Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation

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LANDESKRANKENHAUS - UNIVERSITÄTSKLINIKEN - INNSBRUCK
UNIV.KLINIK FÜR INNERE MEDIZIN
KLINISCHE ABTEILUNG FÜR KARDIOLOGIE
LEITER: UNIV. PROF. Dr. W. M. Franz
Anichstr. 35
A - 6020 Innsbruck
Austria
Elektrophysiologische Untersuchung und Katheterablation
Aufklärung und Einwilligung
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Elektrophysiologische Untersuchung
Mit der elektrophysiologischen Herzkatheteruntersuchung (EPS), die wir Ihnen vorschlagen,
soll festgestellt werden ob die Ursachen für Ihre Beschwerden (z. B. Herzrasen, Schwindel,
unerklärte Bewusstlosigkeit) auf Herzrhythmusstörungen beruhen.
Mit dieser Methode werden die elektrischen Herzströme (EKG) direkt aus dem Inneren des
Herzens abgeleitet. Die Ergebnisse sind daher wesentlich aussagekräftiger als die eines RuheEKGs, das von der Körperoberfläche abgeleitet wird.
Die Untersuchung kann außerdem dazu dienen, geplante Eingriffe zur Behandlung einer
Herzrhythmusstörung (z.B. Katheterablation) vorzubereiten, die entweder sofort im
Anschluss an diese Untersuchung oder zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
In örtlicher Betäubung werden eine oder mehrere dünne Sonden in eine Vene (Blutgefäß)
eingeführt und unter Röntgenkontrolle zum Herzen vorgeschoben. Das Vorschieben der
Sonden ist meist schmerzfrei, mitunter kommt es zu einem kurzen ziehenden Schmerz. Wie
viele Sonden eingeführt werden bzw. welche Venen punktiert werden hängt davon ab aus
welchen Bereichen des Herzens die Ströme abgeleitet werden sollen. In manchen Fällen
genügt eine einzige Sonde, meist werden aber über die rechte und linke Leistenvene, sowie
gegebenenfalls über eine große Vene der oberen Körperhälfte (Schlüsselbeinvene) drei oder
vier Sonden vorgeschoben.
Über die Sonden wird das EKG abgeleitet und das Herz zu Extraschlägen (Extrasystolen)
angeregt, die Sie möglicherweise als leichtes Herzstolpern wahrnehmen. Für eine eindeutige
Diagnose und als Grundlage für die weitere Behandlung ist es zudem notwendig, gezielt
solche Herzrhythmusstörungen auszulösen wie Sie bei Ihnen möglicherweise früher bereits
spontan aufgetreten sind. Dazu ist es in Einzelfällen notwendig, Medikamente die ihren Puls
beschleunigen, zu verabreichen. In den meisten Fällen können diese Herzrhythmusstörungen
mittels Schrittmacherimpulse über die eingeführten Katheter beendet werden. Nur selten ist
eine Beendigung der Rhythmusstörung mittels Elektroschock (Kardioversion) in Kurznarkose
notwendig. Eine elektrophysiologische Untersuchung dauert im Regelfall 1-2 Stunden, kann
aber unter Umständen auch mehrere Stunden in Anspruch nehmen. Zur Ableitung guter EKG
Signale ist es wichtig, dass Sie während der Untersuchung ruhig liegen. Die Gabe eines
leichten Beruhigungsmittels kann das gegebenenfalls erleichtern.
Katheterablation
Viele
der
bei
einer
elektrophysiologischen
Untersuchung
diagnostizierten
Herzrhythmusstörungen können durch eine Katheterablation behandelt werden.
Die Bewegung des Herzmuskels wird vom Reizleitungssystem gesteuert. Es besteht aus
spezialisierten Herzmuskelzellen, die das Herz wie elektrische Kabel durchziehen. Elektrische
Impulse werden vom Sinusknoten (der körpereigene, natürliche Schrittmacher im rechen
Elektrophysiologische Untersuchung und Ablation / Aufklärung und Einwilligungserklärung
Verfasser: Dr. T. Berger/ Dr. F. Hintringer / Version vom 15.6.2009
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Vorhof) über den Vorhof-Kammer-(AV)-Knoten und das His’sche Bündel auf die
Herzkammern übertragen. Die Muskeln verkürzen sich und der Herzmuskel zieht sich
zusammen (Systole).
Dieser Ablauf kann durch angeborene zusätzliche (akzessorische) Leitungsbahnen zwischen
Vorhöfen und Kammern gestört sein (z. B. WPW Syndrom). Herzrhythmusstörungen sind die
Folge.
Wir empfehlen Ihnen die Verödung des für die Rhythmusstörung verantwortlichen
Herzmuskelgewebes mittels Katheterablation, weil gute Erfolgsaussichten bestehen ihre
Rhythmusstörung dadurch auf Dauer zu beheben, oder weil Ihre Rhythmusstörungen durch
Medikamente nicht oder nicht dauerhaft behebbar sind.
Hierzu wird zunächst durch die oben dargestellte elektrophysiologische Untersuchung (EPS),
die genaue Ursache Ihrer Herzrhythmusstörung festgestellt. Aufgrund des Ergebnis dieser
Untersuchung entscheidet sich ob und welches Gewebe verödet werden soll.
Zur Behandlung wird in örtlicher Betäubung ein so genannter Ablationskatheter zusätzlich zu
den für die EPS erforderlichen Sonden in das Herz eingeführt. Über diesen Katheter wird mit
hochfrequentem Wechselstrom das für die Rhythmusstörung verantwortliche Gewebe – meist
schmerzlos – verödet. Selten ist ein leichtes Brennen oder Druckgefühl im Brustkorb zu
spüren. Es gibt auch andere Techniken, die zur Verödung verwendet werden können, wie zum
Beispiel auch Kälte (Kryoablation) bzw. Ultraschall.
Je nach der zugrunde liegenden Rhythmusstörung sind zu unterscheiden:
O WPW-Syndrom:
Beim WPW Syndrom besteht ein angeborener Kurzschluss zwischen den Vorhöfen und den
Kammern unter Umgehung des AV-Knotens. Es erfolgt die Unterbrechung der zusätzlichen
Leitungsbahn zwischen Vorhof und Herzkammern. Erfolgsaussichten: Abhängig von der
Lage der Leitungsbahn, insgesamt über 90%.
Bei ca. 3 von 100 Patienten kann es in den ersten Monaten nach erfolgreicher Behandlung
durch Erholung der akzessorischen Leitungsbahn neuerlich zu Herzrhythmusstörungen
kommen.
Spezielle Komplikationen: Selten wird bei Bahnen, die nahe am normalen Reizleitungssystem
liegen, der AV Knoten dauerhaft geschädigt (0.5-1 %). Dann ist eine permanente
Herzschrittmacherimplantation erforderlich.
O AV-Knoten-Reentry Tachykardie (AVNRT):
Es handelt sich um die häufigste supraventrikuläre Tachykardie. Aufgrund von zwei
angeborenen, funktionell unterschiedlichen elektrophysiologischen Leitungen im AV-Knoten
kann es unter bestimmten Voraussetzungen (Extraschlag) zum Auftreten einer Kreiserregung
(Herzrasen) kommen. Um das weitere Auftreten von Herzrasen zu verhindern, wird eine von
mindestens zwei vorhanden AV-Leitungsbahnen unterbrochen.
Erfolgsaussichten: Insgesamt über 90%, bei etwa 3 von 100 Patienten kann es in den ersten
Monaten nach erfolgreicher Behandlung trotzdem wieder zu Rhythmusstörungen kommen.
Spezielle Komplikationen: In etwa 0.5-2 % wird eine permanente Schrittmacherimplantation
erforderlich, weil trotz größter Sorgfalt die Leitung über den AV-Konten vollständig
unterbrochen wurde.
Elektrophysiologische Untersuchung und Ablation / Aufklärung und Einwilligungserklärung
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O Fokale atriale Tachykardie (Vorhoftachykardie):
Es liegt eine gesteigerte Neigung zur Erregungsbildung im Vorhof vor. Es kann aber auch
eine Kreiserregung
vorliegen, speziell nach Operationen am Herzvorhof (v.a. um
Narbengewebe). Die Erfolgsaussichten einer Ablation bei Vorhoftachykardien liegen
zwischen 70% und 90%, abhängig davon ob eine oder mehrere Erregungsursprünge
vorliegen. Bei einem Erregungsursprung im linken Vorhof ist unter Umständen eine zweite
Untersuchung mit Punktion der Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) erforderlich. Aus
Sicherheitsgründen ist zuvor unter Umständen eine spezielle Herzultraschalluntersuchung
über die Speiseröhre (transösophageale Echokardiographie) erforderlich, um Gerinnsel im
linken Vorhof auszuschließen. Zur genauen Darstellung der anatomischen Verhältnisse kann
auch eine Computertomomographie oder eine Kernspintomographie vor der Ablation
erforderlich sein.
O „typisches“ Vorhofflattern (rechtsatrial):
Bei Vorhofflattern handelt es sich um eine Kreiserregung im rechten Vorhof. Diese kreisende
Erregung verläuft um den Herzklappenring (Trikuspidalanulus) und passiert eine Engstelle
zwischen Klappe und der unteren Hohlvene (Vena cava inferior). Es wird versucht mittels
Ablation diese Engstelle zu isolieren. Die Erfolgsaussichten bei Vorhofflattern betragen bei
typischen Formen ca. 90%. In 10-15% der zunächst erfolgreich behandelten Patienten treten
nach der Behandlung allerdings erneut Rhythmusstörungen auf, hierbei handelt es sich aber
häufig um Vorhofflimmern.
Bleibt die Katheterablation bei Vorhoftachykardie oder Vorhofflattern erfolglos, kann eine
AV-Knoten-Ablation in Betracht gezogen werden. Hierdurch werden Vorhöfe und Kammern
des Herzens elektrisch vollständig voneinander isoliert. Die Kammern des Herzens schlagen
daher nur mit einem sehr langsamen Rhythmus, weswegen nach totaler AV-Knoten-Ablation
stets die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers erforderlich ist.
O Vorhofflimmern:
Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung (~1.5% der 60jährigen, Zunahme mit
höherem Alter). Vorhofflimmern geht einher mit einer Beeinträchtigung der Lebensqualität,
ist aber nicht lebensbedrohlich. Aufgrund der unregelmäßigen, schnellen Vorhofsbewegungen
kann es zu einer Verlangsamung des Blutfluss in den Vorhöfen kommen. Dadurch erhöht sich
das Risiko einer Gerinnselbildung und den damit verbundenen Folgen, wie z.B. Schlaganfall.
Das Schlaganfallrisiko hängt vom Alter bzw. den Begleiterkrankungen ab und wird vom Arzt
mittels Medikamenten zur Blutverdünnung (z.B. Aspirin®, Marcoumar®, Sintrom® je nach
Risiko) behandelt. Nicht jeder Patient profitiert von einer medikamentösen Therapie zur
Rhythmusstabilisierung, teilweise treten auch Nebenwirkungen durch diese Medikamente auf.
Seit einigen Jahren kann bei Patienten, die bereits erfolglos medikamentös behandelt wurden,
eine Herzkatheterbehandlung durchgeführt werden. In Studien konnte gezeigt werden, dass
die Einmündung der Lungenvenen in den linken Vorhof oft der Ursprungsort des
Vorhofflimmerns ist. Durch Isolierung dieser Lungenvenen mittels Katheterablation soll
verhindert werden, dass sich die Störimpulse ausgehend von diesen Lungenvenen nicht weiter
ausbreiten können und somit Vorhofflimmern auslösen bzw. begünstigen.
Für die Katheterablation von Vorhofflimmern ist es notwendig mittels Nadel die
Vorhofscheidewand zu durchstechen (punktieren), um mit dem Katheter zu den
Lungenvenenmündungen im linken Vorhof zu gelangen. Vorher ist es unter Umständen
erforderlich mittels Computertomographie oder Kernspintomographie (evtl. mit Gabe eines
Kontrastmittels) die Anzahl und Lage der Lungenvenen darzustellen. Im Anschluss wird eine
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Verfasser: Dr. T. Berger/ Dr. M. Stühlinger / Dr. F. Hintringer / Version vom 6.8.2013
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Verödung zur elektrischen Isolation der Lungenvenen und elektrischen Trennung einzelner
Abschnitte des linken Vorhofs durchgeführt. Diese Untersuchung bzw. Behandlung kann bis
zu mehreren Stunden dauern. Da diese Verödungen auch Brennen im Brustkorb bzw. ein
Druckgefühl auslösen können, wird der Patient für die Dauer der Untersuchung mittels
Schmerz/Schlafmedikamenten behandelt. Die Erfolgsaussichten für die Herstellung von
Sinusrhythmus betragen 50-70% je nach verwendeter Methode und Stadium des
Vorhofflimmerns. Meistens ist die weiterführende Gabe eines Rhythmusmedikaments zur
Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus weiterhin notwendig. In einigen Fällen ist es
notwendig, diese Katheterbehandlung zu wiederholen. Im Unterschied zu den meisten
anderen Katheterablationen ist aber auch das Risiko einer schweren Komplikation (z.B.
Schlaganfall, Blutung mit Kreislaufschock) erhöht und beträgt ca. 3 %.
Bleibt die Katheterablation bei Vorhofflimmern erfolglos, kann eine AV-Knoten-Ablation in
Betracht gezogen werden. Hierdurch werden Vorhöfe und Kammern des Herzens elektrisch
vollständig voneinander isoliert. Die Kammern des Herzens schlagen daher nur mit einem
sehr langsamen Rhythmus, weswegen nach totaler AV-Knoten-Ablation stets die
Implantation eines permanenten Herzschrittmachers erforderlich ist.
O Anhaltende Kammerrhythmusstörung:
Bei Vorliegen von Kammerrhythmusstörungen ist das Ziel der elektrophysiologischen
Untersuchung, den Mechanismus der Rhythmusstörung festzustellen und wenn möglich auch
auszuschalten. Die Erfolgsaussichten bei speziellen Formen mit Ursprung der
Rhythmusstörung im Bereich des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, betragen nahezu 90%,
falls zusätzlich keine organische Herzerkrankung vorliegt. Bei gleichzeitiger Herzerkrankung
wie z. B. nach Herzinfarkt, sinkt die Wahrscheinlichkeit jedoch auf 40-75%. Bei
gleichzeitiger Herzerkrankung und eingeschränkter Pumpfunktion der Herzkammer besteht
allerdings auch ein deutlich erhöhtes Komplikationsrisiko (z. B. Auftreten von
Lungenstauung, Blutdruckabfall).
Allgemeine Risiken und Komplikationen der elektrophysiologischen Untersuchung und
Katheterablation:
In den meisten Fällen verläuft die elektrophysiologische Herzkatheteruntersuchung
komplikationslos.
In Einzelfällen kommt es an der oder den Einstichstellen zu einem Bluterguss und sehr selten
zur Nervenverletzungen oder zu einer Infektion. Extrem selten dringt die Infektion ins
Herzinnere vor und führt dort zu einer Entzündung der Herzinnenhaut (Endokarditis), die mit
Antibiotika behandelt werden muss.
Nach Punktion der Schlüsselbeinvene besteht die Gefahr, dass sich durch Anritzen der Lunge
mittels der Punktionsnadel Luft in dem Spalt zwischen Rippen- und Lungenfell ansammelt
(Pneumothorax). Häufig bildet sich diese Luftansammlung von selbst vollständig zurück. In
seltenen Fällen kann auch die Anlage einer Drainage erforderlich sein.
Selten wird beim Einführen und Vorschieben der Sonden die Gefäßwand, die Herzwand oder
eine der Herzklappen verletzt und sehr selten durchstoßen (Perforation). Dies kann die Anlage
einer Drainage erforderlich machen, um das ausgetretene Blut abzusaugen. In extrem seltenen
Ausnahmefällen kann auch eine Operation notwendig werden.
Ebenfalls selten bilden sich Blutgerinnsel (Thrombose) die durch den Blutstrom verschleppt
werden und ein Blutgefäß verschließen können (Embolie). Blutgerinnsel und andere
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Ablagerungen können auch durch das Vorschieben des Katheters von der Gefäßwand
abgelöst werden. Vor allem die (seltene) Lungenembolie und der (sehr seltene) Schlaganfall
gehören zu den gefährlichen Komplikationen, die eine sofortige ärztliche Behandlung
erfordern.
Extraschläge des Herzens (Extrasystolen) und leichte Herzrhythmusstörung, die durch die
Untersuchung ausgelöst und auch noch nach der Untersuchung auftreten können, klingen in
der Regel von selbst ab.
Das Auslösen der für Sie typischen Rhythmusstörung kann zu einem Blutdruckabfall,
verstärktem Herzklopfen, Mundtrockenheit, verschwommenem Sehen und Übelkeit führen.
Die eventuelle Gabe von Medikamenten zur Beendigung der Rhythmusstörungen kann
ebenfalls einen Blutdruckabfall herbeiführen und in seltenen Fällen die Rhythmusstörungen
verschlimmern.
Das Auslösen anhaltender Rhythmusstörungen aus der Herzkammer kann zu kurzfristigem
Bewusstseinsverlust führen. Meist gelingt es diese Rhythmusstörungen durch erneutes
Auslösen von Extraschlägen über die im Herz liegenden Sonden zu stoppen. Bei
Kammerflimmern ist eine sofortige Elektrobehandlung (Defibrillation) erforderlich um die
normale Herztätigkeit wieder herzustellen. Dazu wird über zwei am Brustkorb angelegte
Elektroden ein elektrischer Impuls (kurzer Stromstoß) zum Herzen geschickt. Nur in sehr
seltenen Ausnahmefällen gelingt die Unterbrechung einer lebensbedrohlichen
Rhythmusstörung
durch
eine
Elektroschocktherapie
nicht,
so
dass
Wiederbelebungsmaßnahmen (künstliche Beatmung, Herzmassage) erforderlich werden. Da
die Elektrobehandlung nach eingetretener Bewusstlosigkeit oder in Kurznarkose
durchgeführt wird, ist sie weitgehend schmerzlos. Im Bereich der Auflagefläche der
Elektroden kann die Haut gerötet und wund sein. Nicht selten wird bei einer
elektrophysiologischen Untersuchung Vorhofflimmern ausgelöst. Diese Rhythmusstörung ist
nicht bedrohlich, sie endet in diesen Fällen meist von selbst. Ist es ausnahmsweise nicht der
Fall kann das Vorhofflimmern in der Regel durch einen elektrischen Impuls von außen oder
über eine spezielle Sonde von innen beendet werden (elektrische Kardioversion).
Speziell bei der Herzkatheterbehandlung von Vorhofflimmern sind zusätzlich mögliche
Komplikationen zu erwähnen. Neben den oben erwähnten Komplikationen ist bei
Vorhofflimmern ein Schlaganfalls als Folge der Behandlung möglich. Daher erfolgt vor jeder
Vorhofflimmerablation eine transösophageale Echokardiographie (Schluckecho). Weiters
besteht im Rahmen der transseptalen Punktion ein Risiko (1-3%) dass Blut in den Herzbeutel
austritt bzw. die Herzwand durch die Punktionsnadel verletzt wird (Perikardtamponade).
Embolien durch Luftblasen bzw. Gerinnsel sind selten (1%) und werden mittels zusätzlicher
intraoperativer Blutverdünnung so weit als möglich reduziert. Zusätzlich besteht das Risiko
einer wirksamen Verengung der Lungenvenen (Pulmonalvenenstenose) in <2%. Dies würde
sich evtl. durch Atemnot, Anfälligkeit für Lungenentzündungen und Bluthusten äußern. Bei
einzelnen Patienten ist es auch zu einer Verbindung (ösophagoatriale Fistel) zwischen
Speiseröhre und Vorhof gekommen, da die Rückwand des linken Vorhofs dünn ist, und die
Speiseröhre direkt dahinter verläuft. Todesfälle sind als Folge dieser Behandlung sehr selten
(0.05%) und meist auf nicht beherschbare Blutungen, Perikardtamponade oder eine
ösophagoatriale Fistel zurückzuführen.
Das Risiko der Untersuchung ist erhöht wenn eine bekannte Herzschwäche besteht. Ihr Arzt
wird diesbezüglich aber mit Ihnen eine Risikoabwägung durchführen.
Bei Allergie oder Überempfindlichkeit (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex)
können vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautauschlag oder Erbrechen und
ähnliche leichte Reaktionen auftreten. Schwerwiegende Komplikationen im Bereich
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lebenswichtiger Funktionen (Herz, Atmung, Kreislauf, Nieren) und bleibende Schäden, z.B.
Organversagen, Lähmungen sind extrem selten.
Mögliche Neben- und Folgeeingriffe:
Auch begleitende Maßnahmen (z. B. Einspritzung von Heparin zur Thrombosevorbeugung,
Infusionen, Bluttransfusion, Behandlung von Herzrhythmusstörung) sind nicht frei von
Risiken. Muss der Brustkorb geöffnet werden, kann eine Übertragung von Blut (Transfusion)
erforderlich werden. Bei Übertragung / Anwendung von Fremdblut oder Blutbestandteilen
(Blutkomponenten, Plasmaderivate) ist eine Infektion, z. B. mit Hepatitisviren
(Leberentzündung) und extrem selten (weniger als 1:1 Million übertragenen Blutkonserven)
mit HIV (Aids), nicht sicher auszuschließen. Ob BSE bzw. die neue Variante der
Kreuzfeldjakoberkrankung durch Blutprodukte übertragen werden kann, ist noch offen. Es
wird aber alles getan um ein denkbares Restrisiko in engsten Grenzen zu halten.
Nach der Katheteruntersuchung muss man 8-24 Stunden ruhig liegen bleiben (je nach
Punktion). Zusätzlich sollten aber schwere körperliche Anstrengungen in der ersten Woche
nach elektrophysiologischer Untersuchung und Katheterablation vermieden werden.
Österreichisches Ablationsregister:
Das österreichische Ablationsregister ermöglicht es, den Ist-Zustand der Ablationstherapie in
Österreich zu erheben und die Daten mit anderen europäischen Ländern zu vergleichen.
Daraus können Verbesserungen in der Versorgung abgeleitet werden, die sowohl Ihnen als
auch anderen PatientInnen zu Gute kommen werden.
Wir ersuchen Sie daher um Ihre Zustimmung, die von Ihnen gewonnenen Daten anonymisiert
in das oben genannte Register eintragen zu dürfen.
Datenschutz: Sofern gesetzlich nicht anderes vorgesehen ist, haben nur die behandelnden
Ärzte unserer Klinik Zugang zu den vertraulichen Daten, in denen Sie namentlich genannt
werden (Krankenhausinformationssystem). Auf das Ablationsregister selbst haben lediglich
jene Ärzte Zugriff, die mit der Behandlung ihrer Herzrhythmusstörungen befasst sind. Alle
Informationen werden nur in verschlüsselter Form, aus welchen keine Rückschlüsse auf Ihre
Identität gezogen werden können, dokumentiert. Alle diese Personen unterliegen der
Schweigepflicht. Die Weitergabe der Daten erfolgt ausschließlich zu statistischen und
wissenschaftlichen Zwecken, und Sie werden ausnahmslos nicht namentlich darin genannt.
Auch in etwaigen Veröffentlichungen der Daten dieses Registers werden Sie nicht namentlich
genannt.
Ihre Teilnahme an diesem Register erfolgt freiwillig. Sie können jederzeit und ohne Angabe
von Gründen aus der Registererfassung ausscheiden. Die Ablehnung der Teilnahme aus der
Registererfassung hat keine nachteiligen Folgen für Ihre weitere medizinische Betreuung.
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Verfasser: Dr. T. Berger/ Dr. M. Stühlinger / Dr. F. Hintringer / Version vom 6.8.2013
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Einwilligung zur elektrophysiologischen Untersuchung und Katheterablation:
O
Ich habe den Aufklärungsbogen gelesen und verstanden. Ich konnte alle mich
interessierenden Fragen stellen.
O
Im Aufklärungsgespräch mit Frau/Herrn Doktor.........................................wurden u.a.
erörtert:
Dringlichkeit des Eingriffes, Wahl des Verfahrens, Vor- und Nachteile gegenüber
anderen Methoden, mögliche Komplikationen, risikoerhöhende Besonderheiten,
mögliche Neben- und Folgeeingriffe, sowie:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
O
Meine Fragen wurden vollständig und verständlich beantwortet.
O
Ich benötige keine zusätzliche Überlegungsfrist.
O
Ich habe eine Kopie des
Einverständniserklärung erhalten
Aufklärungsblattes
und
eine
Kopie
meiner
Vorgesehener Termin des Eingriffes (Datum): ...................................................
Entscheidung über die Einwilligung:
O
Nach gründlicher Überlegung willige ich in die elektrophysiologische Untersuchung
und Katheterablation ein. Mit der Schmerzausschaltung, mit unvorhersehbaren, sich
erst während des Eingriffes notwendig erweisender Änderung oder Erweiterung des
geplanten Eingriffs, sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen, bin ich
einverstanden.
Ich gebe hiermit freiwillig meine Zustimmung zur Teilnahme am österreichischen
Ablationsregister.
Eine Kopie dieser Einverständniserklärung wurde mir ausgehändigt.
Falls sie mit bestimmten begleitenden Maßnahmen nicht einverstanden sind,
verzeichnen sie diese bitte:
...........................................................................................................................................
O
Ich willige in den vorgeschlagenen Eingriff nicht ein. Ich wurde darüber informiert,
dass dies zu gesundheitlichen Schäden führen kann.
......................................................................
Ort, Datum, Uhrzeit
......................................................................
Patient / Patientin bzw. Betreuer / Bevollmächtigter / Sorgeberechtigte
......................................................................
Arzt / Ärztin
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