19.03.15 1 Palliative Care Symptommanagement SCHMERZ

19.03.15
Kompetenzzentrum
Pädiatrische
Palliative Care
Palliative Care Symptommanagement
SCHMERZ
PD Dr. Eva Bergsträsser
Leitende Ärztin Onkologie und Palliative Care
8. Dattelner Kinderschmerztage
19.3.2015 Education Day
Schmerzen in der Palliativversorgung
– Beispiele aus der Onkologie
– Stellenwert Schmerz in der Palliativversorgung
– Onkologie
– Nicht-Onkologie
– Prinzipien der palliativen Schmerztherapie
– WHO-Richtlinie – Änderung 2012
– Opioide – Beginn und Titrierung
– Opioid-Rotation
– Verabreichungsformen
– Neuropathische Schmerzen
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M. *05/2008
Rhabdomyosarkom (RMS)
– Dx 05/2012 Metastasiertes RMS
– Therapie nach CWS Protokoll
– 07/2012 Wechsel auf Rezidiv-Protokoll
bei fehlendem Ansprechen
– 09/2012 Wechsel auf palliative Chemo
(Gemcitabin und Docetaxel)
– 06/2013 palliative Radiotherapie bei
Einwachsen des Tumors in den
Spinalkanal – Schmerzen
– bis Ende August gutes Befinden “tollt
umher”
– dann plötzliche Verschlechterung
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11.9.
MRI – massivste
Tumorprogredienz
13.9.
Suprapubischer
Katheter
Rundtischgespräch zu
Hause
Einstellung
Schmerztherapie
Steigerung - Steigerung
1.10.
Hausbesuch
Tgl.
Telefon
9.10.
Verstirbt zu Hause –
ganz friedlich
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Diffus intrinsisches Ponsgliom
A. *2009
– 10.10. kann nicht mehr laufen
– 18.10. kein Stuhlgang, vermehrte Schläfrigkeit
– 20.10. Bildgebung (MRI) mit deutlicher Tumorprogredienz
– 20.10. stationäre Aufnahme
– Hochdosierte iv Schmerztherapie – nach >24 Stunden langsame Beruhigung
– 23.10. verstirbt im Beisein ihrer Eltern und Grosseltern
Im Nachgespräch:
– Kritik der Mutter – „ihr hättet meine Tochter früher aufnehmen müssen!“
Fazit: zur effizienten Schmerzkontrolle empfiehlt sich (Kurz-)Hospitalisation
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Wie gut gelingt Palliative Care?
Wolfe J. Symptoms and suffering at the end of life NEJM 2000
89% von 103 verstorbenen
Kindern litten stark in ihrem
letzten Lebensmonat
Häufigste Symptome:
•  Schmerzen
•  Dyspnoe
•  Erschöpfung
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Was wurde gelernt und verbessert?
Wolfe et al. Easing of suffering – Is care changing? JCO 2008;26(10):1717-23
Verbesserung 2000 : 2008
• 
Vorausschauende Betreuung
(advance care planning)
• 
Frühere Dokumentation von
REA Verordnungen
Weniger Leiden – Schmerz:
66% versus 47%
Weniger Kinder verstarben auf
der Intensivstation
• 
• 
Baseline = Cohort from 2000
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Schmerzen bei Palliativpatienten
– Problematik chronischer Schmerzen
– Schmerzkomponenten (somatisch, viszeral, neuropathisch) häufig
schwer zu trennen è multiple Mechanismen
– Begriff „total pain“ (Cicely Saunders)
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Prinzipien der Schmerztherapie
- was ist mit der WHO-Schmerzleiter?
• 
• 
• 
• 
Starke - sehr starke
Schmerzen
By the ladder
By the clock
mittelstarke
By appropriate routeSchmerzen
By the child
leichte
Schmerzen
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Medikamentöse Schmerztherapie bei onkologischen und
nicht-onkologischen Patienten
– In der Onkologie häufig höchste Dosierungen von Opioiden
– Kombinationstherapien sind die Regel und von grosser Bedeutung bei
hohem Opioidbedarf
– Hohe Individualität bzgl. Opioiden - Dosis und Wahl des Opioids
– In der Neurologie Kombination mit Medikamenten gegen Spastizität/
Dystonien (alpha 2 Agonisten, Baclofen u.a.)
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Opioide
– Gemäss WHO Guideline (2012) Morphin weiterhin „firstline“ Opioid
auch bei Kindern
– Allerdings wird dies unter Klinikern kontrovers diskutiert.
– Orales Morphin, Oxycodon und Hydromorphon bei Erw.
gleichwertig1.
– Breite Erfahrungen liegen mit den folgenden mu Opioiden vor:
– Fentanyl
– Oxycodon
– Hydromorphon
– Methadon
– Neue Opioide: Tapentadol (zentral wirkend über mu Rezeptor und
Norepinephrin Re-Uptake Inhibition)
Schöne Übersichten: J Clin Oncol 2014;32:1662-70, Pediatr Drugs 2009;11(2):129-51 Zernikow et al.
1Caraceni et al. Is oral morphine still the first choice opiod...? J Pall Med 2011:25(5):402-9
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Wie mit der Opioidtherapie starten?
IMMER: Start mit kurzwirksamen Opioiden (v.a. bei kleinen, „Opioid-naiven“ Pat.)
– Initiierung (langsam) für SI 4-6 (mittelstarker Schmerz)
– Dosis-Wirkungskurve sehr individuell, deshalb vorsichtiger Beginn,
v.a. bei „Opioid-naiven“ Patienten.
– Startdosis Morphin (oder Aequivalent) 1-2mg/kg/24Std. po
Bevorzugt: schnellwirksames Morphin p.o. alle 4 Stunden, vor dem
Schlafen doppelte Dosis.
Morphin Trpf. 2% (=20mg/ml; 1ml=20 Trpf; 1 Trpf = 1 mg)
Sevredol Tbl. 10mg, 30mg
– Reservedosis = 4-Std. Dosis max. 1x/Std.
– Dosissteigerung um 30-50% bei ungenügender Wirkung
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Titrierung (schnell)
für SI 7-10
– Bolus iv (Peak nach ca 15 min)
– Dosis Morphin iv ca 0,01-0,05 mg/kgKG
– Erneute Beurteilung nach 15 min (incl. AF, Sedierung)
– Bei unveränderten oder stärkeren Schmerzen gleiche Dosis +20%
– Bei SI 4-6 gleiche Dosis
– Wenn Schmerzen deutlich besser (SI 0-3) Berechnung PCA oder
Dauerinfusion (Reservedosis entspricht etwa Stundendosis)
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Umstellung auf retardierte Präparate
Wann: erst wenn Schmerzen für Patient gut genug eingestellt
– Klassisch: Morphin, Hydromorphon, Oxycodon
– Aber auch: Fentanyl-Pflaster
– Durchbruchdosis ist erneut die „4 Stundendosis“ – bzw. 5-15% der
Tagesdosis, die i.d.R. max. 1x/Stunde gegeben werden sollte.
– Bei Fentanyl-Pflaster Durchbruchdosis mit den kurzwirksamen
Opioiden berechnen oder bei Jugendlichen mit Lolly oder Buccal-Tbl.
Rescue-Dosis i.d.R. 4-Stundendosis oder 5-15% der Tagesdosis
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Co-Medikation zu Opioden
– Verstärkung der Wirkung / Dosiseinsparung
(abhängig vom „Schmerzbild“)
– Antidepressiva (trizyklisch, SRI)
– Antikonvulsiva
– Ketamin* (DTI 0.1-0.5 mg/kg/Std. – oral 0.25-1mg/kg/Dosis 3x/d*)
– Vorbeugung und Behandlung von NW
– Obstipation!
– Naloxon
Cave: Opioid-induzierte Hyperalgesie
– Methylnaltrexon
*Übersichtsartikel Ketamin in Cancer Pain: Pain Medicine 2013;14:1505-17
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Neuropathische Schmerzen in der Palliation
– Bei onkologischen Patienten 17%1 (v.a. Osteo- / Ewingsarkom)
– Therapie: Basis Opioide + Antikonvulsiva (Gabapentin o. Pregabalin)
± Antidepressivum (Amitriptylin) ± Clonidin, ± Ketamin, ggf. Methadon
– Gute Erfahrung mit Tramadol
1
Anghelescu et al Neuropathic pain referrals to multidisciplinary ped cancer pain service. Pain Manage Nurs 2014
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Routen der Verabreichung von Opioiden
– Klassisch: p.o., i.v., transdermal
– Anders: intranasal (insb. Fentanyl), buccal (Fentanyl, Hydromorphon)
und subcutan
– Selten (v.a. bei onkologischen Patienten): epidurale Katheter,
Neurolyse, Nerven- o. Plexusblockade, u.a. zur Applikation von
Lokalanästhetika, Baclofen , Opioiden u.a.1
1
Literaturreview: Regional anesthesia approaches_J Pain Symptom Manage 2013;46(6)859-73
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6 Monate alter Knabe mit SMARD Typ 1
– CPAP Beatmung über Maske whd. 4 Monaten
– darunter Unruhezustände, Atemnot
– schmerzhafte Druckstellen
subcutane Verabreichung
von Analgetika / Sedativa
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Kein Ceiling-Effekt bei mu-Opioid Analgetika
Ceiling-Effekt heisst: höhere Dosis
führt nicht zur Wirkungssteigerung
– Gilt nicht für Opioide AUSSER:
Tramadol, Nalbuphin und
(Buprenorphin)* und alle NichtOpioide
* Gemäss 2. Auflage Palliativversorgung Zernikow (S. 117) kein Ceiling-Effekt
Opioid-Rotation
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Bei ungenügender Wirkung
Bei zu starken Nebenwirkungen
Was muss ich wissen?
– Äquivalente Dosis des Opioids, auf das ich wechseln möchte
– Enddosis des neuen Opioids wird um ca 30% reduziert
– Bei Wechsel auf Methadon Dosisreduktion von 75%
– Bei Wechsel auf Fentanyl nur geringe Dosisreduktion (nächst
kleinere Pflastergrösse
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Analgetische Potenz der Opioide
Cave:
Opioid
Analgetische Potenz bei parenteraler Applikation
Tramadol
0.1
Nalbuphin
0.7
Morphin
1
Hydromorphon
1.5-2
Methadon
1-3
Fentanyl
100
analgetische Potenz bezieht sich auf Einzeldosen und gilt nicht
bei Langzeittherapie!
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Umrechnung bei auf eine andere Arzneiform
Wirkstoff
oral
rektal
Fentanyl
Morphin HCl
1
Tramadol
1
transdermal
subkutan
1
1
1
0.33
0.33
1
intravenös
0.66
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Therapierefraktäre Schmerzen
– V.a. in der Onkologie, aber auch bei Epidermiolysis bullosa Patienten
– Definition (s.a. Zernikow Palliativversorgung)
– Unerträgliche Dauerschmerzen oder Schmerzattacken
– Ursachen somatisch und/oder psychosozial (Aufklärung)
– Pathologische Frakturen (Onkologie)
– Neuropathische Schmerzen
– Interventionen
– Kopfschmerzen bei Hirndruck
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Take home
– Schmerzen bleiben Thema in der
PPV
– Schmerzeinstellung ggf. stationär
– Kombinationen nutzen
– Mut zur Opioid-Rotation
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