Inter Medical Report

Inter Medical Report
United airway disease
Zwei Krankheiten, ein Problem
ABERDEEN/ BERN – Epidemiologische Studien haben durchweg gezeigt,
dass Asthma und allergische Rhinitis häufig miteinander korrelieren. Die
meisten Patienten mit Asthma haben allergische Rhinitis (> 80 %), und
viele mit allergischer Rhinitis Asthma (≤ 50 %) oder eine nicht-spezifische
bronchiale Hyperreaktivität. Was bedeutet dies für die Therapie? Eine
predefinierte post-hoc Analyse der COMPACT-Studie hat gezeigt, dass
bei Asthmapatienten mit Rhinitis die Zugabe des Leukotrienrezeptorantagonisten Montelukast die Lungenfunktion signifikant stärker
verbessert als die Dosisverdopplung eines Kortisonsprays.
Sowohl Asthma als auch allergischer Rhinitis liegen sehr ähnliche inflammatorische Prozesse
zugrunde, die oft zugleich in den
unteren und oberen Atemwegen vorkommen und miteinander in Wechselwirkung stehen: Die nasale Provokation mit einem Allergen resultiert
oft in bronchialer Inflammation und
auf bronchiale Allergenstimulation
kann eine nasale Reaktion erfolgen.
Man spricht deshalb auch von einem
«united airway disease».
In den gemeinsamen Entzündungsprozess sind zahlreiche proinflammatorische Zellen (Mastzellen,
Granulozyten, Lymphozyten und
Makrophagen), sowie verschiedene
Entzündungsmediatoren (Zytokine,
Histamin, Prostaglandine, Thromboxan und Leukotriene) involviert.
Inhalative Kortikosteroide (ICS)
beeinflussen viele inflammatorische
Prozesse, haben aber wenig Effekt
auf Cysteinyl-Leukotriene. Dies mag
erklären, warum die Atemwegsinflam-
mation bei einigen Patienten unter
Behandlung mit inhalativen Steroiden persistiert und eine ausreichende
Asthmakontrolle nicht gelingt.
Montelukast bei Asthma
ohne Rhinitis
Die COMPACT (Clinical Observation of Montelukast as a Partner
Agent for Complementary Therapy)-Studie hat deshalb untersucht,
ob Montelukast als Zusatz zur Therapie mit inhalativen Steroiden besser
wirkt als eine Dosiserhöhung des Steroids.1 Knapp 900 Patienten im Alter
von 15 bis 70 Jahren, die mit Budesonid 2 x 400 mcg/Tag nicht ausreichend kontrolliert waren, erhielten in
dieser doppelblinden, randomisierten Studie entweder Budesonid 2 x
400 μg/Tag plus 10mg Montelukast
oder Budesonid 2 x 800 μg/Tag plus
Placebo über zwölf Wochen.
Ergebnisse: Der morgendliche Peak
«Real World» Studien
Interessant durch bessere
Generalisierbarkeit
Randomisierte klinische Studien liefern in der Regel Evidenz von
höchster Qualität bezüglich der Wirksamkeit und Sicherheit bestimmter
Therapien, doch viele solcher Studien sind für den Praxisalltag nur begrenzt relevant. Unter normalen Studienbedingungen werden nämlich
viele Patienten (manchmal bis zu 95 %), z.B. Raucher, von den Untersuchungen ausgeschlossen und die Studiendauer ist oft auf wenige
Wochen begrenzt. Aufgrund dieser Einschränkungen ziehen «pragmatische» oder «praktische» Studien immer mehr Aufmerksamkeit
auf sich. Ihre Validität mag manchmal geringer sein, doch die Generalisierbarkeit der Ergebnisse macht sie sowohl für Grundversorger als
auch Klinikärzte interessant.
Im Mai diesen Jahres wurden im
New England Journal of Medicine von
David Price et al. zwei Studien (ELEVATE) publiziert, die die Effektivität
von Leukotrienrezeptorantagonisten
Professor Dr.
Jörg Leuppi
tionnaire auf einer 7-Punkte-Skala
um etwa 1 Punkt. Unter LTRA war
die Compliance besser.
Fazit: Die ELEVATE-Analyse besteht
aus zwei britischen Praxisstudien.
Beide Studien haben gezeigt, dass
LTRA in Bezug auf Lebensqualität
und Exazerbationen ebenso gut
wirken wie ein Kortisonspray und
einfach zu gebrauchen sind.
Allergische Rhinitis
mitbehandeln
(LTRA) «in der realen Welt» untersuchten.5 In diesen beiden britischen
Open-Label-Studien wurden diverse
Patientenpopulationen zwei Jahre
lang von ihren Hausärzten betreut.
Bei 326 respektive 361 Patienten
verglich man parallel die Effektivität
von Leukotrienrezeptorantagonisten
mit inhalativem Glukokortikoid (als
First-Line Therapie) und mit einem
langwirksamem Beta-Agonisten
(LABA) bei Patienten, die schon
inhalative Steroide verwendeten (als
Second-Line-Therapie). Innert zwei
Jahren verbesserte sich die Lebensqualität unter allen Therapien im
Mini Asthma Quality of Life Ques-
Auch in der Schweiz werden pragmatische Studien durchgeführt. Das
von Dr. Anne B. Taegtmeyer, Universitätsspital Zürich, beschriebene
LARA-Programm hatte zum Ziel,
die Korrelation von Asthma und
allergischer Rhinitis in der Schweiz
zu erfassen.6 Von 1 244 Asthmapatienten hatten 76 % allergische Rhinitis und 24 % nicht. In der Regel
waren Patienten mit allergischer
Rhinitis jünger. Unabhängig von
koexistierender AR blieb das Asthma
bei den meisten Patienten unzureichend kontrolliert. Bei den Patienten jedoch, bei denen die allergische
Symptomatik mitbehandelt wurde,
war das Asthma besser kontrolliert.
Eine Subgruppe von 1 380 Pati-
enten einer grösseren von Professor
Dr. Jörg D. Leuppi, Universitätsspital Basel, organisierten Kohortenstudie bei niedergelassenen
Ärzten zeigte unter Alltagsbedingungen ebenfalls, dass die Asthmakontrolle in der Schweiz generell
ungenügend ist.7 Die Zugabe von
Montelukast zu ICS oder Fixkombination von ICS und LABA sowie
eine gute Adhärenz erhöhten die
Wahrscheinlichkeit für eine bessere Asthmakontrolle beim nächsten Kontrolltermin, schreiben
Taegtmeyer et al.7 Der Verzicht auf
Montelukast hingegen halbierte
diese Wahrscheinlichkeit.
Referenzen:
1
Price DB et al., Randomised controlled trial of
montelukast plus inhaled budesonide versus
double dose inhaled budesonide in adult patients
with asthma. Thorax 2003;58(3): 211–-216
2
Price DB et al., Effect of montelukast on lung
function in asthma patients with allergic rhinitis:
analysis from the COMPACT trial. Allergy. 2006;
61(6): 737–742
3
Bitzenhofer-Grübler M et al., Asthma und Allergieabklärung, Ars medici 2011; 45–51
4
Sorkness CA et al., Assessing the relative contribution of the Asthma Control Test™ and
spirometry in predicting asthma control. Poster
presented at the American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology Annual Meeting, 19–24
March 2004, San Francisco, USA
5
Price DB et al., Leukotriene Antagonists as FirstLine or Add-on Asthma-Controller Therapy N Engl
J Med 2011; 364 (18):1695–1707
6
Taegtmeyer B et al., Allergic rhinitis in patients
with asthma: the Swiss LARA (Link Allergic Rhinitis in Asthma) survey. Curr Med Res Opin. 2009;
25(5): 1073–1080
7
Taegtmeyer B et al., Predictors of asthma control
in everyday clinical practice in Switzerland. Curr
Med Res Opin 2009; 25(10): 2549–2555
Diese Publikation ist eine Dienstleistung von MSD
für Ärzte. Die hier präsentierten Informationen
widerspiegeln die unabhängigen Meinungen und
Erfahrungen des Autors und nicht unbedingt die
von MSD. Alle in dieser Publikation erwähnten Präparate sollten im Einklang mit der vom Hersteller
publizierten Fachinformation eingesetzt werden.
Die gekürzte Fachinformation finden Sie auf
Seite 6
Expiratory Flow (PEF) verbesserte
sich unter add-on Montelukast um
33,5 l/min und bei Verdopplung der
Budesonid-Dosis um 30,1 l/min.
Unter add-on Montelukast war die
Verbesserung gerade in den ersten
drei Tagen deutlicher (20,1 vs. 9,6 l/
min, p<0,001). Tages-Symptomatik
und Verträglichkeit waren in beiden
Gruppen gleich.
LTRA bei Asthma mit
Rhinitis
Eine vordefinierte Subanalyse der
COMPACT Studie hat die Wirksamkeit von Montelukast bei Asthmapatienten mit gleichzeitiger allergischer
Rhinitis (AR) untersucht.2 Die Zugabe
von Montelukast zu Budesonid
bewirkte signifikant grössere Verbesserungen des FEV1 als die Verdoppelung der Budesonid-Dosis (9,2 % vs.
6 %, p<0,05). Der Unterschied betrug
im Mittel 14,2 l/min (p=0,028).
Fazit: Wenn Asthmapatienten mit
allergischer Rhinitis Montelukast als
add-on Therapie zu inhalativem Steroid anstelle einer doppelten Budesonid-Dosis erhalten, verbessert sich
die Lungenfunktion signifikant.
Abklärung und Kontrolle
Professor Dr. Arthur Helbling und
Dr. Michaela Bitzenhofer-Grüber
vom Inselspital in Bern empfehlen,
dass jeder Asthmatiker – unabhängig
davon, ob eine Rhinitis besteht oder
nicht – mindestens einmal im Leben
allergologisch abgeklärt werden
Asthmakontrolle:
Stellen Sie die
richtigen Fragen?
Ob die Asthmakontrolle Ihrer
Patienten in den letzten vier
Wochen ausreichend kontrolliert war, können Sie mit
folgenden Fragen des Asthmakontrolltests überprüfen:
1. Wie oft hat Ihr Asthma Sie
daran gehindert soviel zu
erledigen wie sonst?
2. Wie oft waren Sie kurzatmig?
3. Wie oft sind Sie wegen Ihres
Asthmas nachts aufgewacht?
4. Wie oft haben Sie Ihr Notfallmedikament eingesetzt?
5. Wie gut war Ihr Asthma
kontrolliert?
6. Haben Sie Nasenprobleme?
Die genauen Fragen des Tests
finden Sie online unter
www.asthmakontrolltest.ch
sollte.3 Dies gilt auch für Kinder mit
Wheezing, prolongiertem oder persistierendem nächtlichen Husten.
Zur Diagnostik gehören in erster
Linie eine gründliche Anamnese und
eine Hauttestung. Wenn der Pricktest
nicht aufschlussreich ist oder wenn
sich therapeutische Konsequenzen
ergeben, kann auch ein Nachweis spezifischer IgE-Antikörper sinnvoll sein.
Ob das Asthma der eigenen Patienten gut kontrolliert ist, lässt
sich mit dem Asthmakontrolltest
(ACTTM)* besser evaluieren als mit
dem FEV1 allein. Idealerweise wird
jede Lungenfunktionsprüfung mit
einem ACT kombiniert (Konfliktfragen siehe Kasten).4
* QualityMetric
Interview mit Professor Dr. Jörg Leuppi
Asthmakontrolle regelmässig erfassen
Warum die Asthmakontrolle auch in der
Schweiz immer noch zu wünschen übrig
lässt und was man dagegen tun könnte, erläutert Professor Dr. Jörg Leuppi,
Universitätsspital Basel, im Interview.
ins Bewusstsein rufen. Das dort vermittelte
Wissen trägt zur Compliance bei. Auch die
Schulung der Devices ist wichtig, damit sicher gestellt ist, dass die Medikamente auch
richtig angewendet werden.
MT: Warum sind trotz aller Fortschritte die Asthmatiker immer noch
ungenügend kontrolliert?
Prof. Leuppi: Hier kommen verschiedene
Aspekte zusammen. Zum einen ist das
Wissen der Patienten oft unzureichend. Die
Patientenschulung – ein Stiefkind leider bei
vielen Krankheiten – wird auch beim Asthma oft vernachlässigt. Zum anderen dürften
die Asthmamedikamente oft zu rasch reduziert werden. Um dem entgegenzuwirken,
sollten wir die Patientenschulung fördern
und gleichzeitig die Asthmabehandelten
Ärzte bitten, routine und regelmässig die
Asthmakontrolle zu erfassen und zu dokumentieren. Sollte dann die Asthmakontrolle
ungenügend sein, muss die Therapie entsprechend angepasst werden.
Was ist die wesentliche Erkenntnis
aus der LARA-Studie?
Das Wissen um die «United airways disease»
findet noch zu wenig Beachtung. Die Nase
ist ebenfalls ein wichtiger Faktor; viele
Asthma-Patienten haben auch eine Rhinitis.
Unsere Daten zeigen, dass das Asthma derer,
bei denen die allergische Rhinitis mitbehandelt wird, besser kontrolliert ist.
Auch meiner Meinung nach sollte jeder
Asthmatiker allergisch abgeklärt werden;
wenn man etwas findet, was zusammenpasst, kann ich entsprechend therapieren
und schulend sowie beratend intervenieren.
Kohortenstudien wie diese sind so wichtig,
weil sie alle Patienten berücksichtigen, z.B.
auch die Raucher – auch unter den Asthmatikern immer noch etwa ein Drittel.
Wie sollte die Kontrolle am besten
erfolgen?
Es stehen standardisierte Instrumente zur
Verfügung. Idealerweise wird z.B. der Asthmakontrolltest (siehe Kasten) zusammen mit
einer Spirometrie eingesetzt, um das aktuelle Befinden zu beurteilen. Die Bedeutung
der Schulung (Angebote zum Beispiel durch
die Lungenliga, www.lungenliga.ch) müssen
sich sowohl Hausärzte als auch Patienten
Welche Patienten sollten einen LTRA
erhalten?
Ein LTRA kommt als add-on in Frage für
Patienten, die unter ihrer bestehenden
Therapie eine Anstrengungs-Symptomatik
oder Zeichen der Rhinitis haben – sei es zur
Basistherapie mit ICS oder als weiterer Baustein einer Kombinationstherapie. Auch bei
einer LABA-Unverträglichkeit ist ein LTRA
eine gute Alternative.
IMPRESSUM | Idee und Konzeption: INTER MEDICAL, Grosspeterstrasse 23, Postfach, 4002 Basel · Information: Merck Sharp & Dohme-Chibret AG · Objektleitung: Dr. med. Christine Mücke · Redaktion: Dr. med. Christine Mücke, Winfried Powollik, Dörte Reinstorf
Layout: Patrik Brunner Produktion: Patrik Brunner · © Nachdruck – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages · MT 35/2011
08-2013-SGA-2011-CH-3114-AB