Dr. D. Brodmann

Intradialytische parenterale
Ernährung
– wie kann der Nutzen bewertet werden?
Doreen Brodmann, CH - Visp
Christoph C. Haufe, D - Erfurt
4. Brandenburger Nephrologie Kolleg
19.-20. Juni 2014 / Resort Schwielowsee
HELIOS Klinikum Erfurt
Vorbemerkungen zur
Mangelernährung und
Therapie
Mangelernährung ist häufig - vor allem im Alter
%
< 40
40-60
>60
age
Pirlich & Lochs, Gastroenterology 15 (2001) 869 - 844
Mangelernährung an Dialyse
• French co-operative study
- 7173 Dialyse-Patienten, KtV >1,3
- 24% hatten einen BMI <20kg/m²
- 20% ein Albumin <3,5g/dl
- 36% ein Präalbumin <300mg/l
- 62% eine Magermasse <90% des Erwartungswertes (BIA-Messung)
Aparicio et al; Neprol Dial Transplant. 1999 Jul;14(7):1679-86
Definition Malnutrition –
Indikationen zur Therapie
• SGA zeigt schwere Mangelernährung,:„C“4 or „1 oder 2“
• Serum creatinin <8,0 mg/dL (3-month rolling average)
• Gewichtsverlust: >10% des Idealgewicht (IBW) oder 20% Gewicht
• Gewicht <90% des Idealgewicht
• Hautfaltendicke des Triceps <6 mm (males) and <12 mm (females)
• Serum albumin ≤3,4 g/dL (3-Monatsdurchschnitt)
• körperliche Untersuchung zeigt mittlere oder schwere Mangelernährung
• Protein catabolic rate <0,8 g/kg/d
• Ernährungsanamnese: Protein <0,8 g/kg and <25 kcal/kg
[Fuhrmann MP; Intradialytic Parenteral Nutrition and Intraperitoneal Nutrition;
Nutr Clin Pract 24 (2009) 470-480]
Screeninginstrumente
- SGA
Gewichtsverlauf
Veränderungen der Nahrungszufuhr/ Portionsgrössen
Gastrointestinale Symptome
Leistungsfähigkeit
Körperliche Untersuchung
Score:
A = normal
B = Risiko
C = Mangelernährung
Definition Malnutrition –
Indikationen zur Therapie
Indikationen
- BMI <20 kg/m²
- Gewichtsverlust >10% in 6 Monaten
- Serum-Albumin < 35 g/l
- Serum Prä-Albumin < 300 mg/l
- Intercurrente akute Erkrankungen, die eine normale Ernährung unmöglich
machen
[Cano et al; ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure; 2006]
Ganz praktisch
IDPE?
IDPE?
Definition Malnutrition –
Indikationen zur Therapie
Indikationen
- BMI <20 kg/m²
- Gewichtsverlust >10% in 6 Monaten
- Serum-Albumin < 35 g/l
- Serum Prä-Albumin < 300 mg/l
- Intercurrente akute Erkrankungen, die eine normale Ernährung unmöglich
machen
- Bei mangelernährten HD-Patienten, die orale Zusatznahrung nicht tolerieren
oder nehmen (schlechte Compliance) kann IDPE erwogen werden.
[Cano et al; ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure; 2006]
IntraDialytische
Parenterale
Ernährung
IDPE
Sonderfall der parenteralen Ernährung
• Kompromiss zwischen adäquater Zufuhr in
begrenzter Zeit
Gute Idee
Aber hilft es
auch?
• Gewicht
• Lean Body Mass
• Serum-Albumin
• Serum PräAlbumin
Artificial Nutritional Support in Chronic Hemodialysis Patients: A Narrative Review
Bossola et al; Journal of Renal Nutrition, Vol 20, No 4 (July), 2010: pp 213–223
• Mortalität
• Serum-Albumin
• Kein Unterschied
• Je tiefer Albumin,
desto besser IDPE
• IDPE = orale Therapie
Artificial Nutritional Support in Chronic Hemodialysis Patients: A Narrative Review
Bossola et al; Journal of Renal Nutrition, Vol 20, No 4 (July), 2010: pp 213–223
Viele offene Fragen
•
•
•
•
•
•
•
Welche Patienten profitieren?
Wann soll man beginnen, wann aufhören?
Besser mit Vitaminen? Und welche?
Besser mit Carnitin?
Wie stabil ist die Situation nach IDPE-Ende?
…
…
Es gibt 2 Wege, Fragen in der Nephrologie zu
beantworten
double-blind prospective
randomized
placebo-controlled
evaluation
of a national /
international
study
registry
teuer
invasiver
Kleine Fallzahlen
Manchmal nicht konklusiv
Manchmal irreführend
Manchmal unmöglich
kostengünstiger
Weniger invasiv
Grössere Fallzahlen
Niedrigere Evidenz
Wir stellen uns vor
deutsches IDPE-Register
für das Team „deutsches IDPE-Register“
KfH Nierenzentrum/Helios Klinikum Erfurt
Initiierung eines Registers
alphamade
Dr. med. C. C. Haufe
Medizin
Deutsches
IDPERegister
IDPEAnbieter
b. braun
fresenius
Dr. D. Brodmann
Start 01.06.2012
profusio
Registrierungs-Nr: 43084/2012/38 (Ethikkommission der Landesärztekammer Thüringen)
0361-74999003
00001
1.FAX
2.FAX
3.FAX
Aktueller Stand
20.06.2014
36
10
5
6
42
11
Insgesamt
141 Patienten
6
11
4
8
IDPN - German registry (Erfurt)
Age (N= 100)
60
50
absolute number
50
40
30
20
17
15
6
10
0
2
1
2
3
7
2
0
1
4
5
6
age classes
7
8
9
IDPN - German registry (Erfurt)
Age (N= 100)
60 +
60
50
absolute number
50
40
30
20
17
15
6
10
0
2
1
2
3
7
2
0
1
4
5
6
age classes
7
8
9
IDPN - German registry (Erfurt)
Age (N= 100)
60 +
60
50
sex
absolute number
50
49
51
40
male
female
30
20
17
15
6
10
0
2
1
2
3
7
2
0
1
4
5
6
age classes
7
8
9
IDPN - German registry (Erfurt)
Age (N= 100)
60 +
60
50
absolute number
Diabetes mellitus
(N=101)
sex
50
49
51
40
male
Type 2
29%
female
30
20
17
15
6
10
0
2
1
2
3
Type 1
2%
7
2
0
1
4
5
6
age classes
7
8
9
NO
69%
IDPN - German registry (Erfurt)
Chronic wounds (N=101)
Tumor (N=101)
YES
11%
YES
25%
NO
89%
no data entry (12%) was assigned to NO
NO
75%to NO
no data entry (10%) was assigned
Mobility (N=94)
bed
9%
fully
functional
11%
weelchair
14%
room
level
66%
IDPN - German registry (Erfurt)
Chronic wounds (N=101)
YES
11%
Tumor (N=101)
Mobility (N=94)
YES
25%
bed
9%
fully
functional
11%
NO
89%
no data entry (12%) was assigned to NO
room
level
66%
weelchair
NO
14%
75%to NO
no data entry (10%) was assigned
IDPN - German registry (Erfurt)
Criteria
IDPE - weight loss per time periode
IPDN
criteria:
absolute number
(N=66)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
> 50 weeks
31-40 weeks
14
21-30 weeks
11-20 weeks
< 10 weeks
28
7
6
1-6 kg
7-12 kg
1
2
0
0
1
13-18 kg
19-24 kg
25-30 kg
weight loss classes
IDPN - German registry (Erfurt)
Aim
AimofofIPDN
IDPE (N=100)
others
12
77
improve
standard
of of
living
improve
quality
life
weight gain
84
75
no more weight loss
0
10
20
30
40
50
60
absolute number
70
80
90
IDPN - German registry (Erfurt)
IPDN Mean (volume & energy; N=96)
IDPE
517 ± SD
672 ± SD
800
600
volume ( ml)
900
700
500
600
400
500
300
400
300
200
200
100
100
0
0
volume
IDPE
vol
kcal
IDPE
kcal
energy (kcal)
700
IDPN - German registry (Erfurt)
IPDNIDPE components (N=97)
carnitine
4
trace elements
53
fat-soluble vitamins
26
water-soluble vitamins
57
amino acids
92
fats
91
carbohydrates
91
0
20
40
60
Patients (%)
80
100
IDPN - German registry (Erfurt)
IPDNIDPE components (N=97)
carnitine
4
trace elements
53
fat-soluble vitamins
26
water-soluble vitamins
57
amino acids
92
fats
91
carbohydrates
91
0
20
40
60
Patients (%)
80
100
IDPN - German registry (Erfurt)
200
400
600
800
1000
serum Creatinine
creatinine
begin
start
finished
end
follow up
follow
up
IDPN - German registry (Erfurt)
10
20
30
40
50
60
Albumin
serum albumin
begin
start
finished
end
follow up
follow
up
IDPN - German registry (Erfurt)
40
50
60
70
80
90
optimal weight
in kg
optimal
weight
[kg]
begin
start
finished
end
follow up up
follow
IDPN - German registry (Erfurt)
Oedema
anasarca
absolute number
100
80
8
leg oedema
26
no oedema
60
40
20
0
63
8
29
2
11
begin
start
finished
end
follow
followup
up
IDPN - German registry (Erfurt)
SGA
absolute number
SGA - A
80
1
60
32
SGA - B
SGA - C
40
20
0
43
1
9
7
start
begin
end
finish
3
4
follow
followup
up
IDPN - German registry (Erfurt)
% reasons finishing IDPE (N=43)
oral nutrition
others
parenteral nutrition
PEG/PEJ
dead
Hospital >1 week
Complications
Therapy aim partly achieved
Therapy aim fully achieved
28
30
2
0
42
16
7
26
9
0
10
20
30
patients (%)
40
50
IDPN - German registry (Erfurt)
% reasons finishing IDPE (N=43)
oral nutrition
others
parenteral nutrition
PEG/PEJ
dead
Hospital >1 week
Complications
Therapy aim partly achieved
Therapy aim fully achieved
28
30
2
0
42
16
7
26
9
0
10
20
30
patients (%)
40
50
Machen auch Sie mit!
Kontakt:
[email protected]