Funktionelle Beschwerden – Somatisierungsstörungen

M E D I Z I N
EDITORIAL
Funktionelle Beschwerden –
Somatisierungsstörungen
Rainer Tölle
D
ieses Editorial soll die Serie „Funktionelle Störungen“ einleiten und den
Rahmen abstecken. Patienten mit
funktionellen Störungen sind in der
Praxis besonders des Allgemeinarztes und Internisten sehr häufig (es werden 25 bis 40 Prozent angegeben), so daß es sich für den Arzt
lohnt, sich im Sinne der psychosomatischen
Grundversorgung eingehend mit den funktionellen Störungen zu befassen, um dem Patienten gerecht zu werden und um ökonomisch vorzugehen, statt von einer crux medici zu sprechen.
Zunächst sind die nicht immer einheitlich benutzten Begriffe zu erklären.
Funktionelle Störung
Ohne morphologische Schäden am Organ ist
die Funktion gestört, so daß Beschwerden entstehen. Funktionell steht also versus morphologisch
oder strukturell, nicht etwa versus organisch oder
somatisch. Denn die funktionellen Störungen
spielen sich am Organ ab, sie sind insofern etwas
Somatisches. Manche sind auch zu objektivieren,
wie Tachykardie, Schwitzen, Zittern, Magenmotilitätsstörung.
Falsch wäre es, „funktionell“ gleichzusetzen
mit „psychisch“ oder „psychogen“. Psychische
Beschwerden sind ganz andere Störungen (zum
Beispiel Angst, Zwang, Depression). Die hier gemeinten funktionellen Störungen sind hingegen
Organbeschwerden. „Psychogen“ ist ein sehr
problematischer Begriff.
In den gebräuchlichen Klassifikationen der
Krankheiten sind funktionelle Störungen ausführlich berücksichtigt. Dabei stimmen die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD)
und das Diagnostische und Statistische Manual
(DSM) weitgehend überein: Unter dem Oberbegriff „somatoforme Störungen“ formuliert DSM
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IV „undifferenzierte somatoforme Störungen“,
während ICD-10 von „somatoformer autonomer
Funktionsstörung“ spricht. Somatoform bedeutet ungefähr: in Form körperlicher Symptome in
Erscheinung tretend.
Allgemein funktionelles Syndrom –
psychovegetatives Syndrom
Wenn funktionelle Störungen nicht an einem
Organ (zum Beispiel Magen oder Herz), sondern
an mehreren Organen auftreten, spricht man von
einem allgemeinen funktionellen Syndrom oder
geläufiger von einem psychovegetativen Syndrom.
Auch dieses Syndrom ist seit langem bekannt, und entsprechend lang ist die Reihe der
Synonyma: Neurasthenie, neurasthenisches Syndrom, Neuropathie, vegetative Dystonie, neurozirkulatorische Dystonie, allgemeines psychosomatisches Syndrom, vegetative Neurose, vegetatives Erschöpfungssyndrom. Auch das chronic fatigue syndrome dürfte zumindest mit einem Teil
der Fälle hierher gehören.
In diesem Zusammenhang ist mit „psychovegetativ“ nicht die Entstehungsweise, sondern die
Symptomatik gemeint: Funktionelle Störungen
sind nicht selten vergesellschaftet mit gewissen
psychischen Beschwerden wie Verstimmung,
Reizbarkeit, Konzentrationsschwäche.
Bei diesem allgemeinen funktionellen (psychovegetativen) Syndrom bestehen die verschiedenen funktionellen Organbeschwerden (von
seiten Magen, Atmung, oberem Genitalsystem
und anderen) keineswegs immer simultan, sondern sie treten oft sukzessiv auf; sie wechseln einander ab. Es besteht eine gewisse Singularität
funktioneller Beschwerden, was heißt: ein Beschwerdebereich tritt in den Vordergrund, ein anderer zurück; zu einem späteren Zeitpunkt kann
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ein anderer Organbereich das Beschwerdebild
prägen. Mit anderen Worten: Im Querschnittsbild handelt es sich meist um eine funktionelle
Störung im eingangs geschilderten Sinne, seltener um ein allgemeines funktionelles beziehungsweise psychovegetatives Syndrom. Im Längsschnitt der Anamnese wird die Variabilität funktioneller Störungen deutlicher, so daß man eher
geneigt ist, von einem allgemeinen funktionellen
Syndrom zu sprechen.
Entstehung: Somatisierung
Die Einzelheiten werden in den speziellen
Beiträgen zu lesen sein, so daß wir uns hier kurz
fassen.
Zunächst sind körperliche und seelische Belastungen und Überforderungen zu bedenken
(was, nicht ganz korrekt, Streß genannt wird). Insbesondere sind es zwiespältig erlebte Belastungen und konflikthaft bedingte Überforderungen,
die „krankmachen“. Daher auch die Rede von
funktionellen Störungen als „Affektäquivalenten“ und von Somatisierungsstörung (sprachlich
weniger gut ist somatoforme Störung). Die Belastung kann auch in vorausgegangener schwerer
Krankheit, zum Beispiel Infektionskrankheit, bestehen.
Sodann die Persönlichkeiten: Menschen, die
ehrgeizig und leistungsbetont leben und zudem
zu ängstlicher Körperbeobachtung neigen, leiden
öfter als andere an funktionellen Beschwerden,
die durch besorgte Aufmerksamkeit verstärkt
werden können. Zuwendung der Aufmerksamkeit auf andere Beschwerden verstärkt diese.
Zu fragen ist weiterhin, warum gerade funktionelle Magenbeschwerden bei diesem Patienten oder funktionelle Herzbeschwerden bei einem anderen auftreten. Diese sogenannte „Organwahl“ kann mit einer vorausgegangenen
„echten“ Störung zusammenhängen, zum Beispiel können nach einer Gastritis die Magenbeschwerden in funktioneller Form sozusagen perpetuiert werden. Oder: das Miterleben einer
Krankheit bei einem Angehörigen kann zu funktionellen Störungen gerade in diesem Organbereich führen (Identifikation).
Zudem gibt es die Theorie der Organminderwertigkeit, besser gesagt: Organdisposition oder
Anfälligkeit.
Aus diesen Gründen ist es nicht korrekt, von
„psychogen“ zu sprechen. Eher wäre „psychosomatisch“ angebracht, aber der Begriff ist inzwischen allzusehr strapaziert.
Abgrenzung
© Es handelt sich nicht um Simulation, also
nicht um bewußtes und zweckgerichtetes Vortäuschen von Krankheit. Aber der Patient mit funktionellen Beschwerden kann bei seinen Angehörigen in den Verdacht der Simulation geraten. Gelegentlich verdächtigt er sich selbst, insbesondere
wenn der Arzt die Störungen nicht ernst nimmt.
© Funktionelle Störungen sind auch nicht
mit Konversionsreaktionen oder hysterischen
Reaktionen gleichzusetzen, die nach Entstehungsweise und Symptomatik andersartig sind.
Allerdings ist die Grenze nicht ganz scharf zu ziehen. Funktionelle Störungen sind nicht selten mit
einer hypochondrischen Fehleinstellung verbunden, nämlich mit einer ängstlichen Selbstbeobachtung und mit Krankheitsfurcht.
Diagnose
Die Beschwerdeschilderung ist oft charakteristisch, aber doch nicht so spezifisch für funktionelle Störungen, daß die Diagnose allein hierauf
begründet werden dürfte. Eine Organdiagnostik,
die auf morphologisch faßbare Veränderungen
abzielt, ist unerläßlich.
Allerdings sollte diese verhältnismäßig bleiben, also nicht nach negativen Ergebnissen immer
weiter bis zu den letzten diagnostischen Möglichkeiten fortgesetzt werden. Insbesondere sind
Wiederholungen der gleichen Untersuchung, die
schon einmal normal ausfiel, zu vermeiden. Es
kann dem Arzt mißlich erscheinen, daß die erheblichen Beschwerden des Patienten mit negativen
Befunden seiner Untersuchungen konstrastieren
(das gilt auch für Laborbefunde). Der Arzt muß
aber den Mut haben, die Organdiagnostik vorläufig zu beenden, wenn diese nichts ergibt und wenn
die Beschwerdeschilderung des Patienten an
funktionelle Störungen denken läßt.
Umgang mit dem Kranken –
Behandlung
Daß der Arzt „nichts gefunden hat“, faßt der
Patient mit funktionellen Beschwerden oft zwiespältig auf: Er ist zunächst erleichtert, aber letztlich doch ratlos. Der Arzt muß den Patienten über
die Natur funktioneller Beschwerden aufklären,
ihm Sicherheit vermitteln und Verständnis zeigen.
Sodann ist über die Lebenssituation, über Gewohnheiten und persönlichkeitseigene ReaktiDeutsches Ärzteblatt 96, Heft 3, 22. Januar 1999 (41)
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EDITORIAL/FÜR SIE REFERIERT
onsweisen zu sprechen. Wenn zu einem ärztlichen
Gespräch Zeit oder Gelegenheit fehlen, muß der
Patient an einen Kollegen überwiesen werden.
Aus dem ärztlichen Gespräch ergeben sich
Hinweise für die Beratung hinsichtlich Tagesund Wochenablauf, Schlafrhythmus, Alkoholund Nikotingebrauch, Medikamentengewohnheiten und gegebenenfalls Konfliktsituationen.
Meist kann dem Patienten so geholfen werden, nur zum Teil ist eingehende Psychotherapie
notwendig. Psychopharmaka sind selten indiziert, Physiotherapie um so mehr. Kuren sind im
allgemeinen nicht angezeigt.
Die Einzelheiten hierzu werden in den speziellen Beiträgen gebracht. Vorgesehen sind
zunächst Arbeiten über funktionelle Herz-, Atmungs-, Magen- und Urogenital-Störungen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-128–130
[Heft 3]
Literatur
1. Rudolf G, Henningsen P: Somatoforme Störungen. Stuttgart,
New York: Schattauer-Verlag, 1998.
2. Schüßler G: Psychosomatik, Psychotherapie. Lorch: Unimed
Verlag, 1995.
3. Tölle R: Psychiatrie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer,
1996.
Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Klinik für Psychiatrie der
Westfälischen Wilhelms-Universität
Albert-Schweitzer-Straße 11
48149 Münster
Bei der WHO-Studie zum Passivrauchen fehlt
die statistische Signifikanz der Ergebnisse
Zwischen Passivrauchen und
Lungenkrebsrisiko wird ein möglicher Zusammenhang diskutiert. Eine Forschergruppe um Paolo Bofetta
von der Internationalen Krebsforschungsagentur der Weltgesundheitsorganisation führte zusammen mit
zwölf Kollaborationszentren in sieben europäischen Ländern (Schweden, Deutschland, Großbritannien,
Frankreich, Portugal, Spanien und
Italien) die in Europa bisher umfangreichste multizentrische Fall-Kontrollstudie zu diesem Fragekomplex
durch. Der Untersuchungszeitraum
erstreckte sich von 1988 bis 1994.
650 Nichtraucher mit Lungenkrebs und 1 542 Nichtraucher ohne
Befund bis zu einem Höchstalter von
74 Jahren wurden nach ihren Tabakrauchbelastungen zu Hause und am
Arbeitsplatz befragt. Als Nichtraucher qualifizierten sich nur Studienteilnehmer, die nicht mehr als insgesamt 400 Zigaretten während ihres
bisherigen Lebens geraucht hatten.
Bei einem Teil der Studienteilnehmer wurden die Angaben zum eigenen Rauchverhalten durch Parallelbefragung der nächsten Verwandten
überprüft, um eine fehlerhafte Klassifikation möglichst auszuschließen.
Auch Störfaktoren wurden kontrolliert.
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Die Ergebnisse lassen keine klare Schlußfolgerung über die Kausalität von Passivrauchbelastung und
Lungenkrebsrisiko zu. Nichtrauchende Ehepartner, die mit einem
rauchenden Partner zusammenlebten, hatten eine Risikoerhöhung von
1,16 (relatives Risiko 0,93 bis 1,44 bei
95 Prozent Vertrauensintervall Cl).
Für Nichtraucher, die mit rauchenden Kollegen im Betrieb zusammenarbeiteten, lag die Risikoerhöhung
bei 1,17 (95 Prozent Cl = 0,94 bis
1,45).
Diejenigen Personen, die zu
Hause und am Arbeitsplatz tabakrauchexponiert waren, hatten trotz kombinierter Belastung ein vergleichsweise niedrigeres Risiko von 1,14 (95
Prozent Cl = 0,88 bis 1,47). Sämtliche
Risikoerhöhungen waren nicht statistisch signifikant.
Die Risikoerhöhungen differierten deutlich zwischen den einzelnen
Studienzentren. Während in Stockholm, Lissabon und Porto bei kombinierten Belastungen am Arbeitsplatz
und zu Hause mehr als eine Verdoppelung des Lungenkrebsrisikos ermittelt wurde, lag das relative Risiko
in Bremen/Frankfurt, Paris und Turin mit < 1 noch unter dem Null-Risiko. An anderer Stelle der Studie sagen die im Forschungsteam vertrete-
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nen Autoren Jöckel und Wichmann,
daß eine solche Korrelation auf eine
Absenkung des Erkrankungsrisikos
schließen läßt.
Wegen der relativ geringen Tabakrauchbelastung in Fahrzeugen
und öffentlich zugänglichen Räumen
konnten keine Risikoerhöhungen
durch diese Belastungsquellen ermittelt werden.
Auch bei Nichtrauchern, deren
häusliche oder außerhäusliche Exposition am Arbeitsplatz mindestens
fünfzehn Jahre vor dem Befragungszeitraum beendet war, ließ sich kein
erhöhtes relatives Risiko feststellen.
Dagegen suggeriert der Zusammenhang von Tabakrauchexposition
während Kindheit und Jugend und
Lungenkrebsrisiko sogar einen protektiven Effekt.
In neun der zwölf Kollaborationszentren wurde ein relatives Risiko von < 1 ermittelt (95 Prozent Cl =
0,64 bis 0,96). Dieses Ergebnis erreichte als einziges statistische Signifikanz. Die Autoren warnen jedoch
vor einer Fehlinterpretation dieses
Befundes.
zpa
Boffetta P, Aguda A, Ahrens W et al.:
Multicenter case-control study of exposure to environmental tobacco smoke
and lung cancer in Europe. Journal of the
National Cancer Institute 1998; 90: 1440 1449.
Paolo Boffetta, M.D., M.P.H., International Agency for Research on Cancer, 150
cours Albert-Thomas, 69372 Lyon cedex
08, Frankreich.