Kinderneurochirurgie - Universitätsklinik für Neurochirurgie

Überblick zum Themenbereich
Kinderneurochirurgie
D. Class und R. Firsching
Universitätsklinik für Neurochirurgie
(Direktor Prof. Dr. R. Firsching)
Otto-von-Guericke Universität
Magdeburg
Stand 2016
Kinderneurochirurgie wichtige Aufgaben :
• Behandlung von Kindern mit Fehlbildungen von
Rückenmark, Wirbelsäule und Gehirn
• Kraniostenosen
• Hydrocephalus
• Tumoren
• Verletzungen von Schädel, Gehirn, Rückenmark
und Wirbelsäule
• Spastik-Therapie
• Nachsorge für Kinder, die erwachsen geworden
sind
Themenbereich Fehlbildungen:
Beispiel: Spina bifida ( der sog.
„offene Rücken“ ) und mögliche
Begleiterkrankungen .
WICHTIG :
Spina bifida ist nicht gleich Spina
bifida !
Jedes Kind hat seine eigene
Krankengeschichte !
Spina bifida: der „offene Rücken“:
Es handelt es sich um eine Störung in der Entwicklung
des Nervengewebes.
Im wesentlichen werden immer 3 Formen unterschieden,
je nachdem, welche Gewebeschichten beteiligt sind:
Meningocele
Meningomyelozele
Myelocele
„Offener Rücken“: mögliche Begleiterkrankungen und weitere Folgen
Hydrocephalus :
in den ersten Wochen: Vorkommen in > 80%
Klinisch relevant (d.h. OP – bedürftig) :
sehr häufig !
Rückenmarksfixierung ( sog. tethered cord) :
fast immer vorhanden.
Klinisch relevant (d.h. OP – bedürftig) :
deutlich seltener !
Arnold - Chiari - Fehlbildung :
fast immer vorhanden.
Klinisch relevant (d.h. OP – bedürftig) :
deutlich seltener !
Weiter von Bedeutung sind :
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•
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•
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Blasenentleerungs-Störungen
Störungen der Nierenfunktion
Sehstörungen
Skoliose
Druckgeschwüre (Dekubitus)
Seelische Störungen, Depressionen
Hier ist der Austausch mit Fachdisziplinen im
Univ.Klinikum sehr wichtig, wo die Kinder
konsiliarisch vorgestellt werden können, z.B. :
Fachdisziplinen im Univ.Klinikum,
Magdeburg :
• Kinderklinik mit Kinderneurologie und Schlaflabor (Polygraphie, Sonographie)
• Neuroradiologie mit Kinderradiologie
• Klinik für Augenheilkunde, Urologie und
• Plastische Chirurgie sowie Orthopädie
• Neurologie (bei Erwachsenen)
• Pulmonologie (Schlaflabor bei Erwachsenen)
Andere Fehlbildungen im Bereich des
Rückenmarks: Spina bifida occulta
Es gibt Fettgewebsansammlungen
(Lipome) am Rücken, die auch das
Rückenmark betreffen können.
Hier bestehen zunächst meist keine
neurologischen Störungen.
Sie können aber auftreten, wenn :
- das Lipom größer wird und
- Fixierungs - Vorgänge das
das Rückenmark schädigen
Fettgewebsgeschwulst, die sich bis zum
zum Rückenmark ausdehnt
Fettgewebsgeschwulst im
Wirbelkanal (Lipome)
:
Rückenmark
Fettgewebe
Eine Operation kann nötig
werden :
- um das Lipom zu
entfernen und um
- Verwachsungen zu lösen
Themenbereich Kraniostenosen
• Kraniosynostose: vorzeitige Verknöcherung
einer oder mehrerer Schädelnähte ohne eine
Hemmung des Schädelwachstums
• Kraniostenose: vorzeitige Nahtverknöcherung
mit einer Hemmung des Schädelwachstums
• Folgerung:
• Nicht jede vorzeitige Verknöcherung einer Schädelnaht begründet gleich eine Op.-Indikation (!)
Schädel- und Hirnvolumen: Entwicklung
Das sich entwickelnde Gehirn benötigt
ausreichend viel Platz im SchädelInnenraum und dies v.a. in den ersten
24 Lebensmonaten.
Der Kopfumfang nimmt entsprechend
zu und die Kopfform verändert sich,
bis in zunehmendem Alter ein
allmählicher Verschluss der
Schädelnähte eintritt.
Verschließt sich eine Schädel-Naht aber
zu früh, verschiebt sich die Kopfform
und es tritt eine typische Veränderung
im äußeren Erscheinungsbild auf :
Kraniostenosen : (Blick-)Diagnose
Betroffene Naht :
Sagittalnaht
Stirnnaht
Entscheidend wichtig ist die Kopfform
des Kindes :
sie lässt Rückschlüsse zu auf die
Schädel - Naht, die sich vorzeitig
verschlossen hat.
Kranznaht
Kraniostenosen: Diagnostik
Sonographie
Computertomographie
(Ausnahme !!)
Kernspintomographie
Kraniosynostosen : was tun ?
• Es ist gar keine Behandlung nötig
• Aktuell ist keine Therapie nötig, aber eine
Verlaufskontrolle ist erforderlich
• Konservative Therapie (ev. Physiotherapie)
• Ev. Korrektur durch eine Helmanpassung
• Operative Therapie :
• -welches operative Verfahren ist sinnvoll ?
• -wann ist eine Op. möglich ?
Fragen der Therapie:
Überlegungen zur Indikation einer Behandlung :
- Die Form und das äußere Erscheinungsbild des
Kopfes: sicher auch eine Frage der Sichtweise,
aber in ihrer Bedeutung nicht zu unterschätzen !
- Funktionelle Aspekte: kann sich eine nicht
(behandelte) Kraniostenose nachteilig auf die
weitere (neurologische) Entwicklung des Kindes
auswirken ? Sehstörungen ?
Therapie (I) :
• Zeitpunkt der Operation:
• In der Regel frühestens nach dem 3. Lebensmonat und auch abhängig von dem geplanten
operativen Eingriff : was ist bei der Operation
erforderlich ?
• Entfernung von Anteilen des Schädeldachs (wie
bei der isolierten Sagittalnaht-Stenose) oder
• modellierende Osteotomie (sog. Fronto – orbitales Advancement bei prämaturer Synostose
der Kranznaht oder der Stirnnaht)
Therapie (II) :
• Op.-Planungen sind abhängig ferner von :
• Begleiterkrankungen (wie z.B. das APERTSyndrom) oder anderen Krankheiten des
Kindes (z. B. Gerinnungsstörungen) und
• abhängig von Dringlichkeiten (Pansynostose
mit Risiko des Visusverlustes !)
• Operationen kommen in Einzelfällen auch
noch nach dem 2. Lebensjahr in Betracht
Skaphocephalie: vorzeitiger Verschluß
der Sagittalnaht
Entfernung eines gut 8 cm breiten
Knochenabschnitts zwischen der
Koronar- und der Lambdanaht über
dem Sinus sagittalis superior
Trigonocephalie
Bei der Trigonocephalie, Brachycephalie und Plagiocephalie
ist die Operation der Wahl das Fronto-orbitale Advancement:
-Entfernung von Stirnbein und orbitalem Segment
-Modellierung beider Anteile und anschließende
-Refixation mit resorbierbaren Platten
Plagiocephalie: der sogenannte
„Schiefschädel“
Zur Vorbeugung des plötzlichen
Kindstodes werden die
neugeborenen Kinder bevorzugt
auf dem Rücken gelagert.
Dadurch können Verschiebungen
und einseitige Abflachungen des
Kopfes ausgelöst werden.
Meistens: harmlos !
Wichtige Differential – Diagnose :
Lagerungs-bedingte Plagiocephalie und
vorzeitige Nahtsynostose
Helmtherapie : Beispiel
Helmtherapie (Bild entnommen von
Herrn Kollegen Dr. Blecher, jetzt in
Berlin, früher an der Univ. Gießen
tätig)
www.cranioform.de
Themenbereich Hydrocephalus
Der kindliche Hydrocephalus
• Zu klärende Fragen:
• Ursache ?
• Sie ist in der Regel nur durch eine MRTUntersuchung zu beantworten
• Besteht ein Handlungsbedarf: ja oder nein ?
• Handelt es sich um eine Erweiterung des Ventrikelsystems ohne erhöhten Druck oder liegt eine
Drucksteigerung vor ?
Hydrocephalus: was ist wichtig ?
•
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•
•
•
Klinische Symptome und Angaben von Eltern
Die Kopfumfangskurve
Augenärztliche Befunde im Verlauf
EEG-Ableitungen im Verlauf
Sonographie, CT und MRT
Röntgenaufnahmen
Hydrocephalus : Alarm – Zeichen :
• Zunahme des Kopfumfangs mit Müdigkeit
und Erbrechen, Gedeihstörung
• Vorwölbung der Fontanelle
• Stauung der Kopfhaut-Venen
• Sog. Sonnenuntergangs-Phänomen
Hydrocephalus: Behandlung
• Therapiemöglichkeiten:
• ursächlich (Entfernung eines Tumors)
• Endoskopische Ventrikulozisternostomie (vor
allem bei der Aquaeductstenose eine
effektive Möglichkeit der Therapie)
• Ventrikulo-peritoneale/atriale
Liquorableitung
• Kombinationen verschiedener Verfahren
Beispiel: Hydrocephalus aufgrund eines
Hirntumors:
Therapie: Entfernung des Hirntumors
Beispiel: Hydrocephalus aufgrund eines
Hirntumors:
Therapie:Endoskopische Ventrikulcisternostomie am Boden
des III. Ventrikels
Endoskopische Ventrikulostomie: anatomische Verhältnisse
Plexus chorioideus im
Foramen Monroi
Recessus infundibularis
Corpora mamillaria
Boden des III. Ventrikels
Stoma am Boden des
III. Ventrikels
A. basilaris
Bildmaterial: Prof. Dr. med. N. Hopf, Stuttgart
Ist eine ursächliche Behandlung nicht möglich
und eine endoskopische Operation nicht aussichtsreich, kommt eine Liquorableitung in
Betracht :
Der Liquor wird kontinuierlich meist in den
Bauchraum abgeleitet, dort aufgenommen in
den Kreislauf und resorbiert (sog. ventrikuloperitoneale Ableitung)
Seltener : Ableitung in den Vorhof des Herzens
(sog. ventrikulo-atriale Ableitung)
Dieses Kind ist mit einer LiquorAbleitung versorgt
(sog. ventrikulo-peritonealer
Shunt)
Es gibt verschiedene Ventil-Systeme,
die man einsetzen kann.
Komponenten des Systems :
1.Der Katheter in der Hirnkammer
2. Das Ventil selbst
3. Der Katheter im Bauchraum
Nachsorge bei Hydrocephalus:
Ventilsystem:
Ist der Katheter des Ventils im Bauchraum noch ausreichend lang ?
Das Kind wird weiter wachsen !
Untersuchungen des Gehirns:
Solange das Kind klein und die Fontanelle noch
offen ist, kann man Ultraschalluntersuchungen
als Verlaufskontrolle durchführen.
Später benötigt man entweder:
eine Kernspintomographie oder eine
Computertomographie:
Büroklammer, die auf die Haut aufgeklebt wird, wo
der Katheter in den Bauchraum eintritt - zur
Markierung der eigentlichen Katheterlänge im
Bauchraum
MRT und CT als Ausgangspunkt für Vergleiche:
MRT: optimal, wenn möglich
Nachteil: eine Sedierung
des Kindes kann nötig sein
CT: vor allem im Notfall schnell verfügbar
Nachteil: Strahlenbelastung
(vor allem bei wiederholten
Untersuchungen)
Warum MRT/CT-Kontrolle, wenn es
meinem Kind doch gerade gut geht ?
• Wenn man weiß, wie weit die Ventrikel sind, wenn es dem
Kind gut geht, kann man vergleichen, wenn es ihm schlecht
geht:
• Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen müssen nicht immer
mit dem Hydrocephalus zu tun haben
• Man weiß: wenn das aktuelle Bild jetzt anders aussieht, ist
ein Zusammenhang der Beschwerden und Symptome mit
dem Hydrocephalus bzw. dem Ventilsystem möglich
• WICHTIG zu wissen :
• Die neuen schnellen MRT-Sequenzen dauern < 5 Minuten !
Themenbereich Tumoren des
Nervensystems
Besonderheiten von Hirntumoren im
Kindesalter :
• Die Tumoren sind oft sehr groß, die Nähte des
Schädels sind noch offen und ein Anstieg des HirnDrucks kommt erst spät zur Auswirkung
• Neurologische Symptome entwickeln sich oft spät
• Die Behandlung entspricht den Grundsätzen der
Mikroneurochirurgie und stützt sich auf den Einsatz
modernster Technologie wie :
• Neuronavigation, intraoperativen Ableitungen von
elektrischen Potentialen im Nervensystem und
intraoperativen Ultraschalluntersuchungen und
Fluoreszenz-gestützten Verfahren
Hirntumoren im Kindesalter:
Beispiele:
2 Kinder im Alter von
1 und 3 Jahren
Beide kommen mit allen Zeichen
der Hirndruck – Steigerung in
das Krankenhaus.
Hierzu gehören:
- Kopfschmerzen
- Übelkeit und Erbrechen
- Schläfrigkeit
Spinale Tumoren: Laminotomie
Korsett
Laminotomie:
Bei Kindern ist die Stabilität der Wirbelsäule nach Freilegung von Tumoren
sehr wichtig, die Wirbelbögen werden in der Regel wieder eingesetzt.
Das Kind wird mit einem Korsett versorgt, damit alles gut einheilen kann.
Themenbereich Schädel-HirnVerletzungen bei Kindern
Was sind Symptome, auf die zu
achten ist, wenn ein SchädelHirn-Trauma vermutet wird ?
• Äußere Verletzungen am Kopf
• Störungen der Bewußtseinslage
• Pupillen: weit, eng, unterschiedlich
weit ?
• Neurologische Symptome wie
Lähmungen
Pupillenerweiterung : ein
absolutes Alarmzeichen !!
NOTFALL !!
Wichtig:
• Schnell reagieren und nicht viel Zeit
verlieren, denn auch bei schweren
Schädel - Hirn - Verletzungen sind
Heilungen möglich, vor allem im
Kindesalter:
• Beispiel:
Schädel-Hirn-Verletzungen: schnelles Reagieren
ist lebensentscheidend !
Schädel – CT :
Hirnschwellung
mit Einblutung
Ein 12 –jähriges Kind führt ein Pony
auf der Landstrasse und wird
überfahren.
Folge: Koma, das Kind hat bds.
lichtstarre Pupillen bei der Krankenhausaufnahme.
Vorgehen:
CT und sofortige Operation zur
Entlastung.
Verlauf :
8 Monate später: Die 13-jährige Schülerin ist wach und erzielt recht gute
Noten im Gymnasium.
Schädel - Hirn -Trauma im
Kindesalter : Sonderform
Eingedrückter
Schädel-Knochen
Ab und zu nach
einem Sturz vom
Wickeltisch
zu beobachten
Sonderform einer kindlichen Schädel-Verletzung
ist die sog. PING-PONG-Impression:
Ein Teil des Schädelknochens ist eingedellt und
nach innen gedrückt.
Wird ein gewisses Ausmaß überschritten,
ist eine Operation nötig, bei welcher
der eingedrückte Knochen wieder in seine
ursprüngliche Position gebracht wird.
Kontaktaufnahme mit der
Univ.Klinik für Neurochirurgie:
• Sekretariat von Prof. Dr. R. Firsching:
Frau S. Holste, Frau J. Opitz,
• Rufnummer 0391-6715534
• Poliklinik: Rufnummer 0391-6715549
Bildübertragung / Anfragen :
[email protected]
• Anschrift: Leipziger Str. 44, 39120
Magdeburg (Hs. 60a, Ebene -1)