Presentation_Junghanss - Medizinische Fakultät Heidelberg
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Sektion Klinische Tropenmedizin Department Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg Migrant health in Western Europe: the clinical challenge with TB as an example Thomas Junghanss Sektion Klinische Tropenmedizin Department Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre aus Eritrea: 46 J., w, seit 19 J in D Symptomatik 12 Monate Unterbauchschmerzen zunehmende Schwäche aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Abklärung (auswärts) Hb 11.2 g%, BSG 75/-, CA-125 (551 U/ml) Serologien: Borrelien, FSME, Toxoplasma, Echinokokken, EBV, CMV,HIV, Röteln, Coxsackie, Influeneza, VCV, Masern, Mumps, Mykoplasa, HSV, Adenoviren, ANA, AMA, AK glatte Musk., ……… US, CT: Aszites, teilweise gekammert, Lks Gynäkologie: Ø Rö-Thorax: Ø Rö-HWS/BWS/LWS, IVP: Ø Koloileoskopie: Ø aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Ut klinische Diagnose ca. 12 Monate Ut definitive Diagnose (Lab Bestätigung) + 2 Monate aus der Türkei, 58 J., m Symptomatik 1 Monat re Oberbauchschmerzen aus der Türkei, 58 J., m Abklärung (auswärts) Hb 12.3 g%, BSG 69/86, γGT 177 U/l, AP 310 U/l US, Pancreas-CT: verplumpter inhomogener Pankreaskopf, Lymphknoten (Leberpforte) ERCP: Ø MRT: fragl. ↑ Pankreaskopf, aufgelockert, ↓KM-Enhancement, Aszites Rö-Thorax: Ø, Thorax-CT : Ø ÖGD, Koloskopie: Ø aus der Türkei, 58 J., m Ut Ut klinische Diagnose definitve D (Lab Bestätigung) 1 Monat +1 Tag aus Indien, 31 J., m Symptomatik (Ut: 3 Wochen) Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl (Obstipation!) Hausarzt Æ Gastroenterologe wegen “Eisenmangelanämie” (Hb 11.4 g%) Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!, BKS 100/110 aus Indien, 31 J., m Abklärung: auswärts (Ut: 2 Monate) Rö-Thorax: zarte Pleurakuppenschwiele rechts Recto-Sigmoidoskopie: Proktitis Coloskopie: erosive Epitheldefekte auf der Bauhin’schen Klappe (???) Rx: Mesalazin US: Raumforderung, rechter Unterbauch (5x8x12 cm) CT (Abdomen): Abszess (quer 7 cm, cranio-caudal 18 cm) aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Symptomatik 12 Monate Unterbauchschmerzen zunehmende Schwäche aus Eritrea, 46 J., w, seit 19 J in D Laparotomie: Adnexektomie, Hysterektomie, pelvine Lymphadenektomiektomie Schnellschnitt: verkäsende Granulome Mikroskopie neg., PCR neg. Tbc Kultur pos. Komplikationen: Bauchwandabszess Adhäsionsileus aus der Türkei, 58 J., m Symptomatik 1 Monat re Oberbauchschmerzen aus der Türkei, 58 J., m Laparotomie Lymphknotenpaket (Leberpforte) Peritoneum: weisse Stippchen Aszites Schnellschnitt: verkäsende Granulome Mikroskopie (Tbc) neg., PCR (Tbc) pos aus Indien, 31 J., m Symptomatik (Ut: 3 Wochen) Gewichtverlust (3 kg), erhöhte T, Nachtschweiss, frisches Blut im Stuhl (Obstipation!) Hausarzt Æ Gastroenterologe wegen “Eisenmangelanämie” (Hb 11.4 g%) Ferritin 194 ng/ml [30-400]!!!, BKS 100/110 aus Indien, 31 J., m Weitere invasive Abklärung: Ut: 9 Tage Probepunktion (20 ml prurides Material): Bakteriologie (Kultur): neg. Tbc-Direktpräparat: neg. Tbc-PCR: neg. Tbc-Kultur: angelegt aus Indien, 31 J., m 4er Schema (2 Monate): Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, (Pyridoxin) Appetit und Gew. ↑, BSG 65/120 Æ 29/66, Hb 11.4 g% Æ 12.8 g% (Ut: 4 Wochen) Tbc-Kultur: pos. (Ut: 20 Tage) Resistenzbestimmung: voll sensibel (Ut: 4 Wochen) 2er Schema (insges. 10 Monate): Isoniazid, Rifampicin, (Pyridoxin) n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre Epidemiologie der Tuberkulose Verbreitung weltweit, 22 Hochprävalenzländer; Inzidenz 9.2 Mio. / Jahr Malignom TB TB Malignom Malignom TB Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre TB Malignom Der „Hin- und Rückweg“ der Tuberkulose Davies1994 Diagnostik Vergleich „klassischer“ Symptome der Tuberkulose: Lungen TBPatienten vs Patienten mit anderen respiratorischen Infekten Symptom TB, Lunge (n = 47) Non-TB respiratorische Infekte (n=516) OR (95 % CI) Husten 38 397 1.27 (0.59-2.69) Fieber 33 304 1.64 (0.85-3.15) Gewichtsverlust 30 140 4.74 (2.53-8.86)* Nächtliches Schwitzen 26 141 3.29 (1.79-6.04)* Dyspnoe 22 258 0.88 (0.481.60) Brustschmerzen 13 135 1.08 (0.552.11) Davies 2003 Tuberkulin-Hauttest (TST) und Interferon-gamma release assays (IGRAs) Testen „Infektion“ und nicht „Erkrankung“ ELISPOT (T-Spot.TB®): Mendel-Mantoux oder RT23 Falsch-positiv nach BCG-Impfung und nach Konfrontation mit UmweltMykobakterien Whole blood test QuantiFERON-TB Gold® Tuberkulin-Hauttest und IGRAs Können nicht bestätigen, dass die Erkrankung eines Patienten auf einer TB beruht Latente TB Infektion Durch Ausschluss einer Infektion kann jedoch auch die Erkrankung ausgeschlossen werden Aktive TB Erfordert einen Test mit hoher Sensitivität Nicht-infiziert Diagnostik - Labor Mikroskopie (Ziehl-Neelsen Färbung) Kultur (Lowenstein-Jensen Medium [4-6 Wochen]) PCR Resistenztestung Diagnostik – Bildgebung, einschl. Röntgen-Thorax Ist eine nicht-spezifische Untersuchung für Tuberkulose Nicht-charakteristische TB-Röntgenbefunde lenken oft fälschlicherweise von der richtigen Diagnose ab Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% extrapulmonal pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression Früh disseminierte Erkrankung 5% extrapulmonal pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% peritoneale Tuberkulose W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg peritoneale Tuberkulose W Hosch, Abt Radiodiagnostik, Universitätsklinikum Heidelberg Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% postprimär extrapulmonal spontane Resolution 95 % Latenz endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Zerebrale Tuberkulose T2-w, post KM T1-w, post KM Miliare Tuberkulose 7/06 8/06 Miliare Tuberkulose 7/06 8/06 Miliare Tuberkulose 7/06 8/06 Der “Fahrplan” der TB (Wallgren 1948) lokale Progression 5% „postprimär“pulmonal spontane Resolution 95 % Latenz HIV/ AIDS endogenous Reaktivierung / exogenous Reinfektion 5% Therapie Substanz Wirkung Potenz Isoniazid bakterizid +++ 5 Rifater® Rifampicin bakterizid +++ 10 Rifinah® Pyrazinamid bakterizid + 25 Ethambutol bakteriostatisch + 15 2 Monate Bakterienlast Symptomatik BSG 4-7 Monate Tagesdosis (mg/kg) Malignom TB Tuberkulose-Inzidenzen in Deutschland n/100.000 Inzidenz bei Personen aus Hochendemiegebieten 70 30 10 Inzidenz bei Einheimischen 1-5 25 70 Jahre TB Malignom
