - 4,0).
CK-MB-Masse
CK-MB: Relativer Index
CK-MB-Masse (µg/l)
_________________________
x 100 = Relativer Index
Gesamt-CK (U/l)
bei Skelettmuskelschädigung <2,5%
Lactatdehydrogenase (LDH)
Die LDH ist ein zytosolisches Enzym und kommt in jeder Zelle vor. Jede Zellschädigung bzw. -untergang führt zu einer Erhöhung in Serum/Plasma. Fünf
Isoenzyme (LDH1-LDH5) sind bekannt, welche eine unterschiedliche Expression in
verschiedenen Geweben (Herz, Leber, Muskel, Erythr., Pankreas, Lunge) aufweisen.
Bestimmungsmethode Gesamt-LDH-Aktivität
LDH
L-Lactat + NAD
+
⇒
Pyruvat + NADH + H+
Extinktionszunahme bei 340 nm/Zeiteinheit entspricht der LDH-Aktivität
Referenzbereiche (Serum):
M + F: unter 247 U/l
Halbwertszeit stark
isoenzymabhängig
LDH-Isoenzyme
Aufgrund eines tetrameren Aufbaus und der Existenz von zwei
Typen von Untereinheiten (H und M) gibt es 5 Isoenzyme
LDH1
LDH2
LDH3
LDH4
LDH5
(HHHH)
(HHHM)
(HHMM)
(HMMM)
(MMMM)
Herz, Niere, Erythrozyt
Herz, Niere, Erythrozyt
Lunge, Pankreas, Milz
Skelettmuskel, Leber
Skelettmuskel, Leber
entspricht α-HBDH
α-HBDH-Nachweis durch Substratabwandlung:
α -Ketobutyrat + NADH + H+
Halbwertszeiten:
⇒
α-HBDH
α-HBDH:
LDH5
α -Hydroxybutyrat + NAD+
113 ± 60 Stunden
10 ± 2 Stunden
Bestimmungsindikationen
und Erhöhungen (LDH)
Herzinfarkt (Langzeitparameter (insb. α-HBDH), heute obsolet)
Hämolyse (spezifischer ist die Bestimmung von Plasma-Hb)
Verlaufsbeobachtung von Anämien (hämolytische, megaloblastäre)
Skelettmuskelerkrankungen
Tumorerkrankungen
MYOGLOBIN
Sauerstoffbindendes Hämprotein
MG 17,8 kDa, dadurch leichte Freisetzung
Syntheseort: Quergestreifte Muskulatur (Skelett, Herz)
Glatte Muskulatur weist kein Myoglobin auf !!!
Zytoplasmatisches Protein
2% des Proteinanteils der Muskulatur
Rasche renale Filtration
Sehr kurze biologische Halbwertzeit:10-20 Minuten (Vergleich
CK: 15 Std.)
Physiologische Bedeutung noch nicht geklärt
Vermutlich Sauerstoffversorgung der Muskulatur
MYOGLOBIN
Myokardinfarkt
Erhöhte Serumkonzentration 2-4 Stunden
nach Schmerzbeginn
Neben EKG schneller sensitiver Parameter in
der Frühphase des Infarktes
Abklärung ob Erhöhung myokard- oder
skelettmuskulaturbedingt
MYOGLOBIN
Untersuchungsmaterial:
Serum, Plasma, Urin
Referenzbereich:
Serum, Plasma <70,0-110 µg/l
Urin
<17,0 µg/g Creatinin
Î Qualitativer Vollblutschnelltest
Festphasenchromatographischer Immunoassay aus EDTA-Blut
Î Turbidimetrischer quantitativer Schnelltest
Anti-Myoglobin-beladene Polystyrolpartikel
Î Nephelometrische Bestimmung
TROPONIN
Troponin ist ein zentrales regulierendes
Protein der Herzmuskelkontraktion
TROPONIN
Biochemische Charakteristika
•Troponin C (18 kDa)
(cTnC)
-- Ca2+-Bindung
•Troponin I (24 kDa)
(cTnI)
--
(Einleitung der Muskelkontraktion)
inhibiert kontahierende Interaktion
zwischen Aktin und
Myosin
•Troponin T (37 kDa) -- Tropomyosin-Bindung
(cTnT)
TnI und TnT aus Herz und Skelettmuskel mit
unterschiedlichen Aminosäuresequenzen:
Spezifischer und sensitiver Nachweis der kardialen
Isoformen cTnI und cTnT
Postulierte Troponinfreisetzung
BLUT
cTnI-C
cTnI-T-C
Myofibrille
cTnT
cTnI
Cytoplasma
cTnI
(∼3%)
freies
+
cTnI-C
cTnC
cTnT
(∼7%)
cTnT
Herzmuskelzelle
Wu AHB et al., European Heart Journal 19(Suppl. N), 25-29 (1998).
TROPONIN
Bestimmungsmethode: Qualitativer / Quantitativer Enzymimmunoassay
• Hochsensitiv bei Myokardschäden
• Hochspezifisch bei Myokardschäden
• Nicht erhöht bei vielen komplexen klinischen Situationen
• Großes Zeitfenster (3-9 Stunden, 4-8 Tage)
TROPONIN
cTnI/T ist herzmuskelspezifisch
cTnI/T wird nicht freigesetzt bei Skelettmuskelschädigung
Die im Troponintest verwendeten Antikörper zeigen keine
Kreuzreaktivität mit skelettmuskulaturspezifischem Troponin
Microsoft ClipArt Gallery
Die Konzentration des Troponins ist 13x höher als die
CK-MB-Konzentration im Herz
Guest et al: JAMA 28, 1945-1949 (1995).
TROPONIN
cTn ist nicht erhöht bei Patienten mit akuten oder
chronischen Muskelerkrankungen, nach Ausdauersport oder
bei Patienten mit erhöhtem CK-MB bei Nierenerkrankungen
Die Erhöhung der cTn korreliert eindeutig mit dem Auftreten
von Myokardschäden
Microsoft ClipArt Gallery
Die Messung der cTn ist mindestens so empfindlich für die
Entdeckung von Herzschäden wie CK-MB
Erhöhtes cTn erlaubt die Identifikation von Patienten mit
erhöhtem Mortalitätsrisiko
Guest et al: JAMA 28, 1945-1949 (1995).
Interpretation der cTn-Werte
Troponin-Konzentration
normal
Myokardschaden
97,5. Perzentile
Myokardinfarkt
Cut off-Wert für
Myokardinfarkt
Empfehlung der NACB: 2 Cut off-Werte und ein nicht näher charakterisierte Raum
(1999)
dazwischen „True myocardial damage“.
Leicht erhöhtes [cTn] ohne Erhöhung anderer Marker bei instabiler Angina pectoris:
= Hohes Risiko für plötzlichen Herztod
Interpretation der cTn-Werte
Troponin-Konzentration
normal
Myokardinfarkt
99. Perzentile = Cut off-Wert für
Myokardinfarkt
Empfehlung der Konsensuskonferenz von ESC & ACS (2000): Nur noch ein Cut off-Wert
Kinetik kardialer Marker
CK (Akt.)
Anstieg Maximum Normalg.
[h]
[h]
[d]
3-12
12-24
3-4
CKMB (Akt.)
3-12
12-24
2-3
CKMB (Konz.)
2-6
12-24
3
Myoglobin
2-6
6-12
1
cTnI
3-8
12-96
7-14
cTnT
3-8
12-24
7-10
X-facher Anstieg
Kinetik kardialer Marker
Zeit nach AMI [h, d]
Diagnostische Sensitivität
Stunden nach
Schmerzbeginn
0-2
[h]
0,19
2–4
[h]
0,39
4 -6
[h]
0,70
CKMB (Akt.)
0,05
0,28
0,50
CKMB (Konz.)
0,30
0,74
0,89
Myoglobin
0,34
0,79
0,94
cTnI
0,30
0,65
0,80
cTnT
0,29
0,64
0,81
CK (Akt.)
Befundbeispiel
Patient, 61 Jahre. Beklemmendes Schmerzereignis am 12.12. I gesamtes
Thoraxbereich, ausstrahlend in den linken Arm, EKG: ausgeprägter
Linksschenkelblock.
Entnahmedatum
Entnahmeuhrzeit
13.12.04 14.12.04 15.12.04
15:00
07:00
08:00
----------- ----------- -----------
S-AST U/l
S-ALT U/l
S-CK U/l
S-CK-MB U/l
241+
81+
2350+
360+
895+
112+
1734+
168+
627+
80+
428+
96+
bis 35
bis 45
bis 171
bis 11
610+
179+
3,18+
85+
2,62+
bis 70
bis 0,03
S-Myoglobin µg/l
S-TroponinT µg/l
Akuter Myokardinfarkt
Chronische Herzinsuffizienz
Epidemiologie
• Prävalenz in der westlichen Bevölkerung ca. 2 %
bei > 75 Jahre > 10 %
• Zunahme der Prävalenz bei zunehmendem Altern der
Gesellschaft
• Überlebensraten bei ACS bessern sich
• Deutschland: ca. 2 Mio. Patienten mit CHF
• 50% KHK, 75% art. Hypertonie
• Häufigste Ursache der Hospitalisation des älteren
Menschen
Eur Heart J, 22: 676, 2001, NEJM, 347: 18, 2002, Lancet 362, 2003
Herzinsuffizienz:
Ein zunehmendes Problem
Krankheitsverlauf und Überlebensraten
Herzinsuffizienz - Tumorleiden
Überlebensrate
1
Tumorleiden
0.8
0.6
0.4
0.2
( NYHA I-IV )
0
!
Herzinsuffizienz
0
12
24
36
48
Monate nach Diagnose
Harrison‘s Principles of Internal Medicine; 1998
60
Natriuretische Peptide
NH
NH22N- Ser
Leu
H2NN- Ser
Pro
ANP
Arg
Arg
Ser
Gly
Gly Arg
Phe
Ser
Ser
Lys
Met
Met
Asp
Arg
Cys
S
S
IIe
Cys
Asn Gly
Gly
Leu
Phe
Arg
Gly Ser
BNP
Val
Gin
Gly
Ser
Gly
Phe
Ala
Gin
Ala
Thr
NH
NH2
Arg
IIe
S
S
Val
Ser
Cys
Lys Gly
Ser
Leu
Leu
Arg
Arg
HOOC-His
Arg Ser
Met
Asp
Gly Cys
COOH-Tyr
Pro
Arg Lys
Gly Ser
Ser
Urodilatin
Leu
Arg
Arg
Ser
Gly
Phe
Ser
Gly Arg
Met
Asp
Arg
Cys
IIe
S
S
Ser
Phe
Arg
HOOCHOOC-Tyr
Cys
Asn
Gly
Gly
Ala
Leu
Gin
Gly Ser
H
H2NN- Gly
Leu
CNP
Gly
Phe
Ser
Lys
Gly
Leu Lys
Leu
Asp
Arg
Cys
IIe
S
S
HOOC-Cys
Gly
Leu
Gly
Gly Ser
Ser
Met
Natriuretische Peptide
Eine neue Generation kardialer Diagnosemarker
Bildungsort Aminosäuren Funktion
ANP
BNP
Atrium
Ventrikel
28
32
Regulation der
kardiovaskulären
Homöostase
22 oder 53
32
Gefäßtonus
Wasser und
Natrium
Rückresorption
(Kardial
spezifisch)
CNP
Endothel
Urodilatin Niere
NT- proBNP
Bildung und Sekretion von NT-proBNP
prä-proBNP
Abspaltung des Signalpeptides (26 AA)
1
H2N
—
H P
L G
S P
G S
A
M
90
K
R
C
proBNP (108 AA)
70
F
Y T
L
80
R A
P R
76
S
K
P
M
V
Q
G
I
S
S
S
S
G
L
C
100
C
K
V
L
R
C
10
S
D R
G
S
108
R
H —COOH
Kardiomyozyt
Blut
M
NT-proBNP (78 AA)
1
H2N
—
10
H P L G S P G S A
S
70
Y T L R A P
phys. unwirksam
H2N
—
S
P
K
V
S
S
S
S
F
76
M
I
K
R
C
BNP (32 AA)
R —COOH
D R
Q
G
S
G
C
G
C
C L
K
V
phys. wirksam
L
R
R
H —COOH
NT-proBNP
analytische Qualitätskriterien
Detektion
Zwei polyklonale Antikörper gegen NT-pro BNP
Epitope: Aminosäuren 1 – 21 und 39 – 50
Messprinzip
Elektrochemilumineszenz-SandwichImmunoassay
Kalibrator
Synthetisches NT-pro BNP
Messbereich
5 – 35 000 pg/ ml
Präzission (NCCLS)
Elecsys 1010; 2010; E 170
intra: 0,8 – 3,0 % VK
total: 2,2 – 5,8 % VK
Kreuzreaktivität
mit BNP, ANP, CNP etc.
< 0,001 %
TAT
18 min
Probenmaterial
Serum, Plasma (EDTA, Heparin)
Stabilität: 72 h bei RT
Probenvolumen
20 µl
Referenzbereich
Ω < 84 pg/ ml: Ε < 153 pg/ ml
Objektivierung des Schweregrades
Korrelation mit NYHA-Klassifizierung
1704
NT-proBNP
Ø Konzentration (pg/ml)
1800
1571
1500
1200
951
900
600
342
300
49
0
Control
n = 835
I
182
II
250
III
IV
234
NYHA Klassification
35
NT-proBNP
Referenzbereich und Interpretation
NT-proBNP
(pg/ml)
Klinisch relevant, Herzinsuffizienz
mit hoher Wahrscheinlichkeit
PPV ≥ 98 %
PPV ≤ 98 %
Klinisch relevant,
Ê
O
O
+
84 146
Herzinsuffizienz möglich
NPV ≥ 99% < 125 pg/ml: Ausschluß einer
Herzinsuffizienz
bei Verdachtssymptomatik
(z.B. Dyspnoe)
NT-proBNP
Algorithmus zur Primärdiagnostik einer akuten
Herzinsuffizienz
ICON-Empfehlungen, Januzzi et al. ,European Heart Journal 2006; 27:330-337
Akute
Dyspnoe
< 300 pg/ml
Cut off Wert
300 pg/ml
NTproBNP
> 300 pg/ml
Oberhalb von 300 pg/ml können kardiale
Funktionsstörungen bestehen. Eine
Herzinsuffizienz kann nicht mehr
ausgeschlossen werden und muss durch
andere Methoden wie Echokardiographie
bestätigt werden.
In der Notaufnahme
Ausschluss einer
ventrikulären Dysfunktion
bei Verdachtssymptomatik
(akute Dyspnoe) mit hoher
diagnostischer Sicherheit
hoher
neg. prädiktiver Wert
(ca. 99%)
aber
niedriger
pos. prädiktiver Wert