Fortbildungsveranstaltung für MTAR 2012 • 1. Mammo

„Leipziger Allerlei“
Fortbildungsveranstaltung für MTAR 2012
• 1. Mammo-Spezialeinstellungen
• 2. Kriterien eines optimalen Mammo-Bildes
Hilde Feldmann
MTAR-Schule Bremen
Fortbildungsveranstaltung "Leipziger
Allerlei" 2012
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Abschluß 2008-2011 MTAR-Schule Bremen
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Positionierungen der Mamma
(Quelle: Witt-Bürger, Mammadiagnostik im Röntgenbild)
Lagerungen der Mamma 1964-1967 am Bucky-Tisch)
FFA 85cm, 30-40kV, 80-130 mAs.
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CC-Lagerung im Sitzen und im Stehen
Senograph Molybdän-Anode,
Stehanode, F o,6mm, Aufnahmespannung bis 20-35 kV, Aufnahmestrom bis 40 mA,
Belichtungszeiten bis 10 sec. stufenlos wählbar. Material-Prüffilme-Kodak Definix.
Handentwicklung
• Prof. Gros und CGR in Frankreich entwickelten den 1.
Senograph, Aufnahme im Sitzen1968 (Dr. A. Bürgstein)
• Patientin im Rollstuhl.
• Mammomat 500 von Siemens.
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Mammographie cranio-caudale Einstellung
Aufnahmetisch in Nullstellung auf Niveau der caudalen Umschlagfalte
evtl. 3°angehoben.
Das Rö.-Bild ist statisch
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Faltenbildungen bei der cc-Aufnahme
Faltenbildungen bei atrophischer Haut in seitlicher Projektion.
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Positionierung der kleinen Mamma
Kammer thoraxwandnahe! Aufnahmetisch 3° angehoben!
Spezialeinstellung bei schwer auffindbaren Veränderungen
(Drüsenwandbereich).
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Schrägaufnahme, oblique Projektion 45°
.
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Der Pectoralisrand ist bis auf Höhe der Mamille eingestellt
Pectoralis-Nipple-Line „PNL“ mit einem Winkel >20° zum Bildrand.
Die inframammäre Falte ist klar dargestellt.
Die vordere Begrenzung des M.pectoralis stellt sich konvex dar.
´´Ca. 2,0 – 2,4 mSv ( ca. 12% mehr als cc-Aufnahme)
Thoraxwandnahe Gewebe und axilläre Ausläufer
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Standardaufnahmen der Mammographie:
cc und oblique-Aufnahme 45°
Variationen bei anatomischen Besonderheiten z.B.Kyphose, Trichter- oder
Hühnerbrust (ca. 30°, 50°, 60°)
Wir brauchen Kontrast, um relevante Strukturen zu erkennen.
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Aufnahme im caudal-cranialen Strahlengang
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•
Bei suspekten Veränderungen im oberen Quadranten; die Auflösung kann
verbessert sein.
Bei einem männlichen, sehr muskulösen Patienten ist die Kompression im
caudalen Anteil leichter!!
Bei Patienten mit Kyphose oder evtl. Schrittmacher.
Die geometrische Unschärfe ist bei kleinerem Objekt-Film-Abstand geringer!
Zusätzliches Gewebe vom Abdomen sollte nicht in den
Strahlenkegel gezogen werden, um Mamma-Gewebe nicht zu überlagern.
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Polythelie
Akzessorische Mamille-kongenital. Im
Rö.-Bild als glatt begrenzte Raumforderung.
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Mammographien der MLO-Projektion
Herzschrittmacher konnte komplett erfasst
werden.
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Akzessorische Drüsenanlage
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Lagerung der verlängerten Axilla
• Bei Resistenzen in der verlängerten Axilla und bei
Mastopathia gigantea werden Aufnahmen der verlängerten
Axilla im Winkel von 45° - 60° eingestellt.
• Die Kammer ist thoraxwandnahe gewählt.
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Polymastie
cc-Aufnahme
(Verdoppelung der Anlage im Knospenstadium)
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Seitliche Aufnahme im medio-lateralen
Strahlengang,
ACR 2, BIRADS 5
• Die Projektion wird bei unklarer Überlagerung von Parenchym oder von
Läsionen und bei Darstellung von Sedimentationseffekten
(Teetassenphänomen) in Kalkmilchzysten gewählt. Kriterium für
Gutartigkeit.
• Bei Mikrokalk unklarer Dignität (Wertigkeit) und von Befunden zur
Lokalbestimmung vor Interventionen.
• Pectoralis als schmales Band sichtbar.
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Seitliche Aufnahmen
latero-medial
Lagerung latero-medial:
Lagerung latero-medial bei medial gelegenen Resistenzen und Veränderungen
z.B .Medial gelegener Stichkanal mit Fistelbildung.
Forensische Bedeutung !!
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Invasiv duktales Mammakarzinom, multizentrisch
cc- und seitl. Einstellung
das Karzinom ist mit der Thoraxwand verklebt.
Der Abstand der Karzinome
sollte mindestens 4 cm betragen,
um von 2 Karzinomen zu
sprechen (Europäische LeitLinien).
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Mammographie nach brusterhaltener Therapie
• Erfassung der gesamten
Mamma mit Narbenbereich.
Projektion individuell der
Mammaveränderung
anpassen.
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Narbenaufnahme nach Mamma-Teilresektion
• Tangentialaufnahme der Narbe bei Verdacht auf
Lokalrecidiv.
• Komplementäre Methoden sind klinische Untersuchung,
Mammographie, Sonographie und MR.
• Belichtung mit Automatik, aber -1,0 , -1,5 !
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Anisomastie: ungleichgroße Brust. Reduktionsplastik
oder Augmentation, cc und seitl. Projektion
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Trichterbrust (Pectus excavatum):Genetisch determinierte (in
der Embryonalzeit) sterno-costale Dysplasie mit bogenförmiger
Einziehung des caudalen Teils des Sternums oder Schwertfortsastzes.
Aufnahmen meist in cc- und seitl. Projektion, oblique 30° und 60°,
dem Pectoralisverlauf angepasst.
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Lagerung nach Kleopatra, verlängerte Axilla cc
Lagerungtisch 6°-10° angehoben
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Kleopatra-Projektion, Lagerungstisch
Hamartom (Fibro-Adeno-Lipom)
• Griech.: hamartanein: verfehlen
• Tumorartige Fehlbildung während der Embryonalentwicklung
(unzureichende Differenzierung von Keimgewebe: Dysplasie)
• Tumorbildende Elemente: Fettgewebe, Drüsengewebe und Bindegewebe
sind von einer teils mehrschichtigen Pseudokapsel umgeben.
Bindegewebsstränge ergänzen das Bild, das an eine aufgeschnittene
Bauernwurst erinnert (Lanyi , Höffken).
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Thorako-dorsale Drüsen von der Patientin getastet.
Einstellung der Lymphknotengruppe, 25° oblique Spotaufnahme der
Lymphknoten
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Tastbare Resistenz in der Axilla
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•
Weiche, glatt berandete Resistenz in der re. Axilla.
Spot-Kompressorium auf die Resistenz zentriert.
Histo.: Lipom
Belichtung mit Automatik.
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Lymphknoten
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Einstellung der Axilla
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Tastbare, derbe Resistenz in der Axilla.
Lymphom: meist in Level I und II
Gute Darstellung durch Spot-Aufnahme.
Begrenzung des Spotkompressoriums sind der Rand der oberen Rippen
und der Humeruskopf.
• Belichtung mit Automatik, Korrekturrädchen auf + 1,0 regulieren.
evtl. die KV-Zahl erhöhen, ca. auf 30 KV.
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CUP Syndrom
Cancer of Unknown Primary
etwa 2 bis 5% aller Krebserkrankungen
finden sich Metastasen deren Ursprungsherd trotz moderner Diagnoseverfahren unbekannt bleibt.
Suche nach dem Primärherd
Gründliche körperliche Untersuchung
Blutuntersuchungen:Tumormarker,
Blutstatus.
Speichel-Urin-Stuhluntersuchungen
Gewebeprobe aus der Metastase
Bildgebende Unters.: Röntgen, Sono, CT,
MRT, NUC, PET/CT.
Therapie: Operation, Radiatio, Hormon-und
Strahlentherapie.
Mamma-Karzinom links.
Mammographie unauffällig.
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Dekolleté-Aufnahme nach Kimme-Smith
Cleavage (Busen)-aufnahme
• Die Mammae werden mit den medialen Abschnitten im rechten
Winkel zum Sternum auf dem Aufnahmetisch gelagert.
• Die Kammer ist hier nicht bedeckt.
• Die Automatik ist ausgeschaltet, z.B. 24 KV, 28 mAs.
• Medialer Brustanteil thoraxwandnahe.
• Histo.: Fettinfiltration
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Dekolletè-Aufnahme
• Die Cleavage-(Busen)-Aufnahme wird bei Resistenzen, die im
medialen Abschnitt der Mamma oder fast auf dem Sternum liegen,
gewählt.
• Die Kammer wird vom medialen Drüsengewebe bedeckt.
• Belichtung erfolgt mit Automatik, evtl. - 0,5.
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Tangentialaufnahme der Haut
• Spotaufnahme wird zur
Lokalisation von Schwellungen
in der Subcutis gewählt.
• Atherome, verkalkte Comedos,
Fremdkörper.
• Belichtung ohne Automatik: 23
- 24 KV, 25 mAs.
• Belichtung mit Automatik:
Mo/Mo-Filter, - 0,5 , -1,0.
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Tangential-Aufnahme der Haut
Rö.-Aufnahmen Prof. Bick, Charitè Mikroverkalkungen intramammär? U Bick, F Diekmann, SD
Grebe, B Hamm (Charite, Berlin). “Full-field digital mammography: First clinical experiences
.
Bick U, Diekmann F (2007) Digital mammography: what do we and what don’t we know? Eur Radiol 17: 19311942
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Rollmammographie Kimm-Smith u. Mitarbeiter
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•
•
•
Überlagerte Läsion.
Die Mamma wird mit der Hand angehoben, die andere Hand wird
gegenüber draufgelegt und etwas drücken und verschieben.
Drehung im Uhrzeigersinn.
Hände wegziehen und den Kompressionsdruck wie bei der normalen ccAufnahme erhöhen.
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Rollmammographie
• Hier Drehung gegen den Uhrzeigersinn.
• Die überlagerte Läsion ist frei dargestellt.
• Es können auch verschiedene Projektionswinkel gewählt
werden.
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Extramammäres Lipom
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•
•
Fettgeschwulst lateral der Mamma gelegen.
Belichtung mit Automatik, aber - 0,5 wählen.
Das Lipom ist strahlentransparent.
Lipom in der Mamma: Feine Septierung erkennbar.
Belichtung mit Automatik.
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Mammographie nach Augmentation
mit einer Silikonprothese
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•
•
•
Gute Darstellung zwischen Haut und Prothese.
Die Prothese verdrängt das umliegende Gewebe in Richtung
Mamille.
Belichtung ohne Automatik 26-27 KV, 75-110 mAs, je nach Dichte des
Restparenchyms.
• Vollständige Erfassung der Prothese mit der MR-SchichtAufnahme. Linguini-Zeichen bzw. Spaghetti-Zeichen.
T1-gewichtete Aufnahme
Quelle: Prof. Dr. Bässler)
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Magnetresonanztomographie
• Unter Einfluß eines starken
Magnetfeldes geraten die
Wasserstoffatomkerne des
Gewebes in einen bestimmten
Energie-bzw. Drehzustand
(Kernspin). Bei der Rückkehr in
den Ausgangszustand, die durch
Radiowellen verursacht wird,
senden die Atomkerne
elektromagnetische Signale
(Resonanz) aus, die zu Serien von
Schichtbildern verarbeitet
werden. Abhängig vom
Wassergehalt liefert jedes Organ
charakteristische Bilder.
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Nicht alle Mamma-MRT Bilder sind gut
• Starke Kompression-falsch
negative Befunde
• Timing für das Kontrastmittel
• Zu viele Artefakte
• Bildinhomogenitäten
• Durch zu hohe Schichtdicken
können kleine Strukturen
nicht erkannt werden.
• Einfaltungsartefakte
• Quelle: Dr. Lentschig, Volker
Diehl MTAR
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Vergrößerungsmammographie
•
•
Bei der Vergrößerungsmammographie fehlt das Raster. Durch den großen Objekt-FilmAbstand (air-gap) wird die Streustrahlung vermindert.
Teil der Streustrahlung geht durch die Abstandsvergrößerung an der Kassette vorbei:
Groedelsche Abstandstechnik.
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Histo: Duktales Karzinom in situ (DCIS), geometrische
Vergrößerung
Feinste Weichteilsepten von 0,1mm, Mikrokalk von 0,1- 0,2 mm (200 µm)
sollen beiguter Mammographietechnik zur Abbildung kommen.
Bei diesem Befund hat sich der radiologische Verdacht auf ein
okkultes Karzinom bei dem kleinen sternförmigen und runden Schatten
erhärtet. Histo.: DCIS
Mikroverkalkungen mit einer Größe von ca., 100-200 µm häufiges
Frühzeichen für duktale in situ Karzinome.
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Darstellung der Mamille
• Darstellung der Mamille zur Differenzierung zwischen einem
Tumor und der Mamille.
• Spot-Vergrößerungsaufnahme mit Automatik, aber auf
- 1,0 mit der Korrekturtaste ausgleichen.
• Mamillenprojektion bei invasiv-duktalem Mammakarzinom.
Korrekturtaste auf + 1,0 regulieren.
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Invasiv lobuläres Mammakarzinom (ILC)
Tumorzellen bílden keine Drüsen, sondern hintereinander zu Strängen
angeordnet(gänsemarschartiges Wachstum). Eingebettet in reichlich
desmoplastischem Stroma. (immer immunhistologische Absicherung!!)
Pathologie: Prof. Dr. U. Bonk
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MASTEKTOMIEPRÄPARAT: invasiv duktales
Mammakarzinom Prof. Dr. U. Bonk Bremen-Nord
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Morbus Paget
Der M. Paget ist ein maligner
Tumor der Mamillenepidermis u.
entsteht durch epidermale
Ausbreitung eines DCIS. Die Ausbreitung erfolgt in der Mamillenregion mit Rötungen und
Schwellungen u. Schorfbildungen.
Große Tumorzellen mit hellem Plasma
und runde bis ovale Kerne mit
Halos.
Pathologie: Prof. Dr. U. Bonk
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Inflammatorisches Mammakarzinom
Ausbreitung der Karzinomzellen
innerhalb subepidermaler Lymphund Blutgefäße mit lymphoider u.
venöser Stauung der Haut.
Hyperthermie.
Hoher Malignitätsgrad.
Im Rö.-Bild die Lymph-Oedeme mit
fibrotischer Organisation
des infiltrierenden Gewebes.
Es entwickelt sich rasch, die
Anamnese ist kurz. Mamille infolge
der Oedembildung fest und derb.
Keine Indikation für die MRT !
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Mammographie beim 12jähr. Knaben
• Bei der Gynäkomastie reicht meist eine Ein-EbenenMammographie.
• In der Mammographie stellt sich die Drüsenknospe als kegelförmige
retromamilläre Verschattung dar.
• Knotig mastopathisch strukturierte Mamma eines 14jähr. Knaben
vor Mastektomie.
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Mammahypertrophie nach AnabolikaEinnahme (Oestradiol
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Mammkarzinom beim Mann
cc-Aufnahme: vollständige Abbildung der Mamma bis zum,
Pectoralis.
63j. Mann, seit 2 Jahren Tumor
getastet. Invasives ductales
Karzinom. Ablatio mammae li, GII
Die Therapie erfolgt mit den
gleichen Konsequenzen wie bei einer
Frau.
Für Deutschland rechnet man mit 500
Fällen an Neuerkrankungen pro Jahr.
Lebenszeitrisiko: 0,08%
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