PD Dr. Benedikt Sedlmaier, Leiter HNO Charité Campus Mitte
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Ü-Schein Erstkontakt in der HSA Vorstellung OA Planung der stat. Aufnahme Phoniatrie Fließdiagramm, CCM Schädelbasiskonferenz CBF Stationäres Staging Panendoskopie, Bildgebung schnelle Entlassung Primäre Op ? Externe Kliniken Strahlentherapie Strahlenchemotherapie Stationäre Aufnahme Operative Behandlung Interdisziplinäre Tumorkonferenz HNO, Strahlentherapie, Onkologie Therapiefestlegung (V. d. Kehlkopfoperierten) Ü-Schein Bildgebung? Chemotherapie Strahlentherapeutische Nachsorge HNO-Nachsorge Tumorsprechstunde Gibt es neue Aspekte in der Kopf-Hals-Chirurgie? B. Sedlmaier Tumordiagnosen, HNO-CCM, 2000 – 2006 n = 2640 CUP 307 Plasmozytom Leukämie Lymphome 477 Oropharynx 247 464 Larynx 301 Haut 183 146 Malignes Melanom Nasopharynx 35 3519 48 193 Nasenhaupt und NNH Kieferhöhle 185 Hypopharynx Speicheldrüsen Mundhöhle, Lippe Entwicklung der Chirurgie am Primärtumor • Offene Resektionen 1873 Billroth: Laryngektomie Blockresektion Oropharynx, Mundboden: „Commando procedure“ ausgedehnte Op-Defekte mit funktionellen Folgen • Transorale Laserchirurgie 1978 Jacko et al.: CO2-Laser in der Larynxchirurgie 1988 Steiner et al. : Transorale CO2-Lasermirkochirurgie Minimierung des operativen Traumas (organerhaltende Resektionen) bei T1-T2 Tumoren (early-moderate advanced tumor) Entwicklung der Chirurgie am Primärtumor Rekonstruktion • 1969 Sherlock et al.: Lokale Hautlappen - Deltopectoralislappen • 1979 Baek et al.: Myokutane Insellappen - M. Pectoralis major • 1982 Chang et. al: Mikrovaskuläre Techniken - faziokutaner Radialislappen • Tissue engineering • Allotransplantation Entwicklung der Chirurgie am Primärtumor Mikrovaskuläre Rekonstruktion • 1990 – 2008 Unterschiedliche kombinierte freie Lappen für differenzierte Rekonstruktionen 2008 Holz F, Mohr C, Wolf KD S.W. 63 J. T3N2aM0 Zungenkarzinom S.W. 68 J. T3N2aM0 Zungenkarzinom H.R. 65J T2N2aM0 Unterlippenkarzinom H.R. 65J T2N2aM0 Unterlippenkarzinom H.R. 65J T2N2aM0 Unterlippenkarzinom H.R. 65J T2N2aM0 Unterlippenkarzinom Entwicklung der Chirurgie am Primärtumor Tissue engineering? • Zelllagen dreidimensionale Konstruktionen • Mesenchymale Stammzellen alle Arten von Binde- und Muskelgewebe • Ex vivo Aufbau eines dreidimensionalen Gerüstes • 2008 Macchiarini et al.: Clinical transplantation of a tissueengineered airway (ohne Immunsuppression) 2008 Macchiarini et al. Kehlkopf: Komplexe Anatomie mit Motorik und Sensibilität Entwicklung der Chirurgie am Primärtumor Allotransplantation? • Neue Dimension der Rekonstruktion: komplexe Organanatomie motorische und sensible Funktion Larynxtransplanation: 40 Jahre Forschung • Erfolgsrate im Tierversuch: 100% • 1998 Strome et al.: Larynxtransplantation 20 Jahre nach Trauma Patient arbeitet als Berufssprecher! noch tracheostomiert (Paramedianstellung) Entwicklung der Chirurgie am Primärtumor Allotransplantation • 2006 Kaufmann et al.: • Krebspatienten: Nierentransplantation TU-Risiko 142% „trageted Immunosuppression“ Everolimus (Rapamycin) TU-Risiko 60% Patientenauswahl? Buiret et al. 2007: < 20% geeignet (~3900) Spättransplantation nach 5 Jahren Verbesserung der Rekonstruktion auf zellulärer und molekularer Ebene Entwicklung der Chirurgie des Lymphabflusses • 1875 Langenbeck, Kocher: Einzelfallbeschreibungen • 1905 Crile: Radikale Neck Dissection • 1952 Suarez: Funktionelle Neck Dissection (modifizierte radikale Neck dissection) • 1972 Lindberg: Inzidenz und Lokalisation von LKMetastasen bei unterschiedlichen Primärtumorlokalisationen Selektive Neck dissection Selektive Neck dissection 2002 Robbins K. et al. Level I-III: Mundhöhle, Oropharynx Level II-IV: Larynx, Hypopharynx Level II-V: Postaurikuläre und suboccipitale Hauttumore Superselektive Neck dissection • Weitere Diversifizierung in Sublevel • Sublevel IA, IB IIA, IIB VA, VB • 2006 Rinaldo et al. : 211 Pat. Larynx-CA N0 nur 3 + LKs in Sublevel IIB (N. XI) Endoskopische Halschirurgie • 1996 Ganger et al. • 2002 Bellatone et al. • 2002 Rubino et al. Nebenschildrüse Schilddrüse Carotis • CO2-Insufflation: Gasembolie, Pneumothorax, Pneumomediastinum, Hautemphysem Endoskopische Neck dissection • 2001 Dulguerov et al.: 10 Neck dissections in Kadavern • 2003 Kitagawa et al.: Neck dissection bei Schilddrüsenkarzinomen • 2004 Werner et al.: 5 Endoskopische SN-Exstirpationen N0-Hals Gasfreie Technik mit speziellen Spreizendoskopen und Retraktoren Endoskopische Sentinel Node Resektion 2004 Werner et al. Sentinel Node Konzept (N0) • Identifizierung des locoregionären LKs mit Radionukleid und/oder Farbstoff • Standardmethode für MM an Extremität/Rumpf, Brustkrebs Mundhöhlen- und Pharynxkarzinome Larynxkarzinome: Literatur keine Standardmethode Sentinel Node Konzept (N0) • Probleme: - Skip-Metastasen - mehrere Lymphablußbahnen - freie Weichgewebsmetastasen (15%) - Intraoperativer Schnellschnitt: ungenau Immunhistochemie, molekulare Marker In der Kopf-Hals-Chirurgie (PECA) noch kein therapeutischer Standard Molekulare Methoden des Stagings • LK-Diagnostik – 1992 van den Brekel et al.: Immunhistochemische Methoden – 1995 Brennan et al. PCR Cytokeratin 5, 14 Pemphigus vulgaris Ag (PVA): 100% Sensibilität • Primärtumorbiopsie - biologisches Staging – Immunhistochemie: Ki 67, E-cadherin, MMP 2,7,9 – Prädiktorgene: DNA-Microarray Technik: genetische Signatur Roepmann et al. : 82 Tumore - prädiktive Potenz 100 % N0 vs N1 Therapie der Zukunft? • Integrierte Therapiekonzepte für optimale onkologische und funktionelle Ergebnisse sind im Wandel • Erhalt des funktionstüchtigen Organs • Biomarker werden Therapieform bestimmen Vorhersage des Ansprechverhaltens auf CT, RCT Non-responder: Resizierende Verfahren • Onkochirugie: primäre oder sekundäre Funktionswiederherstellung
