Ethik in der Palliativmedizin
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CME−Fortbildung CME Ethik in der Palliativmedizin Ethics in Palliative Medicine H. C. Müller−Busch, A. Simon, J. Schildmann Abstract ! There are many ethical issues which arise in the professional provision of palliative care. The moral problems that occur in the practice of modern medicine can be related to the normative challenges in the confrontation with biotechnical progress and the concept of futility. Palliative care ethics as part of medical ethics is concerned with normative rules and standards concer− ned with problems and questions in end of life decision−making. The orientation on the quality of life with all related aspects and respect for autonomy in its different manifestations is a key issue of palliative care ethics. The balanced consideration of the four principles of biomedical ethics are the most valuable construct for ethical decision−making in difficult situations asso− ciated with ethical problems in end of life care. Ethik in der (Palliativ−)Medizin ± Begriffsbestimmung und theoretische Grundlagen Bibliografie DOI 10.1055/s−2007−970903 Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York ´ ISSN 1615−2921 Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. H. Christof Müller−Busch Abt. f. Anästhesiologie, Palliativme− dizin und Schmerztherapie am Ge− meinschaftskrankenhaus Havelhöhe Kladower Damm 221 14089 Berlin [email protected] ! Moral und Ethik Ethische Fragestellungen sind Bestandteil der täglichen Praxis bei der Betreuung und Behand− lung von Patienten in der Palliativmedizin. Fragen nach den Kennzeichen eines richtigen oder gelingenden Lebens und Sterbens beziehen sich auf Werte und Normen des Einzelnen oder ei− ner Gruppe von Menschen und sind Beispiele für eine Vielzahl ethisch relevanter Themen, mit denen sich Patienten, Angehörige und Vertreter verschiedener Berufsgruppen in der Palliativ− medizin auseinandersetzen. Etymologisch stammt das Wort Ethik vom griechischen Begriff ¹Ethos“ ab. Der Begriff bezieht sich auf die Gewohnheiten, Sitten und Gebräuche sowie die zu− grunde liegende Denkweise und Sinnesart (Charakter) der Menschen. Die systematische Be− schreibung, Reflexion und Analyse von Werten, Normen und Tugenden im Zusammenhang mit Leben und Handeln des Menschen ist zentraler Gegenstand der philosophischen Ethik. Die Gesamtheit der in einer Gesellschaft, Organisation oder sonstigen menschlichen Gemein− schaft geltenden bzw. gelebten Werte, Normen oder Tugenden wird auch als Moral bzw. Ethos (z. B. ¹Berufsethos“) bezeichnet. Ethik umfasst folglich die systematische philosophische Refle− " Tab. 1) [1]. xion über Moral (l Teilbereiche der Ethik Ethik als Teildisziplin der Philosophie ist eine praktische Wissenschaft, die häufig in die drei " Abb. 1). Teilbereiche Metaethik, deskriptive Ethik und normative Ethik gegliedert wird (l Tab. 1 Definition von Moral und Ethik Moral/Ethos: " Gesamtheit von Überzeugungen, Urteilen und Normen, die eine Person oder Gruppe von Personen hat, trifft oder anerkennt Ethik: " Theorie der Moral, d. h. das systematische Nachdenken über moralische Überzeugungen, Urteile oder Normen Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 " Die in einer menschlichen Ge− l meinschaft geltenden und geleb− ten Werte, Normen oder Tugen− den werden als Moral bezeichnet, die systematische philosophische Reflexion darüber als Ethik. " Man unterscheidet drei Teilberei− l che der Ethik: Metaethik, des− kriptive Ethik und normative Ethik; letztere beschäftigt sich mit der Frage nach dem richtigen Handeln sowie der Formulierung und Begründung ethischer Hand− lungsnormen. 57 58 CME CME−Fortbildung Ethi (Klär M e t ae hit k un g m o r a isl c h e r Begri f e) G e s c ih c hts - un d So iz la isw s e n s c h a fte n k (Theor de ie de rM or al) skr i p it v e Ethi k s c hr e bi un g v o n M o r alv o r s t e lun g e )n nor m a ti v e Ethi k a s is t m o r alis c h ir c hti g od e r f lsa c h?) (Be e m p ri is c he Ethi k (W F un (M d ame o r lbegrüna n t ale thi dun k g) an ge w an B e r e i c hs m( o r alis c für be s tim lun g s be z . B .M ed dt e Ethi /k e thi k e n h e N o rm e n e H an d r e i c h e) i zine thi k Abb. 1 Einteilung der Ethik. " Als Zweige der normativen Ethik l sind neben der Fundamentalethik, die sich mit der Begründung all− gemeiner moralischer Fragen be− fasst, zahlreiche sog. Bereichs− ethiken entstanden, zu denen auch die Medizinethik gehört. Die Metaethik beinhaltet die Analyse der Bedeutung moralischer Begriffe bzw. der Sprache in der wir über Moral nachdenken und über moralische Sachverhalte argumentieren. Die deskrip− tive Ethik handelt von der Erfassung und Beschreibung der Moral. Ein Beispiel hierfür sind em− pirische Untersuchungen, in denen die Einstellung und das Verhalten von Ärzten im Kontext der Behandlung und Betreuung von sterbenden Patienten untersucht werden [2, 3]. Dieser Be− reich der Ethik wird auch als empirische Ethik bezeichnet. Die normative Ethik schließlich be− fasst sich mit der Frage nach dem richtigen und guten Handeln. Die Rekonstruktion und Kritik von Moral sowie die Formulierung und Begründung ethischer Handlungsnormen sind Aufga− ben dieses Bereichs der Ethik. Während sich die Fundamentalethik auf die Begründung allge− meiner moralischer Fragen konzentriert, hat sich in den vergangenen Jahren eine Vielzahl sog. Bereichsethiken (z. B. Medizinethik, Bioethik, Wirtschaftsethik, Erziehungsethik, Medienethik) entwickelt. Gegenstand dieser Bereichsethiken, die häufig auch als angewandte Ethiken be− zeichnet werden, ist unter anderem die Identifizierung moralischer Problemstellungen eines bestimmten Handlungsbereichs, die Rekonstruktion der Moral der in diesem Bereich Handeln− den sowie die Kritik und Begründung von moralischen Normen für den entsprechenden Hand− lungsbereich. Medizinethik " Die Kenntnis philosophisch−ethi− l scher Theorien ist eine wichtige Voraussetzung für die Analyse ethischer Problemstellungen und hilft, in moralischen Konfliktsitua− tionen die zu treffenden Entschei− dungen normativ begründen zu können. Der naturwissenschaftlich−technische Fortschritt hat im Bereich der Medizin zu einer Vielzahl neuer Handlungsoptionen geführt, die nicht zuletzt auch die Betreuung von Patienten in der letzten Lebensphase betreffen. Die technischen Möglichkeiten, im Falle einer Erkrankung wich− tige Organfunktionen künstlich zu ersetzen und damit Lebenszeit zu verlängern, werfen mora− lische Fragestellungen hinsichtlich der Anwendung und der Begrenzung der zur Verfügung ste− henden Maßnahmen auf. Ethik in der Medizin als eine Bereichsethik oder angewandte Ethik befasst sich mit diesen und anderen moralischen Problemstellungen in der Medizin. Philosophisch−ethische Kenntnisse und Kompetenzen werden zur Bearbeitung spezifischer moralischer Fragestellungen in der Medizin angewandt. Gleichzeitig müssen die im Verlauf der Geschichte der Ethik als philoso− phische Teildisziplin entwickelten Begriffe und Konzepte unter Berücksichtigung der spezifi− schen Fragestellungen der Medizin reflektiert und ggf. präzisiert werden. Eine wichtige Voraus− setzung für die Analyse ethischer Problemstellungen ist die Kenntnis philosophisch−ethischer Theorien. Gegenstand der unterschiedlichen ethischen Theorien ist die systematische Begrün− dung und Bewertung moralischen Handelns des Menschen. In moralischen Konfliktsituationen kann der Bezug auf ethische Theorien einen Beitrag dazu leisten, die zu treffenden Entschei− dungen und die entsprechenden Handlungen normativ zu begründen. Im Folgenden werden ausgewählte, für die Bearbeitung moralischer Problemstellungen in der (Palliativ−)Medizin be− sonders relevante ethische Theorien kurz vorgestellt und charakterisiert. Ethische Theorien ! Deontologische und teleologische Begründungsansätze Eine wesentliche Unterscheidung ethischer Theorien basiert auf der Begründung von Normen 1. unter Verweis auf ein Ziel (griech.: telos) bzw. die Folge einer Handlung sowie 2. unter Verweis auf eine Pflicht (griech.: deon). Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 CME−Fortbildung Tab. 2 CME Begründungsansätze der normativen Ethik Teleologische Theorien (z. B. Utilitarismus) " Definition: Beurteilen einer Handlung nach dem Ziel (griech.: telos = Ziel), das der Handelnde verfolgt bzw. " Beispiel: ¹Die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe ist abzulehnen, weil sie negative Auswirkungen auf die nach den Folgen, die für diese Handlung zu erwarten sind Arzt−Patient−Beziehung hätte.“ Deontologische Theorien (z. B. Kategorischer Imperativ) " Definition: Beurteilen einer Handlung im Hinblick auf bestimmte grundlegende Pflichten (griech.: " Beispiel: ¹Die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe ist abzulehnen, weil kein Mensch einen anderen deon = Pflicht) oder Prinzipien Menschen töten darf.“ Deontologische Begründungsansätze, wie z. B. der Kategorische Imperativ von I. Kant, beurtei− len Handlungen aufgrund absoluter und allgemeiner Prinzipien, die unabhängig von den Kon− sequenzen des Handelns gelten. Die sich daran orientierenden Überzeugungen und Intentio− nen sind für die moralisch−normative Bewertung des Handelns von größerer Bedeutung als de− ren Folgen. Im Unterschied dazu liegt entsprechend den teleologischen Begründungsansätzen das entscheidende Kriterium dafür, was moralisch richtig bzw. falsch ist, im Wert, der durch eine Handlung geschaffen wird. Ein prominentes Beispiel teleologischer Normenbegründung ist der maßgeblich von J. Bentham und J. S. Mill entwickelte Utilitarismus. Diese ethische Theo− rie orientiert sich am Prinzip der Nützlichkeit (lat.: utilitas = Nutzen, Vorteil). Das moralische Ziel des Handelns liegt in einem größtmöglichen Übergewicht von guten gegenüber schlechten " Tab. 2). Folgen für alle, die von einer moralisch relevanten Handlung betroffen sind (l " Während deontologische Be− l gründungsansätze Handlungen aufgrund absoluter und allge− meiner Prinzipien beurteilen, be− werten teleologische Begrün− dungsansätze Handlungen nach den Folgen, die von ihnen zu er− warten sind. Prinzipienethik Die Prinzipienethik nach T. L. Beauchamp und J. F. Childress stellt einen Ansatz zur Begründung moralischer Normen dar, der seit Publikation der ersten Ausgabe der ¹Principles of Biomedical Ethics“ im Jahre 1979 großen Einfluss auf den Diskurs über ethische Problemstellungen in der Medizin bekommen hat [4]. Angesichts des Pluralismus von sich teilweise widersprechenden ethischen Theorien (z. B. Pflichtenethik nach Kant vs. Utilitarismus nach Bentham und Mill) und vor dem Hintergrund des Wertepluralismus in der Gesellschaft klammert die Prinzipien− ethik Fragen der Letztbegründung aus. Die Prinzipienethik postuliert nicht ein höchstes Moral− prinzip wie Kant, sondern benennt vier Prinzipien ± Respekt vor Autonomie, Benefizienz, Non− Malefizienz und Gerechtigkeit ± mithilfe derer in einem Prozess der Spezifizierung und Abwä− gung moralische Konfliktfälle in der Medizin analysiert und Entscheidungen getroffen werden " Tab. 3). Die Akzeptanz dieser vier Handlungsprinzipien beruht auf einem von kultu− sollen (l rellen Traditionen weitgehend unabhängigen Wertekonsensus und soll in Konfliktsituationen eine ethische Urteilsbildung ohne Rückgriff auf eine philosophische Letztbegründung ermögli− chen. Ergänzt werden diese Prinzipien durch solche zweiter Ordnung wie Respektierung der Privatsphäre, wahrheitsgemäße Aufklärung, Schweigepflicht und informierte Zustimmung zu Behandlungsmaßnahmen sowie durch berufsbezogene Leitbilder und −prinzipien, z. B. Beach− tung der Hygiene, Teamarbeit, Dokumentation und Transparenz. Tab. 3 Prinzipien der medizinischen Ethik (nach Beauchamp u. Childress 2001 [4]) " Respekt vor Autonomie (Selbstbestimmung) " Benefizienz (Gutes tun) " Non−Malefizienz (nicht schaden) " Gerechtigkeit Ethik in der Palliativmedizin ± Gegenstandsbereich und Aufgabenstellungen ! Palliativmedizin bzw. Palliative Care ist nach der WHO−Definition aus dem Jahre 2002 [5] ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Proble− men konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Das Vorbeu− gen und Lindern von Leiden, die Behandlung von Schmerzen und anderen Beschwerden kör− perlicher, psychosozialer und spiritueller Art sind Ziele, die das Handeln von Ärzten, Gesund− heits− und Krankenpflegern sowie Vertretern anderer in der Palliativmedizin tätiger Berufs− Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 " Die Prinzipienethik nach Beau− l champ und Childress stellt vier Prinzipien in den Mittelpunkt der Abwägung moralischer Kon− fliktfälle in der Medizin: Selbst− bestimmung, Gutes tun, nicht schaden, Gerechtigkeit. 59 60 CME " Das Vorbeugen und Lindern l von Leiden, die Behandlung von Schmerzen und anderen Be− schwerden körperlicher, psycho− sozialer und spiritueller Art sind Aufgaben und Ziele, die das Ethos der Gruppe der Vertreter der Pal− liativmedizin charakterisieren. " Ethik in der Palliativmedizin bezieht l sich auf die normativen Begrün− dungen des ärztlichen Handelns, unter anderem im Spannungsfeld von eigenem Ethos und der spezi− fischen Individualität und Ethos des Patienten (Autonomie). " Eine der Aufgabenstellungen der l Ethik in der Palliativmedizin ist die kritische Analyse der normativen Grundlagen des palliativmedizini− schen Handelns. " Eine weitere Aufgabenstellung der l Ethik in der Palliativmedizin um− fasst die Benennung und Analyse moralischer Problemstellungen, wie der Umgang mit Behand− lungsbegrenzung und −verzicht oder Beendigung lebenserhalten− der Maßnahmen am Lebensende. " Klinische Ethikkomitees analysieren l im Rahmen regelmäßiger Treffen meist retrospektiv ethische Prob− lemstellungen im Kontext der Be− handlung von Patienten aus un− terschiedlichen Perspektiven. " Ethikkonsile finden meist prospek− l tiv statt bei Entscheidungsproble− men in schwierigen Situationen, bei denen eine gemeinsame Ent− scheidungsfindung unter Berück− sichtigung unterschiedlicher Pers− pektiven angestrebt wird. CME−Fortbildung gruppen leiten. Die genannten Aufgabenstellungen und Ziele sind grundlegend für die dem Denken und Handeln zugrunde liegenden Werte, Einstellungen und Überzeugungen derer, die in der Palliativmedizin arbeiten und charakterisieren in diesem Sinne das Ethos der Gruppe der Vertreter der Palliativmedizin. In Ergänzung dazu sind Normen, wie die Ablehnung der Tötung auf Verlangen und der Beihilfe zum Suizid, wie sie beispielsweise in der Satzung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin oder in Stellungnahmen der European Association for Pallia− tive Care [6] verankert sind, weitere Bestandteile des Ethos der in den entsprechenden Gesell− schaften erfassten Berufsvertreter. Ethik in der Palliativmedizin sollte unterschieden werden vom palliativen Ethos, das bewusst oder unbewusst dem Denken und Handeln in palliativen Betreuungssituationen zugrunde liegt und dieses bestimmt. Das palliative Ethos kann auf Betreuungskonzepte zurückgeführt wer− den, deren Philosophie bis ins Mittelalter zurückreicht als die ersten Hospitäler für verwundete und sterbende Kreuzfahrer und ermüdete Pilger begründet wurden [7]. Ethik in der Palliativmedizin bezieht sich auf die normativen Begründungen, die dieses Handeln bestimmen. In der Konfrontation mit einer durch Krankheitsprogress begrenzten Lebenszeit und Tod werden an die normativen Begründungen ärztlichen Handelns besonders hohe Anfor− derungen gestellt. Es geht nun nicht mehr nur darum, das ¹Machbare“ nach eigenem Ethos möglichst erfolgreich anzuwenden, sondern auch die spezifische Individualität eines anderen Menschen in seiner Konfrontation mit Krankheit, Sterben und Tod zu berücksichtigen und des− sen Ethos mit einzubeziehen. Dabei können sich Probleme und Konflikte durch unterschiedli− che Autonomiekonzepte ergeben. Die kritische Auseinandersetzung mit dem Ethos in der Palliativmedizin ist eine von mehreren Aufgabenstellungen der Ethik in der Palliativmedizin. Die Anwendung philosophisch−ethischer Kompetenzen auf den Bereich der Palliativmedizin ermöglicht die Identifizierung und Benen− nung tradierter und oftmals unbewusst dem Denken und Handeln in der Palliativmedizin zu− grunde liegender Wertvorstellungen. Auf diese Weise kann ein Beitrag zur Rekonstruktion und Begründung, aber auch zur kritischen Analyse der normativen Grundlagen des Handelns in der Palliativmedizin geleistet werden. Die Benennung und Analyse moralischer Problemstellungen in der Palliativmedizin ist eine weitere Aufgabenstellung im Gegenstandsbereich einer Ethik in der Palliativmedizin. Die me− dizinischen Möglichkeiten der künstlichen Verlängerung der Lebenszeit sind Rahmenbedin− gungen, innerhalb derer sich ärztliche Kunst und Verantwortung zunehmend vollzieht. Die Frage, wann und unter welchen Bedingungen eine unter Umständen lebensverlängernde Be− handlung begrenzt, beendet oder nicht begonnen werden darf, ist eine moralische Problemstel− lung, die im palliativmedizinischen Kontext ganz besonders relevant ist. Durch die technischen Möglichkeiten, im Falle einer Erkrankung fast alle Organfunktionen künstlich zu ersetzen und damit Lebenszeit zu verlängern, müssen die konzeptionellen Begründungen palliativmedizini− scher Werte in Bezug zu den allgemeinen Werten des medizinischen Handelns reflektiert wer− den, aber auch in konkreten Verhaltenssituationen die Intentionen und Werte palliativmedizi− nischen Handelns im Hinblick auf ihre Gültigkeit zu allgemeinen ethischen Grundsätzen trans− parent sein und beurteilt werden können. Dabei ist im palliativen Betreuungskontext neben dem ¹Respekt vor Autonomie“ das Spannungsverhältnis von ¹Gutes tun“ (Benefizienz) und ¹nicht schaden“ (Non−Malefizienz) von ganz besonderer Bedeutung. In diesem Zusammenhang können Methoden und Instrumente aus dem Bereich der klinischen Ethik, wie beispielsweise Ethikkonsile und klinische Ethikkomitees, einen sinnvollen Beitrag zur Bearbeitung ethischer Probleme und Konflikte in der Palliativmedizin leisten [8]. In klini− schen Ethikkomitees werden im Rahmen regelmäßiger Treffen ethische Problemstellungen im Kontext der Behandlung von Patienten meist retrospektiv bearbeitet. Die moralische Kompe− tenz eines klinischen Ethikkomitees besteht ganz wesentlich in der Vielfalt der moralischen Werthaltungen der Mitglieder, sodass ethische Probleme aus unterschiedlicher Perspektive identifiziert und analysiert werden können. Ethikkonsile finden meist prospektiv bei Entschei− dungsproblemen in schwierigen Situationen und vor Ort (z. B. auf der Station) statt. Professio− nelle Ethikberater oder geschulte Mitarbeiter eines klinischen Ethikkomitees moderieren und unterstützen die in ethischen Problemsituationen möglichst angestrebte gemeinsame Ent− scheidungsfindung, indem sie zum Beispiel darauf achten, dass die unterschiedlichen Perspek− tiven der verschiedenen Beteiligten wahrgenommen werden. Vor dem Hintergrund der skizzierten Aufgabenstellungen wird deutlich, dass der Arbeitsbe− reich der Ethik in der Palliativmedizin mehr umfasst als die Anwendung philosophisch−ethi− scher Kenntnisse und Kompetenzen auf den klinischen Bereich der Palliativmedizin. Die Iden− tifizierung ethischer Problemstellungen in der Palliativmedizin erfordert die detaillierte Kenntnis der klinischen Praxis. Die Kenntnis der Praxis ist weiterhin notwendig für die Über− prüfung der philosophisch−ethischen Begriffe und Konzepte im Hinblick auf ihre Anwendbar− Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 CME−Fortbildung keit im Bereich der Palliativmedizin [9]. Theoretische und methodische Kenntnisse aus dem Bereich der Sozialwissenschaften bzw. die Kooperation mit entsprechenden Fachvertretern können einen Beitrag leisten, die klinische Praxis und die damit assoziierten relevanten mora− lischen Problemstellungen zu identifizieren. Schließlich erfordert die Durchführung ethischer Beratung bei moralischen Konflikten in der Palliativmedizin neben kommunikativen Kompe− tenzen auch die Kenntnis rechtlicher und standesethischer Grundlagen als Voraussetzung für eine tragfähige Entscheidung, die als mögliches Ergebnis eines Beratungsprozesses stehen kann. Vor dem Hintergrund der benannten Aufgabenstellungen kann Ethik in der Palliativme− dizin als ein interdisziplinäres Arbeitsgebiet verstanden werden, innerhalb dessen Wissen− schaftler unterschiedlicher Disziplinen sowie die in der palliativmedizinischen Praxis tätigen unterschiedlichen Berufsgruppen ihre Expertise fruchtbar machen für die Bearbeitung morali− scher Problemstellungen in der Palliativmedizin. Wichtige moralische Problemstellungen in der Palliativmedizin betreffen folgende Themen [10]: " Einverständnis bzw. informierte Zustimmung des Patienten, " Behandlungsbegrenzung und −verzicht, Behandlungsverweigerung, " Entscheidungs− bzw. Einwilligungsfähigkeit des Patienten, " schlechte Nachrichten überbringen, Wahrheit am Krankenbett, " Schweigepflicht, " innovative Therapien, Studien, Forschung in der Palliativmedizin, " Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen und andere Entscheidungen am Lebensende, " ethische Fragen der Verteilung knapper Ressourcen am Ende des Lebens. Am Beispiel von in der palliativmedizinischen Praxis häufig zu treffenden Entscheidungen über die Durchführung bzw. die Begrenzung medizinischer Behandlungsmaßnahmen sowie unter Berücksichtigung der aktuellen gesellschaftlichen Diskussion über normative Fragen im Zu− sammenhang mit der ärztlichen Assistenz zur Selbsttötung und der Tötung auf Verlangen wer− den im Folgenden ausgewählte moralische und rechtliche Problemstellungen im Kontext von Entscheidungen am Lebensende benannt und skizziert. CME " Ethik in der Palliativmedizin kann l als ein interdisziplinäres Arbeits− gebiet verstanden werden, in das Wissenschaftler unterschiedli− cher Disziplinen und die in der Palliativmedizin tätigen Berufs− gruppen ihre Fachkenntnisse zur gemeinsamen Bearbeitung mo− ralischer Problemstellungen ein− bringen. Entscheidungen am Lebensende in der Palliativmedizin ± ethische und rechtliche Aspekte ! Selbstbestimmung Der Respekt vor der Autonomie des Menschen und sein Recht auf Selbstbestimmung bilden die normative Grundlage für den Respekt vor dem selbstbestimmten Willen hinsichtlich der Ein− willigung bzw. Ablehnung medizinischer Maßnahmen am Lebensende. Autonomie (griech.: auto = selbst, nomos = Gesetz) hat im Wesentlichen vier zu unterscheidende Bedeutungen " Tab. 4) [11]. In der ethischen Diskussion hat es sich bewährt, zwischen Autonomie als der (l grundsätzlichen Fähigkeit des Menschen, sein Leben nach eigenen Wertvorstellungen zu ge− stalten und Selbstbestimmung als der aktuellen Ausprägung von Autonomie zu unterscheiden. Dies bedeutet: Der Mensch ist autonom, auch wenn seine aktuelle Fähigkeit zur Selbstbestim− mung, z. B. im Falle einer schweren Erkrankung, eingeschränkt ist. Das Recht auf Selbstbestim− mung ist darüber hinaus juristisch verankert in den Grundwerten Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG), Recht auf freie Entfaltung der eigenen Persönlichkeit (Art. 2 Abs. 1 GG) und Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG). Tab. 4 " In der medizinethischen Diskus− l sion ist zu bedenken, dass der Mensch autonom ist, auch wenn seine aktuelle Fähigkeit zur Selbstbestimmung einge− schränkt ist. Vier Bedeutungen von Autonomie (nach Feinberg 1986 [11]) " Autonomie als persönliche Fähigkeit (capacity) " Autonomie als situative Disposition (actual condition) " Autonomie als Charakterideal (ideal of character) " Autonomie als moralisches Recht (sovereign authority) Für den Fall fehlender Einwilligungsfähigkeit bieten Patientenverfügungen die Möglichkeit, ei− gene Behandlungswünsche bereits im Vorfeld einer schweren oder zum Tode führenden Krankheit festzulegen und damit das Recht auf Selbstbestimmung antizipierend wahrzuneh− men. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, mit einer Vorsorgevollmacht oder Betreuungs− verfügung eine Vertrauensperson zu benennen, die im Falle der eigenen Einwilligungsunfähig− keit rechtlich verbindlich stellvertretend in medizinische und pflegerische Maßnahmen ein− willigen oder diese verweigern kann. In Fällen, in denen keine Willensäußerungen des Patien− Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 " Patientenverfügungen, Vorsorge− l vollmacht oder Betreuungsverfü− gung geben die Möglichkeit, das 61 62 CME Recht auf Selbstbestimmung an− tizipierend wahrzunehmen bzw. einer Vertrauensperson zu über− tragen. " Ist keine Willensäußerung des Pa− l tienten bekannt, müssen Ärzte oder der gesetzliche Stellvertreter des Patienten Entscheidungen entsprechend dem mutmaßlichen Willen des Patienten treffen. CME−Fortbildung ten im Hinblick auf die Durchführung bzw. den Verzicht auf medizinische Behandlungsmaß− nahmen bekannt sind, sind Ärzte bzw. der gesetzliche Stellvertreter des Patienten (Betreuer bzw. Vorsorgebevollmächtigter) darauf angewiesen, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ermitteln und Entscheidungen entsprechend dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu treffen. Eine willensorientierte Entscheidungsfindung im Dialog mit dem Betroffenen bzw. den Angehörigen, wenn der Betroffene selbst nicht oder nur mehr eingeschränkt entschei− dungsfähig ist, wie das in sterbenahen Situationen häufig der Fall ist, gehört zum Selbstver− ständnis der Handlungsorientierung in der Palliativmedizin, besonders dann, wenn es um Be− handlungsbegrenzung oder −verzicht geht. Sterbehilfe " ¹Aktive Sterbehilfe“ (¹Tötung auf l Verlangen“) ist ± trotz des Verlan− gens des Betroffenen ± strafrecht− lich verboten. " Voraussetzung für die ¹passive l Sterbehilfe“ (¹Sterbenlassen“) durch Nichteinleiten oder die Be− endigung lebenserhaltender Maß− nahmen ist der Wille bzw. der mutmaßliche Wille des Patienten. " Eine ungewollte Lebensverkürzung l als unerwünschte Nebenwirkung bei der Durchführung lindernder medizinischer Maßnahmen wird als indirekte Sterbehilfe bezeich− net. " Beihilfe zum Suizid (Bereitstellen l des Mittels für den Suizid) ist in Deutschland nicht strafbar, wider− spricht aber nach Einschätzung der Bundesärztekammer dem ärztlichen Ethos. " Als palliative Sedierung bezeichnet l man die Induzierung eines Be− Die Diskussion über die Zulässigkeit oder Unzulässigkeit medizinischer Maßnahmen bei ster− benskranken und sterbenden Menschen wird auch durch eine unterschiedliche Terminologie zu den vor allem unter juristischen Gesichtpunkten verwendeten Begriffen wie aktive, passive und indirekte Sterbehilfe bestimmt [12]. Die Unterscheidung von aktiver und passiver Sterbe− hilfe ist ein wesentlicher Bezugspunkt in der Diskussion über die Euthanasie, die auch in Deutschland wieder zunehmend geführt wird. Inzwischen wurden Vorschläge zur Änderung der Terminologie eingebracht, die sich aber noch nicht allgemein durchgesetzt haben, sodass im Folgenden nochmals auf die ¹alten“ Begriffe eingegangen wird. ¹Aktive Sterbehilfe“ (¹Tö− tung auf Verlangen“) ist strafrechtlich verboten, auch wenn sie auf Verlangen des Betroffenen erfolgt (§ 216 StGB). Während aktive Sterbehilfe nicht nur aus juristischen Gründen, sondern auch im moralischen Selbstverständnis nicht als eine Aufgabe der Palliativmedizin angesehen wird, gibt es beim Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen, was terminologisch in Deutschland unter dem Begriff der ¹passiven Sterbehilfe“ (¹Sterbenlassen“) gefasst wird, auch in palliativen Betreuungssituationen, besonders aber im intensivmedizinischen Bereich gele− gentlich Probleme, sodass hier die größten ethischen und rechtlichen Unsicherheiten bestehen. Unter sog. ¹passiver Sterbehilfe“ versteht man das Sterbenlassen des Patienten durch Nichtein− leiten oder die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen. Voraussetzung dazu ist der Wille bzw. der mutmaßliche Wille des Patienten. Ein Grundprinzip palliativmedizinischen Handelns ist auch, dass in weit fortgeschrittenen Erkrankungssituationen unter Berücksichtigung der Le− benssituation des Betroffenen und unter Beachtung des Nutzens− bzw. Nichtschadensprinzips nicht alles getan werden muss, was möglich ist, besonders dann, wenn eine nur sehr einge− schränkte medizinische Indikation besteht. Die Rechtsprechung hatte bereits Mitte der 80er− Jahre erklärt, dass es keine Rechtsverpflichtung zur Erhaltung des erlöschenden Lebens um je− den Preis gibt (BGH 1984), wobei rechtlich kein Unterschied zwischen der Nichtaufnahme und dem Abbruch einer Behandlung besteht (LG Ravensburg 1987). In Ergänzung zur passiven Sterbehilfe unterscheidet man in Deutschland noch die indirekte Sterbehilfe und die Beihilfe zum Suizid. Unter indirekter Sterbehilfe (Sterbebegleitung und Therapien am Lebensende) versteht man eine ungewollte Lebensverkürzung als unerwünschte Nebenwirkung bei der Durchführung lindernder medizinischer Maßnahmen. Entsprechend der Doktrin des sogenannten Doppeleffektes wird zwischen intendierten, das heißt ethisch po− sitiv bewerteten, sowie nicht beabsichtigten, aber mit einer Handlung assoziierten negativen Folgen unterschieden. Die Leidensminderung hat nach Ansicht deutscher Gerichte Vorrang vor bloßer Lebensverlängerung (BGH 1996); das Recht wendet sich damit gegen jeden ¹Lei− densheroismus“ und gegen jede ¹Aufdrängung von Lebenszwang“ und will dadurch zum Bei− spiel optimale Schmerzlinderung mit den modernen Möglichkeiten der Palliativmedizin ga− rantieren [13]. Die ärztliche Beihilfe zum Suizid unterscheidet sich von der aktiven Sterbehilfe anhand des Kri− teriums der Tatherrschaft. Während im Fall der ärztlichen Beihilfe zum Suizid der Patient ein vom Arzt zur Verfügung gestelltes Mittel eigenständig einnimmt, tötet der Arzt bei der aktiven Sterbehilfe den Patienten auf dessen Verlangen und hat in diesem Fall die Kontrolle über den Akt. Die Beihilfe zum Suizid ist in Deutschland kein Gegenstand des Strafgesetzbuchs. Bei einer Beteiligung von Ärzten können allerdings juristische Abgrenzungsprobleme in Hinblick auf die ärztliche Garantenpflicht und unterlassene Hilfeleistung auftreten. Nimmt der Patient ein töd− lich wirkendes Medikament in Gegenwart des Arztes ein, so ist der Arzt entsprechend der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland bei Eintreten der Bewusstlosigkeit dazu verpflichtet, das Mögliche zu unternehmen, um den Tod zu verhindern (BGH 1984) [14]. In Ergänzung zu den genannten Entscheidungen am Lebensende wurde in den letzten Jahren insbesondere von Vertretern der Palliativmedizin die palliative Sedierung als therapeutische Option und ethisch akzeptable Alternative zur Tötung auf Verlangen oder Assistenz zur Selbst− tötung benannt. Die palliative Sedierung umfasst die Induzierung eines Bewusstseinszustan− des, in dem nach ärztlicher Einschätzung Patienten weder Schmerzen noch anderes Leid wahr− Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 CME−Fortbildung Tab. 5 Formen der Sterbehilfe Aktive Sterbehilfe (Tötung auf Verlangen*) Lebensverkürzung durch Tötung des Patienten fi verboten (§ 216 StGB) Beihilfe zum Suizid Bereitstellen des Mittels für den Suizid fi nicht strafbar; widerspricht ärztlichem Ethos (BÄK 2004) Indirekte Sterbehilfe (Sterbebegleitung und Therapien am Lebensende*) Lebensverkürzung als Nebenwirkung einer palliativen Maßnahme fi zulässig (BGH 1996) Passive Sterbehilfe (Sterbenlassen*) Beendigung/Nichteinleitung lebenserhaltender Maßnahmen fi zulässig (BGH 1994, 2003 u. 2005) *Vorschläge des Nationalen Ethikrates für eine alternative Terminologie Tab. 6 Formen der passiven Sterbehilfe ± passive Sterbehilfe als Problem in terminalen Erkrankungssituationen ¹Hilfe im Sterben“ " lebenserhaltende Maßnahmen nicht (mehr) indiziert (z. B. bei einem sterbenden Patienten) " Verantwortungsbereich des Arztes ¹Hilfe zum Sterben“ " lebenserhaltende Maßnahmen indiziert " Abbruch/Unterlassung auf Verlangen bzw. bei fehlender Einwilligung des Patienten für (weitere) Behandlung nehmen. Die Maßnahme wird als Ultima Ratio in Situationen befürwortet, in denen das vom Patienten empfundene Leid nicht mit anderen Mitteln gelindert werden kann. Die ethische Analyse der palliativen Sedierung am Lebensende, die terminologisch auch häufig als ¹termina− le Sedierung“ bezeichnet wird, birgt neben definitorischen Abgrenzungsschwierigkeiten aller− dings eine Reihe von ethischen und rechtlichen Fragestellungen. Diese beziehen sich unter an− derem auf die empirisch schwer zu beantwortende Frage nach der jeweiligen Intention des be− handelnden Arztes (z. B. Symptomlinderung? Verkürzung von Leben und Leiden?) und deren Stellenwert für die ethische Bewertung des Sachverhalts. Darüber hinaus wirft die Kombina− tion von palliativer Sedierung und Maßnahmen der Behandlungsbegrenzung (z. B. künstliche Ernährung) weitere ethische und rechtliche Problemstellungen (z. B. im Hinblick auf die Tötung durch Unterlassen) auf. " Tab. 5 und l " Tab. 6 fassen die Formen der Sterbehilfe und die verschiedenen Arten der pas− l siven Sterbehilfe zusammen. Die in Deutschland übliche Differenzierung von aktiver und passiver Sterbehilfe ist ein häufiger Kritikpunkt philosophisch−ethischer Analyse von Entscheidungen am Lebensende [12]. Die Dif− ferenzierung vermengt handlungstheoretische und normative Aspekte von Entscheidungen am Lebensende und ist semantisch problematisch. So umfasst der Begriff der passiven ( = lega− len und standesethisch akzeptierten) Sterbehilfe nicht nur die Unterlassung medizinischer Maßnahmen bei Sterbenden bzw. Patienten mit weit fortgeschrittenen und unheilbaren Er− krankungen, in denen eine medizinische Intervention nicht für sinnvoll erachtet wird, sondern auch den Abbruch dieser Maßnahmen wie zum Beispiel das (aktive) Abschalten des Beat− mungsgerätes [15]. Im ethischen Diskurs über die moralische Bewertung der Tötung auf Verlangen bzw. der ärzt− lichen Assistenz zur Selbsttötung werden die Autonomie des Patienten und sein Recht auf Selbstbestimmung als normative Grundlage für die Forderung nach Respekt vor dem selbstbe− stimmten Willen zu sterben zitiert. Ergänzend wird das ethische Prinzip des Wohltuns (Bene− fizienz) hinzugezogen und die Verminderung des Leidens als Argument für die moralische Ak− zeptanz der Tötung bzw. Assistenz zur Selbsttötung von schwer kranken Patienten angeführt. Gegner der aktiven Sterbehilfe und des ärztlich assistierten Suizids verweisen auf praktische Schwierigkeiten bei der Überprüfung der Selbstbestimmungsfähigkeit des Patienten und der Authentizität des Wunsches zu sterben. Weiterhin würde eine juristische und gesellschaftliche Tolerierung der aktiven Sterbehilfe und Tötung auf Verlangen in der Praxis zwangsläufig zur Tötung auf Verlangen oder gar Tötung ohne Verlangen führen. Die standesethischen Grundsät− ze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung verweisen auf die Strafbarkeit der Tötung auf Verlangen. Auch die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht den Grundsätzen der Bundesärztekammer zufolge dem ärztlichen Ethos [16]. Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 CME wusstseinszustandes, in dem nach ärztlicher Einschätzung Patienten weder Schmerzen noch anderes Leid wahrnehmen. 63 64 CME CME−Fortbildung Die Möglichkeiten und Prinzipien der Palliativmedizin und von Palliative Care stellen auch in der kontroversen ethischen Diskussion über Entscheidungskonflikte und Handlungsoptionen am Ende des Lebens einen wichtigen praktischen Bezugspunkt dar. Insofern ist die Förderung der Palliativmedizin auch eine gesellschaftliche moralische Aufgabe. Literatur 1 Düwell M, Hübenthal C, Werner MH (Hrsg). Handbuch Ethik 2. Aufl. Stuttgart: Metzler, 2006 2 Oorschot B van, Lipp V, Tietze A et al. Einstellungen zur Sterbehilfe und zu Patientenverfügungen. Ergebnisse ei− ner Befragung von 727 Ärzten. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 261 ± 265 3 Müller−Busch HC, Woskanjan S. Euthanasie bei unerträglichem Leid? Ergebnisse und Erkenntnisse der DGP−Mit− gliederbefragung im Mai 2002. Z Pallmed 2003; 4: 75 ± 84 4 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford: Oxford University Press, 2001 5 Seplveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. The World Health Organization’s global perspective. J Pain Symptom Manag 2002; 24: 91 ± 96 6 Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J et al. Euthanasia and physician−assisted suicide: a view from an EAPC ethics task force. Pall Med 2003; 17: 97 ± 101 7 Monteverde S. Ethik und Palliative Care ± Das Gute als Handlungsorientierung. In: Knipping C (Hrsg): Lehrbuch Palliative Care. Bern: Huber, 2006 8 Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer. Ethikberatung in der klinischen Medizin. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A1703 ± 1707 9 Randall F, Downie RS. Palliative care ethics. Oxford: Oxford University Press, 1996 10 Müller−Busch HC, Aulbert E. Ethische Fragen in der Palliativmedizin. In: Aulbert E et al. (Hrsg): Lehrbuch der Pal− liativmedizin. Stuttgart: Schattauer, 2006 11 Feinberg J. The moral limits of the Criminal Law. Harm to Self Vol. 3. New York: Oxford University Press, 1986 12 Nationaler Ethikrat 2006. Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Stellungnahme. http://www.ethik rat.org/stellungnahmen/pdf/Stellungnahme_Selbstbestimmung_und_Fuersorge_am_Lebensende.pdf 13 Rothärmel S. Einstellung von Sondenernährung, Patientenverfügung und gerichtliche Genehmigung der Thera− piebegrenzung: Zu Rechtsfragen ärztlicher Sterbehilfe. Zentralbl Chir 2001; 126: 722 ± 729 14 Schildmann J, Vollmann J. Ärztliche Assistenz zur Selbsttötung ± ethische, rechtliche und klinische Aspekte. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 1405 ± 1408 15 Schöne−Seifert B. Verzicht auf Lebenserhalt: offene Fragen. Ethik Med 1989; 1: 143 ± 161 16 Bundesärztekammer. Grundsätze der Bundesärztekammer zur Ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Ärztebl 2004; 101: A1298 ± 1299 Impressum CME ZPall ! 2007 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: Maisch Druck: Wesel Ansprechpartner: Sabine Mann Projektmanagement Georg Thieme Verlag KG E−Mail: [email protected] Wichtige Hinweise Die CME−Beiträge der ¹Zeitschrift für Palliativmedizin“ wurden durch die Nordrheinische Akademie für ärztli− che Fort− und Weiterbildung anerkannt. Die ¹Zeit− schrift für Palliativmedizin“ ist zur Vergabe der Fortbil− dungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunkte der Nordrheinischen Akade− mie für ärztliche Fort− und Weiterbildung werden von den anderen zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP−Richtlinien vom 23.6.2005 (§ 26 Abs. 3), auch von den österreichischen Ärztekammern anerkannt. Die Vergabe der Fortbil− dungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt! Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli− kationsformen kann vom Verlag keine Gewähr über− nommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der ver− wendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Emp− fehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kont− raindikationen gegenüber der Angabe in dieser Bro− schüre abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder sol− chen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 CME−Fortbildung CME CME−Fragen Ethik in der Palliativmedizin 1 n Welche Aussage trifft nicht zu? 6 n A B Ethik ist eine Teildisziplin der Philosophie. Ethik bezeichnet das systematische Nachdenken über Moral. Die deskriptive Ethik beschäftigt sich mit der Bedeutung moralischer Begriffe. Die normative Ethik sucht nach Begründungen für ethi− sche Handlungsnormen. Ethik ist angewandte Philosophie. A B C D E C D E 2 n Welche Aussage trifft nicht zu? A Deontologische Ethiktheorien beurteilen Handlungen aufgrund allgemeiner Prinzipien. Ein Beispiel für deontologische Theorien ist der Kategori− sche Imperativ von Kant. Der Utilitarismus zählt zu den teleologischen Ethiktheo− rien. Der Utilitarismus nach Bentham und Mill bewertet Hand− lungen danach, ob sie dem Handelnden einen größtmög− lichen Nutzen bringen. Die Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress ver− zichtet auf eine Letztbegründung moralischer Prinzipien. B C D E 7 n Welche Aussage trifft nicht zu? A Patientenverfügungen bieten die Möglichkeit, eigene Be− handlungswünsche im Vorfeld einer schweren oder zum Tode führenden Krankheit festzulegen. In Notfallsituationen ist der Arzt an Patientenverfügungen grundsätzlich nicht gebunden. Mit einer Vorsorgevollmacht wird eine Vertrauensperson ermächtigt, für den Fall der eigenen Entscheidungsunfä− higkeit stellvertretend in eine Behandlung einzuwilligen oder diese abzulehnen. Der Bevollmächtigte ist an den mutmaßlichen Willen des Patienten gebunden. Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht bieten die Möglichkeit, das Recht auf Selbstbestimmung vorsorglich wahrzunehmen. B C D 3 n A B C D E Welche Aussage trifft nicht zu? Ethik in der Palliativmedizin zählt zu den sogenannten Bereichsethiken. ist die Anwendung philosophisch−ethischer Kompetenzen auf den Bereich der Palliativmedizin. bezeichnet jene moralischen Werte, die ausschließlich für die Palliativmedizin gelten. beschäftigt sich mit ethischen Problemstellungen in der Palliativmedizin. ist Teil der Medizinethik. 4 n Welche Aussage trifft zu? Klinische Ethikkomitees A B begutachten klinische Forschungsanträge. müssen vor Entscheidungen zum Abbruch lebenserhal− tender Maßnahmen angerufen werden. geben Voten ab, an die der behandelnde Arzt gebunden ist. setzen sich aus professionellen Ethikern zusammen. wollen dem behandelnden Arzt die moralische Verant− wortung nicht abnehmen, ihn aber in schwierigen Ent− scheidungssituationen unterstützen. C D E 5 n A B C D E Welches der nachfolgenden Prinzipien ist nicht Teil der vier Grundprinzipien der biomedizinischen Ethik nach Beauchamp und Childress? Autonomie Benefizienz Non−Malefizienz Gerechtigkeit Wahrheit Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 Welche Aussage trifft nicht zu? Das Recht auf Selbstbestimmung ist verfassungsrechtlich geschützt. ermöglicht dem Patienten, nicht gewollte Behandlung ab− zulehnen, auch wenn diese aus ärztlicher Sicht angezeigt ist. ist an die aktuelle Einwilligungsfähigkeit des Patienten gebunden. folgt aus dem Prinzip des Respekts vor der Autonomie des Patienten. beinhaltet keinen Anspruch des Patienten auf eine be− stimmte Behandlung. E 8 n A B C D E Frau K., 64 Jahre, ehemalige Lehrerin, befindet sich im Terminalstadium einer weit fortgeschrittenen, pulmonal, hepatisch und ossär metastasierten Brustkrebserkran− kung. In den letzten Wochen äußerte sie wiederholt den Wunsch, sterben zu dürfen. Wegen zunehmender Som− nolenz wird sie ins Krankenhaus eingeliefert, wo eine Me− ningitis diagnostiziert wird. Ehemann und Tochter bitten darum, die Ehefrau bzw. Mutter sterben zu lassen. Sie be− rufen sich dabei auf den wiederholt geäußerten Sterbe− wunsch von Frau K. Der Verzicht auf Antibiose in dieser Situation wäre rechtlich verbotene aktive Sterbehilfe. rechtlich verbotene passive Sterbehilfe. rechtlich zulässige passive Sterbehilfe. rechtlich verbotene indirekte Sterbehilfe. rechtlich zulässige indirekte Sterbehilfe. 65 66 CME 9 n A B C D E CME−Fortbildung Herr B., ein 94−jähriger alleine in einem Pflegeheim leben− der ehemaliger Bankangestellter mit multilokalisierten Knochen− und Lungenmetastasen bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom, wird mit einer Pneumonie auf die In− tensivstation eines Krankenhauses eingeliefert. Er ist nicht ansprechbar. Er wird intubiert und beatmet. In einer vor wenigen Wochen verfassten Patientenverfügung hat er festgelegt, im Falle einer Krankenhauseinlieferung nicht intensivmedizinisch (z. B. mit künstlicher Beatmung) be− handelt zu werden. Der Abbruch der Beatmung in dieser Situation wäre: rechtlich verbotene aktive Sterbehilfe. rechtlich verbotene passive Sterbehilfe. rechtlich zulässige passive Sterbehilfe. rechtlich verbotene indirekte Sterbehilfe. rechtlich zulässige indirekte Sterbehilfe. 10 n A B C D E Frau B., 46 Jahre, leidet an einem ausgedehnten Pankreas− karzinomlokalrezidiv mit Peritonealkarzinose und ausge− prägtem Aszites. Trotz hoher Morphindosen kommt die Patientin nicht zur Ruhe, sie schreit vor Schmerzen und verlangt, dass man ihr doch endlich die erlösende Spritze gäbe. Der diensthabende Arzt verordnet eine Sedierung mit einem Midazolamperfusor, durch den die Patientin zum Schlafen kommt. Sie stirbt nach 48 Std., ohne das Be− wusstsein wiedererlangt zu haben. Es kann nicht ausge− schlossen werden, dass der Todeseintritt durch die Sedie− rung beschleunigt wurde, auch wenn dies vom Arzt nicht beabsichtigt war. Dabei handelt es sich um eine rechtlich verbotene aktive Sterbehilfe. rechtlich verbotene passive Sterbehilfe. rechtlich zulässige passive Sterbehilfe. rechtlich verbotene indirekte Sterbehilfe. rechtlich zulässige indirekte Sterbehilfe. Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 CME−Fortbildung A CME Angaben zur Person Name, Vorname, Titel: Straße, Hausnr.: Anschrift: PLZ | Ort: n privat n dienstlich EFN−Nummer: Ich bin Mitglied der Ärztekammer (bitte Namen der Kammer eintragen): Jahr meiner Approbation: Ich befinde mich in der Weiterbildung zum: Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in (bitte Fach eintragen): Ich bin tätig als: B Assistenzarzt n Oberarzt n Chefarzt n niedergelassener Arzt n Sonstiges: Lernerfolgskontrolle Bitte nur eine Antwort pro Frage ankreuzen C n 1 n A n B n C n D n E n 2 n A n B n C n D n E n 3 n A n B n C n D n E n 4 n A n B n C n D n E n 5 n A n B n C n D n E n 6 n A n B n C n D n E n 7 n A n B n C n D n E n 8 n A n B n C n D n E n 9 n A n B n C n D n E n 10 n A n B n C n D n E n Erklärung Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne Hilfe durchgeführt habe Ort | Datum: D Unterschrift: E Feld für CME−Wertmarke Zertifizierungsfeld Ihr Ergebnis Bitte in dieses Feld die CME−Wertmarke kleben oder Ihre Abonnement−Nummer eintragen: Sie haben (siehe Adressaufkleber) n von 10 Fragen richtig beantwortet. Sie haben Zertifizierungsfeld (wird durch den Verlag ausgefüllt) n n bestanden und 3 CME−Punkte erworben. nicht bestanden Stuttgart, den Datum Stempel/Unterschrift > n Bitte unbedingt Rückseite ausfüllen! Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68 67 68 CME F Fragen zur Zertifizierung Eine Antwort pro Frage. Bitte unbedingt ausfüllen bzw. ankreuzen, da die Evaluation sonst unvollständig ist! CME−Fortbildung Didaktisch−methodische Evaluation 1 n n 2 n n n 3 n n n n 4 Das Fortbildungsthema kommt in meiner ärztlichen Tätigkeit häufig vor regelmäßig vor noch offene Einzelprobleme: keine Strategie Hinsichtlich des Fortbildungsthemas fühle ich mich nach dem Studium des Beitrags in meiner Strategie bestätigt habe ich meine Strategie verändert: habe ich erstmals eine einheitliche Strategie erarbeitet habe ich keine einheitliche Strategie erarbeiten können Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte des Themas überbewertet? 6 n n 7 n n n 8 > n Einsendeschluss 31.7.2008 gar nicht vor eine feste Gesamtstrategie zu knapp behandelt? n n selten vor Zum Fortbildungsthema habe ich nicht erwähnt? 5 n n n n n ja, welche ja, welche ja, welche n n n nein nein nein Verständlichkeit des Beitrags Der Beitrag ist nur für Spezialisten verständlich Der Beitrag ist auch für Nicht−Spezialisten verständlich Beantwortung der Fragen Die Fragen lassen sich aus dem Studium des Beitrages allein beantworten Die Fragen lassen sich nur unter Zuhilfenahme zusätzlicher Literatur beantworten Die Aussagen des Beitrages benötigen eine ausführlichere Darstellung zusätzlicher Daten von Befunden bildgebender Verfahren die Darstellung ist ausreichend Wie viel Zeit haben Sie für das Lesen des Beitrages und die Bearbeitung des Quiz benötigt? Bitte senden Sie den vollständigen Antwortbogen zusammen mit einem an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten Rückumschlag an den Georg Thieme Verlag KG, Stichwort ¹CME“, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart Müller−Busch HC et al. Ethik in der Palliativmedizin ¼ Z Palliativmed 2007; 8: 55 ± 68
