Psychische Störungen im Kleinkindalter

Psychische Störungen
bei Kleinkindern
Frank W. PAULUS
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie
Universitätsklinikum des Saarlandes
Inhalt:
Besonderheiten des Kleinkindalters
Klassifikation
Prävalenz
Verlauf
Ätiologie und Pathogenese
Diagnostik
Therapie
FP
Besonderheiten des
Kleinkindalters
FP
Veränderung der sozialen Beziehungen
vom Säuglings- ins Kleinkindalter
SELBST
Entwicklung des Selbst:
– sich als Person bewusst wahrnehmen
– sich von anderen Personen abgrenzen
– empathisches Verhalten zeigen (Bischof-Köhler, 1989)
(aus: Largo, R. 2004, S. 24)
FP
Das „Selbst“ im Kleinkindalter
In der Mitte des zweiten Lebensjahres (ca. 18 Mon.) entwickeln
sich im Kontext eines erwachenden Ichbewusstseins die
Autonomiebedürfnisse des Kindes,
– das Bedürfnis nach Selbermachenwollen und
Selberhabenwollen,
– nach eigener Kompetenz und Wirkmächtigkeit
– nach Selbstbehauptung.
Gebrauch der Sprache nimmt gegen Ende des zweiten
Lebensjahres zu, dadurch vervielfältigen sich die Möglichkeiten
der wechselseitigen Beeinflussung von Eltern und Kind und die
Möglichkeiten zur Handlungsplanung und Hemmungskontrolle.
Im zweiten und dritten Lebensjahr gewinnen die Kinder im Zuge
der Entwicklung des präfrontalen Kortex absichtliche und
bewusste Kontrolle über Impulse oder Handlungen, die durch
FP
situative Faktoren ausgelöst werden.
Besonderheiten psychischer
Störungen des Vorschulalters
• Hohe Intensität und Dynamik der Reifungs-,
Anpassungs- und Lernprozesse
• enge Wechselseitigkeit von körperlichen und
seelischen Funktionen
• Untrennbarkeit der psychischen Entwicklung des
Kindes von der Entwicklung der Eltern-KindBeziehungen
• Komplexität, die mehrere Generationen einschließt,
das Kind, seine Eltern und deren Herkunftsfamilien.
FP
Besonderheiten psychischer
Störungen des Vorschulalters
• große inter- und intraindividuelle Schwankungen in
der sozio-emotionalen Entwicklung in der frühen
Kindheit
• Psychische Störungen zeigen sich mit teilweise
anderer Symptomatik im Vergleich zu späteren
Lebensaltern
• sinnvolle Nutzung traditioneller
Klassifikationssysteme für psychische Störungen
(ICD, DSM) möglich, aber erschwert
(Egger & Angold, 2006; von Gontard, 2010)
FP
Klassifikation
FP
Klassifikation der Altersstufen:
Infants (0-18 Monate)
Toddlers (18 Monate bis 3 Jahre)
Preschoolers (4-5 Jahre) …..
FP
Psychische Störungen des KK- und
Vorschulalters
• Im Vorschulalter können relativ stabile
psychopathologische Symptome reliabel gemessen
werden.
• Die Gesamtprävalenz problematischen
Problemverhaltens im Vorschulalter liegt zwischen 7
und 25 % (vergleichbar älterer Kinder)
• Abgrenzbare und unterscheidbare emotionale
(internalisierende) und verhaltensbezogene
(externalisierende) Syndrome sind konsistent zu
finden.
• Die gefundenen Symptomcluster passen zu den
diagnostischen Kategorien des DSM, zeigen sich
z.T. aber auch mit anderer Symptomatik.
(Egger & Angold, 2006)
FP
Psychische Störungen des
KK- und Vorschulalters
• Kontinuität zwischen Vorschulalter, späterer Kindheit
und sogar Erwachsenenalter bezüglich emotionaler
und behavioraler Probleme und Psychopathologie.
• Sind für Eltern und Kinder sehr belastend
• Beratung und Behandlung sind für viele Kinder und
Familien hilfreich und beeinflussen die weitere
Entwicklung positiv
(Egger & Angold, 2006, von Gontard, 2010)
FP
2002
2004
2006
FP
2004
2010
FP
2013
2013
FP
ICD-10-Klassifikation:
Häufige Störungen des Kleinkindalters
(überwiegend Achse 1 MAKS)
Fütterstörungen (F 98.2)
Schlafstörungen (F51)
Hyperkinetische Störungen (F90)
Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigen
Verhalten (F91.3) (ODD nach DSM-IV)
Anpassungsstörungen (F43.2)
Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
Depressive Episoden (F32) und depressive Störung (F33)
Emotionale Störung des Kindesalters (F93)
Autismus (F84.0 und 84.1)
Bindungsstörungen (F94.1 und 94.2)
Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der
Sprache (F80), der motorischen Funktionen (F82) und kombinierte
ES (F83) (Achse 2 MAKS)
Geistige Behinderung (F7; Achse 3 MAKS)
FP
z. B. Schlafstörungen
– Klassifikation nach ICD-10
•Organisch bedingte Schlafstörungen werden in Kapitel VI unter
G47 klassifiziert
•Schlafstörungen mit emotionalen Ursachen als primärer Faktor
werden in Kapitel V unter F51 klassifiziert
F 51.0 nichtorganische Insomnie
F 51.1 nichtorganische Hypersomnie
F51.2 nichtorganische Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus
F 51.3 Schlafwandeln (Somnambulismus)
F 51.4 Pavor nocturnus
F 51.5 Alpträume
•Keine spezifischen Kriterien für Kinder, keine Alterskriterien
ICD-10-Klassifikation:
Welche Störungen gibt es NICHT im Säuglingsund KK-Alter?
Schizophrene Psychosen
Klassische bipolare Störungen
Agoraphobie
Panikstörungen
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Persönlichkeitsstörungen
FP
Klassifikationen: ZERO TO THREE
Diagnostic classification of mental health and
developmental disorders of infancy and childhood
(DC: 0-3R)
FP
Multiaxiale Klassifikation Kleinkindalter
Beziehungsstörung zwischen Kleinkind und
Bezugsperson (nach DC: 0-3 R)
–
–
–
–
–
–
überinvolviert
unterinvolviert
ängstlich - gespannt
zornig – feindselig
gemischte Beziehungsstörung
missbrauchende Beziehungsstörung:
verbal missbrauchend
körperlich missbrauchend
sexuell missbrauchend
Erfasst werden die Qualität des interaktiven Verhaltens,
der affektive Ton und die psychische Involvierung.
FP
Prävalenz
FP
Prävalenzen zu psychischen Störungen des
KK- und Vorschulalters
• Klinisch relevante psychische Störungen bei 14-26%
der Kinder vor Schuleintritt (Egger & Angold, 2006)
• Verhaltensprobleme bei 2-3j. Kindern: 6-24%
(z.B. Koot & Verhulst,1991; Sourander, 2001; Briggs-Gowan et al.,
2001)
• DC: 0-3R Diagnose bei 1,5j. Kindern: 16-18%
(Kopenhagener Kinder-Kohortenstudie, Skovgaard et al., 2007)
FP
Prävalenzen zu psychischen Störungen des
KK- und Vorschulalters
aus: Egger & Angold, 2006
aus: Egger & Angold, 2006
Prävalenz psychischer Störungen im
Vorschulalter nach DSM-IV
Preschool Age Psychiatric Assessment
Eger & Angold (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children:
presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and
FP
Psychiatry, 47 (3/4), 331-337
Verlauf
FP
Verlauf psychischer Störungen bei KK
Frühbeginnende Störungen mit langfristiger Beeinträchtigung: Hierzu
gehören z.B. tiefgreifende Entwicklungsstörungen, ADHS, etc., die in der
frühen Kindheit beginnen und z. T. bis ins Erwachsenenalter persistieren.
Entwicklungsabhängige Störungen: Die Symptomatik tritt häufig bei
jungen Kindern auf, bildet sich aber mit zunehmendem Alter zurück.
(Bsp.: Ausscheidungsstörungen)
Störungen mit Altersgipfeln und -tälern: Diese Störungen beginnen im
frühen Kindesalter und zeigen im Verlauf Schwankungen in der Prävalenz
mit Altersgipfeln (Bsp.: Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem
Verhalten).
Störungen mit einer Häufigkeitszunahme im späteren Kindes- und
Jugendalter: Diese Störungen können im Vorschulalter vorkommen aber
die Prävalenz nimmt im späteren Kindesalter zu, z.B. bei depressiven
Störungen, generalisierten Angst- Zwang- oder Ticstörungen.
Früh beginnende erwachsenentypische Störung: Diese Störungen sind im
Vorschulalter extrem selten oder nicht existent. Der Beginn ist oft im späten
Kindes- und Jugendalter, wobei der Altersgipfel im Erwachsenenalter liegt
(Bsp.: Schizophrenie, Panikstörung).
(Angold & Egger, 2007)
FP
z.B. Verlauf Schlafen
FP
Längsschnittstudie Verlauf
psych. Störungen
► Lavigne et al.(1998):
Psychiatric disorders with onset in the Preschool years
► N = 510 Kinder im Alter 2-5 a
► Stabilität der Diagnose:
Kinder mit einer psychiatrischen Diagnose im Alter
zwischen zwei und fünf Jahren haben eine zwei- bis
dreimal höhere Wahrscheinlichkeit, auch im
Grundschulalter eine psychiatrische Diagnose zu
bekommen im Vergleich zu Kindern ohne Diagnose im
Vorschulalter.
Lavigne, J. V., Arend, R., Rosenbaum, D., Binns, H. J., Kaufer - Christoffel, K. & Gibbons, R.
(1998). Psychiatric disorders with onset in the Preschool years. JAACAP, 37 (12), 1246 – 1261.
Längsschnittstudie Verlauf
psych. Störungen
► Hohe Stabilität der Verhaltensstörungen (DD,
Disruptive Disorders; r = .72)
► mittlere Stabilität der emotionalen Störungen (ED,
Emotional Disorders; r = .50)
► Etwa 30 % der Kinder mit Verhaltensstörungen
entwickelten im weiteren Verlauf emotionale
Auffälligkeiten
Lavigne, J. V., Arend, R., Rosenbaum, D., Binns, H. J., Kaufer - Christoffel, K. & Gibbons, R.
(1998). Psychiatric disorders with onset in the Preschool years. JAACAP, 37 (12), 1246 – 1261.
z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen
(vier verschiedene Entwicklungsprozesse)
„Preschool limited“ ADHS:
► Auf die Vorschulzeit begrenztes ADHS, das zunächst
eine lebensgeschichtlich früh ausgeprägte mittlere bis
intensive ADHS-Symptomatik mit Beeinträchtigungen
zeigt.
► Protektive Faktoren im sozialen Umfeld zu Hause
(aktiver, stabiler, standhafter, grenzensetzender
Erziehungsstil)
und im Kindergarten (angemessene Strukturierung)
verhindern die Entwicklung hin zu einer stärkeren
Ausprägung, so dass die Entwicklung einer Störung
noch im Vorschulalter revidiert werden kann.
Sonuga - Barke, E. J. S. & Halperin, J. M. (2010). Developmental phenotypes and causal pathways
in attention deficit / hyperactivity disorder: potential targets for early intervention?
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51 (4), 368 - 389
z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen
(vier verschiedene Entwicklungsprozesse)
„Early onset chronic“ ADHS:
► massive, deutlich ausgeprägte
Symptomatik im Vorschulalter
► kombiniert mit Zeichen der temperamentsbasierten
Störung der emotionalen Regulation (heftige und
häufige Wutanfälle)
► dies führt zur früh beginnenden, langfristig
bestehenden Kombinationsstörung von ADHS und
ODD.
► assoziiert sind problematische, mit Zwang und
Gewalt einhergehende Interaktionen in der Familie.
Sonuga – Barke & Halperin (2010)
z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen
(vier verschiedene Entwicklungsprozesse)
„Emergent Oppositionality“:
► früh bestehendes, subklinisches ADHS im
Vorschulalter mit einem zunächst und an sich
geringem Risiko für eine Chronifizierung.
► Bei negativem elterlichen Erziehungsstil mit
Zwanganwendung besteht ein erhöhtes Risiko der
Entwicklung späteren oppositionellen Verhaltens
ODD
Sonuga – Barke & Halperin (2010)
z.B. Verlauf: ADHS - Entwicklungsphänotypen
(vier verschiedene Entwicklungsprozesse)
„Late onset“ ADHS:
► wechselnd stark ausgeprägte frühe ADHSSymptome im Vorschulalter, die in den ersten Jahren
subklinisch verbleiben, aber
► im Zusammenhang mit moderierenden genetischen
Faktoren oder einer Umweltveränderung (z.B.
Anforderungen durch Einschulung) mit einer
langsamen Zunahme zu einer klinischen Störung
führen
Sonuga – Barke & Halperin (2010)
Ätiologie und Pathogenese
FP
Temperament im KK-Alter
„Das Temperament ist ein Ausdruck für
individuelle Besonderheiten in emotionalen und
formalen Aspekten des Verhaltens
(unter Ausschluss von Intelligenz und
Pathologie),
die schon sehr früh in der Entwicklung zu
beobachten sind,
eine relativ hohe zeitliche Stabilität und
eine enge Beziehung zu physiologischen
Mechanismen aufweisen“
(Zentner, 2008)
FP
Ätiologie: Temperamentsdimensionen
(Thomas & Chess, 1977, 1980)
activity (i.e., motor activity)
rhythmicity (i.e., predictability or regularity of behavior)
approach or withdrawal (i.e., response to novelty)
adaptability (i.e., response to alterations in environment)
threshold of responsiveness (i.e., intensity of stimulation
necessary to evoke a reaction)
intensity of reaction (i.e., the energy level of a response)
quality of mood (i.e., amount of pleasant or positive
mood)
distractibility (i.e., effectiveness of environmental
stimulation in altering the child´s direction of behavior)
attention span and persistence (i.e., linght of time and
maintenance of activity pursued by the child)
FP
Behavioral Inhibition (BI)
Unbehagen gegenüber neuen Reizen sowie
ein Vermeidungsverhalten gegenüber zuvor
unbekannten Stimuli
sind ein früh messbares Temperamentsmerkmal
(Kagan, Reznick & Snidman, 1988)
„Behavioral Inhibition to the unfamiliar“
im 2.Lebensjahr ist ein nachgewiesener
Prädiktor für
– soziale Phobie (Biederman et al., 2001) und
– affektive Störungen (Hirshfeld-Becker et al., 2008, 2003)
im Verlauf der weiteren Lebensspanne.
FP
Eltern: Multiple Determiniertheit von
Erziehungsverhalten
aus Schneewind (1995)
FP
Elterliche Erziehungsstile
autoritativ:
–
–
akzeptierend und klar strukturiert
viel Wärme, angemessene Kontrolle
autoritär:
–
–
zurückweisend, Macht ausübend
zu wenig Wärme, zu viel Kontrolle
vernachlässigend:
–
–
zurückweisend, wenig Orientierung gebend
zu wenig Wärme, zu wenig Kontrolle
permissiv:
–
–
akzeptierend und wenig fördernd
viel Wärme, zu wenig Kontrolle
cave: rascher Wechsel autoritär und permissiv
cave: Extreme Formen autoritärer Erziehung führen zu
einem Zwangskreislauf
(„coercive cycle“ = Kreislauf von Druck und Gegendruck)
FP
Risikofaktor:
Elterliche Belastungen
-
-
-
-
- Vernachlässigung eigener Bedürfnisse
- Hemmung der intuitiven elterlichen
Kompetenzen
- Anspannung, Überforderung, Hilflosigkeit,
Versagensgefühle
- Fehlende soziale
Unterstützung
- Partnerschaftskonflikte
FP
Risikofaktor:
Psychische Störungen bei Eltern
–
–
–
- Depressivität und
hochgradige Erschöpfung
- Substanzabusus
- Persönlichkeitsstörungen
mit ohnmächtiger Wut und
der Gefahr von
Impulskontroll-Verlusten
FP
Komplexes Risikofaktor-Modell
für Internalisierungsprobleme
(Asendorpf, 2003, S. 801; nach Rubin et al., 1990)
Diagnostik
FP
Diagnostik: Anamnese
Ziele:
- Abklärung psychopathologischer oder sonstiger
Risiken
- entwicklungsbasierte Differentialdiagnose
- Eltern sind die wichtigsten Personen im
therapeutischen Team
- eine Beziehungsperspektive ist unabdingbar
notwendig
- eine Entwicklungsperspektive ist unabdingbar
notwendig
- Diagnostik und Intervention stellen einen
gemeinsamen Prozess dar.
•
Empfehlungen zur Diagnostik von psychischen Störungen bei jungen
Kindern; AACAP, 1997 )
FP
Diagnostik: Anamnese
• Familieninterview, Elternsitzungen, Kindsitzungen ab
18 mon.
• SS, Körperliche, medizinische Anamnese
• Kognitive, emotionale Entwicklung, Temperament
• Familiäre Beziehungen, Beziehungen zu Gleichaltrigen
• Ungewöhnliche und traumatische Umstände
• Einschätzung des familiären, kulturellen und
gesellschaftlichen Hintergrunds
• Körperliche Untersuchung
(Empfehlungen zur Diagnostik von psychischen Störungen bei jungen Kindern;
AACAP, 1997 )
FP
Diagnostik: Video
Klinische Beobachtung von Interaktion und Beziehung
mit beiden Eltern /jedem Elternteil getrennt:
- „Spielen sie so mit dem Kind, wie Sie es zu Hause tun“
- „Beschäftigen Sie sich mit Ihrem Kind wie sonst“
Kategorien Elternseite:
–
–
–
–
Die elterliche Fähigkeit, auf das Kind einzugehen
Elterliche Feinfühligkeit
Fähigkeit, den emotionalen Ausdruck des Kindes zu regulieren
Gebrauch von Grenzen
Kategorien Kindseite:
–
–
–
Interaktion des Kindes mit seinen Eltern
Autonomie
Ablauf und Inhalt des interaktionellen Spiels mit den Eltern
FP
Standardisierte Test-Diagnostik
Entwicklungstests:
-
Bayley Scales of Infant Development II und III
ET 6-6 R
Intelligenztests
–
–
–
SON-R 2½ -7
WPPSI
K-ABC II
Funktionstests
–
Z.B. SETK 2, 3-5
Allgemeine und spezielle Fragebögen:
–
–
–
–
CBCL 1½ - 5
C-TRF 1½-5
VBV 3-6
Temperamentsfragebögen, z.B. IBQ
FP
Standardisierte Diagnostik
CBCL 1½ - 5 (Child Behavior Checklist, Achenbach):
–
–
99 Problem-Items
7 Problemskalen: emotionale Reaktivität, Ängstlich/Depressiv,
Körperliche Beschwerden, Sozialer Rückzug, Schlafprobleme,
Aufmerksamkeitsprobleme, Aggressives Verhalten
VBV 3-6 (Verhaltensbeurteilungsbogen für das
Vorschulalter):
–
–
Parallelversionen für Eltern und Kiga-Erzieherinnen
4 Dimensionen: sozial-emotionale Kompetenzen,
oppositionell-aggressives Verhalten, Hyperaktivität vs .
Spielausdauer, emotionale Auffälligkeiten
FP
Therapie
FP
Allgemeine Therapieansätze:
Beratung:
z.B. die zeitliche Strukturierung des Alltags, die Auswahl von
Spielmaterialien
Psychoedukation:
Vermittlung von Informationen über die psychische Störung des Kindes
Elterntrainings
Paarberatung, Paartherapie
Psychotherapie und psychiatrische Behandlung der Eltern
Assoziierte Therapien:
Logopädie, Ergotherapie, Heilpädagogik, Physiotherapie, Psychomotorik
Pharmakotherapie
- Psychotherapie / Elterntraining hat bei jungen Kindern immer Vorrang
- Mittelschwere bis schwere Symptome, die durch Psychotherapie nicht
veränderbar sind, insb. bei ADHS/HKS
FP
PCIT
► Strukturierte Kurzzeittherapie (i.A. 10 - 16 Termine)
► Fokus: Eltern-Kind-Interaktion
► primäre Indikation: externalisierende Störungen bei
Vorschulkindern ADHS, ODD, CD (2 – 7 Jahre)
► Metaanalyse: mittlere bis starke Effektstärke: .61 – 1.45
► Kombination aus Spieltherapie und Verhaltenstherapie:
► Spieltraining (ST; Child Directed
Interaction) → Beziehungsaufbau
► Erziehungstraining (ET; Parent Directed
Interaction) → Verhaltensmodifikation
► Aktives Fertigkeitentraining (Handeln in realer Situation)
► Training der Eltern-Kind-Interaktion:
LIVE-Coaching (Ohr-Mikrofon/ Einwegscheibe)
PCIT – praktische Durchführung
► Bilder aus dem PCIT-LAB, Spezialambulanz für
Säuglinge und Kleinkinder, UKS Homburg:
PCIT – 1. Phase: Spieltraining (ST)
ERWÜNSCHT:
Zu vermeiden:
► Echte Begeisterung
► Anweisungen
► Loben (spezifisch)
► Fragen
► Verhalten beschreiben
► Kritik
► Imitation von Verhalten
► Spiegeln von Äußerungen
Ignorieren
von Störverhalten zur Aufmerksamkeitssuche
Spielabbruch
bei aggressivem/ destruktivem Verhalten
PCIT – 2. Phase: Erziehungstraining (ET)
► Die Auszeit in der Praxis:
► Bilder aus dem PCIT-LAB,
Spezialambulanz für
Säuglinge und Kleinkinder,
KJP, UKS Homburg
FP
Therapie: Entwicklungspsychologische
Beratung EPB
(Fries, Ziegenhain, Derksen, Bütow)
Videogestützte, wertschätzende, ressourcenorientierte
Beobachtung und Einschätzung von Eltern-KindInteraktionen, bei der die Perspektive des Kindes mit
seinen individuellen Möglichkeiten im Vordergrund steht.
Verhalten und Interaktionen zwischen Eltern und Kind
differenzierter beobachten (SEHEN)
Wahrgenommenes durch Wissen der
Säuglingspsychologie und Bindungsforschung zu
interpretieren (VERSTEHEN)
Eltern von Säuglingen und KK kompetent zu beraten, um
sie beim Aufbau einer sicheren Bindung zu ihrem Kind zu
unterstützen (HANDELN)
FP
Therapie: EPB
Fokus der Beobachtung:
–
–
–
–
–
–
–
–
emotionaler Eindruck: wie geht es mir beim
Beobachten?
Konkretes Verhalten des Kindes
Konkretes Verhalten der Mutter
Thema der Beziehung (was läuft zwischen den beiden
ab?)
Positive, gelungene Sequenz:
das Kind initiiert eine Interaktion entsprechend seines
EA und die Bezugsperson reagiert feinfühlig
„Ich habe eine Situation ausgesucht, wo das Kind deutlich zeigt, was es
machen möchte … und das werde ich Ihnen zeigen und vielleicht
können wir auch darüber reden“
„Lassen Sie uns eine Situation finden, wo sie und Ihr Kind sich wohl
fühlen“
„Was macht das Kind?“
FP
Flyer:
FP
Flyer:
FP
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
FP