Dermatologie Phlebologie

Dermatologie
Phlebologie
A. Ladwig
Universitätshautklinik Greifswald
Varikosis eine Volkskrankheit
> 50 % der Bundesbürger haben leichte Venenveränderungen
~ 15 % leiden unter einem ausgeprägten Krampfaderleiden
~ 13 % fortgeschrittenen Venenkrankheit mit Hautveränderungen
~ 1% Ulcus cruris „offenen Bein" betroffen.
Keine
Varikosis
Varizen
Chronische
venöse
Insuffizienz
2/
Bonner Venenstudie, Rabe et al, 2000
Venen müssen Schwerstarbeit leisten!
Transportfunktion
Entgegen der Schwerkraft Blutrücktransport
(~7000 Liter/d)
Die Aufbewahrung der Blutreserven
Rund 85 Prozent der gesamten Blutmenge (ca.
4-6 Liter) des menschlichen Körpers befinden
sich in den Venen und den feinsten
ernährenden Gefäßen (Kapillaren)
Blutvolumenverteilung
Arterien ~ 15%
Venen > 80%
3/
Venöser Rückfluß – venöse Pumpsysteme
4/
Varikosis
Lokalisation: subkutan
Stammvarikosis:
VSM, VSP
Seitenastvarikosis: von den Stammvarizen abgehend
Perforansvarikosis: insuff.Perforantes
Astvarikosis:
kleinere insuffiziente Äste
5/
Besenreiser
•Ektasierte Venolen, seltener Arteriolen im St. papillare oder retikulare
•Gefäßwandschwäche (primär)
•Venöse Hypertension, Traumata, Gravidität (sekundär)
•Rote Besenreiser sind gut oxygeniert, liegen oberflächlicher
•Blaue sind geringer oxygeniert und liegen tiefer
•Hämodynamisch keine Relevanz, kosmetisches Problem
6/
Primäre Varikosis:
1/3 der Frauen und Männer in Industrienationen
Prävalenz steigt mit dem Alter
• Alter
• familiäre Disposition
• hormonelle Situation
• weiblich
• Schwangerschaft
Umbauvorgänge in der Venenwand führen zur Abnahme kontraktiler
und Zunahme bindegewebiger Elemente
Klappeninsuffizienz, Venendilatation
7/
Sekundäre Varikose
• Folge von Fehlbildungen
(Klappenagenesie, AV-Fisteln, Klippel-Trénaunay-Syndrom)
• Z.n. tiefer Beinvenenthrombose, postthrombotisches Syndrom
• Umgehungskreislauf bei akutem Venenverschluss
• Venenkomprimierung durch Raumforderung (Tumor, Lymphknoten)
Druckerhöhung im tiefen System
Retrograder Blutstrom über die Perforansvenen ins epifasziale System
Überdehnung der oberflächlichen Kollateralvenen
Klappeninsuffizienz erzeugt wird.
8/
Chronische venösen Insuffizienz (CVI)
Varikosis, die bereits durch venöse Stase zu subkutan
als auch dermalen inflammatorischen Prozessen zu
Hautveränderungen geführt hat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9/
Ödem
Corona phlebectatica paraplantaris
Hyperpigmentierungen der Unterschenkel
Dermatosklerose
Atrophie blanche
Ulkus cruris venosum
Ergebnisse -tcPO2
Sauerstoffpartial-druck und vaskuläre Reserve (LDF)
Capillaries (/mm²)
70
Capillaries (/ mm²)
tcPO2 (mmHg)
60
30
50
40
20
30
20
10
10
Trophic skin changes
10 /
Healthy
Oedema
Hyperpigmentation
Induration
Ulcer edge
0
Atrophy blanche
0
tcPO2, 43°C (mmHg)
40
Klassifikation der CVI
Akronym CEAP
C Clinic
E Etiology
A Anatomy
P Pathology
11 /
ODER
Widmer
Ulkus cruris
12 /
Körber et al, Hautarzt 2009 · 60:483–488
Apparative Diagnostik der Varikose / CVI / PTS
1. Venenfunktionstest:
•
•
•
•
Phlebodynamometrie: Goldstandard
Digitale Photoplethysmographie (DPPG)
Licht-Reflexionsrheographie (LRR)
Quecksilberdehnungsstreifenplethys.
2. CW-Doppler-Sonographie
3. Duplex-Sonographie
4. Phlebographie
13 /
Therapie
1. Kompressionstherapie
• konservative Therapie der CVI
• auch in Kombination mit invasiven
Maßnahmen
• Ödemreduktion und Verbesserung
der Mikrozirkulation
• beschleunigt die Abheilung von
venösen Ulzera und reduziert die
Rezidivrate
• Kompressionstherapie wirkt am
effektivsten wenn Mobilität gegeben ist
14 /
Kontraindikationen zur Kompressionstherapie
> Dekompensierte Herzinsuffizienz
> Phlegmasia coerulea dolens
> pAVK
> Hautnekrosen und nervale Druckschäden
15 /
2. Lymphdrainage / Physiotherapie/Bewegung
Besserung von Beinschwellungen
Hautverhärtungen
Verfärbungen
16 /
2. Operative oder minimalinvasive Intervention
Therapieziele:
• Behandlung der Varikose
• Vorbeugung möglicher Komplikationen der Varikose
• Bestehende Symptome zu mindern oder zu beseitigen
• Venenfunktionswerte verbessern
• Ein ästhetisch und funktionell gutes Ergebnis
Operative Therapie
Verödungstherapie
Lasertherapie/Heißdampfsklerosierung
17 /
Varizenchirurgie
Mapping vor OP
18 /
Perforansligatur
Krossektomie und Stripping der VSM
19 /
Ulcus cruris venosum
Shave Exzision / Mashgraft Deckung
20 /
Ulkusexzision / Faszieektomie
21 /
Spezielle Wundbehandlung prä und post OP:
•
•
•
Auswahl der passenden Wundauflage
Behandlung der Wundumgebung
Förderung der Wundheilung vor Ort
Durch konsequente Fortführung der Therapie
Das erzielte Ergebnis auf Dauer halten
22 /
Erweiterte Therapieverfahren
> Fibrinabsenkung mittels
extrakorporaler Apharese
> Lipidsenkung mittels
Aphereseverfahren
23 /
> Immunadsorbtion
2. Sklerosierung
Schädigung des Endothels/ eventuell gesamte Gefäßwand
Sekundäre, wandständige, lokale Thrombusbildung
fibröser Strang
Sklerose
24 /
25 /
Vor Behandlung
26 /
2. Behandlung
3. Behandlung
3. Lasertherapie / Heißdampfsklerosierung (SVS) / Radiofrequenz
•Minimalinvasive endoluminale Kathetertechnik zur Behandlung der Varikosis
•Lokalanästhesie (Tumeszenzanästhesie)
•Termische Zerstörung der Vene
•SVS ~100°C; Laser ~1000°C, Radiofrequenz ~130°C
27 /
28 /
Varikosis - Komplikationen
Beinvenenthrombose
Diagnosesicherung Duplexsonographie/Phlebographie
Therapie:
Kompressionstherapie
Antikoagulation entsprechend Leitlinienempfehlung
Mobilisation
Ursachenabklärung
(Immobilität / Tumor / Trauma / Trombophilie)
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Thrombophlebitis
Diagnosesicherung Duplexsonographie/Phlebographie
Therapie:
Kompressionstherapie
Antikoagulation entsprechend Leitlinienempfehlung
Mobilisation
Ursachenabklärung
Varikosisdiagnostik evtl. Sanierung im Verlauf
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Stauungsdermatitis, sekundäres Lymphödem
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Plattenepithelkarzinom auf Ulcus cruris venosum
32 /
Ausländische Therapiealternative
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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Ulkus cruris venosum
Vasculitis allergica
Ulzeriertes Basalzellkarzinom
Ektymata
Pyoderma gangraenosum
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pAVK Stadium IV
arthrogenen Stauungssyndroms
und abszedierender Weichteilinfektion
Vaskulitis nach Litalir
bei Thrombozythämie
Pyoderma gangreanosum
Nekrobiosis lipoidica
sine diabetes und Calcinosis cutis
Leukozytoklastische Vaskulitis,
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