Weichteilinfekte Prof. U.Flückiger
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• Erysipel / Cellulitis • Nekrotisierende Fasziitis Ursula Flückiger • Follikulitis/Furunkel/Karbunkel/Abszess • Tierbisse • • • • • • Trockene Haut Atopien Kontaktekzeme Fusspilz Hautdefekte Keimträgertum Definition: Akut, oberflächliche Hautinfektion (nur Dermis , ohne subkutanes Gewebe) mit Beteiligung des Lymphsystems • Angina – Häufigster bakterieller Erreger von Halsschmerzen Aetiologie: Infektion mit Beginn einer Hautläsion (Hautmykose, Wunde, Ulcera, Dermatose). • Impetigo Häufigste Bakterien: • Erysipel • Nekrotisierende Fasziitis - Streptococcus pyogenes - auch Gr. B, C, G - S. aureus 7.5% – Kinder • Rheumatisches Fieber • Glomerulonephritis 1 • Penicillin i.v. 5x4 Mio., falls hospitalisiert Definition: Akute, sich ausbreitende Entzündung der Dermis und subcutanem Gewebe • Amoxicillin 3x750mg p.o. • Evtl. Amoxicillin/Clavulansäure (für S. aureus) Aetiologie: Infektion mit Beginn einer Hautläsion (Hautmykose, Wunde, Ulcera, Dermatose). Penicillinallergie: - Clindamycin (Gr. B Streptokokken resistent bis 20%), - Makrolide (Resistenz bei 15%), - Cephalosporine (nicht bei Allergie mit Urtikaria, Schock) Häufigste Bakterien: - S. aureus - Streptococcus pyogenes (Streptokokken Gr. A) (auch Gr. B, C, G) 50 Pat. mit Cellulitis, prospektiv evaluiert • Kulturen von Aspirationen, Hautbiopsie, Blut Pathogen isoliert 13/50 (26%) Hautbiopsie 10/50 (20%) Aspiration positiv 5 / 50 (10%) Blutkulturen positiv 2/50 (4%) Hook EW et al. Arch Intern Med 1986 Anamnese: Bagatelltrauma Unterschenkel re 3 Tage später Eintritt im septischen Schock Radikales epifasziales Débridement 2 Typ 1: Mischinfekte Anaerobier + fakultative Anaerobier (Streptokokken, Enterokokken, Enterobacteriaceen) Typ 2 Streptococcus pyogenes (Gr. A Streptokokken) (manchmal + S. aureus) Flüssigkeitskollektion, Verdickung & KM-enhancement der tiefen Faszie Spezifität gering 50-90% Sensitivität hoch 90-100% ⇒ Tendenz zur Überschätzung der Faszienbeteiligung Schmid Am J Roentgenol 1998;170:615. Arslan Eur J Radiol 2000;36:139-43 1. Klinik 2. Notfällmässige chirurgische Exploration - mit intraoperativer Diagnostik 3. Bildgebung nur in unklaren Situationen - Zeitverzögerung ! 1. nach BK Piperacillin/Tazobactam(Tazobac® 3x4.5g/d i.v. od. Imipenem (Tienam® 4x500 mg i.v.) 2. Chirurgisches Débridement ohne Zeitverzögerung ! (Fasziotomie & Nekrosenabtragung) 3. weitere AB-Therapie je nach intraoperativem Direktpräparat: Rücksprache mit Infektiologie • g+Kokken in Ketten: Penicillin 4x5 Mio IE i.v. • Mischinfektion ohne g-Stäbchen: Augmentin® 3x2.2 i.v. + Amikin® 1x1 g i.v. • Mischinfektion mit g-Stäbchen: weiter wie oben 3 AB für 14 Tage ohne Besserung 4. Diskutieren: - Dalacin® 3x900 mg p.o. x48 h - für toxic shock syndrom S. pyogenes dokumentiert intravenös Immunglobuline Histologie: Hefen Kultur: C. neoformans Anamnese: Taubenzüchter 5. Chirurgische und infektiologische Re-Evaluation am Folgetag Mehrwöchige Therapie mit Fluconazol 400mg tgl Oberflächliche bakterielle Infektion des Haarfollikels Keime: - S. aureus Besonderheit: - P. aeruginosa : swimming-pool, whirlpool 10h morgens 2 Stunden später Therapie: keine AB Thierfelder C, Flückiger U. Praxis 2004 Therapie - Inzision und Drainage Richtlinien für antibiotische Therapie: - multiple Läsionen - Cellulitis - Immunsuppression - Risiko MRSA - systemische Zeichen einer Infektion Stevens DL et al. Guidelines skin and soft-tissue infections, Clin Infect Dis 2005 • Ca. 30-50% der gesunden Bevölkerung • Je weniger Kontakt mit „Spital“ desto eher nur Rachenträger Mertz D et al, Arch Intern Med 2009; Clin Infect Dis 2007 4 Akute purulente Haut- & Weichteilinfektionen auf 11 US Notfallstationen von Unikliniken • S. aureus bei 76% der Patienten • 78% der S. aureus MRSA • MRSA häufigste Ursache in 10/11 Notfallstationen N Engl J Med 2006, 355:666-74 99 Fälle - 81% mit Infektionen: 80% Furunkulose, Abszesse - 70% PVL positiv - 60% Männer, Medianalter 34 J - 90% keine Grundmorbidität BAG Bulletin 22; 29. Mai 2007 Penicillin empfindlich: ca. 10% Oxacillin (Flucloxacillin) empfindlich: ca. 80% Methicillin resistent: <10% 21 27 37 13 Mit oder ohne PVL = Toxin T. Foster, J Clin Invest 2004; 114: 1693 • Intravenös: – Amoxicillin/Clavulansäure (3x2.2g) oder Flucloxacillin (4x2g) EARSS, Annual Report 2008 Prädisposition? z.B. chron. Dermatitis; Hygiene verbessern ja • Oral: – Amoxicillin/Clavulansäure 3x625mg – Cefuroxim 2x 500mg – Clindamycin 3x600mg • MRSA: – Vancocin 2x1g i.v. – Bactrim 2x2 forte p.o. – Linezolid 2x 600mg p.o. Nasenabstrich für S. aureus Familie: Furunkeln? Nasenabstrich Familienmitglieder Mupirocin 2x tgl, Dentohexin ® gurgeln und mit Chlorhexidine duschen 1x tgl für 5 Tage 5 • Katzen und Hundebisse • Häufig Kinder • Primär keine Infektion • Keine Antibiotika • Chronische follikuläre Erkrankung (Formenkreis: Akne) • Klin. Verlauf unterschiedlich, z.T. fistulierend • Keine Heilung • Chirurg. und med. Therapie Mikrobiologie Pasteurella multocida Capnocytophaga canimorsus Anaerobier S. aureus (MRSA!) Streptokokken Spezies • Tiefe der Wunde • Risiko Osteomyelitis, Tendosynovitis, septische Arthritis • Ausspülen, grosse Debris entfernen, oberflächliche Wundabstriche nicht sinnvoll • Inkubationszeit bis Weichteilschwellung – Katze 12 Stunden, Hund 24 Stunden • Fieber, Erythem, Schwellung, Schmerzen, Purulenz, Lymphangitis • Subkutane Abszesse • Weitere Untersuchungen: ev. Radiographie, • Chirurgisches Wunddebridement essentiell, v.a., falls die Hand betroffen ist – Mikrobiologische Untersuchung • Wunde offen lassen, Reevaluation innert Tagen – Blutkulturen, falls Fieber oder andere Zeichen einer systemischen Infektion • Prophylaxe reduziert Wundinfektionen • Amoxicillin/ Clavulansäure 3x 1,2 g iv oder 3x625 mg p.o. • Antibiotikaprophylaxe v.a. bei: • Ceftriaxon 1 g i.v. alle 24h + Metronidazol 500mg 3 x tgl. – tiefe Wunde , Wunden im Gebiet von grossen Venen oder lymphatischem Gewebe, Handwunden oder Wunden in Nähe von Knochen oder Gelenken – Wunden, die chirurgisches Debridement erfordern – Wunden bei immunkompromittierten Patienten • Dauer 3 – 5 Tage • Ciprofloxacin 2x500mg p.o und Metronidazol 3x 500mg p.o. • falls Kolonisierung mit MRSA bekannt ist, entsprechende Behandlung in Erwägung ziehen • Tetanus • Tollwut: falls aus Endemiegebiet (Afrika, Indien) 6 7
