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33. Fortbildungsveranstaltung Klinische Cytologie in Hannover Cytodiagnostik der Lymphknotenpunktate Teil 2 Cytologische Kriterien, Cytomorphologie, cytochemische und immuncytochemische Befunde in der Differentialdiagnostik von malignen Lymphomen und metastatischen Tumoren Hannover, 19. November 2016 www.cyto.de Probleme in der histopathologischen Diagnostik von Lymphknoten „Auf kaum einem Gebiet besteht eine derartige Unsicherheit und Unklarheit in der Abgrenzung verschiedenartiger Krankheitsbilder wie auf dem der Erkrankungen der Lymphknoten“ (H. Siegmund) „Manche Lymphknoten mit retikulären Zellwucherungen sind dem Pathologen oft genug ein Rätsel, ja ein böser Traum“ (Roulet) www.cyto.de Probleme in der histopathologischen Diagnostik von Lymphknoten „Der Histologe steht bei der einwandfreien Zellidentifizierung in blutbereitenden Organen oftmals großen Schwierigkeiten gegenüber, während der klinische Cytologe gerade hierbei eine relativ große Sicherheit besitzt. Dies hat zeitweise sogar seitens der pathologischen Anatomie eine gewisse Resignation und Skepsis den eigenen Befunden gegenüber ausgelöst“ (Lennert) www.cyto.de Subtypisierung der Non-Hodgkin-Lymphome - Hauptgruppen, häufigste Subtypen - Lymphocytisches L. (CLL) Centrocytisches L. (Mantelzell- L.) + Centrocytisch- Centrobl. L.(Follikuläres- L.) + Centroblastisches L. Immunoblastisches L. www.cyto.de Follikuläres Lymphom Histologie Biopsie www.cyto.de Cytologie EUS-FNA Follikuläres Lymphom (Centrocytisch- Centroblastisches L.) 1) Überwiegend Centrocyten und vereinzelt Centroblasten (<10%) 2) Vermehrt im Hintergrund Lymphoglanduläre Körperchen (sog. Söderström - Bodies) www.cyto.de Lymphocytische Lymphome (CLL) 1) Mittelgroße Zellen mit hyperchromatischen Zellkernen und überwiegend grobscholliger „marmorierter“ Chromatinstruktur (B-CLL) 2) Hell basophiles Cytoplasma www.cyto.de Lymphocytische Lymphome (CLL) 1) Mittelgroße Zellen mit hyperchromatischen Zellkernen und überwiegend grobscholliger „marmorierter“ Chromatinstruktur (B-CLL) 2) Hell basophiles Cytoplasma www.cyto.de Centroblasten Mittelgroße bis große Zellen mit hyperchromatischen Zellkernen, prominenten basophilen Nukleolen und oft vakuolisiertem deutlich basophilem Cytoplasma www.cyto.de Centroblastisches Lymphom Diffuses großzelliges B-Zell Lymphom Variante Centroblastisch Mittelgroße bis große Zellen mit hyperchromatischen Zellkernen, prominenten basophilen Nukleolen und oft vakuolisiertem deutlich basophilem Cytoplasma. Vermehrt Centrocyten. www.cyto.de Centroblastisches Lymphom Diffuses großzelliges B-Zell Lymphom Variante Centroblastisch Mittelgroße bis große Zellen mit hyperchromatischen Zellkernen, prominenten basophilen Nukleolen und oft vakuolisiertem deutlich basophilem Cytoplasma. Vermehrt Centrocyten. www.cyto.de Lymphknoten - FNA Lymphoblastisches Lymphom www.cyto.de Burkitt - Lymphom Lymphknoten - FNA Centroblastisches Lymphom www.cyto.de Immunoblastisches Lymphom Lymphknoten - FNA Centroblastisches Lymphom www.cyto.de Immunoblastisches Lymphom Immunoblasten - Cytologische Kriterien - 1) Scharf begrenztes, häufig vakuolisiertes basophiles Cytoplasma 2) Große, unregelmäßig begrenzte Kerne 2) Vergröbertes Chromatin und multiple basophile, prominente Nukleolen 4) Oft gelappte multiple Zellkerne www.cyto.de Immunoblastisches Lymphom Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Variante:Immunoblastisch 1) Sehr große Zellen mit starker Kernpolymorphie und prominenten Nukleolen 2) Vergröbertes Chromatin, scharf begrenztes basophiles oft vakuolisiertes Cytoplasma 3) Teilweise mehrkernige Tumorzellen Immunoblastisches Lymphom Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom. Variante:Immunoblastisch 1) Sehr große Zellen mit starker Kernpolymorphie und prominenten Nukleolen 2) Vergröbertes Chromatin, scharf begrenztes basophiles oft vakuolisiertes Cytoplasma 3) Teilweise mehrkernige Tumorzellen Lymphknoten - FNA Hodgkin- Lymphom, gemischtzellulärer Typ www.cyto.de Lymphknoten - FNA M. Pfeifer (Inf. Mononukleose) www.cyto.de Hodgkin- Lymphom Morbus Hodgkin - Hodgkin-Zellen - Cytologische Kriterien - - Spiegelbildliche Kernlagerung - Prominente basophile Nukleolen - Gut abgrenzbares hell blau basophiles Cytoplasma Morbus Hodgkin - Sternberg-Reed- Zellen, Cytologische Kriterien - - Mehrkernige, sehr große Zellen mit vergröbertem Chromatin - Prominente basophile Nukleolen - Gut abgrenzbares hell blau basophiles Cytoplasma www.cyto.de Morbus Hodgkin - Cytologische Kriterien - www.cyto.de 1) Hodgkin Zellen 2) Sternberg - Reed Zellen 3) Epitheloidzellen und Endothelzellen 4) Eosinophile Granulocyten 5) Vermehrt größere und kleinere Lymphocyten Hepatocelluläres Carcinom Histologie Biopsie www.cyto.de Cytologie EUS-FNA Leber - FNA Gut differenziertes HCC G1 www.cyto.de Mäßig differenziertes HCC G2 Lymphknoten - FNA Metastase eines HCC Leucinaminopeptidase +++ Hepatocelluläres Carcinom www.cyto.de EUS - FNA, Mediastinaler Lymphknoten Mäßig differenziertes Adenocarcinom der Prostata Gut diff. verhorn. Plattenepithel-Ca der Lunge GI - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstrich Überwiegend zentrale Kernlagerung mit teilw. polygonalen, spindelförmigen Kernen Häufig pyknotische Zellkerne. Scharf begrenztes Cytoplasma Plattenepitheliale Differenzierung Mäßig diff. Plattenepithel-Ca der Lunge GII - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstrich Überwiegend zentrale Kernlagerung mit teilw. Mehrkernigkeit Oft runde, hyperchromatische und häufig pyknotische Zellkerne Solide Gruppen Plattenepitheliale Differenzierung. Gut abgrenzbares Cytoplasma. Mäßig diff. z. verh. Neig. Plattenepithel-Ca der Lunge GII - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstrich Überwiegend zentrale Kernlagerung mit teilw. Mehrkernigkeit Oft runde, hyperchromatische und häufig pyknotische Zellkerne Solide Gruppen Plattenepitheliale Differenzierung. Gut abgrenzbares Cytoplasma. Wenig diff. Plattenepithel-Ca der Lunge GIII - Cytologische Kriterien - Überwiegend zentrale Kernlagerung mit teilw. Mehrkernigkeit Oft runde, hyperchromatische und häufig pyknotische Zellkerne Solide Gruppen Plattenepitheliale Differenzierung. Gut abgrenzbares Cytoplasma. Mäßig diff. Adeno-Ca der Lunge GII - Cytologische Kriterien - Überwiegend exzentrische Kernlagerung Vermehrt ovale, hyperchromatische Zellkerne. Nukleolen Papilläre und acinäre Gruppen Unscharf begrenztes, vakuolisiertes Cytoplasma Mäßig diff. Adeno-Ca der Lunge GII - Cytologische Kriterien - Überwiegend exzentrische Kernlagerung Vermehrt ovale, hyperchromatische Zellkerne. Nukleolen Papilläre und acinäre Gruppen Unscharf begrenztes, vakuolisiertes Cytoplasma Wenig diff. Adeno-Ca der Lunge GIII - Cytologische Kriterien - Starke Kernvolumenzunahme und Anisokaryose Teilweise multiple prominente Nukleolen Isolierte Zellagerung Unscharf begrenztes, vakuolisiertes Cytoplasma Bronchiolo-Alveolarzell-Ca (Adeno-Ca) der Lunge GII - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstrich Zentrale Kernlagerung. Häufig Doppel- und Mehrkernigkeit Flache, in einer Ebene liegende Tumorzellen Runde Zellkerne. Makrokerneinschlüsse Bronchiolo-Alveolarzell-Ca (Adeno-Ca) der Lunge GII - Cytologische Kriterien - AP +++ Zentrale Kernlagerung. Häufig Doppel- und Mehrkernigkeit Flache, in einer Ebene liegende Tumorzellen Runde Zellkerne. Makrokerneinschlüsse Adenoidcystisches Carcinom der Lunge - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstrich • Acinär / tubulär liegende, kleine Tumorzellen mit zentraler eosinophiler Schleimkugel • Papilläre Zellagerung. Psammomkörper. Carcinoid der Lunge - Cytologische Kriterien – Isoliert liegende Zellen mit mäßiger Anisokaryose Granuläre Chromatinstruktur Eosinophil granuliertes, unscharf begrenztes Cytoplasma Carcinoid der Lunge - Cytologische Kriterien – Isoliert liegende Zellen mit mäßiger Anisokaryose Granuläre Chromatinstruktur Eosinophil granuliertes, unscharf begrenztes Cytoplasma Kleinzelliges Ca vom Oatcell-Typ - Cytologische Kriterien - Maximal verschobene Kern-Plasma-Relation Reticuläre Chromatinstruktur Isolierte Zellagerung. Vereinzelt Mitosen. Phänomene: „Moulding“, „Kleinzeller-Bodies“ Kleinzelliges Ca vom Oatcell-Typ - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstr. Maximal verschobene Kern-Plasma-Relation Reticuläre Chromatinstruktur Isolierte Zellagerung. Vereinzelt Mitosen. Phänomene: „Moulding“, „Kleinzeller-Bodies“ Kleinzelliges Ca vom Oatcell-Typ - Cytologische Kriterien - Maximal verschobene Kern-Plasma-Relation Reticuläre Chromatinstruktur Isolierte Zellagerung. Vereinzelt Mitosen. Phänomene: „Moulding“, „Kleinzeller-Bodies“ Morphologischer Vergleich: Kleinzelliges Ca / Carcinoid - Cytologische Kriterien – Bürste oder PE- Abstr. Kleinzelliges Ca v. Oatcell-Typ Carcinoid www.cyto.de Wenig diff. Adenocarcinom des Pankreas G III - Cytologische Kriterien – (FNA- des Pankreas) Angedeutet acinäre Gruppen mit z.T. zentraler Kernlagerung, starke Anisokaryose. Runde bis rundlich - ovale Zellkerne mit vergröberter Chromatinstruktur Zum Teil „plattenepitheliale“ Differenzierung FNA - Cytologie Carcinoid / Neuroendocrines Carcinom www.cyto.de Lymphknoten - FNA Metastase eines Magen Ca (Adeno Ca intestinaler Typ) Typisch: Oft zentrale Kernlagerung, rundliche Zellkerne. Selten Nukleolen. www.cyto.de Lymphknoten - FNA Metastase eines Colon-Ca Typisch: Länglich-ovale bis spindelförmige Zellen sowie Zellkerne in palisadenförmiger Lagerung. Oft Zellnekrosen LK - FNA - Cytologie Leberhilus Mäßig diff. Adenocarcinom (Klatskin- Tumor) www.cyto.de LK- FNA – Cytologie Mäßig diff. Adenocarcinom des Pankreas www.cyto.de LK- FNA Ductales Mamma- Ca G2 www.cyto.de Adeno- Ca des Colon G2 Lymphknoten - FNA Colon- Ca / Cholangiocelluläres- Ca Adenocarcinom Colon www.cyto.de Cholangiozelluläres Ca. Lymphknoten - FNA Malignes Melanom Malignes Melanom www.cyto.de Malignes Melanom Lymphknoten - FNA Metastase eines Seminoms Typisch: Sehr große Zellkerne. Kranzförmige, periphere Cytoplasmavakuolisiereung. Häufig / überwiegend Nekrosen und nackte Zellkerne. www.cyto.de FNA - Cytologie Lymphknoten Hypernephrom-Metastase www.cyto.de Cytochemische Befunde bei malignen Lungentumoren Plattenepithel- Ca Kleinzeliges Ca www.cyto.de CytoCyto-und undimmuncytochemische immuncytochemischeFärbungen Färbungenin inder der Differentialdignose Differentialdignosevon von Tumoren Tumorenmit mit ahnl. ahnl. Morphologie Morphologie Tumoren HCC Hypernephr. Leucin. AP PAS D- PAS AFP +++ ++ +++ -- + ++ + +++ -- -- (diffus) Mal. Melanom -- -- + -- -- Mesotheliom -- -- +++ -- -- Adeno-Ca +/- +/- ++ + -- www.cyto.de Morphologische MorphologischeMerkmale Merkmaledes desHepatozellulären HepatozellulärenCarcinoms Carcinomsund und der derwichtigsten wichtigstenmetastatischen metastatischenTumoren Tumoren Tumoren Morphologische Kriterien Makrokern. Lochkerne Hyalin Galle Melanin +++ +++ +++ +++ --- Hypernephr. + -- + -- -- Mal. Melanom + -- -- -- +++ Mesotheliom -- -- + -- -- Adeno-Ca -- -- -- -- -- HCC www.cyto.de Grundlage zur Bestimmung des Tumortyps (Zytogeneseprinzip) Benigne Maligne „Pitfalls“ „Fallstricke“ für falsch positive Befunde Bei LK - FNA - Cytologien Nackte „atypisch erscheinende“ Zellkerne. Osmotische „Trocknungsartefakte“. Werden oft als Tumorzellkerne eingestuft. Wann / bei welchen Krankheiten ist mit falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen in der FNA - Cytologie der LK zu rechnen? Falsch positiv: Falsch negativ: 1. Externe - nicht zum LK gehörende Zellen - werden als Metastase bzw. maligne Zellen gedeutet (bes. bei EUS-FNA´s: Drüsenepithelien und Plattenepithelien) 2. Sinushistiocyten oder histiocytäre Zellen werden als Adenocarcinomzellen oder als „verdächtig“ eingestuft 3. Nackte, große Zellkerne (osmotischer Trocknungs-artefakt) werden als Tumor bewertet 1. Niedrig maligne NHL, vor allem Follikuläres Lymphom, MALTLymphom oder Lymphocytisches Lymphom, können oft übersehen und als lymphatische Hyperplasie unterbewertet werden 2. Kleinzellige Carcinome (oatcellTyp der Lunge) können leicht übersehen werden 4. Neuroendokrine Tumore des Pankreas (oder anderer Organe) werden z.T. übersehen www.cyto.de Wann / bei welchen Krankheiten ist mit falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen in der Cytologischen LK - (EUS) - FNA - Diagnostik zu rechnen? (LK- Punktion) Falsch positiv: Drüsenepithelien werden als „ortsfremd“ und damit als metastatische Tumorzellen eingestuft Achtung! (Inkarzerierte) Hernie wird als LK punktiert und kann Drüsenepithelien enthalten Nackte, große Zellkerne (osmotischer Trocknungsartefakt) werden als Tumor bewertet Hodgkin- Zellen werden als Adenocarcinom diagnostiziert www.cyto.de Falsch negativ: 1. Neuroendokriner Tumor (Carcinoid) wird oft als übersehen oder als atyp. Flimmerepithelien eingestuft 2. Kleinzellige Carcinome werden, wenn nur spärlich Tumorzellen vorhanden sind, übersehen 3. Adenoid-Cystische Carcinome werden unterbewertet www.cyto.de Flussdiagramm Cytologischer Untersuchungen Bürste/PE Luftgetrocknete Ausstriche NICHT MALIGNE Pappenheimfärbung MALIGNE Cytochemie PAS / LAP / AP z.B. Fettfärbung (Lipoprot.) Eisen (Fe) bei Einbltg./Häm. Etc. METASTASE Primärtumor des Organes, z.B.: BC Alk. Phos. + Alk. Phos. +/- Alk. Phos. - Ovar Bronch.Alv.- Ca (BAZ) Hypernephrom HCC Bronchial-Ca Mamma-Ca Colon-Ca Magen-Ca Pankreas-Ca Prostata-Ca LAP* + Hypernephrom www.cyto.de HCC LAP* - LAP PAS AP Lunge * LAP = Leucinaminopeptidase Sicherheit der cytologischen Diagnose bezüglich der Histogenese bei Feinnadelpunktionen Punktionsort Häufigkeit Sensitivität (%) (n) Spezifität (%) Positiver prädiktiver Wert (%) Negativer prädiktiver Wert (%) Leber 321 92 99 92 99 Pankreas 59 93 99 95 99 Pleura/ Periton. 24 100 99 96 100 Niere 21 95 98 90 99 Lymphknoten 95 94 99 95 99 www.cyto.de Antikörper Antikörperdie diein inder der Diagnostik Diagnostikvon vonLKLK- Metastasen Metastasen eingesetzt eingesetzt werden werden können können(Lungentumore) (Lungentumore) CD 56 / NSE Oatcell-Typ TPA / EGP 2 tumore Chromogranin endokrine Tu. Kleinzelliges Ca vom Epitheliale LungenCarcinoid / Neuro- Entsprechende spezifische Antikörper Andere Metastasen www.cyto.de Voraussetzungen für eine optimale Cytologie in der EUS-FNA Diagnostik Luftgetrocknete, unfixierte Ausstrichpräparate Ausstriche sollten möglichst dünn ausgestrichen werden (technisch wie Blutausstriche). In der Klinischen Cytologie gibt es keine „zu dünne“ sondern nur „zu dicke“ Ausstriche. Keine Flüssigkeitsmedien verwenden. Weder als Hilfsmittel (z.B. zum Spülen) noch als Träger-, Transport-, oder Lösungsmedium (beeinträchtig in starkem Maße die Morphologie) Ausreichende Zahl an Präparaten! Bei malignen Tumoren sollten mindestens 10-12 Ausstrichpräparate angefertigt werden, da für eine Diagnose- oder auch Therapie- relevante Marker- bzw. Rezeptorbestimmungen Tumorzellhaltige Präparate benötigt werden. Informationen über das Was (Organ- oder Lokalisationsangabe), das Wie (Punktionsweg /Zugang /Technik) und das Wann (Datum) www.cyto.de Zusammenfassung II Die LK- Punktion ermöglicht in der cytologischen Diagnostik die Differenzierung und Diagnose von benignen und malignen Erkrankungen In der Diagnose von metastatischen Tumoren und die Bestimmung des Ursprungsorganes, ist neben der klassischen Morphologie, mit Hilfe der ergänzenden cytochemischen- und immuncytochemischen Untersuchungen sehr gut möglich (>95%) Die Diagnose und Subtypisierung von Malignen Lyphomen ist bei ausreichender cytomorphologischer Erfahrung sehr gut möglich www.cyto.de Zusammenfassung Zusammenfassung Das Feinnadelaspirations- Material aus dem LK (EUS- und EBUS - FNA), ist Cytologisches Untersuchungsmaterial („Zellbrei“, künstlich geschaffener Zellzylinder bzw. „Zellwurst“) und sollte daher komplett mit Hilfe Cytologischer Färbungen und Techniken bearbeitet und diagnostiziert werden. Alle Versuche, dieses Material als „repräsentative Biopsie“ zu betrachten und mit Hilfe Histologischer Techniken als „Gewebe“ für die Diagnostik zu bearbeiten, führen unserer Ansicht nach, zwangsläufig zu einer Verminderung der Sensitivität und Spezifität in der Diagnose, da die vermeintlichen Zellzylinder oft als Formalinfixierte Zellsuspension in der Pathologie ankommen und Fibrinfäden/Fibrinklumpen als einzig verbliebenes „Gewebe“ eingebettet und bearbeitet werden. Nur eine komplette Aufarbeitung als Cytologisches Untersuchungsmaterial gewährleistet eine Diagnose selbst bei Gewinnung von nur wenigen (oder auch nur einer einzigen) Zelle(n). www.cyto.de Zusammenfassung Zusammenfassung Die klinische Cytologie kann und muss heute, häufig als einzige diagnostische Methode, alle klinisch relevanten diagnostischen Fragen (inkl. aller immunol. Marker etc.), gleichgültig bei welchen Organ oder Tumorentität, allein beantworten und eine zuverlässige Diagnose für die Therapie stellen. Die Sensitivität in der LK- Feinnadelaspirationscytologie (EUS/EBUS-FNA), ist nicht nur von der Cytologie bzw. dem Cytologen abhängig, sondern maßgeblich von der Treffsicherheit des Untersuchers sowie der Materialaufarbeitung/Technik bestimmt. www.cyto.de Zusammenfassung Auf Grund der bisherigen Ergebnisse ist die FNA- Cytologie des LK in erfahrenen Händen allen anderen Morphologischen Methoden zumindest ebenbürtig und führt zu wiederholbaren zuverlässigen Resultaten In allen diagnostischen Fällen, sollte vor einer invasiven Untersuchung/Extirpation von Lymphknoten, eine cytologische Diagnostik bzw. Untersuchungsmethode vorgezogen/vorangestellt werden. www.cyto.de Vortrags- download als PDF – Datei (Bilder in Farbe und größer ausdruckbar) Unter unserer Website www.cyto.de Linke Navi- Leiste Fortbildung unter dem Thema neben Programm und Einladung Vortrag / Hand - Outs www.cyto.de Weiterführende Literatur Cytologie abdominaler Organe und Lymphknoten EUS-FNA Pankreas, Gallengang, Papille, Leber, Lymphknoten, Milz CD-ROM Bild-Atlas mit über 3000 farbigen Abbildungen Cytologisches Labor Dr. med. T. Topalidis 40,- € Cytologie der Schilddrüse CD-ROM Atlas Cytologisches Labor Dr. T. Topalidis 40,- € Preis für Kursteilnehmer: Jeweils 20,- € www.cyto.de Weiterführende Literatur Cytologie des Respirationstraktes CD-ROM Atlas Cytologisches Labor Dr. T. Topalidis 60,- € Preis für Kursteilnehmer: Jeweils 30,- € www.cyto.de Weiterführende Literatur Cytologie der Mamma CD-ROM Atlas Cytologisches Labor Dr. T. Topalidis 40,- € Preis für Kursteilnehmer: 20,- € www.cyto.de Weiterführende Literatur 200,- € Preis für Kursteilnehmer: 100,- € www.cyto.de Konsiliarische Fälle Bilder (4-5 JPEG – Dateien) als E-Mail – Anhang senden an: [email protected] [email protected] Antwort erfolgt per E-Mail www.cyto.de www.cyto.de Nächste Fortbildungsveranstaltung: 34. Klinische Cytologie in Hannover Thema: Cytodiagnostik des Urogenitaltraktes / Urincytologie Hannover am 6. Mai 2017 Online Anmeldung / Bestätigung und Informationsaustausch über E- Mail www.cyto.de www.cyto.de
