Antibiotika 2014

MEDIZINISCHES LABOR
MÜNSTER
MVZ · DR. LÖER · PROF. CULLEN UND KOLLEGEN GbR
Antibiotika 2014
Orale Antibiotika-Therapie in der
ambulanten Versorgung
für Erwachsene
Indikationen und Dosierungen
4. Auflage
Medizinisches Labor Münster
Ansprechpartner für die mikrobiologische Beratung:
Dr. Lang, Dr. Schroeder, Dr. Hagedorn, Dr. Uekötter und Dr. Aymanns
Telefonnummer: 0251 – 609160
Kalkulierte Antibiotikatherapie von Infektionserkrankungen auf Basis der
regionalen Keimaufkommen und Kollektiv-Antibiogramme sowie unter Berücksichtigung
der aktuellen Empfehlungen der PEG und der Leitlinien der Fachgesellschaften
Wichtiger Hinweis:
Die Medizin und das Gesundheitswesen unterliegen einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben immer nur dem Wissensstand zur Zeit der
Drucklegung entsprechen können.
Die angegebenen Empfehlungen wurden von den Verfassern mit größtmöglicher
Sorgfalt erarbeitet und geprüft. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ausgeschlossen werden. Der Benutzer ist aufgefordert, zur Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten die Beipackzettel und
Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall
einen Spezialisten zu konsultieren. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich
für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und
Dosierung. Die Verfasser übernehmen keine Verantwortung und daraus folgende
Haftung für Personen-, Sach- oder Vermögensschäden, die auf irgendeine Art aus
der Benutzung der im Werk enthaltenen Information oder Teilen davon entstehen.
Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung im anderen als den
gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf deshalb der vorherigen schriftlichen Genehmigung des MVZ.
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Liebe Kollegen,
wir freuen uns Ihnen unsere Antibiotikaempfehlung für das Jahr 2014
vorstellen zu können und hoffen Ihnen mit diesem Heft auch weiterhin
einen wertvollen Helfer für Ihren beruflichen Alltag zur Verfügung stellen
zu können.
Die aktuelle Auflage wurde komplett gesichtet, überarbeitet und das
Kapitel „Sexuell übertragbare Erkrankungen“ hinzugefügt.
In vielen Fällen ist eine mikrobiologische Diagnostik sinnvoll, um eine
gezielte Therapie mit weniger Nebenwirkungen und besserem
Therapieerfolg einzuleiten.
Aufgrund der teils deutlich unterschiedlichen Therapieschemata gelten
die hier aufgeführten Empfehlungen nicht für Patienten mit Immunsuppression. Bei schwangeren Frauen, sowie bei Patienten mit
Nieren- und Leberinsuffizienz sind Kontraindikationen von Substanzen
zu berücksichtigen.
Über Rückmeldungen und Anregungen Ihrerseits sind wir jederzeit
dankbar, um die folgenden Auflagen noch weiter zu verbessern.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Mikrobiologen
Seite 1
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Inhaltsverzeichnis
Seite
Haut und Weichteile
3
Urogenitalsystem
5
Sexuell übertragbare Erkrankungen
7
Magen-Darm-Trakt
9
Hals-Nasen-Ohren
11
Atemwege
12
Pilzinfektionen
14
Wurminfektionen
15
MRSA
16
Therapiehinweise bei Infektionen durch bekannte Erreger
ohne Vorliegen eines Antibiogramms
18
Procalcitonin
18
CAVE:
Soweit keine anderen Angaben gemacht sind, beziehen sich alle
Wirkstoffe und Dosierungsangaben auf die orale Applikationsform.
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Haut und Weichteile
Erysipel
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Dosierung
Therapiedauer
3 x 1,5 Mio IE
14 Tage
(ȕ-hämolysierende Streptokokken)
Penicillin V
oder
Clindamycin
3-4 x 300-600 mg
Impetigo
Dosierung
Therapiedauer
Bei leichten Fällen wird eine lokale Therapie empfohlen.
Als topische Antiseptika stehen hierfür Polyhexanid, Polyvidon, Octenidin oder Chlorhexidin zur Verfügung. Unter Umständen kann Fusidinsäure als topisches Antibiotikum eingesetzt werden.
Bei mehreren oder ausgedehnten Läsionen sowie bei Verdacht auf Mischinfektion
mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) wird eine systemische
antibiotische Behandlung empfohlen.
Bei unbekanntem Erreger
Amoxicillin/Clavulansäure
2-3 x 875/125 mg
10-14 Tage
Bei Streptokokken bedingter Infektion
Penicillin V
3 x 1,5 Mio IE
Bei Staphylokokken bedingter Infektion
Flucloxacillin
3x2g
Weichteilinfektion
Dosierung
Therapiedauer
(Phlegmone, Zellulitis)
Leichte bis mittelschwere Infektion
Clindamycin
3-4 x 300-600 mg
14 Tage
Chronische Infektionen (meist polymikrobiell)
Amoxicillin/Clavulansäure
2-3 x 875/125 mg
Furunkel / Karbunkel
Abszess, Panaritium
Dosierung
Therapiedauer
Cefaclor
oder
Clindamycin
3x1g
10-14 Tage
3-4 x 300-600 mg
Seite 3
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Tierbiss
Dosierung
Tetanus-Impfstatus überprüfen!
1. Wahl
Amoxicillin/Clavulansäure
2-3 x 875 mg/125 mg
2. Wahl
Moxifloxacin
1 x 400 mg
Borreliose
Dosierung
Frühphase (Erythema migrans)
Doxycyclin
2 x 100 mg
oder
Amoxicillin
3 x 500-1000 mg
(Erwachsene)
Amoxicillin
Therapiedauer
7-10 Tage
Therapiedauer
21 Tage
50 mg/kg KG/Tag
(bei Kindern <9 Jahre)
Späte Phase (Karditis, Meningopolyneuritis, Arthritis)
Ceftriaxon
1 x 2 g i.v.
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mindestens 21 Tage
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Urogenitalsystem
Harnwegsinfektionen
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Dosierung
Therapiedauer
In der Postmenopause ist die Kurzzeittherapie der akuten Zystitis nicht so gut
etabliert wie in der Prämenopause.
Eine asymptomatische Bakteriurie sollte nur bei Schwangeren und Patienten mit
geplantem urologischen Eingriff therapiert werden.
Akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen
1. Wahl
Fosfomycintrometamol
1x3g
oder
Nitrofurantoin retard
2 x 100 mg
2. Wahl
Cotrimoxazol
oder
Ciprofloxacin
1 Tag
5 Tage
2 x 160/800 mg
3 Tage
2 x 250-500 mg
3 Tage
Akute Pyelonephritis bei Frauen (mikrobiologische Diagnostik)
1. Wahl
Ciprofloxacin
2 x 500-750 mg
7-10 Tage
2. Wahl
Cefpodoximproxetil
oder
Ceftibuten
2 x 200 mg
10 Tage
1 x 400 mg
10 Tage
Akute unkomplizierte Harnwegsinfektion bei Schwangeren
(mikrobiologische Diagnostik)
Resistenzgerecht nach Antibiogramm.
Stationäre Behandlung einer Pyelonephritis in Erwägung ziehen.
1. Wahl
Fosfomycintrometamol
1x3g
1 Tag
2. Wahl
Cefpodoximproxetil
oder
Ceftibuten
2 x 200 mg
10 Tage
1 x 400 mg
10 Tage
Akute Zystitis bei Männern (mikrobiologische Diagnostik)
1. Wahl
Ciprofloxacin
2 x 250-500mg
3 Tage
2. Wahl
Cotrimoxazol
2 x 160/800 mg
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3 Tage
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Akute Pyelonephritis bei Männern (mikrobiologische Diagnostik)
1. Wahl
Ciprofloxacin
oder
2. Wahl
Cefpodoximproxetil
2 x 500 mg
7-10 Tage
2 x 200 mg
10 Tage
Epididymitis, Prostatitis (mikrobiologische Diagnostik)
Ciprofloxacin
2 x 500 mg
10-14 Tage
Bei Rezidiv Therapiedauer mindestens 6 Wochen, urologische Sanierung anstreben!
Gynäkologische
Infektionen
Dosierung
Therapiedauer
Bei Schwangerschaft Kontraindikationen beachten!
Kolpitis:
Amoxicillin
3x1g
5-7 Tage
Aminkolpitis: Gardnerella vaginalis oder Trichomonaden-Infektionen
Metronidazol
1 x 100 mg lokal
6 Tage
oder
(Vaginaltabletten)
Metronidazol
2 x 250-400 mg
7 Tage
oder
Metronidazol
1x2g
1 Tag
Endometritis:
Ciprofloxacin
2 x 500 mg
und Metronidazol
2 x 400 mg
oder (auch bei Endometritis puerperalis)
Amoxicillin/Clavulansäure
2-3 x 875/125 mg
Mastitis puerperalis:
Amoxicillin/Clavulansäure
oder
Cefaclor
2-3 x 875/125 mg
3x1g
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7 Tage
7 Tage
7 Tage
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Sexuell übertragbare
Erkrankungen (STD)
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Sexualpartner mitbehandeln!
Gonorrhoe
Dosierung
unkompliziert (Neisseria gonorrhoeae)
Therapiedauer
Vor Therapiebeginn sollten Gonokokken-Nachweis und Kultur erfolgen!
Therapiekontrolle erforderlich (Klinik/Kultur nach 3-7 Tagen, PCR erst nach 3 Wochen).
Ceftriaxon
und Azithromycin
1,0 g i.v./i.m.
1,5 g p.o.
einmalig
Ceftriaxon zur i.m.-Anwendung: Nach Hersteller-Vorgaben werden 1g Ceftriaxon mit
3,5 ml 1 % Lidocain-Lsg. (ohne Adrenalin) verdünnt und tief intramuskulär injiziert.
Pro Injektionsstelle sollte nicht mehr als 1 g injiziert werden.
Chlamydieninfektionen
(Chlamydia trachomatis)
Dosierung
Therapiedauer
Urethritis, Zervizitis, Pharyngitis, Proktitis: Serovare D-K
Doxycyclin
2 x 100 mg
7-10 Tage
oder
Azithromycin
1 x 1,5 g
einmalig
Abstrich-Kontrolle (PCR) frühestens nach 6 Wochen!
Ulcus molle
(Haemophilus ducreyi)
Dosierung
Therapiedauer
Azithromycin
oder
Ciprofloxacin
1x1g
einmalig
2 x 500 mg
3 Tage
Dosierung
Therapiedauer
3 x 400 mg
oder
5 x 200 mg
7-10 Tage
2 x 800 mg
oder
3 x 400 mg
5 Tage
Herpes genitalis
(Herpes simplex II)
Primärinfektion
Aciclovir
Reaktivierung
Aciclovir
Seite 7
7-10 Tage
5 Tage
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Mykoplasmen Urethritis
Dosierung
Therapiedauer
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis
Doxycyclin
2 x 100 mg
oder
Erythromycin
3 x 500 mg
7 Tage
Trichomonas vaginalis
Dosierung
Therapiedauer
Metronidazol
2 x 500 mg
7 Tage
oder
1x2g
einmalig
20-30 mg/kg KG bei Kindern
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7 Tage
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Magen-Darm-Trakt
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Enteritis (akute bakterielle)
Dosierung
Cholangitis,
Cholezystitis
Nur bei schwerem Verlauf und bei Risikogruppen!
Therapiedauer
Amoxicillin/Clavulansäure
oder
2-3 x 875/125 mg
3-5 Tage
Ciprofloxacin
und ggf. Metronidazol
2 x 500 mg
2 x 400 mg
3-5 Tage
Salmonellen- oder Campylobacterinfektion
Bei gastroenteritischem Verlauf keine Antibiotikatherapie (verlängert die
Bakterienausscheidung) - Flüssigkeits- und Elektrolytverlust ausgleichen!
Schwerer Verlauf
Ciprofloxacin
2 x 500 mg
3-5 Tage
C. difficile-assoz.
Dosierung
Therapiedauer
Diarrhoe (CDAD)
Beendigung der auslösenden Medikation: Absetzen der Antibiotika-Therapie, wenn
möglich.
Leichter Verlauf
Metronidazol
4 x 250 mg
10 Tage
oder
Vancomycin
4 x 125 mg
10 Tage
Indikation für Vancomycin bei Schwangerschaft, Patienten < 10 Jahre, schweren
Verläufen oder Therapieversagen.
Schwerer Verlauf
Vancomycin
4 x 125-500 mg
10-14 Tage
Schwerer Verlauf mit Komplikationen
Stationäre Behandlung
1. Rezidiv
Therapie analog zur Initialtherapie
weitere Rezidive (gepulstes Therapieschema)
Vancomycin
4 x 125-250 mg
anschließend
Vancomycin
2 x 125-250 mg
dann Vancomycin
1 x 125-250 mg
dann jeden 2. bis 3. Tag
1 x 125-250 mg
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10-14 Tage
7 Tage
7 Tage
2-8 Wochen
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H. pylori-Eradikation
Dosierung
Therapiedauer
Amoxicillin
und Clarithromycin
und Pantoprazol
2x1g
2 x 500 mg
2 x 40 mg
7 Tage
oder
Metronidazol
und Clarithromycin
und Pantoprazol
2 x 400 mg
2 x 500 mg
2 x 40 mg
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Hals-Nasen-Ohren
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HNO-Infektionen
Dosierung
Therapiedauer
Otitis media acuta
1. Wahl
Amoxicillin
3x1g
5-7 Tage
2-3 x 875/125 mg
5-7 Tage
2 x 250-500 mg
7 Tage
2. Wahl
Amoxicillin/Clavulansäure
oder
Clarithromycin
Otitis externa
Systemische Therapie nur bei Ausbreitung der Infektion über den Gehörgang
hinaus notwendig!
Ciprofloxacin
2 x 250-500 mg
5-7 Tage
Sinusitis purulenta acuta
1. Wahl
Amoxicillin
oder bei schweren Formen
Amoxicillin/Clavulansäure
3x1g
5-7 Tage
2-3 x 875/125 mg
5-7 Tage
2. Wahl
Clarithromycin
2 x 250 mg
7 Tage
Sinusitis chronica
Ggf. operative Behandlung notwendig!
1. Wahl
Amoxicillin/Clavulansäure
2-3 x 875/125 mg
5-7 Tage
2. Wahl
Clindamycin
3 x 300-600 mg
5 Tage
3 x 1,5 Mega
10 Tage
2 x 250 mg
7 Tage
Tonsillopharyngitis acuta
Penicillin V
oder
Clarithromycin
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Atemwege
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Akute Bronchitis ohne Vorliegen einer COPD
Symptomatische Therapie ohne Antibiotika – 75 % virale Genese, auch bei
Asthmatikern.
Antibiotika nur in Einzelfällen bei protrahiertem Verlauf, nach klinischer
Entwicklung.
(Um Erwartungshaltung der Patienten zu entsprechen, kann eine vorbehaltliche
Verordnung von Antibiotika (Amoxicillin) erfolgen, die die Patienten ohne Wartezeit
nach 2-3 Tagen abholen können.)
Pneumonie / AECOPD
Dosierung
Therapiedauer
Häufigste Erreger: 40-50% Streptococcus pneumoniae; 5-10% Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Viren und Enterobacteriaceae;
<5% Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus
Bei fehlendem kulturellem Nachweis ggf. an atypische Pneumonieerreger (Chlamydien, Mycoplasmen, Legionellen) denken. Sinnvoll sind eine PCR-Untersuchung im
Sputum und eine Untersuchung auf Legionellen-Antigen im Urin.
Bei Verdacht auf eine Koinfektion durch Mykoplasmen, Chlamydien oder Legionellen ist eine Betalaktam-Makrolid-Kombination sinnvoll.
Leichtgradige ambulant erworbene Pneumonie
oder AECOPD (akute Exazerbation der COPD - wenn PCT Bestimmung möglich
und Wert <0,1μg/ml – Antibiotika nicht empfohlen)
ohne Risikofaktoren:
1. Wahl
Amoxicillin
2. Wahl
Azithromycin
Clarithromycin
Roxithromycin
Doxycyclin
≥ 70 kg KG 3 x 1 g
< 70 kg KG 3 x 750 mg
5-7 Tage
1 x 500 mg
2 x 500 mg
1 x 300 mg
1 x 200 mg initial, dann
≥ 70 kg KG 1 x 200 mg
< 70 kg KG 1 x 100 mg
3 Tage
5-7 Tage
5-7 Tage
5-7 Tage
Seite 12
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Mittelschwere Form ohne bekannte Kolonisation mit
Pseudomonas aeruginosa
Mit Risikofaktoren:
- Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten
- Bewohner von Pflegeheimen
- chronische internistische oder neurologische Begleiterkrankungen
Indikation zur stationären Therapie großzügig stellen!
1. Wahl
Amoxicillin/Clavulansäure
Sultamicillin
≥ 70 kg KG 3 x 875/125 mg
< 70 kg KG 2 x 875/125 mg
2 x 750 mg
5-7 Tage
2. Wahl
Levofloxacin
Moxifloxacin
1 x 500 mg
1 x 400 mg
5-7 Tage
5-7 Tage
Seite 13
7 Tage
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Pilzinfektionen
Soor
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Dosierung
Therapiedauer
Nystatin
4-6 x 1ml Suspension
mind. 2 Wochen
Supension möglichst lange im Mund behalten und dann schlucken.
oder
Amphotericin B
4 x 500.000 IE (1 Tabl.)
1-3 Wochen
mindestens bis 3 Tage nach Symptomfreiheit
Bei schwerer Immunsuppression
Fluconazol
1 x 100-200 mg
2 Wochen
Prophylaxe bei rezidivierenden Soor-Episoden ist mit täglich 100-200 mg Fluconazol
möglich.
Vulvovaginalcandidose in der Schwangerschaft
Bei einer asymptomatischen Kolonisation ohne Schwangerschaft KEINE Therapie
empfohlen!
Prophylaktische Therapie in den letzten Wochen der Schwangerschaft
Clotrimazol
1 x 500 mg lokal
1 Tag
oder
(Vaginaltabletten)
Lokale Therapie mit Polyenen (Nystatin, Amphotericin B oder Pimaricin).
Kolonisation bei immunsupprimierten Patienten mit
rezidivierender Candida Vaginitis
Fluconazol
1 x 150 mg
1 Tag
Hautcandidose
Dosierung
Therapiedauer
Clotrimazol Salbe
oder
Nystatin Salbe
2-3 mal
bis zur Abheilung
1-3 mal
bis zur Abheilung
Seite 14
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Wurminfektionen
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Oxyuris / Enterobius
vermicularis (Madenwürmer)
Dosierung
Therapiedauer
Mebendazol
oder
Albendazol
1 x 100 mg
einmalig
1 x 400 mg
Bei Oxyuris / Enterobius vermicularis (Madenwürmern) zur Diagnostik bitte
Analklebestreifen auf Objektträger einsenden und Therapie im Abstand von drei
Wochen zweimal wiederholen.
Ascaris lumbricoides
(Spulwürmer)
Dosierung
Therapiedauer
Albendazol
oder
Mebendazol
1 x 400 mg
3 Tage
1 x 100 mg
3 Tage
Zestoden
(Bandwürmer)
Dosierung
Therapiedauer
Praziquantel
bei Hymenolepis nana
10 mg/kg KG
25 mg/kg KG
einmalig
einmalig
1-2 Tage nach Therapie auf besondere Reinlichkeit achten - ausgeschiedene Eier
und Wurmteile sind potenziell infektiös!
Trichuris trichiura
(Peitschenwürmer)
Dosierung
Therapiedauer
Mebendazol
oder
Albendazol
2 x 100 mg
3 Tage
1 x 400 mg
3 Tage
Bei Persistenz: Wiederholung der Therapie nötig.
Toxocara canis / cati
(Hunde-, Katzenspulwürmer)
Dosierung
Therapiedauer
Albendazol
2 x 400 mg
5 Tage
Seite 15
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MRSA
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Standardsanierung (5-7 Tage)
1.
2.
3.
4.
3 x tgl. in beide Nasenvorhöfe:
Octenisan®-Nasengel, Mupirocin®-Nasensalbe (bei Resistenz: PVP-Iod 1,25%).
2-3 x tgl. Rachenspülung mit antiseptischer Lösung:
ProntOral® / Chlorhexidin-haltige Präparate / Octenidol®.
1-4 x tgl. bei positiven Befunden von anderen Körperstellen ggf.
Hautwaschungen/Duschen mit einer antiseptischen Seife:
Octenisan® / Decontaman® / Prontoderm® / Skinsan Scrub®.
Während Sanierung täglicher Wechsel von Textilien / Gegenständen (Kleidung,
Bettwäsche, Utensilien der Körperpflege, Kämme, Zahnbürste etc.)
Kleidung der normalen Wäsche zuführen.
Bei allen Wirkstoffen Herstellerangaben zur Benutzung beachten.
Für die Sanierung zu Hause empfiehlt sich die Anwendung eines MRSASanierungs-Sets.
Cave:
Bei Vorliegen von sanierungshemmenden Faktoren sollten diese nach
Möglichkeit zunächst beseitigt und anschließend die Sanierung begonnen
werden.
Sanierungshemmende Faktoren: Wunden, MRSA-selektionierende
antibiotische Therapie, Katheter
Kontrolle des Sanierungserfolges
1.
2.
3.
4.
5.
3 Tage nach Beendigung der Therapie 1. Kontrollabstrich (Nase/
Rachen, Wunde(n)).
Zwischen 3. und 6. Monat 2. Kontrollabstrich.
Zwischen 11. und 13. Monat 3. Kontrollabstrich.
Sind alle Kontrollabstriche negativ, gilt der Patient als MRSA frei.
Der Patient hat immer eine positive MRSA-Anamnese, daher muss bei
stationärer Aufnahme ein Screening und eine primäre Isolierung erfolgen.
Bei frustraner Erstsanierung: Evaluation des Grundes und ggf. Rücksprache mit
den Mikrobiologen des Labors.
Seite 16
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MRSA – Infektionen
Dosierung
Invasive Haut- und Weichteilinfektionen
Clindamycin
3-4 x 300-600 mg
oder
Doxycyclin
2 x 100 mg
oder
Linezolid
2 x 600 mg
oder
Rifampicin
2 x 450 mg
und Cotrimoxazol
2 x 960 mg
Pneumonie
Linezolid
2 x 600 mg
Seite 17
Therapiedauer
7-10 Tage
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Therapiehinweise bei Infektionen durch bekannte Erreger ohne Vorliegen eines Antibiogramms
Bakterien
Besonderheiten
Bordetella pertussis
Mögliche Antibiotikatherapie
Makrolide, Doxycyclin
Chlamydia pneumoniae
Doxycyclin, Makrolide, Chinolone
Enterococcus faecalis
Resistenz gegen Cephalsporine
Amoxicillin
Enterococcus faecium
Resistenz gegen Cephalosporine und Amoxicillin
Glycopeptid ggf. mit Gentamicin
Listeria monocytogenes
Resistenz gegen Cephalosporine
Ampicillin
Legionella pneumophila/
Mycoplasma pneumoniae
Makrolide, Chinolone
Staphylococcus aureus
(Oxacillin sensibel)
80 % Beta-Lactamase-Bildner
(Resistenz gegen Penicillin und
Amoxicillin ohne Betalaktamaseinhibitor)
Flucloxacillin, Clindamycin, Amoxicillin/
Clavulansäure
Streptococcus pneumoniae und ß-hämolysierende
Streptokokken
Selten Resistenz gegen
Penicillin (< 2 %) aber bis 15 %
“intermediär“
Penicillin G, Makrolide
Procalcitonin (PCT) gelenkte Antibiotikatherapie
PCT ist im niedrigen Bereich nicht nur als Sepsis-Marker sinnvoll (Werte >2μg/L:
Sepsis wahrscheinlich), sondern bei vielen bakteriellen Infektionen sensitiver und
spezifischer als CRP, insbesondere bei der Pneumonie.
<0,1μg/L
0,1-0,25μg/L
>0,25-0,5μg/L
>0,5μg/L
Bakterielle
Infektion
sehr unwahrscheinlich
unwahrscheinlich
wahrscheinlich
sehr
wahrscheinlich
Antibiotikatherapie
KEINE
Keine
Beginn oder
Fortsetzung
BEGINN oder
FORTSETZUNG
Seite 18
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