Echokardiographie
Werbung
Echokardiographie N. Hildebrandt; N. Wiedemann; M. Schneider Einleitung: Die Echokardiographie stellt heutzutage die wichtigste nicht-invasive Technik dar, um die Anatomie und Funktion des Herzens, sowohl beim gesunden als auch beim erkrankten Patienten, in der Kleintiermedizin darzustellen. Neben den drei Standardverfahren (der 2dimensionalen (2D), der 1-dimensionalen oder M-mode und der Doppler Technik) sind äquivalent zur Humanmedizin auch in der Tiermedizin zahlreiche Sonderverfahren (Gewebedoppler, Kontrastechokardiographie, transösophageale Darstellung, 3dimensionaler Ultraschall) verfügbar, die die diagnostischen Möglichkeiten und Sicherheit dieser Methode immer weiter erhöht haben. Das folgende Kapitel zielt insbesondere auf die praktische Durchführung der Echokardiographie ab. Es soll die 2-dimensionale Echokardiographie und die M-mode Technik ausführlich besprochen werden und ein kurzer Ausblick auf die Spezialverfahren geben werden. Ein Verzeichnis der wichtigsten Abkürzungen findet sich im Anhang. Praktische Durchführung und Geräteausstattung: Für eine qualitativ hochwertige Untersuchung sind insbesondere eine gute Vorbereitung des Patienten, als auch eine technische Grundausstattung, zwingend erforderlich. Die Vorbereitung des Tieres umfasst gewöhnlich eine Rasur des Haarkleides in den erforderlichen Bereichen des Brustkorbes (rechts und links lateral, sowie kaudal des Xiphoids; siehe auch Abschnitt 2-D Darstellung: Standard Anschallungen). In manchen Fällen ist eine Rasur durch Besitzer nicht erwünscht, insbesondere bei Zucht- bzw. Ausstellungstieren. Hierbei kann unter Zuhilfenahme von Alkohol und Kontaktgel das Haarkleid entsprechend präpariert und gescheitelt werden, um eine möglichst gute Anschallung zu gewährleisten. Die Untersuchung wird i.d.R. von unten unter Verwendung eines speziellen Ultraschalltisches in Seitenlage (Abbildung 1) vorgenommen. In Seitenlage verdrängt das Herz die Lungenflügel und nimmt einen erhöhten Kontakt mit der Brustwand auf, was das Schallfenster vergrößert und die Bildqualität optimiert. Eine Untersuchung am stehenden oder sitzenden Patienten ist ebenfalls möglich und sollte insbesondere bei Patienten mit Atemnot in Betracht gezogen werden. Nachteilig wirken sich hierbei die erhöhten Bewegungsmöglichkeiten und die erhöhten Lungeninterferenzen aus. Die echokardiographische Untersuchung sollte wenn möglich am wachen nicht sedierten oder anästhesierten Patienten vorgenommen werden, da Sedativa bzw. Anästheika Auswirkungen auf die Kammergröße, Herzfrequenz oder Kontraktilität haben können. Auch bei Heimtieren wie Kaninchen oder Frettchen ist eine echokardiographische Untersuchung in Seitenlage möglich, jedoch ist hierbei das Zeitfenster der Untersuchung, insbesondere beim Frettchen kürzer und kann z.B. durch den Nackengriff bzw. die Fütterung einer Heimtierpaste verlängert werden (Abbildung 2). Da insbesondere Kaninchen sehr stressanfällig sind ist die Brustlage bei dieser Tierart, insbesondere bei gestressten Patienten zu bevorzugen. Abbildung 1: Ultraschalluntersuchung eines Hundes in rechter Seitenlage unter Verwendung eines „Lochtisches“: Abbildung 2: Fixation eines Frettchens zur Echokardiographie unter Verwendung des Nackengriffes. Technische Grundlagen für eine vollständige Echokardiographie umfassen in der Kleintiermedizin gleichermaßen wie in der Humanmedizin: - Sektor- bzw Mikrokonvexschallköpfe (unterschiedlicher Schallkopffrequenzen) M-mode Karte inklusive Mess-Software EKG-Modul Archivierungsmöglichkeiten (Video und Standbilder) Sektor- bzw. Mikrokonvexschallköpfe besitzen eine kleine Ankopplungsfläche bieten aber durch die weite Streuung des Schallstrahls die Möglichkeit große Anteile des Herzens und der Gefäße innerhalb des Thorax zu erfassen. Dieser Umstand ermöglicht die vollständige Untersuchung des Herzens, da zwischen den Rippen der Tiere häufig nur kleine Anschallungsfenster bestehen. In der Kleintierkardiologie sind Sonden mit unterschiedlicher Schallkopffrequenz erforderlich, da für kleine Tiere wie z.B. Katzen eine niedrige Eindringtiefe mit hohem Auflösungsvermögen benötigt wird, wie es höher frequente Schallköpfe z.B. 7,5 MHz bieten. Ein Hund mit tiefem Brustkorb benötigt dagegen niederfrequentere Sonden, die eine höhere Eindringtiefe der Ultraschallwellen ermöglichen. Aus diesem Grund sind i.d.R. mehrere Sonden mit einem Frequenzbereich zwischen 2,5 bis 7,5, MHz, bei Heimtieren wie Meerscheinchen oder Frettchen auch 10 MHz, erforderlich. Die parallele Aufzeichnung eines EKG’s während der Ultraschalluntersuchung ist unverzichtbar, da standardisierte Messungen zu genau definierten Zeitpunkten nur dann erfolgen können. Die Archivierung jeder Ultraschalluntersuchung ist ebenso unverzichtbar wie die parallele EKG Aufzeichnung. Es empfiehlt sich neben Standbildern auch Videoloops aufzuzeichnen. In Anlehnung an die Humanmedizin wurden auch in der Tiermedizin verschiedene Standardanschallungspunkte bzw. –fenster entwickelt (Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252: Recommendations for standards in transthoracic two-dimensional echocardiography in the dog and cat.) an denen dann die Untersuchung vorgenommen wird. Hierbei werden unterschieden (Abbildung 3a, b): - Rechts parasternales Fenster (4-5 Interkostalraum, zwischen Sternum und Rippenknorpelgrenze) Links parasternales kaudales Fenster (5-7 Interkostalraum, sternumnah) Links parasternales kraniales Fenster (3-4 Interkostalraum, zwischen Sternum und Rippenknorpelgrenze) Subkostale Anschallung (kaudal es Xiphoids) Abbildung 3a, b: Links parasternales Fenster (kraniales und kaudales Fenster; linke Abbildung) und rechts parasternales Fenster (rechte Abbildung) (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Ultraschallverfahren: Im Folgenden sollen die verschiedenen Ultraschallverfahren beschrieben und die entsprechenden Vor- und Nachteile erläutert werden. Folgende Techniken werden unterschieden: 1.) 2-Dimensionale (2D) Darstellung 2.) 1-Dimensionale Darstellung (M-mode) 3.) Dopplerechokardiographie 4.) Kontrastechokardiographie 5.) Transösophageale Echokardiographie 6.) Gewebedoppler 7.) 3-Dimensionale (3D) Darstellung Den beiden ersten Techniken (2D- und M-mode Darstellung) liegt der Brightness- oder Bmode zugrunde. Hierunter wird die Helligkeit verstanden, mit der die reflektierte Schallwelle dargestellt werden und ist dominierend von den unterschiedlichen Gewebeeigenschaften abhängig. Als Folge werden die unterschiedlichen Gewebe des Herzens und der umliegenden Strukturen (z.B. Myokard (grau), Blut (schwarz) oder Endokard und Klappen (weiß)) unterschiedlich dargestellt. Die primäre Zielstellung beider Verfahren ist die morphologische Darstellung des Herzens, sowie die Einschätzung der Bewegung des Herzmuskels. In den folgenden Abschnitten sollen neben den Normalbefunden auch Ultraschallbeispiele typischer Veränderungen bei Herzerkrankungen von Hund und Katze erläutert werden 1.) 2-Dimensionale (2D) Darstellung Diese Ultraschalltechnik stellt die Basis der gesamten Echokardiographie dar und dient entsprechend als Ausgangspunkt für alle weiteren Verfahren wie die eindimensionale Mmode Messung oder die verschiedenen Dopplerverfahren.Die 2D Darstellung wird auch als „real-time echocardiography“, „sector-scanning“ oder „cross-sectional echocardiography“ bezeichnet. Im Folgenden sollen die verschiedenen Anschallungen erläutert und praktische Hinweise für die Auswertung gegeben werden. Jede Schnittebene wird durch drei Kennzeichen beschrieben: - 2D-Anschallungsfenster: Ansatzpunkt des Schallkopfes am Patienten, z.B. rechts parasternales Fenster (s.o.). Achse: Ausrichtung der Schallebene in Bezug auf die Längsachse des Herzens (Basis-Spitze), z.B. Längsachse. Blick: Ausrichtung in Bezug auf spezielle Strukturen innerhalb des Herzens, z.B. 4Kammerblick. Beschrieben sind nach Thomas und Mitarbeitern, 1993: a.) b.) c.) - Rechts-parasternales Schallfenster Längsachse: 4-Kammerblick Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt Kurzachsenblick: Höhe Herzspitze Kurzachsenblick: Höhe Papillarmuskeln Kurzachsenblick: Höhe Sehnenfäden Kurzachsenblick: Höhe Mitralklappe Kurzachsenblick: Höhe Aortenklappe Kurzachsenblick: Höhe Pulmonalarterie Links-parasternal kaudales Schallfenster Längsachse: 4-Kammerblick Längsachse: 5-Kammerblick (Linksventrikulärer Ausflusstrakt) Längsachse: 2-Kammerblick Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt Links-parasternal kraniales Schallfenster Längsachse: Blick 1: Linksventrikulärer Ausflusstrakt Längsachse: Blick 2: Linker Ventrikel, rechter Vorhof und rechter Ventrikel Längsachse: Blick 3: Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt Kurzachsenblick: Höhe Aortenklappe inklusive rechtsventrikulärem EinAusflusstrakt und Rechts-parasternale Längsachse: 4-Kammerblick (Abbildung 4 bis 7) Diese 2D-Anschallung stellt die wichtigste Anschallung der Echokardiographie dar, denn sie ermöglicht bereits zu Beginn der Untersuchung eine grobe Einschätzung welche Herzhälfte(n) betroffen ist/sind und ob es sich eher um eine volumenbelastende Erkrankung (volumeoverload) z.B. Mitralklappeninsuffizienz oder um eine druckbelastende Erkrankung (pressureoverload) z.B. Pulmonalstenose handelt. Erstes ist durch eine exzentrische Hypertrophie (Zunahme des entsprechenden Kammerlumens bei erhaltener Wanddicke) und zweites durch eine konzentrische Hypertrophie (Zunahme der Wanddicke bei normalem bzw. reduziertem Kammerlumen) gekennzeichnet. Korrekte Anschallung: Der linke Ventrikel sollte in seiner kompletten Ausdehnung (Herzspitze bis Basis) erfasst werden. Es ist auf eine symmetrische Anschallung (Septum ungefähr gleiche Dicke wie linke Hinterwand; Papillarmuskeln nicht in den Ventrikel hineinziehend; frei bewegliche Mitralklappe) zu achten. Der Ultraschallkopf wird hierfür mit der Markierung in Richtung auf das Ohr des Tieres positioniert und aus dieser Haltung durch entsprechende Korrekturen das angestrebte Bild eingestellt. Abbildung 4: Rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 5: Normbefund Anschallung rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick Zu beurteilende Strukturen: - Größe linker Ventrikel Größe linker Vorhof Größe rechter Ventrikel Größe rechter Vorhof Linksventrikuläre Wand Rechtsventrikuläre Wand Klappenmorphologie: Mitral- und wenn möglich Trikuspidalklappe Stand Septum (Vorhof und Ventrikel) a.) Größe linker Ventrikel: Das Kammerlumen wird in Relation zu der Dicke der Herzscheidewand (Septum) bzw. der Dicke der linksventrikulären Wand (LVW) gesetzt. Hund: Septum/Kammer/Ventrikelwand: 1:4:1 bis 1:5:1 Katze: Septum/Kammer/Ventrikelwand 1:3:1 b.) Größe linker Vorhof: Der linke Vorhof wird in Relation zum linken Ventrikel gesetzt. Hund und Katze: linker Vorhof maximal Größe des linken Ventrikels c.) Größe rechter Ventrikel: Der rechte Ventrikel wird in Relation zum Lumen des linken Ventrikels gesetzt Hund und Katze: rechter Ventrikel ca 1/3 des linken Ventrikels d.) Größe rechter Vorhof: Der rechte Vorhof wird in Relation zum linken Vorhof gesetzt Hund und Katze: Rechter Vorhof ca. 50% vom linken Vorhof e.) Linksventrikuläre Wand: Die linksventrikuläre Wand wird in Relation zum Septum gesetzt. Hund und Katze: Septum/linksventrikulärer Wand sollte 1:1 sein f.) Rechtsventrikuläre Wand: Die rechtsventrikuläre Wand wird in Relation zur linksventrikulären Wand gesetzt. Hund und Katze: rechtsventrikuläre Wand maximal 50% der Dicke der linksventrikulären Wand. g.) Klappenmorphologie: Mitral- und Trikuspidalklappe: Die Klappensegel sollten frei beweglich sein. Hund und Katze: Homogene feine Morphologie der Klappenanteile ohne Auflagerungen oder Verdickungen. Keine Hinweise auf Klappenprolaps (Durchschlagen von Klappenanteilen in den Bereich der Vorhöfe). h.) Stand Septum Sowohl Vorhof-, als auch Ventrikelseptum sollten gerade gestellt, bzw leicht von der linken zur rechten Seite gewölbt sein (die Drücke in beiden linken Herzabschnitten (Vorhof und Ventrikel) liegen gewöhnlich oberhalb der entsprechenden Abschnitte innerhalb des rechten Herzens). Abbildung 6: Rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick: Hund mit einem persistierenden Ductus arteriosus und deutlicher linksventrikulärer Volumenüberladung (exzentrische Hypertrophie) Abbildung 7: Rechts-parasternal, Längsachse: 4-Kammerblick: Hund mit hochgradiger Pulmonalstenose und resultierender hochgradiger rechtsventrikulären konzentrischen Hypertrophie, einem vergrößertem rechten Vorhof und schmalen linken Vorhof und linken Ventrikel (reduzierter Blutrückstrom zum linken Herzen durch die reduzierte Lungendurchblutung). Rechts-parasternal, Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt (Abbildung 8 und 9): In dieser Anschallung liegt der Fokus auf dem Ausgang aus dem linken Ventrikel in die Aorta, insbesondere Veränderungen im Sinne einer Stenose (beim Hund i.d.R. eine subaortale, d.h. unterhalb der Klappe gelegene, Einengung) oder ein Ventrikelseptumdefekt lassen sich hier gut beurteilen. Desweiteren bietet diese Anschallung die Möglichkeit den linken Vorhof in Relation zur Aorta zu setzen und damit die Größe unabhängig von der Größe des Patienten zu beurteilen. Auch die rechte Pulmonalarterie ist hier einsehbar und kann Hinweise auf Veränderungen in der Lungenstrombahn, z.B. Herzwurmbefall oder Erweiterung im Rahmen einer Lungenüberzirkulation (z.B. bei einem persistierender Ductus arteriosus, Ventrikel-Septum-Defekt) liefern. Korrekte Anschallung: Es ist darauf zu achten, daß der linke Ausflusstrakt vollständig sichtbar ist (linker Ventrikel – Aortenklappe – Aorta ascendens) und somit beurteilbar wird. Ausgehend von dem vorherigen Schallblick (4-Kammerblick) erfolgt eine Rotation der Sonde entgegen dem Uhrzeigersinnes und eine zusätzliche Orientierung des Schallstrahles nach kranial. Abbildung 8: Rechts-parasternale Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 9: Normbefund Anschallung rechts-parasternale Längsachse: Linksventrikulärer Ausflusstrakt Zu beurteilende Strukturen: - Morphologie Aortenklappen Morphologie des linksventrikulären Ausflusstraktes - - Beurteilung des Septums unmittelbar unterhalb der Aortenklappe (perimembranöser Abschnitt) Septum (typische Position eines Ventrikelseptumdefekts bei Hund oder Katze) Beurteilung rechte Pulmonalarterie Größe linker Vorhof a.) Morphologie Aortenklappen: Die Klappenanteile sollten vollständig sichtbar sein und sich frei bewegen. Hund und Katze: Homogene feine Morphologie der Klappenanteile ohne Auflagerungen oder Verdickungen. b.) Morphologie des linksventrikulären Ausflusstraktes: Es wird der gesamte Ausflusstrakt aus dem Ventrikel über die Aortenklappe bis in den Anfangsabschnitt der Aorta hinein beurteilt. Hund: Durchgehender Ausflusstrakt ohne Einengungen. Katze: Geringgradige Vorwölbungen/Zunahmen des muskulären Anteils des Septums unmittelbar unterhalb der Aortenklappe (subaortal) sind als physiologisch anzusehen. c.) Beurteilung des perimembranösen Septums: Diese Lokalisation wird insbesondere auf Kontinuitätsunterbrechungen untersucht, da bei Hund und Katze Ventrikel-Septum-Defekte insbesondere in diesem Bereich aufzufinden sind. d.) Rechte Pulmonalarterie: Es ist auf eine Zunahme des Lumens dieser Struktur zu achten. Genaue Angaben zu Relationen/Größendimensionen existieren nicht für Hund und Katze. e.) Linker Vorhof: Der linke Vorhof wird in seinem Durchmesser in Relation zum Durchmesser der Aorta auf Höhe ihres Klappenansatzes gesetzt. Hund und Katze: Linker Vorhof sollte das 1,3 fache des Aortendurchmessers nicht überschreiten. Rechts-parasternal, Kurzachsen (Abbildung 10-19): Diese Anschallung ermöglicht die Beurteilung aller kardialer Ebenen von der Herzspitze bis auf die Höhe der Pulmonalarterie(n). Die verschiedenen Strukturen werden hierbei ergänzend zu den Längsachsenschnitten beurteilt und ermöglichen zusätzliche Informationen in Bezug auf Funktion des Myokards oder angeborene/erworbene Defekte. Korrekte Anschallung: Es erfolgt eine Rotation aus der rechts parasternalen Längsachse entgegen dem Uhrzeigersinn um ca. 90°. Die einzelnen Schnitte we rden beginnend von der Herzspitze bis zur Pulmonalarterie vorgenommen. Die Anschallung auf Höhe der Herzspitze erfolgt i.d.R. weiter kaudal (5 ICR). Für die folgenden Schnitte (inklusive Aorta und Pulmonalarterie) bedarf es häufig einem Wechsel in einen kranialeren ICR. Abbildung 10: Rechts-parasternale Kurzachsen: (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Herzspitze: In dieser Position wird vor allem das Myokard beurteilt. Korrekte Anschallung: Es ist auf eine gerade Anschallung des linken Ventrikels (runde Ansicht) zu achten. Abbildung 11: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Herzspitze (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Rechts-parasternale, Kurzachse: Höhe Papillarmuskeln Ergänzend zu der Längsachse kann auf dieser Ebene insbesondere Funktionsleistung des Myokards (siehe auch systolische Funktion) beurteilt werden. Aber auch Aussehen und Ausprägung der Papillarmuskeln, die zum Beispiel im Rahmen der hypertrophen Kardiomyopathie bei der Katze Veränderungen aufweisen, können genauer erfasst werden. Korrekte Anschallung: Es ist wie im vorherigen Schnitt auf eine gerade Anschallung und eine Symmetrie beider Papillarmuskeln des linken Ventrikels zu achten. Dies wird i.d.R. durch feinen Rotationen des Schallkopfes im bzw. entgegen des Uhrzeigersinnes erreicht. Abbildung 12: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Papillarmuskeln (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Sehnenfäden: In dieser Anschallung werden die Sehnenfäden der Mitralklappe innerhalb des linken Ventrikels begutachtet. Abbildung 13: Rechts-parasternal, Kurzachse: Höhe Sehnenfäden (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Mitralklappe Die Struktur und Bewegung der Mitralklappensegel innerhalb der linken Kammer können in diesem Schnitt additiv zu der Längsachse bewertet werden. Korrekte Anschallung und Beurteilung: Der linke Ventrikel sollte als runde Struktur sichtbar sein und beide Klappensegel (anteriores und posteriores) sollten über den Herzzyklus (Systole und Diastole) einsehbar sein. Veränderungen können in diesem Schnitt sehr leicht überbewertet werden und sollten daher immer in Relation zu den sichtbaren Veränderungen im rechts parasternalen Längsschnitt, als auch im links parasternalen 4-Kammerblick gesetzt werden. Abbildung 14: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Mitralklappe (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Aortenklappe In diesem Schnitt wird erneut insbesondere die linke Vorhofgröße beurteilt. Vorteil gegenüber den bisherigen Blicken ist die Möglichkeit sowohl den Körper des linken Vorhofes, als auch das Herzohr zu beurteilen. Die ist insbesondere bei Katzen wichtig, da es hier z.B. im Rahmen von Kardiomyopathien zu Dilatationen des Herzohres ohne deutliche Vergrößerung des eigentlichen Vorhofkörpers kommen kann. Korrekte Anschallung: Für eine gute Anschallung muss die zentral gelegene Aorta vollständig rund sein und die Aortenklappe muss mit allen 3 Klappensegeln („Mercedes Stern“) sichtbar sein. Abbildung 15: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Aortenklappe (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Zu beurteilende Strukturen: - Größe linker Vorhof Aortenklappe Pulmonalklappe und Größe derPulmonalarterie a.) Größe linker Vorhof: Der linke Vorhof wird in Relation zum Aortendurchmesser gesetzt. Zeitpunkt der Messung ist in der frühen Diastole, sobald die Aortenklappensegel zum ersten Mal als geschlossen erkennbar sind. Die Messung des Aortendurchmessers erfolgt entlang der Linie zwischen dem linkskoronaren und dem nichtkoronaren Klappensegel. Der Linke Vorhof wird in der Fortsetzung dieser Linie gemessen. Beide Messungen sind „inneredge“ Bestimmungen, d.h. die Messlinien werden innerhalb der jeweiligen Struktur gesetzt (siehe Abbildung xx). Hund und Katze: Ein Verhältnis von linkem Vorhof zu Aorta (LA/AO) bis 1,5 gilt als normal. b.) Beurteilung Aortenklappe: Physiologisch sind drei Aortenklappensegel vorhanden, die symmetrisch ausgebildet sind, keine Auflagerungen zeigen und frei beweglich sind. c.) Pulmonalklappe und Größe der Pulmonalarterie: Der Durchmesser auf Höhe des Pulmonalklappenringes wird in Relation zu dem Durchmesser der Aorta gesetzt. Zusätzlich wird die Struktur der Pulmonalklappen, sowie deren Beweglichkeit erfasst. Hund und Katze: Physiologisch liegt das Verhältnis Pulmonalarterie zu Aorta bei < 1,0. Die Pulmonalklappen sind frei beweglich ohne Auflagerungen oder Deformationen. Abbildung 16: Messung der linken Vorhofgröße in Relation zur Aorta im rechts parasternalen Kurzachsenblick auf Höhe der Aortenklappe bei einem Hund mit einem normal großen Vorhof Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Pulmonalarterie: Die Beurteilung des Pulmonalarterienstammes und zusätzlich der rechten Pulmonalarterie ermöglicht Hinweise auf Erkrankungen zu finden, die insbesondere mit einer Dilatation dieser Strukturen einhergehen können, z.B. pulmonale Hypertension, Herzwurmbefall (s. Abbildung 18), Pulmonalstenose mit poststenotischer Dilatation oder einem persistierenden Ductus arteriosus. Der PDA kann zudem direkt in dieser Ebene dargestellt werden (s. Abbildung 19). Abbildung 17: Rechts-parasternale Kurzachse: Höhe Pulmonalarterie (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 18: Rechts-parasternale Kurzachse auf Höhe der Pulmonalarterie: Hund mit einem Befall an Dirofilarien: Doppellamellen sind in der rechten Pulmonalarterie sichtbar. Stamm der Pulmonalarterie sowie rechte Pulmonalarterie sind erweitert. Abbildung 19: Rechts-parasternale Kurzachse auf Höhe der Pulmonalarterie: Hund mit einem persistierenden Ductus arteriosus. Sowohl die Engstelle des PDA‘s an der Einmündung in die Pulmonalarterie als auch die peripher gelegene Ampulle sind sichtbar. Links-parasternale Anschallungen: Die links-parasternal vorgenommenen Anschallungsebenen dienen in erster Linie dazu, die Befunde, aus den rechts-parasternalen Positionen zu untermauern, bzw. zu ergänzen. Aus diesem Grund sollen in der Folge die einzelnen Anschallungen nur in kurzer Form dargestellt werden und auf Besonderheiten hingewiesen werden. Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 4-Kammerblick Diese Anschallungsposition stellt äquivalent zum 4 Kammerblick der rechts-parasternalen Längsachse einen guten Überblick über die kardiale Morphologie und die Funktion des Herzens dar. Besonderes Augenmerk sollte in dieser Position auf die Mitralklappensegel gelegt werden. Korrekte Anschallung: Beide Vorhöfe sollten jeweils zentral unten den korrespondierenden Ventrikeln zu liegen kommen. Hierfür wird die Sonde initial senkrecht mit der Schallkopfmarkierung in Richtung Wirbelsäule an den Brustkorb angesetzt. Um die angestrebte Position dann zu erreichen muss der Schallkopf meist an das Brustbein herangezogen und in Richtung auf die Wirbelsäule abgekippt (Kabel zum Untersucher angehoben) werden. Abbildung 20: Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 4-Kammerblick (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 21: Normbefund Längsachse: 4-Kammerblick Anschallung links-parasternal kaudales Schallfenster: Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 5-Kammerblick: In dieser Position wird erneut der linksventrikuläre Ausflusstrakt beurteilt und ermöglicht insbesondere die morphologische Einschätzung bei einer Subaortenstenose beim Hund oder lokaler Muskelmassenzunahmen im Rahmen einer hypertrophen Kardiomyopathie bei der Katze. Korrekte Anschallung: Aus dem 4-Kammerblick kommend wird der linke Ausflusstrakt von der Herzspitze bis hinter die Aortenklappe in die Aorta ascendens eingestellt. Abbildung 22: Links-parasternal kaudales Schallfenster: Längsachse: 5-Kammerblick: (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 23: Normbefund Längsachse: 4-Kammerblick Anschallung links-parasternal kaudales Schallfenster: Abbildung 24: Hund mit hochgradiger Subaortenstenose: Deutliche subaortale Vorwölbung im linksventrikulären Ausflusstrakt (Pfeil linke Seite). Links-parasternal kaudales Schallfenster: 2-Kammerblick Erreicht wird diese Position durch Rotation des Schallkopfes um 90° im Uhrzeigersinn aus dem 4-Kammerblick. Links-parasternal kraniales Schallfenster In diesem Schallfenster wird neben dem linksventrikulären Ausflusstrakt insbesondere das rechte Herz mit Ausflusstrakt und Pulmonalarterienstamm beurteilt. Abbildung 25: Links-parasternal Linksventrikulärer Ausflusstrakt kraniales Schallfenster: Längsachse: Blick 1: (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 26: Links-parasternal kraniales Schallfenster: Längsachse: Blick 2: Linker Ventrikel, rechter Vorhof und rechter Ventrikel (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 27: Links-parasternal Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt kraniales Schallfenster: Längsachse: Blick 3: (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) Abbildung 28: Links-parasternal kraniales Schallfenster: Kurzachsenblick: Aortenklappe inklusive rechtsventrikulärem Ein- und Ausflusstrakt Höhe (aus: Thomas et al., J. Vet. Intern. Med. 1993; 7: 247-252) 2.) 1-Dimensionale Darstellung (M-mode) Der M-mode bzw. motion mode stellt die Eindimensionale Aufzeichnung der Herzaktion entlang einer Linie über die Zeit dar (Abbildung 29). Essentiell erforderlich hierfür ist eine simultane EKG Aufzeichnung, damit jede Herzaktion einem definierten Zeitpunkt zugeordnet und damit auch vergleichend interpretiert werden kann. Vorteilhaft im Vergleich zum 2-D Bild ist die bessere Auflösung, die auch die Darstellung kleiner Strukturen über die Zeit ermöglicht. Es fehlt jedoch eine räumliche Zuordnung. Es werden hiermit vor allem die Größendimensionen des linken Ventrikels und des linken Vorhofes, sowie Hinweise auf die systolische Funktion (Siehe systolische Funktion) erfasst. Die Messlinie entlang, der die zeitliche Aufzeichnung erfolgt, wird in dem 2-D Bild gesetzt und anschließend erfolgt die M- mode Aufzeichnung. Als Ausgangspunkte kommen hierbei sowohl die Längs-, als auch die Kurzachsenschnitte aus der rechts parasternalen Anschallung in Frage. Für die Routineuntersuchung sind für Hund und Katze folgende Standardschnitte beschrieben: - Schnittlinie auf Höhe der Chordaetendinae Schnittlinie auf Höhe der Mitralklappenspitze Schnittlinie auf Höhe der Aortenwurzel und des linken Vorhofes Abbildung 29: Beispiel einer M-mode Aufzeichnung aus dem rechts parasternalen 4 Kammerblick in der Längsachse auf Höhe der Chordae tendinae Grundprinzip aller M-mode Messungen: - - „Leading edge“: Die Messpunkte werden immer auf die schallkopfnahe Seite der Begrenzungslinie gesetzt Enddiastolischer Zeitpunkt: Beginn QRS-Komplex Endsystolischer Zeitpunkt auf Ventrikelebene: Maximale Abwärtsbewegung des Septums bzw. maximale Aufwärtsbewegung der linksventrikulären Wand (in Anlehnung an die Empfehlungen der American Society of echocardiography; Sahn und Mitarbeiter, 1978) Endsystolischer Zeitpunkt auf Höhe Aortenwurzel: Maximale Aufwärtsbewegung der hinteren Aortenwand a.) Schnittlinie auf Höhe der Chordae tendinae Korrekte Anschallung: Essentiell ist die korrekte Positionierung der M-mode Linie innerhalb des 2D-Bildes. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Messlinie sowohl zum Septum, als auch zur linksventrikulären Wand in einem 90° Winkel stehen sollte. Technisch k ann dies auch bei manchen Ultraschallgeräten durch die Verwendung eines „anatomischen M-mode“ erreicht werden, bei dem die Messlinie frei innerhalb des Bildes beweglich ist. Zu beurteilende Strukturen: - - End-diastolische Messungen: Rechtsventrikuläre Wand (RVWd) Rechtsventrikulärer Durchmesser (RVDd) Interventrikuläres Septum (IVSd) Linksventrikulärer Durchmesser (LVDd) Linksventrikuläre Wand (LVWd) End-systolische Messungen: Interventrikuläres Septum (IVSs) Linksventrikulärer Durchmesser (LVDs) Linksventrikuläre Wand (LVWs) Es werden die Dimensionen von rechter Wand, Septum, linker Wand sowie linkem und rechtem Kammerlumen in Diastole und Systole erfasst. Durch einen Vergleich der diastolischen und systolischen Dimensionen des linken Ventrikels können Hinweise auf die systolische Funktion des Herzens gewonnen werden (siehe systolische Funktion). Es existieren zahlreiche Arbeiten über Referenzbereiche für diese ermittelten Werte. Hierbei existieren Unterschiede in Hinblick auf Alter, Größe, Gewicht und Rasse. Aus diesem Grund ist es sinnvoll die Einzelwerte in Bezug auf das Körpergewicht bzw. die Körperoberfläche zu beziehen, was eine Vergleichbarkeit unterschiedlicher Rassen oder Gewichtsklassen von Hunden zulässt. Abbildung 30: M-mode Aufzeichnung auf Höhe der Chordae tendinae bei einem gesunden Hund (links ohne Messpunkt, rechts mit Messpunkten): Index des linken Ventrikels bezogen auf das Körpergewicht nach Cornell und Mitarbeitern, 2004: Allometric scaling of M-mode cardiac measurements in normal adult dogs In der Diastole: LVDd-I = LVDd / Körpergewicht0,294 Referenzbereich: 95% der gesunden Population liegen im Bereich zwischen: 1,27 und 1,85 In der Systole: LVDs-I = LVDs / Körpergewicht0,315 Referenzbereich: 95% der gesunden Population liegen im Bereich zwischen: 0,71 und 1,26 b.) Schnittlinie auf Höhe der Mitralklappe Korrekte Anschallung: Auch hier ist auf die korrekte Position der M-mode Linie zu achten, die wieder im 90° Winkel zu Septum und linker Wand stehen sollte und zusätzlich die Bewegung der Mitralklappenspitze erfassen sollte. Anhand der Bewegung der Mitralklappensegel in Relation zum Septum können zum Beispiel Hinweise auf eine linksventrikuläre Dilatation, aber auch Anzeichen für eine systolische Funktionsstörung (siehe systolische Funktion) gewonnen werden. Die Mitralklappe öffnet sich in jedem Herzzyklus bei einem normalen Sinusrhythmus zweimal. In der frühen Diastole wird Blut in den Ventrikel eingesogen (1.Öffnung der Mitralklappe = E-Welle) und anschließend in der späten Diastole nach der P-Welle im EKG folgt die Vorhofkontraktion (2.Öffnung der Mitralklappe = A-Welle). In der Regel wird nur die Bewegung des anterioren Klappensegels dargestellt, welches ein „M“ beschreibt. Gelegentlich kann auch das posteriore Klappensegel erfasst werden, welches dann ein spiegelbildliches „W“ beschreibt. Die einzelnen Punkte dieser Bewegung werden mit alphabetischen Buchstaben von A bis F betitelt. Zu beurteilende Strukturen: - EPSS = E-point septum separation = Abstand zwischen maximalen Aufwärtspunkt des anterioren Klappensegels in der frühen Diastole und dem Kammerseptum DE-Amplitude = Abstand zwischen D und E EF-Slope = Zeitliche Dauer des frühdiastolischen Schlusses des anterioren Klappensegels Abbildung 31: M-mode Aufzeichnung auf Höhe der Mitralklappe bei einem gesunden Hund c.) Schnittlinie auf Höhe der Aortenwurzel und des linken Vorhofes Korrekte Anschallung: Die Messlinie sollte senkrecht durch die Aortenwurzel platziert werde, so dass mindestens die Bewegung eines Aortenklappensegels (i.d.R. nur das an der hinteren Aortenwand) über die Zeit sichtbar gemacht werden kann. In dieser Anschallung können insbesondere noch einmal der linke Vorhof und die Aorta zueinander in Relation gesetzt werden. Hierbei ist aber essentiell zu berücksichtigen das die Dimension des linken Vorhofes oft unterschätzt wird, da in der Regel nicht der eigentliche Korpus des linken Vorhofes sondern nur das kleinere Herzohr erfasst wird. Zusätzlich können aber durch Messung verschiedener Zeitintervalle weitere Hinweise auf die systolische Funktion des Herzens gewonnen werden (siehe systolische Funktion). Zu beurteilende Strukturen: - Durchmesser Aorta Durchmesser linker Vorhof Systolische Zeitintervalle: PEP = Pre-ejection period: = Präejektionsperiode: Zeintervall Beginn QRS-Komplex bis Öffnung Aortenklappe LVET = Left ventricular ejection time = Linksventrikuläre Ejektionszeit: Zeitintervall Beginn bis Schluss Aortenklappe Abbildung 32: M-mode Aufzeichnung auf Höhe der Aortenwurzel und des linken Vorhofes bei einem gesunden Hund
