Pregabalin - Schön Klinik

Behandlungen von
Angststörungen –
State of the Art
Prof. Dr. Borwin Bandelow
Universität Göttingen, Klinik für
Psychiatrie und Psychotherapie
ANGST-LEITLINIEN DER WORLD
FEDERATION OF BIOLOGICAL
PSYCHIATRY


30 internationale Experten
510 kontrollierte, 130 offene Studien
Borwin Bandelow (Germany)
Siegfried Kasper (Austria)
Eric Hollander (USA)
Hans-Jürgen Möller
Joseph Zohar (Israel)
Jean-Pierre Lépine (France)
Christer Allgulander (Sweden)
Michael R. Liebowitz (USA)
José Ayuso-Gutierrez (Spain)
Juan José Lopez-Ibor (Spain)
David Baldwin (UK)
Donatella Marazziti (Italy)
Robertas Bunevicius (Lithuania)
Euripedes C. Miguel (Brazil)
Giovanni Cassano (Italy)
Kang Seob Oh (Korea)
Naomi Fineberg (UK)
Maurice Preter (USA)
Loes Gabriels (Belgium)
Rainer Rupprecht (Germany)
Ian Hindmarch (UK)
Mitsumoto Sato (Japan)
Hisanobu Kaiya (Japan)
Vladan Starcevic (Australia)
Donald Klein (USA)
Dan J. Stein (South Africa)
Malcolm Lader (UK)
Michael van Ameringen (Canada)
Yves Lecrubier (France)
Johann Vega (Peru)
Bandelow, B., World J Biol Psychiatry 9(4): 248-312.
BEHANDLUNG VON ANGSTSTÖRUNGEN:
EVIDENZ
Empfehlung
Evidenz ausreichend, pos.
Risiko-Nutzen-Verhältnis
Evidenz ausreichend,
eingeschr. Risiko-NutzenVerhältnis
Evidenz pos., aber
unvollständig
Evidenz inkonsistent
Keine Evidenz
Negative Evidenz
Medikamente
SSRI
SNRI
Pregabalin
Quetiapin
Trizyklische AD
Benzodiazepine
MAO-Hemmer
Buspiron
Moclobemid
Opipramol
Hydroxyzin
Pflanzliche Präparate
Betablocker
Psychotherapie u.a.
Verhaltenstherapie
Sporttherapie
Psychoanalytische Ther.
Autogenes Training
Biofeedback
Hypnose
EMDR
Escitalopram vs placebo in PD
P&A (Panic & Agoraphobia Scale; Bandelow)
Treatment week (LOCF)
0
1
2
4
6
8
10
Mean change from baseline,
P&A total score
0
PBO
(N=114)
-4
*
*
-8
-12
*p 0.05 vs placebo
**p <0.01 vs placebo
**
**
**
**
CIT
(N=112)
ESC
(N=125)
Baseline P&A score: placebo 25.0, citalopram 24.6, escitalopram 25.0
Results based on intent-to-treat (ITT) population
-16
Mean final dose ESC 10.8mg
Mean final dose CIT 21.3mg
Bandelow et al. 2007
Pregabalin in GAD – Study Overview
Pregabalin > Placebo
Pohl et al., 2005
(BID=TID)
Pregabalin, lorazepam > placebo
Pande et al., 2003
(dropout rate: lorazepam > pregabalin)
Pregabalin, lorazepam > placebo
Feltner et al., 2003
(dropout rate: lorazepam > pregabalin)
Pregabalin, alprazolam > placebo
Rickels et al., 2005
(pregabalin 300 mg > alprazolam 1.5 mg)
Pregabalin, venlafaxine > placebo
Montgomery et al., 2006
(pregabalin: effective at week 1)
Pregabalin > placebo, venlafaxine = placebo
(pregabalin: effective at day 4)
Kasper, Bandelow et al.,
2008
Pregabalin > placebo
Montgomery et al., 2008
(elderly patients, flexible dose)
Pregabalin > placebo
Feltner et al., 2008
(relapse prevention)
Pregabalin > placebo in refractory patients
(adjunctive to SSRI/SNRI)
Miceli et al., APA 2009
Duloxetin bei GAD – Studienüberblick
Duloxetin > Placebo
(60 = 120 mg/day)
Duloxetin > Placebo
(flexible Dosis 60-120 mg/Tag)
Duloxetin, Venlafaxin XR > Placebo
(flexible Dosis, Duloxetine 30 mg/day schon ab Woche 1 wirksam,
nicht Venlafaxin 37.5 mg/day)
Koponen et al., 2007
Rynn et al., 2008
Hartford et al., 2007*
Duloxetin 20, 60-120/Tag, Venlafaxin XR 75-225 >
Placebo
Nicolini et al., 2009*
Duloxetine > Placebo
Davidson et al., 2008
(Relapse Prevention)
*Beide Studien gepoolt für non-inferiority-Vergleich: Allgulander et al.,
2008. Duloxetin = Venlafaxin
Quetiapine in GAD – Study Overview
Quetiapine > placebo
Khan et al 2007 (Poster)
Data on file, AstraZeneca
Quetiapine, paroxetine > placebo
Bandelow et al, 2010
Quetiapine, escitalopram > placebo
Data on file, AstraZeneca
Quetiapine > placebo
Data on file, AstraZeneca
(relapse prevention, 26 wks open +
26 wks DBPC)
Quetiapine = placebo
(add-on to patients unresponsive to
SSRIs/SNRIs)
Khan et al., poster, NCDEU,
2009
B. Bandelow
Quetiapin XR, Paroxetine vs. Placebo
Silver Study: 10-week, double-blind, randomised
Change in HAM-A total score
Change from 0
randomisation
Day 4
Week 8
NS
-5
***
*
Improvement
-10
-15
Placebo (n=217)
Quetiapine XR 50 mg/day (n=219)
Quetiapine XR 150 mg/day (n=216)
-20
*
**
***
Paroxetine (n=214)
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo for corresponding time point
NS, p=0.59
LOCF, MITT population
Bandelow B et al. Int J
Neuropsychopharm 2010
Vor- und Nachteile von Angstmedikamenten I
Substanz
Vorteile
Nachteile
SSRI
Keine Abhängigkeit
Relativ sicher bei Überdosierung
Wirklatenz 2 - 6 Wochen, zu Beginn Unruhe,
Übelkeit möglich, im weiteren Verlauf sex.
Dysfunktionen u.a. NW
SNRI
Keine Abhängigkeit
Relativ sicher bei Überdosierung
Wirklatenz 2 - 6 Wochen, Übelkeit, im
weiteren Verlauf sex. Dysfunktionen u.a.
NW
Pregabalin
Keine Abhängigkeit
Rascher Wirkeintritt
Nur für generalisierte Angststörung;
Sedierung, Schwindel u.a. NW
TCA
Keine Abhängigkeit
Wirklatenz 2 - 6 Wochen, anticholinerge
Wirkungen, kardiale NW, Gewichtszunahme
u.a. NW; mögliche Letalität bei
Überdosierung. Nicht bei sozialer Phobie
Vor- und Nachteile von Angstmedikamenten II
Substanz
Vorteile
Nachteile
Benzodiazepin
Rascher Wirkungseintritt
Relativ sicher bei
Überdosierung
Abhängigkeit möglich;
Sedierung, verlängerte
Reaktionszeit u.a. NW
Moclobemid
Keine Abhängigkeit
Relativ wenig
Nebenwirkungen, relativ
sicher bei Überdosierung
Wirklatenz 2-6 Wochen, nur
bei sozialer Phobie,
inkonsistente
Studienergebnisse
Buspiron
Keine Abhängigkeit
Relativ sicher bei
Überdosierung
Wirklatenz 2-6 Wochen; nur
für generalisierte
Angststörung,
Somnolenz, Übelkeit u.a. NW
Quetiapin
Keine Abhängigkeit
Rascher Wirkungseintritt
nur für GAD, Sedierung,
metabolisches Syndrom u.a.
NW
Therapievorschlag Panikstörung
Akutbehandlung: z. B. Lorazepam (Tavor Expidet®) 1-2,5 mg
Dauerbehandlung:
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, z.B.
• Escitalopram (Cipralex®) 10-20 mg/die
• Paroxetin (Seroxat®/Tagonis®) 20-60 mg/die
• Sertralin (Zoloft®)
Selektiver Serotonin-Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
• Venlafaxin (Trevilor®) 37,5-375 mg/die
Trizyklische Antidepressiva
-
Clomipramin (Anafranil®) 75-200 mg/die
Imipramin (Tofranil®) 75-200 mg/die
Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur
Überbrückung:
Benzodiazepine, z. B. Alprazolam (Tafil®) 1,5-8 mg/die
Therapievorschlag
Generalisierte Angststörung
Escitalopram (Cipralex®) 10-20 mg/die
Paroxetin (Seroxat®) 20-60 mg/die
Venlafaxin (Trevilor®) 37,5-375 mg/die
Duloxetin (Cymbalta®) 60-120 mg/die
Pregabalin (Lyrica ®) 150-600 mg/die
Buspiron (Bespar®) 15-60 mg/die
Trizyklische Antidepressiva
Imipramin (Tofranil®) 75-200 mg/die
Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur
Überbrückung:
Benzodiazepine, z. B. Alprazolam (Tafil®) 1.5-8 mg/die
Therapievorschlag
Soziale Phobie
Escitalopram (Cipralex®) 10-20 mg/die
Paroxetin (Seroxat®) 20-40 mg/die
Sertralin (Zoloft®) 50-150 mg/die
Venlafaxin (Trevilor®) 75-375 mg/die
Moclobemid (Aurorix®) 300-600 mg/die
Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben oder zur Überbrückung:
Benzodiazepine, z. B. Alprazolam (Tafil®) 1,5-8 mg/die
FAQs zur Angstbehandlung
Frage
Wie kann die Compliance
erhöht werden?
Antwort
Durch Aufklärung der Patienten über den verspäteten
Wirkungseintritt und die zu Beginn auftretenden
Nebenwirkungen (wie z.B. Unruhe oder Schlaflosigkeit
bei den SSRIs)
Kann das Medikament nach Nach Experten-Konsensuskonferenzen werden
Eintreten der Remission
Behandlungen von mindestens 12 Monaten empfohlen,
abgesetzt werden?
um Rückfälle zu vermeiden
Welche Dosierungen werden Zu den SSRIs/SSNRIs gibt es keine Studienergebnisse,
in der Erhaltungstherapie
die dafür sprechen, dass die Erhaltungstherapie in einer
niedrigeren Dosis als in der Akuttherapie durchgeführt
verwendet?
werden sollte. Nach vorläufigen Daten kann die TZATherapie dagegen in halbierter Dosis fortgeführt werden
FAQs zur Angstbehandlung
Frage
Wann sollte ein Medikament
frühestens wegen
Wirkungslosigkeit abgesetzt
werden?
Wie sollte man vorgehen,
wenn nach 4-6 Wochen nur
eine Teilresponse eintritt?
Antwort
Nach 4-6 Wochen
Dosis erhöhen, weitere 4-6 Wochen behandeln
FAQs zur Angstbehandlung
Frage
Ist es nicht so, dass die
Verhaltenstherapie dauerhaft
wirkt, während es bei
medikamentöser Therapie
sofort nach dem Absetzen zu
einem Rezidiv kommt?
Muss eine medikamentöse
Therapie vor Beginn einer
Verhaltenstherapie abgesetzt
werden?
Antwort
Nach dem Absetzen einer medikamentösen Therapie
kommt es nicht immer zu einem Rezidiv, und nach dem
Absetzen einer Verhaltenstherapie kann es bei einigen
Patienten zu Rezidiven kommen.
Eine Verschlechterung der Wirkung einer
Verhaltenstherapie konnte in Studien nicht gezeigt
werden; im Gegenteil ist die Kombination in den
meisten Fällen wirksamer als eine Monotherapie
FAQs zur Angstbehandlung
Frage
Welche
Therapieoptionen
gibt es für
therapieresistente
Fälle?
Antwort
• Umsetzen von einem SSRI auf einen anderen
• Umsetzen von SSRI auf Venlafaxin oder umgekehrt
• Umsetzen auf Pregabalin oder umgekehrt
• Umsetzen auf TZA
• Umsetzen auf Benzodiazepine
• Umsetzen auf Quetiapin
• Umsetzen auf Medikamente 2. Wahl: Moclobemid, Opipramol,
Tranylcypromin, Phenelzin (USA), Hydroxyzin
• Umsetzen auf bisher nur in vorläufigen Studien untersuchte
Medikamente (nicht zugelassen): Mirtazapin, Reboxetin (nicht
erstattet), Valproat, Inositol
• Kombinationstherapien
Können
Eine Monotherapie ist grundsätzlich vorzuziehen; Kombinationen
Angstmedikament sind nur in therapieresistenten bzw. schweren Fällen anzuraten. In
e kombiniert
den ersten Wochen einer Antidepressivatherapie können zusätzlich
werden?
Benzodiazepine gegeben werden
Nicht alle hier genannten Medikamente sind zugelassen
WIRKT EINE PSYCHOTHERAPIE DAUERHAFTER ALS EINE MED.
THERAPIE BEI PANIKSTÖRUNG?
Vergleich

Anzahl
Psychotherapie >
Med.
Psychotherapie =
Med.
2
Marks et al 1993; Clark et al 19941
4
Barlow et al 2000; Cohen et al 1984;
Hendriks et al 2010; Mavissakalian and
Michelson 1986b
Med. >
Psychotherapie
1
Loerch et al 1999
1Komedikation
mit Benzodiazepinen u.a. Medikamenten ; Überlegenheit nur auf
7 von 19 Skalen; Haupteffizienzkriterium nicht genannt; keine BonferroniKorrekturben.
WIE DAUERHAFT WIRKT PSYCHOTHERAPIE BEI
PANIKSTÖRUNG?
Vergleich

Anzahl
Studien
Psychotherapie >
Kontrollgruppe
2
Marks et al 1993; Clark et al 19941
Psychotherapie =
Kontrollgruppe
4
Barlow et al 2000; Cohen et al 1984;
Loerch et al 1999; Marks et al 1983;
Mavissakalian and Michelson 1986b
Keine
Kontrollgruppe im
Follow-up
9
Beck et al 1992; Kenardy et al 2003;
Lidren et al 1994; Öst et al 2004; Schmidt
et al 2000; Telch et al 1993; Telch et al
1995; Tsao et al 2005; Williams and Falbo
1996
1Komedikation
mit Benzodiazepinen u.a. Medikamenten ; Überlegenheit nur auf
7 von 19 Skalen; Haupteffizienzkriterium nicht genannt; keine BonferroniKorrekturen.