ANFORDERUNGSSCHEIN HÄMATOLOGISCHE
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Labor Berlin – Charité Vivantes GmbH Sylter Straße 2 · 13353 Berlin Hämatologie/Onkologie Direktor: Prof. Dr. B. Dörken Laborleitung: PD Dr. Jörg Westermann Kontakt Tel. +49 (30) 40 50 26-800 Fax +49 (30) 40 50 26-615 www.laborberlin.com/haematologie ANFORDERUNGSSCHEIN HÄMATOLOGISCHE SPEZIALDIAGNOSTIK .................................................................................................................................................................... Datum: ………………………………….. Arzt: ………………………………… Tel./Fax bei Rückfragen: ……………………….. Abnahmedatum/-zeit: …………………. ☐ Hämatologischer Notfall (unbedingt Telefon-/Faxnummer für Rückfragen angeben!) .................................................................................................................................................................... Klinische Angaben Klinik: ☐ Hepatomegalie ☐ Infektion ☐ Lymphadenopathie ☐ Splenomegalie ☐ Fieber ☐ G-CSF-Gabe ☐ Sonstiges: _________________________ Fragestellung/ ………................................................................................................................................................................. Diagnose: ………................................................................................................................................................................. ………................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... Laborparameter Leukozyten (G/l) Blasten % (pB) Erythrozyten (T/l) Thrombozyten (G/l) Hb (g/dl) MCV (fl) _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ MCHC (g/dl) LDH Ferritin Vitamin B12 Folsäure _______________ _______________ _______________ _______________ MCH (pg) (V.a. Sphärozytose) _______________ _______________ .................................................................................................................................................................... Material ☐ EDTA-Blut ☐ Knochenmark ☐ Liquor ☐ Pleuraerguss ☐ Aszites ☐ anderes Material: ………................. .................................................................................................................................................................... Spezialhämatologie/Zytologie Hämatologische Durchflusszytometrie Material: Material: 5 ml EDTA-Knochenmark 3,5 ml EDTA-Blut 5 ml EDTA-Knochenmark 10 ml EDTA-Blut ☐ man. Differenzial-Blutbild (EDTA-Blut) ☐ akute Leukämie ☐ Zytologie aus Knochenmark ☐ B-NHL ☐ Zytologie aus Ergussflüssigkeit ☐ T/NK-NHL ☐ Zytologie aus Liquor ☐ Plasmozytom (MM) ☐ Sonstiges: _____________________ ☐ CD34+ Zellen ☐ Erstdiagnose ☐ Remissionskontrolle ☐ PNH-Diagnostik ☐ Sphärozytose (EMA-Test) ☐ Sonstiges: ________________ Seite 1/1 HÄM-002-03-2013_12_17
