Pilzinfektionen in der Intensivmedizin

Pilzinfektionen in der Intensivmedizin
Prophylaxe und Therapie:
Welches Antimykotikum, wann und wie lange geben?
“Intensivstammtisch”
Neubrandenburg
7. Juni 2013
Maria Deja
Charité, Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Anästhesiologie m. S.
operative Intensivmedizin CCM/CVK
C
C
C
C
C
C
CHARITÉ Universitätsmedizin
CAMPUS
VIRCHOW-KLINIKUM
CAMPUS
MITTE MITTE
CHARITÉ Berlin
CAMPUS
VIRCHOW-KLINIKUM
undund
CAMPUS
CHARITÉ
K L I N I K F Ü R AFÜR
NÄS
THESIOLOGIE
UNIVERSITÄTSKLINIK
ANÄSTHESIOLOGIE
M. S.
M.S. OPERATIVE
INTENSIVMEDIZIN
OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Interessenkonflikte
Honorare für Vorträge und Beratertätigkeit:
Novartis, Pfizer, MSD, Abbott, Astellas, Astra-Zeneca, BD
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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EPIC II
EPIC II: 1265 ICU, 75 Länder, 12796 Patienten
-Infektion 51 % der Patienten
-Mikrobiologische gesicherte Infektion 69,8%
-MDR 44% der Infektionen
-19 % Pilznachweise
Vincent JL, et al. for the EPIC II Group of Investigators. JAMA 2009;2323-2329
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CHARITÉ
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-Typische Candida-Infektionen
in der operativen Intensivmedizin
-typische Aspergillen-Infektionen
in der Transplantationsmedizin
-ungewöhnliche Pilzinfektionen
in der Hämato-Onkologie (Mukor)
……………….
„Look to your unit“
C
CHARITÉ
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Invasive Candidiasis
Invasive Candidiasis- Wer?
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CHARITÉ
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Amphotericin
Speziesidentifikation
bleibt wichtig!
Auch innerhalb der
Medikamentengruppen gibt es
Unterschiede bzgl. der Wirksamkeit!
(kalkulierte Therapie)
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CHARITÉ
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Wahrscheinlichkeit des kausalen Erregers
für Patienten nach Organtransplantationen
Pappas PG, et al
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CHARITÉ
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Klasse 1 Fehldiagnosen/Autopsien [%]
Hochrechnung: 22600-40500 Todesfälle/Jahr für USA
„The most common individual
class I misdiagnoses were PE,
MI, pneumonia and
aspergillosis“
Autopsierate/Todesfällen [%]
Klasse 1 und 2 Diagnosen
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CHARITÉ
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28% Fehlende/falsche
Diagnosen
8% Klasse 1-Diagnosen
(andere Behandlung/Todesursache oder
wesentlicher Beitrag)
15% Klasse 2-Diagnosen
(wesentlicher Beitrag, aber nicht lethal
Zahl der Patienten mit „misdiagnosis“
(grau) zu Autopsien nach Klassen I-IV
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CHARITÉ
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Pulmonales Infiltrat, Halo-Zeichen im CT
-typischer Befund bei hämoto-onkologischen Patienten
-untypischer in der operativen Intensivmedizin
Daran
denken!
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CHARITÉ
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Röntgen Thorax und Thorax CT: V.a. pulmonal invasive Aspergillose
Bestätigung durch Bronchoskopie: Aspergillus fumigatus
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CHARITÉ
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Infektionswege
Invasive
pulmonale
Aspergillose
Hämatogene Dissemination
Inhalation
von
Sporen
Zerebrale
Aspergillose
Direkte Invasion
Invasive Aspergillose der Nasennebenhöhlen
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CHARITÉ
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•
invasive Aspergillose und
Ostitis des Daches und
der Seitenwand des Sinus
sphenoidalis links
•
linksseitige entzündliche
Infiltration des Sinus
cavernosus, der A. carotis,
N. abducens
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CHARITÉ
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Universität
Leuven, 1700 BH,
MICU, 17 Betten,
1/2000-1/2003
70% der Aspergillosen in der Intensivmedizin waren
Patienten ohne hämatologische Grunderkrankung !
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CHARITÉ
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CHARITÉ
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Rate an invasiver Aspergillose bei Patienten mit
positiver Kultur von Aspergillus spp. (LRT)
Unselektionierte Risikopatienten 12 %
Bouza E et al; J Clin Microbiol 2005; 43:2075-2079
Intensivpatienten 28%
Khasawneh F et al; J Crit Care 2006; 21:322-327
Transplantation solider Organe 58%
Perfect JR; Clin Infect Dis 2001; 33:1824-1833
Patienten mit Neutropenie 72%
Perfect JR; Clin Infect Dis 2001; 33:1824-1833
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CHARITÉ
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Prediktoren für IPA
Patienten mit COPD,
chron. Herzversgen
und
Steroidmedikation,
auch Steroid auf der
Intensivstation
plus Nachweis von
Aspergillus spp. (LRT)
Brauchen :
1. CT
2. antifungale
Behandlung
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Galaktomannan in der BAL !
Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:27-34
Maligne hämatologische Erkrankung
Malignom mit kurz zurückliegender Chemotherapie
Organtransplantation
Steroidtherapie
Immunsuppression
Risiko für Aspergillose
UND 2 der folgenden Kriterien
3 Tage Fieber trotz Antibiotika
Neues Lungeninfiltrat
Klinische Anzeichen, mit Vd. auf invasive Pilzerkrankung
BAL 1x/Woche
GM (Serum und BAL)
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CHARITÉ
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18
M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Gute Sensitivität der BAL in „89 cases of IA
in patients in a medical ICU without leukemia or cancer…”
Meersemann, et al.
GM cut-off 0,5 ng/ml
26 Pat
46 Pat
Serum GalaktomannanM
BAL Galaktomannan
BALKultur/direkte Mikroskopie
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CHARITÉ
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M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Gute Sensitivität der BAL in „89 cases of IA
in patients in a medical ICU without leukemia or cancer…”
Meersemann, et al.
BAL Galaktomannan
Serum Galaktomannan
GM cut-off
0,5 ng/ml
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C
CHARITÉ
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Serum-GM
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BAL-GM
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GM-Testung:
Störfaktoren
1. Adam O et al. Clin Infect Dis 2004; 38:917-20.
2. Orlopp K et al. J Antimicrob Chemother 2008; 62:1109-12.
3. Zandijk E et al. Clin Vacine Immunol 2008; 15:1132-3.
4. Marr K et al. Clin Infect Dis 2005; 40:1762-9.
5. Cordonnier C et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15:81-6.
Falsch positive Ergebnisse
Einige Präparate können kreuzreagierende Penicillium-Antigene enthalten, abhängig
vonProduktionsmethode und Charge1
Piperacillin/Tazobactam
Falsch-positive Ergebnisse lassen sich möglicherweise vermeiden, wenn die GMProben vor der Pip/Tazo-Infusion gewonnen werden und der Cut-Off auf 0,7 ng/ml
erhöht wird2
Amoxicillin/Clavulansäure
Die Rate falsch-positiver Befunde kann deutlich höher sein als unter Pip/Tazo3
Falsch-negative Ergebnisse
Aspergillus-wirksame Antimykotika
•
Die (prophylaktische) Behandlung reduziert die Sensitivität des GM-Tests erheblich4
Neutrophilenzahl
•
GM-Spiegel korrelieren offenbar invers mit der Neutrophilenzahl, was den Wert des
Tests bei nicht- oder gering neutropenischen Patienten relativieren würde5
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CHARITÉ
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23
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CHARITÉ
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Klinischer Algorithmus
zur Einschätzung
„putative Aspergillose“
Blot S.I., et al.
ET- Kulturen positiv
mit Aspergillus spp.
Plus
Histopatho. Kontrolle
n=115
Diagnostische Einschätzung
Histopathologie
C
CHARITÉ
Histopathologie
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Diagnostische Einschätzung
Histopathologie
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Histopathologie
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Alternativer klinischer Algorithmus
Nachgewiesene invasive pulmonale Aspergillose:
Gleich den EORTC/MSG Kriterien.
Mutmaßliche invasive pulmonale Aspergillose (alle 4 Kriterien müssen erfüllt sein):
1.Apergillus-positive Kultur aus einer Probe des unteren Respirationstrakts
2.passende Zeichen und Symptome (eins der folgenden)
–
–
Antibiotikatherapieresistentes Fieber über mindestens 3 Tage
sich wieder verschlimmerndes Fieber nach einer Entfieberungsperiode von mindestens 48 h bei bestehender Antibiotikatherapie und ohne
offensichtliche Ursache
–
pleuritischer Brustschmerz
–
pleuritisches Reiben
–
Dyspnoe
–
Hämoptysis
–
Verschlimmerung der respiratorischen Insuffizienz trotz angemessener Antibiotikatherapie und Beatmung
3.Jegliche Pathologie in der Bildgebung im Rö-Thorax oder im CT
4.Entweder 4a oder 4b
a) patientenbezogene Kriterien
• Vorangegangene Neutropenie (Neutrophile <500/mm³) oder bei Aufnahme auf ICU
• Hämatologische oder onkologische Grunderkrankung, die mit Zytostatika therapiert wird
• Glukokortikoidbehandlung (>20 mg/d Prednisolon-Äquivalent)
• Angeborene oder erworbene Immundefizienz
b) semiquantitative Aspergillus-positive Kultur aus einer BAL (+ oder ++) ohne Bakterienwachstum in Verbindung mit einem positiven
zytologischen Ausstrich, der sich verzweigende Hyphen zeigt
Aspergillus-Kolonisation des Respirationstrakts:
Wenn eins oder mehrere Kriterien für eine mutmaßliche invasive pulmonale Aspergillose nicht erfüllt werden, ist der Fall als Aspergillus-Kolonisation zu
betrachten.
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CHARITÉ
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524 Patiente mit positive endotrachealen
Kulturen mit Aspergillus spp.
AUC: 76% klinischer Algorithmus
AUC: 57% EORTC/MSG-Kriterien
Mit Hilfe eines einfachen klinischen
Algorithmus können Kolonisation
und invasive Aspergillose bei
Patienten auf der Intensivstation
unterschieden werden!
-Sensitivität (92% [95% CI:83-96%])
-Spezifität (61% [95%CI: 45-75%])
-NPV 92%
-PPV 61%
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Therapiedauer:
mindestens 4-6
Wochen………
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Voriconazol ist first line,
aber TDM erscheint
notwendig!
55 Patienten, 505 Plasmakonzentrationen,
Modifiziert nach Theuretzbacher, U. 2012, Vortrag ECCMID, London.
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CYP2C19
CYP2C9
CYP3A4
Modifiziert nach Theuretzbacher, U. 2012, Vortrag ECCMID, London.
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Zusammenfassung:
Invasive Aspergillose in der Intensivmedizin
1. Daran denken: kommt häufiger vor als vermutet
2. Risikopatienten:
a) COPD-Patienten
b) Steroidmedikation
c) Lebercirrhose
3. Diagnostik bei ICU Patienten: GM in der BAL
4. Falsch positive Befunde aus Blut wegen Verunreinigung von i.v. Abx
5. Schwerkranke mit Voriconazol mit TDM steuern
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CHARITÉ
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Systemische Candidinfektionen
typisch in der operativen
Intensivmedizin:
-Candidämie
-akute disseminierte Candidose, Fungiämie mit
Organabsiedelungen
-systemisch/invasive organbezogene Infektion:
Peritonitis, Endocarditis, Meningoencephalitis,
Endophthalmitis, Chorioretinitis
- disseminierte Candidose
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Chronisch disseminierte Candidiasis
Invasive Candidiasis
bei Patienten mit hochmalignem Tumor (ALL)
-therapierefraktäres Fieber;
-selten positive Blutkulturen
Typische Organmanifestationen
-Leber
-Milz
-Endophtalmitis
-Niere
-ZNS-Befall
-Peritonitis -Pancreas -Gallenblase
Lang dauernde Therapie über Wochen
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CHARITÉ
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Chemotherapie Journal Juni/2011
C
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C
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C
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Blutkulturen
Häufigkeit von BK-Diagnostik in Europa (2003-04)
180
164 164
160
140
120
108
100
82
80
67
55 56
60
40
20
87
28
16
Polen
Schweden
Deutschland
Ungarn
Spanien
Litauen
Finnland
Slovenien
Belgien
Frankreich
0
BK/1000 Patiententage
Hansen S et al Journal of Hospital Infection (2009) 71, 66e73
C
CHARITÉ
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Blutkulturen
Erreger-Eradikation- Clearance bestimmt die
Therapiedauer
Intervall bis zur ersten negativen Blutkultur
Patienten mit
positiver Blutkultur (%)
100
Voriconazol
Amphotericin B → Fluconazol
80
Median: 2 Tage für beide Gruppen
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Tage
Kullberg BJ et al. Lancet 2005; 366:1435-42.
C
CHARITÉ
C
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C
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45
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Infektiologische
Pfade
Therapieseiten
Diagnostik
Antiinfektiva
Erreger
Tools
Zusammenhang zwischen Anzahl der abgenommenen Blutkulturen und der
Inzidenz von Candidämie
Invasive candidiasis on German ICUs in INABBRA: Infection management and frequency of blood cultures
A. Roedern, A. Rothbart, B. Graf, I. Nachtigall, S. Barthel, A. Tamarkin, C. Spies, M. Seeling, W. Boemke, M. Deja
on behalf of INABBRA study groups
C
CHARITÉ
C
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C
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Mannan/
Anti-Mannan
C
CHARITÉ
C
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Impact of SeptiFast on pathogen detection in critical care patients with
sepsis - results from a randomized, controlled clinical trial
Basischarakteristika
Patients:
ICU patients with pulmonary or abdominal
sepsis with unknown pathogen and
indication for blood culture diagnostic and
onset <72h.
Intervention:
additional SeptiFast Multiplex PCR
paralleled to sterile blood culture puncture
and standard diagnostic
Controls:
sterile blood cultures and standard
diagnostic
Kontrollarm
N=37
Septifast
N=41
p
Alter Jahre
59 (47 – 67)
67 (53 – 74)
ns
ITS Verweildauer / d
32 (16- 57)
34 (13 – 65)
ns
KKH Verweildauer / d
37 (20 – 76)
53 (33 – 79)
ns
Beatmungsdauer / h
608 (246 – 990)
522 (76 –
1206)
ns
Geschlecht (weiblich)
13 (35%)
15 (37%)
ns
SAPS II
47 (34 – 65)
40 (32 – 50)
ns
Alkoholabusus
5 (14)
4 (10%)
ns
8 (21,6%)
29 (78,4%)
15 (36,6%)
26 (63,4%)
ns
8 (22%)
7 (17%)
ns
Sepsisfokus
-Abdominal
-Pneumogen
Verstorben
Tafelski S, Spies C et al. ECCMID 2013 abstract 676
C
CHARITÉ
C
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CAMPUS CHARITÉ MITTE
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Erregeridentifizierung
Candida
parapsilosis
Candida
albicans
Klebsiella
Spp.
Escherichia
coli
Streptococcus
pneumoniae
Staph.
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacter
spp.
Enterococcus
faecium
Enterococcus
fäcalis
Staph.
epidermides
Blood culture only
C
CHARITÉ
concordant
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
Septifast PCR only
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Impact of SeptiFast on pathogen detection in critical care patients with
sepsis - results from a randomized, controlled clinical trial
Zeit von Abnahme bis zur Mitteilung in Minuten (Mean)
Kontrollarm: 2638 Min (43h)
Ergebnisse:
SeptiFast Arm: 905 Min (15h)
• signifikant schnellere Diagnostik
• Transfer des Parameters in klinische
Entscheidungsfindung erfolgt:
Zeit bis zur Therapieadaptation
signifikant kürzer:
Kontrollarm: 2665 Min (44h) versus
Septifastarm: 1048 Min (18h), p=0,040
p<0,001
Kontrollarm
Intervention
Tafelski S, Spies C et al. ECCMID 2013 abstract 676
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Beginn der
Verzögerung der antifungalen Therapie
Therapie
mehr als 12 Stunden erhöht die Sterblichkeit!
S
T
- Kohorte, retrospektiv, 157 Patienten,
E
R
B
L
I
C
H
K
E
I
T
%
Candidanachweis in der Blutkultur
-
multivariate Analyse
-
Zeitpunkt Entnahme der positive Blutkultur
bis Beginn erste antifungale Therapie
-
Gabe von antifungaler Therapie in den
ersten 12 Stunden unabhängiger
Parameter (AOR, 2.09; 95% CI, 1.53 to
2.84; P = 0.018)
Dauer von Entnahme der positiver Blutkultur bis erste Medikamentengabe
Stunden <12
12-24
24-48
>48
N
(%)
10
(6.4%)
86
(54.8%)
52
(33.1%)
9
(5,7%)
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
Morrell et al, 2005, AAC,
49:3640–3645
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Beginn der
Therapie
Verzögerung der Therapie
bedeutet Mortalität
Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25-31
Zeit bis zur antiinfektiven Therapie: Kulturnachweis bis Beginn der Therapie
Empirische Therapie: Beginn der Therapie < 24 Stunden nach BK-Entnahme
Symptombeginn: Zeitpunkt der BK-Entnahme
C
CHARITÉ
C
CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Welche Candida spp.?
Kleinraumepidemiologie ?
„Look to your hospital“
Inappropriate : 14 Patienten
Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006; 43:25-31
C
CHARITÉ
C
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C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN
Beginn der
Therapie
Kollef, Micek, Kumar, et al
Unterschiede in der univariaten
Analyse
-Echinocandine
-Behandlung innerhalb von 24 Std
-inadequate Fokuskontrolle
-maschinelle Beatmung
-Bluttransfusion ja/nein
C
CHARITÉ
C
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C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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Source Control bedeutet z.B.
ZVK ziehen/wechseln !
C
CHARITÉ
C
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Fokuskontrolle
C
CAMPUS CHARITÉ MITTE
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Krankenhaus-Sterblichkeit (%)
Beginn der
Therapie plus
Fokuskonztrolle
Behandlung < 24 Std
Adäquate Source Control
Beides ist für Patienten mit Zeichen des septischen Schocks wichtig:
1. Adäquate schnelle Therapie plus
2. Fokusbehandlung
Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739-46
C
CHARITÉ
C
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Kann 1-3-ß-D- Glucan
zur Ausschlussdiagnose genutzt werden ??
C
CHARITÉ
C
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RisikoFaktoren
Chemotherapie Journal
Juni/2011
Invasive
CandidiasisWer?
C
CHARITÉ
C
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Risiko Invasive Candidiasis
1Pittet
RisikoFaktoren
Studie
Jahr
Art
n-Zahl
Prim. Endpunkt
Pittet1
1994
Prospektiv
Single
29/650
Entwicklung Infektion
nach Kolonisation
NollaSalas2
1997
Prospektiv
Multizentrisch
46
Inzidenz Candidämie
Blumberg3
2001
Prospektiv
Multizentrisch
42/
4.276
Risikofaktoren
Candidämie
OstroskyZeichner4
2007
Retrospektiv
Multizentrisch
2.890
Entwicklung einer
Regel für IC
León5
2006
Prospektiv
Multizentrisch
1.669
Score Entwicklung
für AF-Therapie
Shorr6
2009
Retrospektiv
Multizentrisch
24.685/
64.019
Risikoscore für
Candidämie
D, Annals of Surgery 1994; 2Nolla-Salas J, Intensive Care Med 1997; 3Blumberg HM, Clinical Infectious Diseases 2001;
L, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 5León C, Crit Care Med 2006; 6Shorr AF, Critical Care 2009
4Ostrosky-Zeichner
C
CHARITÉ
C
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Ostrosky Regel3
BesiedlungsIndex1
Anzahl besiedelter
Stellen / Anzahl
besiedelter Stellen,
2x/W gescreent
> 0,5
bzw. korrigiert ≥ 0,4
Intensiv-Liegedauer ≥ 4 d plus
•Breitbandantibiotikum + ZVK + Beatmung
plus eins von:
•Parenterale Ernährung (Tag 1-3)
•Dialyse (Tag 1-3
•Größere Operation (Tag -7-0)
•Pankreatitis (Tag -7-0)
•Immunsuppr./Kortikosteroide (Tag -7-0)
RisikoFaktoren
Risikoscores und das Risiko
der unnötigen Verordnung in der Prophylaxe
Shorr4
Candida-Score2
•
•
•
•
• Alter < 65 J
• Temp. <36,7°C oder
• Bewusstseinstrübung
• Kachexie
• Vorherige Hospitalisation< 30 d
• Aus Gesundheitseinrichtung
• Beatmet bei Aufnahme
Anzahl der Risikofaktoren (0-6)
Operation bei IntensivAufnahme
Totale parenterale
Ernährung
Schwere Sepsis
Candida-Besiedlung
≥3 Punkte
C
CHARITÉ
C
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Prophylaxe
in ICU
ESCMID Guideline 2012
C
CHARITÉ
C
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ESCMID Guideline 2012
C
CHARITÉ
C
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Therapie
C
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Leitlinien für die Candidämie fordern:
-Augenhintergrund
-Echokardiographie
C
CHARITÉ
C
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Endophtalmitis – „cotton wool spots“
Chorioretinitis B-III
Amphotericin B (0,7-1mg/kg) plus
Flucytosine (25 mg/kg)
oder
-Fluconazol 6-12 mg/kg
-
-LFAmB 3-5 mg/kg
Oder
-Voriconalzol 2x 3-4 mg/kg
C
CHARITÉ
C
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ESCMID guideline 2012:
C
CHARITÉ
C
nicht-neutropenische PatientenC
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Pneumonie
mit Candida spp.
kommt fast
nie vor.
1587 Aufnahmen
301 Tod (19%)
Meersemann et al.
ICM 2009; 35: 1526-1531
232 Autopsien
(77%)
Unnötige Behandlung!
135 Patienten mit Zeichen
der Pneumonie (58%)
*TR/BAL
77 Patienten
58 Patienten
Positiver Nachweis*
Candida spp
Ohne Nachweis*
von Candida spp
Candida-Pneumonie
N=0
C
CHARITÉ
C
97 Patienten ohne Zeichen der
Pneumonie (43%)
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Candida-Pneumonie
N=0
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ESCMID Guideline 2012
Harnwegsinfektionen
C
CHARITÉ
C
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ESCMID Guideline 2012
Endocarditis
C
CHARITÉ
C
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ESCMID Guideline 2012
C
CHARITÉ
C
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ESCMID Guideline 2012
Knochen und Gelenke
C
CHARITÉ
C
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Risikofaktoren für eine invasive abdominelle
Candidainfektion
Vorherige AB-Therapie
Corticosteroid-Therapie
Chemotherapie
Neutropenie
Patienten mit Malignomen
Perforation im oberen Gastrointestinaltrakt
Beatmung bei Aufnahme au Intensivstation
Parenterale Ernährung und ZVK
C
CHARITÉ
C
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HA-Peritonitis besonderes Risiko für Candidainfektion
IDSA CID
2010
-nach wiederholten Perforationen
-operativ behandelter Pancreatitis
C
CHARITÉ
C
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Pilzperitonitis
-Diagnostik der invasiven
•
Peritonealflüssigkeit 7-10 ml
•
Möglichst Keine Drainageflüssigkeit
•
Blutkultur (Invasivität), (nicht bei unkomplizierter
ambulanter Peritonits)
•
Biopsie ? (beweisend)
•
Morphologie: intraoperativ, Sono, CT
C
CHARITÉ
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Biopsie: leider zu wenig! Frühe Diagnose!
PAS-Färbung für den Nachweis von invasiver Mykose
PAS
invasive Mykose PAS
C
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66-jährige Frau mit bekannter Colitis ulcerosa
jetzt Pancolitis mit multiplen Colon-Perforationen
Peritonitis, Aspirationspneumonie; Sepsis, ARDS
Entlassung in die Reha nach 54 Tagen
„Peritonealisiertes Fettgewebe mit
Nekrosen, florider, herdförmig
chronisch-fibrosierender Entzündung
und fibrinös-eitriger Serositis,
Nachweis von Sproßpilzen in
Myzelphase, entsprechend einer
invasiven Mykose“
Fettzelle
Pilz
20x
Lymphocyte
PAS-Färbung
35 Tage
Echinocandin
Entnahmeort der
Biopsie!
C
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Mann nach Leber Tx vor 3 Jahren, vor 2 Monaten Re-LTx
postop. VAP, ANV, Wundheilungsstörung, nach weiteren 2 Monaten ischäm.
Dünn- / Dickdarmperfor., Peritonitis, inv. Mykose; MOV, sept. Schock,
verstorben
necrosis
necrosis
Entnahmeort der
Biopsie!
mycosis
„Ausgeprägt floride, fokal
nekrotisierende Entzündung,
ausgeprägte Pilzbesiedelung,
morphologisch vereinbar mit
Candida, invasive Mykose“
C
CHARITÉ
C
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20x
PAS-Färbung
C
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pilzbesiedelten Fibrinbeläge
Mann, 55 J, Z.n. Pankreas- und Nieren-TX vor 1 Jahr, jetzt Rettungsstelle, Perforation im
Bereich des Spender-Duodenum/Empfänger Ileum (Anastomose).
Entnahmeort der
Biopsie!
Crocott-Färbung
C
CHARITÉ
C
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OP für komplzierte intraabdominelle Infektion
Sekundäre Peritonitis oder Abszess
Peritonitis
Perforation > 12 h o GI-Trakt
Perforation > 24 h u GI-Trakt
Candida im Direktpräp oder Kultur
Schwere Sepsis oder
Schock
Keine schwere Sepsis
oder Schock
Immunkompromitierte Patienten
C
CHARITÉ
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Empirische Behandlung
nicht-neutropene Patienten
Vd. invasive Candidiasis
-Fluconazol für weniger kranke Patienten ohne Azol-Vorbehandlung
loading dose 800 mg/ Tag (12 mg/kg), dann 400mg/ Tag (6 mg/kg)
-Echinocandine für Patienten, die moderat und schwerkrank sind oder
mit Azolen vorbehandelt sind
-Caspofungin
-Anidulafungin
-Micafungin
-Amphotericin B/lipid Ampho B, wenn andere antifungale Medikamente
nicht toleriert werden
C
CHARITÉ
C
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28 % der Patienten mit Candida-Peritonitis
Hatten eine positive Blutkultur !
C
CHARITÉ
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271 Intensivstationen,
Frankreich 2005/6
Observationsstudie,
prospektiv
Definition der Candida peritonitis
C
CHARITÉ
C
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Zusammenfassung:
-Erregeridentifikation ist notwendig
-Invasive Aspergillose (IPA) sind in der
Intensivmedizin häufiger als angenommen
(Steroidmedikation/LeCi)
-Biopsien werden zu wenig abgenommen, -invasive Candidaperitonitis wahrscheinlich
häufiger als angenommen
-TDM erscheint für Voriconazol in der
Intensivmedizin notwendig
C
CHARITÉ
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Antimicrobial Stewardship Programs
WHO, IDSA, EU
Team: zur Implementierung notwendiger Maßnahmen zum rationalen
Verbrauch von antimikrobiellen Substanzen an Krankenhäusern
Mitarbeit/Zusammenarbeit:
Klinischer Infektiologe
Steward: Ordner/Verwalter/
Stewardship: Verwalteramt/
Verantwortung
Klinischer Mikrobiologe
Intensivmediziner
Krankenhaushygieniker
Pharmakologe/Apotheker
Hämatologe
Instrumente:
Audit
Leitfäden für die Verordnung
Interventionen
IT-Spezialisten
andere Fachgebiete mit hoher infektiologischer Expertise
MacDougall et al. Clin Microbiol Rev 18;2005: 638-656
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