Transseptal

Die Transseptale Laserpunktion (TLP)
Die Transseptale Punktion der Vorhofscheidewand
Mit deutlicher Zunahme der kardiovaskulären Katheterisierungen, insbesondere durch die
Katheterablation von Herzrhythmusstörungen, wird das linke Herz immer häufiger sondiert.
Linksherzkatheterisierungen können retrograd, nach Punktion einer Arterie über die Aortenklappe, oder pervenös über ein offenes foramen ovale (FO) durchgeführt werden. Das FO ist nur
in 10% bis 25% der Fälle offen (1). Deshalb ist häufig die transseptale Punktion der
Vorhofscheidewand erforderlich (2,3).
Routinemäßig wird die Punktion mithilfe einer langen Brockenbrough Nadel durchgeführt. Die
Nadel wird in einem Dilatator mit der Spitze durch das Vorhofseptum gestoßen. Dazu ist unter
Röntgenkontrolle eine möglichst genaue Ausrichtung der Nadel auf das FO nötig. Nach der
Punktion wird die Nadel entfernt und durch einen Führungsdraht ersetzt. Zur Kontrolle der
Katheterlage wird der Draht im den linken Vorhof bis in eine Lungenvene vorgeschoben, bevor
auch der Katheter über den Dilatator folgt.
Im Vergleich zur retrograden Sondierung können bei transseptaler Punktion Verletzungen der
Femoralarterie, der Koronararterien, und der Aortenklappe, sowie Thrombo-Embolien mit der
Gefahr von Schlaganfällen vermieden werden. Transseptal ist auch eine stabilere Position und
genauere Manipulation des Katheters im linken Herzen möglich. Die Untersuchungsdauer und
Röntgenzeiten sind kürzer, die Behandlungsergebnisse besser (4).
Routinemäßig durchgeführte transseptale Punktionen sind mit einer Komplikationsrate von
2%-6% behaftet. Auch schwere, lebensbedrohliche Komplikationen können auftreten, wie z.B.
Vorhof- und Aortenperforationen, Perikardtamponade, selten auch Todesfälle (5,6). Für eine
bessere Kontrolle der Punktion wird neben der Röntgendarstellung die transoesophageale und
die intrakardiale Echokardiographie eingesetzt (7-9).
In Fällen von narbigen, stark fibrösen Vorhofscheidewänden oder aus anatomischen Gründen ist
die Punktion mit der Routinetechnik oft nicht möglich. Besonders dann, wenn selektive
Punktionsstellen des Septums angesteuert werden müssen, birgt die Punktion besonders hohe
Risiken (10-12). Gestützt auf unsere tierexperimentellen Ergebnisse (13) verspricht die TLP im
Vergleich zur Punktion mit der Brockenbrough-Nadel Vorteile:
1.
Im Gegensatz zur steifen Nadel erlaubt der flexiblen Lichtleiter schmerzlose Passagen des
Laserkatheters über die Bifurkation der unteren Hohlvene.
2.
Die vorgeformten Krümmungen der Laserschleuse ermöglichen eine genaue Orientierung
und stabile Positionierung an das angesteuerte Areal der Vorhofscheidewand.
3.
Mit der Laserapplikation über den spitzen Lichtleiter kann in 1-2 Sekunden auch ein
fibröses Septum perforiert werden, im FO-Bereich als auch in anderen Septumarealen.
4.
Der 400 µm Lichtleiter erzeugt einen sehr engen Stichkanal, ein minimales Trauma, und
ermöglicht die Kontrolle der Punktionsstelle vor der Katheterpassage des Septums.
5.
Das kontrollierte Vorgehen bei der Laserpunktion und die leichtere Handhabung des
Laserkatheters reduzieren das Risiko, Dauer der Prozedur und die Röntgenzeit.
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Die Transseptale Laserpunktion (TLP)
Die TLP erfolgt mithilfe des TransLas, LasCor GmbH, Einführbesteck und Führungskatheter
bestehend aus einem Lichtleiter, geführt in vorgeformten Dilatator, Innen- und Außenschlauch
(Schleuse). Die vorgegebenen Krümmungen der Schläuche erlauben die gezielte orthogonale
Ansteuerung des Vorhofseptums.
Links Distales Segment des TransLas bestehend
aus einem 8F Innenschlauch (1), einem 10 F Außenschlauch (2), Dilatator mit gleichen Krümmungen wie
der Innenschlauch (3) und Lichtleiter (4), dessen
Spitze ca. 3 mm aus dem Endloch des Dilatators ragt.
Nach Punktion einer Leistenvene (nach Seldinger)
wird ein Führungsdraht bis in den rechten Vorhof
geschoben, die Nadel entfernt und ein mit
heparinisierter (5000 IE/l) physiologischer Kochsalzlösung gespülter TransLas über Führungsdraht in den hohen rechten Vorhof geschoben.
Unter Röntgenkontrolle wird der Katheter
zurückgezogen und gleichzeitig in Richtung FO
bzw. zur Punktionsstelle orientiert, so dass die
Spitze die Vorhofscheidewand berührt.
Der Führungsdraht wird durch den Lichtleiter
ersetzt, dessen Spitze 3 mm über das Endloch des
Dilatators geschoben. Ein geringer Druck auf das
Septum stabilisiert die Position des TransLas und
führt zu einer im Röntgenbild gut erkennbaren
leichten Ausbeulung an der Berührungsstelle.
Die Laserapplikation, 5-20 W / 2-5 s, führt praktisch sofort zur Penetration des Lichtleiters, so
dass die konische Spitze des Dilatators im Stichkanal fixiert ist, oder geringfügig in den linken
Vorhof steht. Der Lichtleiter wird durch den Führungsdraht ersetzt, der zur Kontrolle in den
linken Vorhof, bis in eine Lungenvene vorgeschoben wird. Nach Ausschluss einer Fehlpunktion
durch die Lage des Führungsdrahtes und bei Bedarf auch Blutentnahme und Druckmessungen
über das Endloch des Dilatators, wird der TransLas über den Führungsdraht in den linken
Vorhof geschoben.
Im Falle einer Fehlpunktion wird der Dilatator aus dem Stichkanal entfernt, repositioniert und die
die Punktion wiederholt. Nur nach sicherem Ausschluss einer Fehlpunktion wird auch der
Katheter in den linken Vorhof geschoben, der Außenschlauch (Schleuse) in die Punktionsstelle
der Vorhofscheidewand positioniert. Nach Durchspülung können über das hämostatische Ventil
der Schleuse Führungskatheter, Laserkatheter oder andere Kathetersystem eingeführt werden.
Vereinfacht kann die transseptale Punktion mithilfe des vorgeformten Dilatators durchgeführt
werden. Der Lichtleiter wird dann nur über einen Dilatator mit vorgegebenen Krümmungen wie
oben beschriebenen geführt. Nach Punktion wird der Lichtleiter durch einen Führungsdraht
ersetzt und über diesen die erforderlichen Katheter eingeführt.
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Eigene Erfahrungen
In einer ersten Serie von 24 Patienten wurde mithilfe des TransLas die TLP beim ersten Versuch
erfolgreich und komplikationslos durchgeführt.
Oben: frontalen Röntgen-Thoraxaufnahmen eines Patienten während der TLP mit dem TransLas.
Links: die Punktion des Septums während Laserapplikation von 5 W / 3 s. Mitte: Vorschieben des
Führungsdrahtes in den linken Vorhof, und Rechts: die transseptalen Schleuse im linken Ventrikel. Ein
Ringelektrodenkatheter in His-Position (links und Mitte) und im hohen rechten Vorhof (rechts) und je
drei Brustwandelektroden im unteren Bereich der Bilder.
Die TLP ist auch in weniger geübten Händen eine relativ sichere Technik zur transseptalen
Sondierung des linken Herzens. Mithilfe der Laserenergie kann auch ein fibröses derbes Septum
punktiert werden. Die bekannten Komplikationen der Fehlpunktion können mit der TLP
weitgehend vermieden werden. Die TLP ist ein Fortschritt in der Machbarkeit und Sicherheit der
pervenösen Linksherzkatheterisierung und zeigt die Vielseitigkeit der kardiovaskulären Einsatzmöglichkeiten des Lasers.
Dr. Helmut P. Weber
Internist – Kardiologie
Elektrophysiologie
1.The incidence of patent foramen ovale in 1,000 consecutive patients. A contrast transesophageal echocardiography study. Fisher D, Fisher E, Budd J, et al: Chest 1995;107:1504-1509
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Vlietstra RE, Hanley PC, et al: Mayo Clin Proc 1985;60:790-795
3. The future of interventional cardiology lies in the left atria. Salomon D, et al: Int J Cardiovasc Interventions
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4. The transseptal approach for ablation of cardiac arrhythmias: experience of 104 patients. Linker NJ,
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5. Ablation of left free-wall accessory pathways using radiofrequency energy at the atrial insertion site:
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6. Use of tissue plasminogen activator in a stroke after RF ablation of a left-sided accessory pathway. Cannon
BC, Kertesz NJ, Friedman RA, Fenrich AL: J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:723-725
7. Transesophageal echocardiographic guidance of transseptal left heart catheterization during RF-ablation of
left-sided AP in humans. Tucker KJ, Curtis AB, Murphy J, et al: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:272-81
8. Transesophageal echocardiographically guided atrial transseptal catheterization in patients with normalsized atria: Incidence of complication. Hahn K, Gal R, Sarnoski J, et al: Clin Cardiol 1995;18:217-20
9. Intracardiac echocardiography to guide transseptal left heart catheterization for radiofrequency catheter
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10.Comparison of the retrograde and transseptal methods for ablation of left free wall accessory pathways.
Lesh MD, van Haare GF, Scheinman MM, et al: J Am Coll Cardiol 1993;22:542-49
11.Percutaneous approach, including transseptal and apical puncture. In Baim DS, Grossman W, eds: Cardiac
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12.Site-selective atrial puncture. Bazaz R, Schwartzman DJ: Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:196-197
13.Experimental transseptal laser puncture and laser atrio-septostomy. HP Weber, A Heinze, L Ruprecht,
E Unsöld. PACE 22:A99 (P 214), 1999
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