Funktionelle Darmbeschwerden
Werbung
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG Deter1 Hans-Christian Martin Wienbeck2 Funktionelle Darmbeschwerden Das Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) ZUSAMMENFASSUNG Stichwörter: Colon irritabile, Reizdarmsyndrom, psychosoziale Befunde, Motilität, Therapie Funktionelle Darmbeschwerden haben epidemiologisch und in der ambulanten ärztlichen Versorgung eine erhebliche Bedeutung. Die umfassende Diagnose eines Reizdarmsyndroms erfordert besondere klinische Erfahrung sowie Kenntnisse und Fertigkeiten in der psychosomatischen Grundversorgung. Ätiopathogenetische Studien weisen auf ein Zusammenspiel lokaler und zentraler Mechanismen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung hin, wobei differentialdiagnostisch eine Reihe anderer funktioneller Störungen und körperlicher Erkrankungen abgegrenzt werden muß. Die ärztliche Behandlung bezieht je nach Schwere und Chronizität der Erkrankung neben einer kurzfristigen medikamentösen Therapie (Spasmolytika, Prokinetika) und einem therapeutischen Versuch mit Ballaststoffen die Aufklärung, Beratung, psychoedukative Maßnahmen, Entspannungsverfahren und intensivere psychosomatische Behandlungstechniken mit ein. Chronische Patienten mit schwerer Schmerzsymptomatik erfordern ein systematisches, die Arzt-Patienten-Beziehung intensiv reflektierendes und mit anderen Arztgruppen gut abgestimmtes Vorgehen. Key words: Irritable bowel syndrome, psychosocial findings, motility, therapy Functional bowel disorders are of considerable importance in epidemiological studies and outpatient care. The complete diagnosis of irritable bowel syndrome requires sound clinical experience as well as knowledge and skills in basic psychosomatic care. Etiopathogenetic studies indicate the existence of an interplay between local and central mechanisms in the development and maintenance of the disease. It is necessary to exclude a number of other func- tional and physical disorders in the differential diagnosis. Depending on the severity and chronicity of the case, medical treatment may include short-term drug therapy (spasmolytics, prokinetic agents) and a trial with dietary fibre as well as information, counselling, psychoeducational measures, relaxation training, and intensive psychosomatic treatment techniques. Chronic patients with severe pain symptoms require a close interdisciplinary collaboration that takes into consideration the patient-physician relationship. D ie Beeinträchtigung einer Funktion am Gastrointestinaltrakt ohne nachweisbare morphologische Veränderung wird als funktionelle Störung bezeichnet. Sie kann am Ösophagus, am Magen, am Duodenum, am übrigen Darm, an den Gallenwegen und anorektal auftreten. In den letzten Jahren ist es durch die intensive Arbeit internationaler Forschergruppen zu einer Umformulierung von Diagnosen und Syndromen gekommen, die nur noch teilweise mit den früher in Deutschland gebräuchlichen Bezeichnungen übereinstimmen. Im folgenden werden wir uns auf die funktionellen Darmstörungen und hier auf das Reizdarmsydrom beschränken. Krankheitsbild Das Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) gilt als Hauptform der funktionellen Darmstörungen mit krampf- artigen Abdominalschmerzen, Obstipation und/oder Diarrhö, wobei sich keine organische Ursache finden läßt (Textkasten Diagnosekriterien). Epidemiologie Aufgrund einer epidemiologischen Studie an Erwachsenen im Alter von 21 bis 30 Jahren fanden sich zwischen 9,1 und 11,1 Prozent Patienten mit funktionellen Darmbeschwerden (Einjahresprävalenz, [15]). Andere Untersuchungen (11) gehen von 8 bis 19 Prozent, im Mittel 15 Prozent der Bevölkerung aus (Tabelle) (3), die an Symptomen eines Reizdarms leiden, wobei bei 15 bis 25 Prozent der Kranken zusätzlich eine 1 Klinik und Poliklinik für Psychosomatik, Psychotherapie und Allgemeinmedizin (Direktor: Prof. Dr. H. H. Studt), Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Freie Universität Berlin 2 Medizinische Klinik III (Direktor: Prof. Dr. M. Wienbeck) im Zentralklinikum Augsburg A-1966 (34) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 SUMMARY Laktosemalabsorption angenommen wird. 20 bis 50 Prozent der Konsultationen bei amerikanischen Gastroenterologen waren auf dieses Krankheitsbild zurückzuführen. Frauen sind zwei- bis dreimal häufiger als Männer betroffen, meist im mittleren oder höheren Lebensalter. Drossman (3) unterschied Menschen mit funktionellen gastrointestinalen Symptomen, die den Arzt aufsuchten (25 Prozent), von solchen, die nicht den Arzt aufsuchten (Non-Patienten, 75 Prozent des Gesamtklientels). Vier Prozent der Symptomträger gingen zum Internisten und nur ein Prozent in eine Gastroenterologische Spezialambulanz. Während die ReizdarmsyndromNon-Patienten keine psychischen Störungen aufwiesen, fanden sich psychische Symptome bei den Patienten, die zum Allgemeinarzt gingen, und in zunehmendem Maß bei Konsultationen von Internisten und Spezialzentren. M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG Ätiologie und Pathogenese Nach Nahrungsaufnahme nimmt beim Reizdarmpatienten die Motilität im distalen Dickdarm nur langsam zu (verzögerter gastrokolischer Reflex), bleibt dann aber verlängert bestehen. Hierbei können typische Beschwerden auftreten. Anticholinergika und Aminosäuren in der Nahrung mildern die abnorme Reaktion und verringern die Beschwerden. Zusätzlich können verschiedene Stressoren bei Patienten mit Colon irritabile (aber auch bei Gesunden) die Dickdarmmotilität beeinflussen. Reizdarmpatienten reagieren verstärkt im Ileum und Kolon auch auf verschiedene andere Stimuli wie Fettsäuren, Gallensäuren, Hormone sowie physikalische Stressoren. Die veränderte Motilität auf Stimuli ist nicht spezifisch für Reizdarmpatienten, sondern findet sich auch bei Patienten mit Laktosemalabsorption. Eine veränderte Ruhemotilität des Kolons konnte bisher nicht zweifelsfrei belegt werden. Vielen funktionellen Störungen gemeinsam ist eine Herabsetzung der Schmerzschwelle in den verschiedenen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes, beispielsweise auf Ballondilatation, so bei ösophagusbedingten Brustschmerzen, beim Reizmagen und beim Reizdarm (Grafik 1). Erst in den letzten Jahren konnte gezeigt werden, daß es sich hierbei um eine spezifische Empfindlichkeit im Gastrointestinaltrakt handelte und nicht um eine generelle Schmerzempfindlichkeit (12). In Interviews zeigte sich, daß aggressive und feindselige Gefühlinhalte bei Patienten in 70 Prozent und bei Gesunden in 50 Prozent zu einer Steigerung der Kontraktilität im Sigma führten (diese Kontraktilität ist nicht propulsiv, wirkt wie ein Verschlußmechanismus für das restliche Kolon und kann eine spastische Obstipation verursachen). Auf Gefühle von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Selbstaufgabe zeigten sich ein Nachlassen des Tonus und wellenförmige Kontraktionen, wobei die Kontraktionswellen im Sigma verschwanden, wenn die Personen im Interview weinten (eine Reaktion, die sich am stärksten bei Patienten mit Diarrhö nachweisen ließ). Ärger und Schmerz führen bei Kontrollpersonen, aber auch bei Colon-irritabile-Patienten, zu einer Steigerung der segmentalen Kontraktionen im Sigma (motorische und myoelektrische Kolonaktivität). Anhand eines Schemas zum Informationsablauf zwischen zentralem Nervensystem und Gastrointestinaltrakt lassen sich die Zusammenhänge zwischen gastrointestinalen Motilitätsstörungen, veränderter lokaler Diagnosekriterien des Reizdarmsyndroms nach Thompson, 1994 Mindestens drei Monate lang kontinuierliche oder rezidivierende Symptome von abdominellen Schmerzen oder Beschwerden, die: sich mit der Defäkation verringern und/oder mit einer Änderung der Stuhlfrequenz einhergehen und/ oder mit einer Änderung der Stuhlfrequenz verbunden sind. Zwei oder mehr der folgenden Symptome sind vorhanden (bei mindestens einem Viertel aller Gelegenheiten oder Tage): Veränderte Stuhlfrequenz (mehr als drei Stühle/Tag oder weniger als drei Stühle/Woche), veränderte Stuhlkonsistenz (klumpiger/harter oder breiiger/wäßriger Stuhl), gestörte Defäkation (Defäkation sehr mühsam, Stuhlurgenz oder Gefühl der inkompletten Entleerung), Schleimabsonderungen und/oder Blähungen oder Spannungsgefühl im Abdomen. Schmerzwahrnehmung und Schwankungen der psychischen Befindlichkeit beim Colon irritabile (wie auch anderen funktionellen gastrointestinalen Störungen) verdeutlichen: Externe und interne sensorische Informationen werden über neurale Schleifen in das Zentralnervensystem, das Rückenmark, die prävertebralen Ganglien und das intestinale Nervensystem integriert; in dem multidirektionalen System spielen integrative Schaltkreise eine wichtige Rolle (Grafik 2). Zusammenfassende Hypothese zur Ätiopathogenese Aufgrund verschiedener Studien können für funktionelle gastrointestinale Störungen genetische Faktoren, frühe Lebenserfahrungen, die soziale Umgebung und eine veränderte Physiologie als prädisponierende Faktoren gelten. Psychischer Status, Familie, Kultur, soziale Unterstützung, Lebensbelastung und Lebensbewältigung sowie das Krankheitsverhalten modulieren die Ausprägung der funktionellen gastrointestinalen Störung. Das Ergebnis im Sinne von Lebensqualität wird von Faktoren wie den Symptomen und Komplikationen, Bewältigung des täglichen Lebens, Inanspruchnahme von Ärzten und anderen Gesundheitsinstitutionen sowie dem allgemeinen Wohlbefinden des Patienten bestimmt (Grafik 3). Diagnosestellung Die typischen Beschwerden beim Reizdarm sind im Textkasten Diagnosekriterien zusammengefaßt (Rom-Kriterien). Sie können über viele Jahre immer wieder auftreten, beginnen meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr und bleiben nicht auf den Magendarmtrakt beschränkt. Neben abdominellen Schmerzen, Obstipation und Diarrhö können Übelkeit, Aufstoßen, Sodbrennen und ein Globusgefühl vorhanden sein. Als typisch für die Diagnose eines irritablen Darms gelten die Manning-Kriterien: weiche Fäzes zu Schmerzbeginn (81 Prozent der Patienten), häufige Defäkation zu Schmerzbeginn (74 Prozent), Linderung des Schmerzes nach Defäkation (71 Prozent) und sichtbar geblähtes Abdomen (59 Prozent). Das Gefühl, gebläht zu sein und eine unvollständige Entleerung sowie Schleimauflagerungen nach dem Stuhlgang zu haben, sind zusätzliche, aber weniger spezifische Symptome. Die Lokalisation und Intensität der Schmerzen wechselt, wobei Beschwerden in der Nacht selten sind. Obstipation Das Symptom der Obstipation kann wahrscheinlich durch kräftige segmentierende Kontraktionen im di- Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 (35) A-1967 M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG stalen Dickdarm entstehen, wodurch die Passage verlangsamt wird. Zusätzlich könnte es durch eine Verminderung der selten auftretenden kräftigen peristaltischen Kontraktionen (Kolonmassenbewegungen) zu einer Verlangsamung der Passage kommen (7). Allerdings wird auch diskutiert, daß die Patienten nur das Gefühl einer unvollständigen Stuhlentleerung haben, die objektiv aber nicht vorhanden ist. Diarrhö Auch hier wird angezweifelt, daß in jedem Fall eine objektiv nachweisbare Diarrhö bei dem Patienten besteht, da beispielsweise das Stuhlgewicht meist normal ist. Allerdings findet sich häufiger Stuhldrang, und es werden hierbei kleinere Stuhlmengen entleert. Durch eine verminderte Kontraktionstätigkeit im Sigma kann Bei einem Teil der Patienten findet sich ein zeitlicher Zusammenhang zwischen psychosozialen Belastungssituationen und dem Beginn der Beschwerden. Anamnestisch lassen sich bei bis zu 50 Prozent der Patienten vorangegangene Operationen (Appendektomie, Cholezystektomie und gynäkologische, insbesondere die Hysterektomie) oder ein Laxantienabusus eruieren. Neben der gastrointestinalen Symptomatik finden sich häufig somatische Syndrome wie Fibromyalgie, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, genitourethrale und Sexualstörungen sowie psychosoziale Schwierigkeiten. Dehnungsreize reagiert und schon kleine Stuhlmengen zum Defäkationsdrang führen. Schmerz Mehr als 80 Prozent der Colon-irritabile-Patienten haben abdominelle Schmerzen, die nur zum Teil durch Funktionsstörungen erklärbar sind, wobei auch gerade nichtabdominelle Beschwerden relativ häufig angegeben werden. Eine generell gesteigerte Schmerzempfindung findet sich nicht, wohl aber eine gesteigerte Empfindlichkeit des Dickdarms auf Dehnungsreize. Psychische Störungen Schleimabgang Es zeigen sich bei einigen Patienten vermehrte Schleimabgänge, die mit einer erhöhten Empfindlichkeit Bei mehr als der Hälfte aller Colon-irritabile-Patienten sind psychische Störungen nachzuweisen. Tabelle Häufigkeit funktioneller gastrointestinaler Darmerkrankungen* Beschwerdebild Diagnosen (nach Ausschluß der selbstberichteten somatischen Diagnosen) geschätzter Prozentsatz in den USA N % 2392 44,1 44,1 (42,8–45,9) Irritabler Darm (Colon irritabile) 606 11,2 9,4 (8,5–10,5) Funktionelle Obstipation 197 3,6 3,0 (2,5–3,6) 94 1,7 1,6 (1,3–2,1) Funktionelle Darmstörungen Funktionelle Diarrhö 95 % Konfidenz – Intervall Funktionelle abdominelle Blähungen 1667 30,7 32,1 (30,6–33,6) Chronische abdominelle Schmerzen 117 2,2 1,7 (1,3–2,2) 3761 69,3 69,3 (67,8–70,8) Funktionelle gastrointestinale Störungen insgesamt * nach Drossman et al., 1993 (3) die Passage erleichtert werden. Allerdings führen nur kräftige Kontraktionen im proximalen Kolon zu einer Vorwärtsbewegung des Darminhalts (Modell der paradoxen Motilität). Andere Untersuchungen belegen eine Zunahme der Kontraktionstätigkeit (Kolonmassenbewegungen) im distalen Kolon, die auch nach Mahlzeiten auftreten und die schmerzhafte Diarrhö verursachen kann. Bei diesen Patienten ließ sich nachweisen, daß das Rektum überempfindlich auf von cholinergen oder anderen Rezeptoren an den Schleimdrüsen in Zusammenhang gebracht werden (7). Blähungen Es findet sich kein Unterschied zwischen Patienten mit Colon irritabile und Gesunden hinsichtlich des Gasgehalts im Darm. Die Patienten erleben aber stärkere abdominelle Schmerzen, wenn im Experiment Gas in den Darm eingebracht wird. A-1968 (36) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 Anamnestisch finden sich hier überzufällig häufig schwierige Lebensentwicklungen in gewissen Lebensabschnitten (wie Pubertät, Heirat, Kindererziehung, Klimakterium, Alter, speziell bei Eintritt in das Berufsleben oder bei Berufswechsel, bei sozialem Abstieg oder Aufstieg sowie dem Verlust wichtiger Bezugspersonen), wobei oft eine zeitliche Korrelation dieser Ereignisse mit dem Auftreten oder der Veränderung der Qualität der Beschwerden besteht. M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG In Studien fanden sich anamnestisch signifikant wichtige belastende Lebensereignisse gegenüber Normalpersonen und Kranken mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Patienten, die wegen ihrer Beschwerden einen Arzt aufsuchen, haben häufiger psychopathologische Merkmale als solche, die es nicht tun. Insofern sollten körperliche Symptome und psychische Probleme bei diesen Grafik 1 Kumulative, prozentuale Schmerzäußerungen 50 40 Patienten Gesunde 30 20 10 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Dehnung des Rektalballons (ml) Schmerzschwellenänderung (in Prozent) bei zunehmender Dehnung des Rektums bei Gesunden und bei Patienten mit irritablem Kolon (nach Whitehead, Engel und Schuster, 1980). Patienten unabhängig voneinander diagnostiziert und behandelt werden. Psychische Störungen, wie Depressionen, Angsterkrankungen, somatoforme Störungen und Erlebnisse des sexuellen Mißbrauchs, gehen häufig voraus. Die Frage, ob es sich beim Reizdarm um eine psychiatrische Störung handeln könnte, wurde in den letzten Jahren intensiv diskutiert: So hatten zwar ein Drittel aller Patienten mit Panikattacken reizdarmähnliche Symptome (9), aber nur fünf Prozent der Reizdarmpatienten, die von Gastroenterologen gesehen worden waren, gaben Panikattacken an. Es ist wahrscheinlich, daß die Darmsymptome bei Patienten mit Panikattacken Ausdruck einer extremen Angst sind, aber nicht das Reizdarmsyndrom an sich repräsentieren (5). Testpsychologische Ergebnisse In der epidemiologischen Untersuchung von Wicki und Angst (15) standen funktionelle Darmbeschwer- den bei neun bis elf Prozent aller untersuchten Personen mit Depressivitäts-, Ängstlichkeits- und Aggressivitätszeichen (Hopkins symptom checklist, Freiburger Persönlichkeitsinventar) in enger Beziehung. Es konnte ein Zusammenhang zwischen der Schwere der körperlichen Symptomatik und psychosozialen Stressoren (Life events, Beziehungsbelastungen) beziehungsweise einer geringen sozialen Unterstützung nachgewiesen werden. Psychodynamische Befunde Zwar findet sich keine einheitliche Persönlichkeitsstruktur, aber diese Patienten neigen zu Perfektionismus, überdurchschnittlichem Streben nach Leistungen und hohem moralischen Anspruch. Emotionen, die man in bestimmten Lebenssituationen erwarten müßte, wie Aggressionen oder starke Ängste, wurden von den Patienten häufig nicht geäußert und bei Nachfragen auch tatsächlich nicht erlebt. Deshalb wurden die unterschiedlichen Darmsymptome in Streßsituationen teilweise auch als Affektäquivalente aufgefaßt. Obwohl die Kranken ihre Beschwerden detailliert beschreiben, ist für sie der Zusammenhang zwischen Lebenssituation und körperlicher Symptomatik häufig nicht wahrnehmbar. Er wird deshalb auch nicht spontan angegeben. zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen dürfte von ihnen schon in früher Kindheit erworben worden sein (13). Differentialdiagnose Das Colon irritabile sollte von anderen funktionellen Darmstörungen, wie schmerzhaftem Meteorismus, krampfartigen abdominellen Schmerzen, spastischer Obstipation und schmerzloser Diarrhö, abgegrenzt werden (Textkasten Weitere funktionelle Störungen). Diese Störungen können monosymptomatisch in sehr belastender Weise auftreten. Ihre Diagnostik und Behandlung lehnen sich eng an die diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen des Colon irritabile an. Zu charakteristischen Aspekten und Strategien sei auf Übersichtsarbeiten verwiesen (2). Da die Erkrankung nur als Ausschlußdiagnose gestellt werden kann, entsteht bei jedem Auftreten von neuGrafik 2 Sehen Hören Riechen Somatosensorisch Gedächtnis Zentrales Nervensystem Rückenmark Befunde zur Krankheitsbearbeitung Die Frage, ob die veränderte Schmerzwahrnehmung von Reizdarmpatienten auch von der kognitiven Wahrnehmung und Bewertung der Symptome abhängt, wird zur Zeit intensiv diskutiert. Eine verstärkte Beachtung und Wahrnehmung abdomineller Empfindungen, zum Beispiel bei erhöhter allgemeiner Angst oder anderer emotionaler Belastung, könnte zu Diarrhö oder anderen abdominellen Störungen führen, was wiederum im Sinne eines Regelkreises die Ängste verstärkt. Patienten mit Reizdarm gehen zwei- bis dreimal so häufig wegen nichtgastrointestinaler Beschwerden zum Arzt. Sie werden auch häufig krankgeschrieben. Eine Tendenz zur Somatisierung und Viszerosensorisch Prävertebrale Ganglien Programmkreislauf Intestinales Nervensystem Sensorischer Input Integrative Berechnung Motilität Sekretion Blutversorgung Effektor Modulation Integrativer Schaltkreis Stelle für modulatorische Beeinflussungen Informationsverlauf zwischen zentralem Nervensystem und Gastrointestinaltrakt (nach Drossman, 1994). Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 (37) A-1969 M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG en Symptomen oder bei Verstärkung der bekannten Symptome das Verlangen nach weiteren diagnostischen Maßnahmen, die nur zum Teil medizinisch notwendig, viel häufiger aber auf die diagnostische Unsicherheit des Arztes zurückzuführen sind. Sie verstärken die Ängste und Unsicherheitsgefühle des Patienten und damit auch oft die Beschwerden. Hierdurch entsteht die Gefahr einer iatrogenen Chronifizierung. Da die Symptomatik sehr ähnlich sein kann, sollten Laktosemalabsorption, idiopathische Gallensäuremalabsorption und spezifische Nahrungsmittelunverträglichkeiten ausgeschlossen werden. Auch eine Divertikulose oder bösartige Erkrankungen des Kolons können dem Colon irritabile ähnliche Symptome hervorrufen. Therapie Die Grundlage für jede Behandlungsstrategie ist eine gute Arzt-Patienten-Beziehung. Das wird durch die Tatsache unterstrichen, daß Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Symptomen in 30 bis 80 Prozent auf Plazebo-Medikation ansprechen. Der Arzt sollte nach der Diagnostik den Patienten aufklären und eine weitere (sinnlose) Diagnostik unterlassen, um die Ängste des Patienten nicht in einem Circulus vitiosus des Beschwerdeangebotes zu aktivieren. Dies läßt sich jedoch nur in einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung erreichen (Textkasten Vorschläge). Da funktionelle gastrointestinale und andere psychosomatische Erkrankungen oft chronisch verlaufen, ist es durchaus sinnvoll zu erfragen, warum der Patient gerade jetzt kommt. Mögliche Gründe könnten sein: Neue Faktoren, die zur Exazerbation der Beschwerden führten, wie diätetische Umstellung, körperliche Erkrankungen und Nebenwirkung neuer Medikamente. Furcht vor einer ernsten Erkrankung (beispielsweise nach Todesfällen in der Familie). Besondere psychische Belastungen (beispielsweise Verlust wichtiger Bezugspersonen, sexueller Mißbrauch). Psychiatrische Komorbidität (Angst, Depression). Schwierigkeiten bei der Bewältigung des täglichen Lebens (aktuelle Arbeitsunfähigkeit oder Unmöglichkeit, sich in der sozialen Umgebung zurechtzufinden). Noch nicht angesprochene Probleme, wie Schlafmittel- oder Laxantienabusus, drohende Arbeitslosigkeit, unbewußter sekundärer zeiten, Toilettenbesuche ohne Hast sowie ausreichende körperliche Bewegung) vorgeschlagen werden. Wenn Medikamente, Laktoseunverträglichkeit, Kaffee, Alkohol, blähende Gemüse oder exzessiver Genuß von Süßigkeiten die Symptome verstärken, muß die Nahrung entsprechend umgestellt werden. Gegen die Obstipation wird ballastreiche Kost und zusätzlich die Gabe von indischen Grafik 3 Prädisponierende Faktoren Genetisch, soziale Umgebung Psychosoziale Modulation Kultur/Familie, Psychischer Status, Lebensbelastung Früheres Leben Funktionelle gastrointestinale Störungen Veränderte Physiologie Krankheitsverhalten Soziale Unterstützung, Bewältigung Ergebnis (Lebensqualität bezüglich Gesundheit) Wohlbefinden, gute körperliche Funktion im täglichen Leben, medizinische Inanspruchnahme, Symptome, Komplikationen Schematische Darstellung der Entwicklung funktioneller gastrointestinaler Störungen, ihre Modulation durch psychosoziale Faktoren und mögliche Ergebnisse (die nach bisherigen Studien gesichert sind; nach Drossman et al., 1995). Krankheitsgewinn oder psychosoziale Konflikte, die als somatische Symptome präsentiert werden. Die Behandlung sollte angepaßt an Schwere und Art der Symptome, an physiologische und psychosoziale Ursachen, an Krankheitsverhalten der Patienten und an den Grad der funktionellen Beeinträchtigung erfolgen. Patienten mit geringer, mäßig schwerer und schwerer Symptomatik sollten unterschiedlich behandelt werden (5). Patienten mit geringen oder inkonstanten Symptomen Die Behandlung wird in der Regel in einer Aufklärung bestehen, vor allem in der Versicherung, daß keine ernsthafte Störung vorliegt. Eine Besprechung von gesundheitserhaltenden Maßnahmen sollte folgen. Eine sorgfältige Erklärung des Syndroms beruhigt die meisten Patienten und erscheint als die wichtigste therapeutische Aufgabe des Arztes. Zur Verminderung der Symptome können Verhaltensregeln (regelmäßige Mahl- A-1970 (38) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 Flohsamenschalen oder Weizenkleie empfohlen. Nach Beratung des Patienten ist eine Wiedereinbestellung erforderlich, um den Therapieerfolg zu prüfen, aber auch nach neuen richtungweisenden Symptomen zu fragen. Weitere Maßnahmen richten sich nach dem Ansprechen auf diese Erstbehandlung. Patienten mit mäßig schweren Symptomen Sie leiden im Regelfall mehr als die Patienten mit milden Symptomen. Deshalb sind hier zusätzliche Behandlungsmaßnahmen sinnvoll: Systematische Symptomerfassung: Die Kranken sollten für ein bis zwei Wochen in einem Symptomtagebuch alle Zeiten des Auftretens und die Stärke der Symptome sowie weitere Faktoren erfassen. Symptomorientierte pharmakologische Behandlung: Hier bieten sich Versuche mit Spasmolytika (Mebeverin für stark symptomatische Phasen), passageverlangsamende Medikamente (Loperamid, Kalzium- M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG blocker) oder Prokinetika (Cisaprid, Metoclopramid) sowie eine Kombinationsbehandlung mit Psychopharmaka (tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva sowie Serotonin-Reuptake-Hemmern) an. Deren Wirksamkeit übersteigt jedoch oft nur wenig die von Plazebos. Die Therapie sollte sich auf Phasen mit sehr starken Symptomen beschränken und dementsprechend nur intermittierend gegeben werden. Psychosomatische Behandlungsmaßnahmen: Für motivierte Patienten mit mäßig schwerer bis schwerer Symptomatik können auch Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training), Hypnose (14) oder Biofeedback-Techniken erwogen werden. Die Voraussetzungen hierfür sind günstig, wenn der Patient seine Symptome mit bestimmten psychosozialen Belastungen in Verbindung bringen kann. Die Behandlung kann bestenfalls erreichen, daß Ängste abgebaut, Gesundheitsverhalten induziert und dem Patienten mehr Verantwortlichkeit und Kontrolle über die Behandlung ermöglicht werden. Auch die Schmerztoleranz kann hierdurch verbessert werden. Bleiben die Behandlungsversuche nach einer Zeit von etwa drei bis sechs Monaten erfolglos, ist die Überweisung zum Facharzt für psychotherapeutische Medizin oder in eine Psychosomatische Ambulanz zur ausführlichen Psychodiagnostik angezeigt. Patienten, die sehr unter ihren Symptomen leiden und für eine sprechende Therapie zu motivieren sind, profitieren am ehesten von einer psychotherapeutischen Behandlung. Das zu wählende Psychotherapieverfahren sollte sich an der Fähigkeit des Patienten, seine eigenen seelischen Probleme zu erkennen und zu erleben, und an seinen Bedürfnissen orientieren. Erreicht werden können günstigenfalls eine Streßreduktion, bessere Bewältigungsstrategien und damit eine Symptombesserung. Eine Kombination von psychodynamisch orientierter Kurz-Psychotherapie, Entspannungstherapie und medikamentöser Behandlung ist der rein medikamentösen Behandlung mit Ballaststoffen und faserreicher Nahrung, mit Anticholinergika und Tranquilizern überlegen: Abdominalschmerz und Stuhlunregelmäßigkeiten, aber auch Ängste und depressive Verstimmung waren 3 und 15 Monate nach der Therapie deutlich gebessert Da bei diesem Symptombild das individuelle Verhalten des Patienten besonders mit der sozialen Umgebung im Sinne eines pathologischen Regelkreises interagiert, sind auch Diagnostische Kriterien für weitere funktionelle Darmstörungen Funktionelle Obstipation Zwei oder mehr der folgenden Kriterien bestehen für mindestens drei Monate: – Notwendigkeit zum wirksamen Pressen bei mindestens einem Viertel aller Defäkationen, – schafkotartige und/oder harte Stühle bei mindestens einem Viertel aller Defäkationen, – Gefühl der inkompletten Entleerung bei mindestens einem Viertel aller Defäkationen und/oder – zwei oder weniger Stühle/Woche. Abdominelle Schmerzen sind für die Diagnosestellung nicht erforderlich. Weiche Stühle und typische Kriterien eines Reizdarms schließen die Diagnose einer funktionellen Obstipation aus. Diese Kennzeichen gelten nur, solange keine Laxantien eingenommen werden. Funktionelle Diarrhö – Ungeformte (breiige/wäßrige) Stühle bei mehr als drei Viertel aller Defäkationen, – drei oder mehr Stühle/Tag bei mehr als der Hälfte aller Defäkationen, – erhöhtes Stuhlgewicht im Vergleich zur Normalbevölkerung (> 200 g/Tag bei Europäern und Nordamerikanern, jedoch < 500 g/Tag). Die vollständigen Kriterien eines Reizdarms oder harter beziehungsweise fester Stuhl schließen die Diagnose einer funktionellen Diarrhö aus, ebenso abdominelle Schmerzen. Stuhldrang ist ein hervorstechendes Symptom, und Stuhlinkontinenz oder Stuhlschmieren können begleitend auftreten. Funktionelle abdominelle Blähungen – Symptome mit Völlegefühl, Blähungen oder Spannungsgefühl im Abdomen, – kein Bezug der Symptome zu erkennbaren Malassimilationen, wie beispielsweise Laktosemalabsorption, oder exzessiver Verzehr von schlecht verwertbarer Nahrung wie Bohnen, Sorbit oder zu anderen Magen-Darm-Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen, – unzureichende Kriterien, um einen Reizmagen, einen Reizdarm oder andere funktionelle Erkrankungen zu diagnostizieren. (6). Eine Kombination von Psychotherapie, Entspannungstraining und medikamentöser Behandlung vermag körperliche und seelische Symptome am erfolgreichsten zu bessern. Entspannungstherapie allein lindert zwar Schmerzen, läßt aber psychische Symptome wie Ängste, Depression und Somatisierungsneigung unbeeinflußt. verhaltenstherapeutische Ansätze und Streßbewältigungstechniken in einzelnen Fällen sinnvoll. Familien- oder Gruppentherapie ist besonders dort hilfreich, wo Schwierigkeiten in interpersonellen Beziehungen die Anpassung des Patienten an seine Krankheit beeinflussen oder zu Symptomauslösern werden. Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 (39) A-1971 M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG Die stationäre psychosomatische Therapie dürfte in ausweglos erscheinenden sozialen Krisen sowie bei schwerer körperlicher und seelischer Vorschläge zum Erreichen einer positiven Arzt-PatientenBeziehung* Mit einer nichtdirektiven, nichtverurteilenden, patientenzentrierten Anamnese beginnen. Sorgfältige Untersuchung und kostenbewußt Zusatzbefunde erheben. Die Meinung des Patienten zu seiner Krankheit und seinen Beschwerden erfragen („Was, glauben Sie, ist die Ursache Ihrer Symptome?“). Vollständige Erklärung der Krankheit anstreben. Realistisch auf die Erwartungen des Patienten zur Besserung seiner Symptome reagieren („Wie, glauben Sie, kann ich Ihnen behilflich sein?“). Klare Grenzen setzen („Ich kann gut verstehen, wie schlimm Ihre Schmerzen sind, aber Narkotika werde ich Ihnen nicht verschreiben.“). Den Patienten in die Behandlung einbeziehen („Lassen Sie mich einige Behandlungsmöglichkeiten vorschlagen, die in Frage kommen.“). Etablierung einer langfristig tragenden Arzt-Patienten-Beziehung mit dem Hausarzt. * nach Drossman, 1994 (4) Symptomatik sinnvoll sein, obwohl Effekte bisher nicht in prospektiven kontrollierten Studien, sondern nur retrospektiv gezeigt wurden (8). Patienten mit schweren oder nicht beeinflußbaren Symptomen Diese Patienten haben häufig zusätzlich psychosoziale Schwierigkeiten und leiden unter Angst, De- pression, Somatisierung und Persönlichkeitsstörungen. Sie sind im täglichen Leben ständig beeinträchtigt. Diese Kranken benötigen eine Beziehung zum Arzt, die psychsoziale Unterstützung geben kann. Das verlangt wiederholte kurzfristige Vorstellungstermine beim Arzt des Vertrauens. Realistische Behandlungsziele sollten vorgegeben werden, beispielsweise eher eine Verbesserung in der Lebensqualität als vollständige Schmerzfreiheit oder Heilung. Bei kontinuierlichen Schmerzzuständen und beeinträchtigtem Tagesablauf sowie zusätzlichen Symptomen einer schweren depressiven Verstimmung, atypischer Depression oder Panikattacken sollte eine antidepressive medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden. In schwierigen oder aussichtslos erscheinenden Fällen ist auch an die Überweisung in Schmerzzentren oder die stationäre Psychotherapie zu denken. Bei den verschiedenen Beschwerdebildern und dem unterschiedlichen Grad psychosozialer Belastungen erfordert die internistischpsychosomatische Behandlung ein gut abgestimmtes diagnostisches Vorgehen, das sowohl die Arzt-Patienten-Beziehung reflektiert als auch die kollegiale interdisziplinäre Zusammenarbeit optimiert. Wie kaum eine andere Patientengruppe sind Kranke mit Colon irritabile darauf angewiesen. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1998; 95: A-1966–1972 [Heft 33] Literatur 1. Cuntz U, Pollmann H, Enck P: Verhaltenstherapie bei gastrointestinalen Funktionsstörungen. Z Gastroenterol 1992; 30: 24–34. 2. Deter H-C: Angewandte Psychosomatik – Eine Anleitung zum Erkennen, Verstehen und Behandeln psychosomatisch Kranker. Stuttgart, New York: Thieme, 1997. 3. Drossman DA, Li Z, Andrussi E et al.: U. S. householder survey of functional GI disorders: prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Sci 1993; 38: 1569–1580. 4. Drossman DA and The Working Team Committee: The functional gastrointestinal disorders and that diagnosis: a coming of age. In: Drossman DA, Richter JE, A-1972 (40) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 33, 14. August 1998 15. Talley NJ, Thompson WG, Corazziari E, Whitehead WE (eds.): Functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology, and treatment. Boston: Little Brown and Company, 1994. Drossman DA, Creed FIH, Fava GA, Olden KW, Patrick DL, Toner BB, Whitehead WE: Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology international 1995; 8: 47–90. Guthrie E: Short term psychotherapy in irritable bowel syndrom (IBS). Brit J Psychiat 1993; 163: 315–321. Karaus M, Wienbeck M: Colon irritabile (Syndrom des irritablen Darms). In: Tympner F (Hrsg.): Funktionelle Beschwerden im Gastrointestinaltrakt. Stuttgart: Thieme, 1990. Künsebeck HW, Freyberger H: Funktionelle gastroenterologische Beschwerden: Psychosomatik und Psychotherapie. In: Tympner F (Hrsg.): Funktionelle Beschwerden im Gastrointestinaltrakt. Stuttgart: Thieme, 1990. Lydiard RB, Greenwald S, Weisman MM, Johnson J, Drossman DA, Ballenger JC: Panic disorder and gastrointestinal symptoms: findings from the NIMH epidemiologic catchment area project. Am J Psychiatry 1994; 151: 64–70. Mendeloff AI, Monk M, Siegel C, Lilienfeld A: Illness experience and life stresses in patients with irritable colon and with ulcerative colitis. An epidemiologic study of ulcerative colitis and regional enteritis in Baltimore 1960–1964. N Engl J Med 1970; 282: 14–17. Thompson WG: Functional bowel disorders and functional abdominal pain. In: Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, Thompson WG, Corazziari E, Whitehead WE (eds.) and The Working Team Committee: Functional gastrointestinal disorders: diagnosis, pathophysiology, and treatment. Boston: Little Brown and Company, 1994. Whitehead WE, Holtkotter B, Enck P, Hoelzl R et al.: Tolerance for rectosigmoid distention in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1990; 98: 1187–1192. Whitehead WE, Winget C, Fedoravicius AS, Wooley S, Blackwell B: Learned illness behavior in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer. Dig Dis and Sciences 1982; 27: 202–208. Whorwell P, Houghton L, Taylor, E, Maxton D: Physiological effects of emotion: assessment via hypnosis. Lancet 1992; 340: 69–72. Wicki W, Angst J: Funktionelle Magenund Darmbeschwerden bei jungen Erwachsenen: Vorkommen, Verlauf, Persönlichkeit und psychosoziale Faktoren. Psychother Psychosom med Psychol 1992; 42: 371–380. Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans-Christian Deter Freie Unversität Berlin Fachbereich Humanmedizin Universitätsklinikum Benjamin Franklin Klinik und Poliklinik für Psychosomatik, Psychotherapie und Allgemeinmedizin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin
