Leseprobe - Beck-Shop

Reihe, INTENSIVKURS WB
Innere Medizin - essentials
Intensivkurs zur Weiterbildung
Bearbeitet von
Hendrik Lehnert, Hans-Peter Schuster, Karl Werdan, Walter Aulitzky, Daniel C. Baumgart, Michael Buerke,
Nicolas J. Dickgreber, Markus Freistühler, Guido Gerken, Matthias Girndt, Johannes Hensen, Friedrich
Jockenhövel, Silke Klose, Hans Köhler, Ralf Lobmann, Peter Malfertheiner, Werner-Johannes Mayet,
Jürgen Meyer, Elisabeth Märker-Hermann, Bernd Nowak, Ulrich-Frank Pape, Christian Peschel, Mathias
Pletz, Oliver Przibille, Sebastian Reith, Kirsten Reschke, Hans-Jürgen Rupprecht, Sebastian Schellong,
Jens Schlegel, Arne Scholz, Martin Schuler, Carla Schulz, Ralf-Joachim Schulz, Andreas Schwarting,
Kerstin Schütte, Armin Steinmetz, Andreas Sturm, Norbert Treese, Peter Walger, Evelyn Wandel, Jochen
Weigt, Ludwig Sascha Weilemann, Tobias Welte, Bertram Wiedenmann
4., völlig neu bearbeitete Auflage 92 Abbildungen, 481 Tabellen 2006. Buch. 224 S. Hardcover
ISBN 978 3 13 117294 5
Format (B x L): 17 x 24 cm
Zu Inhaltsverzeichnis
schnell und portofrei erhältlich bei
Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.
Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm
durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr
als 8 Millionen Produkte.
5 Nephrologie und Hochdruck
5.1
Nierenphysiologische Grundlagen – 500
5.2
Renale Diagnostik – 501
5.3
Glomerulonephritis – 506
5.4
Systemerkrankungen mit Glomerulo­
nephritis – 517
5.5
Diabetische Nephropathie (DN) – 523
5.6
Vaskuläre Nierenerkrankungen – 525
5.7
Interstitielle Nephritis – 526
5.8
Medikamentöse und toxische Nierenschäden – 527
5.9
Hereditäre Nephropathien – 528
5.10 Harnwegsinfektion – 530
5.11 Nephrolithiasis – 533
5.12 Akutes Nierenversagen (ANV) – 537
5.13 Hepatorenales Syndrom (HRS) – 542
5.14 Chronische Niereninsuffizienz – 544
5.15 Nierenersatzverfahren und Blut­
reinigungsverfahren – 554
5.16 Nierentransplantation – 556
5.17 Störungen des Wasser- und Elektrolyt­
haushaltes – 559
5.18 Arterielle Hypertonie – 570
5.19 Nieren- und Hochdruck­krankheiten in
der Schwangerschaft – 582
5
Nephrologie und Hochdruck
nach einer renalen Infarzierung, z. B. bei kardialen
Thromben beantwortet werden.
Die Bildgebung der Nieren kann in bestimm­
ten Fällen durch die Computertomographie oder
Kernspintomographie ergänzt werden. Dies kann
z. B. bei Tumoren, eingebluteten Zysten oder der Su­
che nach Nebennierenraumforderungen erforder­
lich werden.
Die arterielle Angiographie in DSA-Technik
stellt heute den Goldstandard für die Diagnostik
der Nierengefäße dar. Vorteilhaft ist, dass hierbei
je nach Zentrum auch direkt interventionelle The­
rapieverfahren zur Verfügung stehen. Um bei ein­
geschränkter Nierenfunktion die Anwendung von
Röntgenkontrastmittel zu umgehen, kann auch ei­
ne Kernspinangiographie erfolgen.
5.2.4 Nierenbiopsie
Trotz aller nichtinvasiven Diagnostik ist für viele re­
nale Krankheitsbilder die Durchführung einer Nie­
renbiopsie unabdingbar. Sie wird heute überwie­
gend mit teilautomatisierten Biopsiesystemen unter
Ultraschallsicht durchgeführt. Hierdurch hat sich
die Sicherheit der Maßnahme erhöht.
Eine Nierenbiopsie ist prinzipiell indiziert bei:
§ akuter Niereninsuffizienz, deren Genese nicht an­
derweitig geklärt werden kann,
§ Verdacht auf renale Erkrankungen, die eine ein­
greifende immunsuppressive Therapie erfordern,
z. B. bei nephrotischem Syndrom,
§ Verdacht auf renale Erkrankungen, für die eine
Einschätzung der Prognose bedeutsam ist,
§ Verdacht auf eine Nierenbeteiligung bei System­
erkrankung, z. B. SLE,
§ als diagnostischer Schlussstrich, um dem Patien­
ten weitere diagnostische Maßnahmen zu erspa­
ren.
Eine Beurteilung der Biopsiezylinder erfolgt immer
mittels Lichtmikroskopie und Immunhistochemie
(Ablagerung von Immunglobulinen, Komplement
in den Kapillarschlingen?). In vielen Fällen kann die
Elektronenmikroskopie die Aussagekraft deutlich
erweitern. So lässt sich die Verschmelzung der Po­
dozyten bei Minimal-change-Glomerulonephritis
nur elektronenmikroskopisch nachweisen.
Als Kontraindikationen zur Biopsie gelten das
Vorliegen einer Einzelniere, erhöhtes Blutungsri­
siko, unbeherrschte arterielle Hypertonie oder das
Vorliegen von Schrumpfnieren, die keine histologi­
sche Aussage mehr erwarten lassen.
5.3 Glomerulonephritis ------------------------1 Definition
Als Glomerulonephritis (GN) bezeichnet man eine
beidseitige, diffuse Nierenerkrankung, welche die
Glomeruli generalisiert, fokal (ein Teil der Glomeru­
li beider Nieren) oder segmental (ein Teil der Schlin­
gen eines Glomerulus) befällt. Die Schädigung des
Glomerulus kommt nahezu immer durch einen im­
munologischen Mechanismus zustande, wenngleich
die Auslöser hierfür unterschiedlich sind.
1 Allgemeine Pathogenese
Pathogenetisch können sowohl humorale als auch
zelluläre Immunmechanismen im Vordergrund ste­
hen. Primäre Zielstrukturen der Immunaktivierung
können Selbstantigene der Niere (z. B. Antigene in
der glomerulären Basalmembran bei Antibasal­
membrannephritis) oder Fremdantigene (z. B. Strep­
tokokkenantigene) sein. Fremdantigene können sich
entweder aufgrund ihrer physikochemischen Eigen­
schaften im Glomerulus ablagern und dort eine Im­
munkomplexbildung induzieren, oder die Immun­
komplexe bilden sich bereits in der Zirkulation und
lagern sich anschließend im Glomerulus ab. Bei ei­
nigen Formen (z. B. Minimal-change-GN) scheinen
es vor allem Sekretionsprodukte von Lymphozyten
zu sein, die nach Passage der Basalmembran die
Schädigung auslösen.
Entscheidend für die histologische Form der GN
ist die Lokalisation, an der sich die nephritogenen
Antikörper, Immunkomplexe oder sonstigen immu­
nogenen Stoffe im Glomerulus ablagern. Im Mesangium lagern sich bevorzugt große Immunkomplexe
ab, die über eine Komplementaktivierung eine Mes­
angialzellproliferation, mononukleäre Zellinfiltrati­
on und Schädigung im Sinne einer mesangialpro­
liferativen GN auslösen. Kleinere oder kationische
Antigene lagern sich subendothelial (auf der Blut­
seite der glomerulären Basalmembran) ab und lösen
hier eine Entzündungsreaktion mit Makrophagen­
infiltration aus. Antigene oder lymphozytäre Media­
toren, die die Basalmembran passieren und sich sub­
epithelial auf der Harnseite ablagern, können eine
solche Entzündung nicht induzieren, da hierzu der
Blutkontakt fehlt. Sie können jedoch die Podozyten,
das Epithel der Kapillarschlingen schädigen.
Entsprechend dieser Pathogenese findet sich ein
lockerer Zusammenhang zwischen histologischer
Form und Klinik, wenngleich das Erscheinungsbild
im Einzelfall durchaus abweichen kann. So gehen
die auf der Blutseite der Basalmembran ablaufen­
den Erkrankungen (mesangiale und subendotheli­
ale Ablagerungen) häufiger mit dem nephritischen
506
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
5.3 Glomerulonephritis
���������
���������
������
������������
������������
���������
��������������
��������
������������������
�����������
�����������
������������
��������������������
��������������
�������������
�����������
�������
��������
Abb. 5.1 Pathogenese der Glomerulonephritis.
Tabelle 5.2 Ätiologie der Glomerulonephritiden (GN)
1. GN mit bekanntem Antigen
• Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken,
Treponema pallidum, Plasmodium falciparum,
Toxoplasma, Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus
• Penicillamin, Gold- und Quecksilberpräparate
• Vakzinen
• maligne Tumoren
2. GN ohne bekannte Ursache
Erscheinungsbild (Hämaturie, mäßige Proteinurie,
evtl. Nierenfunktionseinschränkung), harnseiti­
ge Erkrankungen (subepithelial, Podozytenerkran­
kungen) häufiger mit dem nephrotischen Syndrom
(große Proteinurie) einher.
In der Regel entsteht die glomeruläre Läsion erst
durch die Immunantwort des Organismus auf einen
exogenen oder endogenen Auslöser. Je nach Art und
Schwere der Läsion kommt es in Form einer glome­
rulären Reaktion zur Restitution und Heilung oder
zur Sklerosierung und Zerstörung des Glomerulus
(Abb. 5.1). Die glomeruläre Reaktion besteht aus ei­
ner Zellproliferation und Matrixbildung.
Die Ätiologie kann ausgesprochen vielfältig sein,
in vielen Fällen bleibt sie auch unbekannt (Tab.
5.2). Zwischen Ätiologie und histologischer Erkran­
kungsform bestehen nur lockere Beziehungen, man­
che Auslöser können in unterschiedlichen Indivi­
duen oder unter unterschiedlichen Bedingungen
verschiedene glomeruläre Krankheitsbilder indu­
zieren. Für den praktischen Alltag bewährt es sich
daher, eine Einteilung der GN nach dem klinischen
Verlauf zu wählen. Man unterscheidet 5 glomerulo­
pathische Syndrome, die jeweils gewisse Vorzugs­
beziehungen zu histologischen Verlaufsformen auf­
weisen (Tab. 5.3).
5.3.1 Akute Glomerulonephritis
1 Definition
Akut einsetzende glomeruläre Nierenerkrankung
mit akutem nephritischen Syndrom, d. h. mit un­
terschiedlich ausgeprägter Hämaturie, Proteinurie,
Nierenfunktionseinschränkung, Salz- und Wasser­
retention, Blutdruckerhöhung und auch Oligurie.
• Minimal-change GN
• idiopathische Formen der GN
3. GN bei Systemerkrankungen
• systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden,
Wegener-Granulomatose, Goodpasture-Syndrom
Tabelle 5.3 Vorzugsbeziehungen zwischen klinischem Verlauf der GN und der Histologie
Klinischer Verlauf
Histologie
akute GN
endokapillär-proliferative GN
rasch-progrediente GN
intra-extrakapillär proliferierende GN mit Halbmondbildung
nephrotisches Syndrom
• Minimal-change GN
• fokal-segmental sklerosierende GN
• membranöse GN
chronische GN
• mesangioproliferative GN
• IgA-Nephritis
asymptomatische Hämaturie/Proteinurie
mesangioproliferative GN
507
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
5
Nephrologie und Hochdruck
1 Ätiologie, Pathogenese, Histologie
Klassische Form ist die postinfektiöse GN etwa 10
Tage nach Streptokokkeninfektion (nephritogene
Streptokokkenstämme, Pharyngitis oder Hautinfek­
tionen). Es gibt aber eine große Vielzahl von Auslö­
sern einer akuten GN (Tab. 5.4).
Pathogenetisch kommt es zu einer Ablagerung
von Immunkomplexen auf der Kapillarseite der Ba­
salmembran. Teilweise können die Immunkomplexe
auch auf die Urinseite der Basalmembran translo­
ziert werden, was mit dem Ausmaß einer Protein­
urie assoziiert ist. Typisch ist die Ablagerung und
Aktivierung von Komplement, was für die endoka­
pilläre, z. T. auch mesangiale Zellproliferation sowie
leukozytäre Infiltration verantwortlich ist.
Lichtmikroskopie:
endokapillär-proliferati­
ve Glomerulonephritis (Proliferation von Endothel,
Mesangialzellen), oft mit exsudativer Komponente
(infiltrierende Leukozyten).
Immunhistochemie: Immunglobuline und reich­
lich Komplement.
Elektronenmikroskopie: subepitheliale Immun­
komplexe, z. T. auch in der Basalmembran (sog.
„humps“).
Tabelle 5.4 Ursachen der akuten Glomerulonephritis
Infektionen
• Poststreptokokken-GN
• postinfektiöse GN anderer Genese
– Bakterien: bakterielle Endokarditis, Shunt­
nephritis, Sepsis, Pneumokokken-Pneumonie
– Viren: Hepatitis B, C, infektiöse Mononukleose,
Varizellen
– Parasiten: Malaria, Toxoplasmose
Systemerkrankungen
• systemischer Lupus erythematodes
• Vaskulitiden
• Purpura Schoenlein-Henoch
Idiopathische GN
• IgA-Nephritis
• membranoproliferative GN
Sonstige Ursachen
• Guillain-Barré-Syndrom
• Wilms-Tumor
• Vakzinen, Serumkrankheit
1 Klinik
Nach 1– 4wöchiger Latenz tritt die akute GN mit all­
gemeinem Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, oft
Lendenschmerzen (Kapseldehnung der Nieren) auf.
In unterschiedlichem Schweregrad finden sich: Pro­
teinurie (selten > 3 g/d), Mikrohämaturie (Akantho­
zyturie), Makrohämaturie, geringe Leukozyturie,
Zylindrurie (Erythrozytenzylinder), GFR-Einschrän­
kung, mäßige Hypertonie, selten Oligurie, Normali­
sierung nach 3 – 6 Wochen.
1 Diagnostik
§ Allgemeines Labor: BKS, CRP, harnpflichtige Sub­
stanzen erhöht, GFR-Bestimmung.
§ Immunologische Diagnostik: Zeichen des Kom­
plementverbrauchs (CH-50 und C3), erhöhter An­
tistreptolysin-Titer in 50 % (max. 3 – 4 Wochen
nach Infekt), differenzialdiagnostisch ANA, ANCA.
§ Virale und bakterielle Diagnostik.
§ Bildgebende Verfahren: Sonographie (geschwol­
lene Nieren), Röntgen-Thorax (Überwässerung?).
§ Augenhintergrund (Fundus hypertonicus?).
§ Nierenbiopsie bei schweren und diagnostisch un­
klaren Verläufen.
Therapie
§ Urinanalyse: Erythrozyturie > Leukozyturie, glo­
meruläre Erythrozyten (Akanthozyten), Protein­
urie (selektiv bzw. unselektiv glomerulär).
1 Therapie
§ Erregerelimination: Bei einer Streptokokkeninduzierten GN sollte möglichst frühzeitig ei­
ne Penicillin-Behandlung eingeleitet werden,
um eine Infektion der Umgebung mit nephrito­
genen Streptokokken zu verhindern (z. B. 3 × 1,2
Mio. E Phenoxymethylpenicillin p.o., bei Penicil­
lin-Allergie z. B. Cephalosporin oder Erythromy­
cin). Es ist allerdings nicht gesichert, ob sich der
Verlauf der GN durch eine antibiotische Behand­
lung beeinflussen lässt. Die Penicillin-Therapie
erfolgt während des Infektes, in der Regel über
7 – 10 Tage. Der Nutzen einer Langzeitbehand­
lung mit Antibiotika ist nicht erwiesen! In vie­
len Fällen wird die Infektion bei Auftreten der
GN bereits abgeklungen sein. Bei nicht Strepto­
508
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
§
5.3 Glomerulonephritis
§
§
§
§
kokken-assoziierter Erkrankung Ursachensuche
und Elimination.
Diuretikagabe, wenn Ödeme oder Hypertonie
vorliegen. Einsatz von stark wirksamen Schlei­
fendiuretika (Furosemid), Kalium sparende Di­
uretika vermeiden.
Antihypertensive Behandlung.
Bei oligo-anurischen Verläufen ggf. Dialysethe­
rapie zur Überbrückung, bis die Nierenfunktion
wieder einsetzt.
Eine immunsuppressive Behandlung ist in der
Regel wirkungslos. Lediglich bei Übergang in ei­
ne rasch-progrediente GN kommt sie infrage.
1 Prognose
Im Erwachsenenalter ist die Prognose der seltenen,
epidemisch auftretenden Poststreptokokken-GN
wie im Kindesalter gut (Heilung > 80 %). Bei der häu­
figeren sporadischen Poststreptokokken-GN hei­
len lediglich 50 % innerhalb von 2 Jahren aus, etwa
5 % verlaufen rasch progredient und können inner­
halb von Wochen bis Monaten in eine terminale
Niereninsuffizienz übergehen, 40 % zeigen eine un­
vollständige Remission mit Wiederauftreten von
Symptomen innerhalb von 10 Jahren. Prognostisch
ungünstig sind das Auftreten eines nephrotischen
Syndroms zu Beginn der akuten GN (ca. 20 %) sowie
eine schwere Hypertonie.
§ Tritt die GN in Folge einer Tonsillitis auf, wird
zur Vermeidung von Infektrezidiven die Tonsillektomie empfohlen, die jedoch keinen Ein­
fluss auf den Verlauf der GN hat. Eine Herdbe­
seitigung sollte nur bei eindeutiger Indikation
(nachgewiesene Eiterherde in Tonsillen) 4 – 6
Wochen nach dem Abklingen der akuten Symp­
tome und unter Penicillinschutz (1– 3 Mio. E/d,
ab 1 Tag vor Operation über etwa 8 Tage) durch­
geführt werden.
len kommt. Fibrin-Niederschläge und Makropha­
geneinwanderung in den Kapselraum induzieren ei­
ne Proliferation des Epithels.
Tabelle 5.5 Ursachen der rasch-progredienten
Glomerulonephritis
Idiopathische oder primäre RPGN
5.3.2 Rasch progrediente
Glomerulonephritis (RPGN)
• Typ I (lineare IgG-Ablagerungen):
Antibasalmembran-Nephritis
• Typ II (granuläre IgG-Depots): ImmunkomplexNephritis
• Typ III (wenige oder keine IgG-Ablagerung): Pauciimmune GN, häufig ANCA
1 Definition
Komplikationen einer anderen primären GN
Rasch fortschreitende, oft oligo-anurische glome­
ruläre Nierenerkrankung, die meist innerhalb von
Wochen bis Monaten zur terminalen Niereninsuffi­
zienz führt (GFR-Abfall > 50 % innerhalb von 3 Mo­
naten).
• membranoproliferative GN
• membranöse GN
• IgA-Nephritis
1 Ätiologie, Pathogenese
Die Ätiologie ist vielgestaltig (Tab. 5.5). Man unter­
scheidet die primären Formen von solchen, die in­
folge von Systemerkrankungen, Infektionen oder
Medikamenten auftreten. Allen Formen gemeinsam
ist der rasche klinische Verlauf sowie die typische
Histologie mit Proliferation der parietalen Epithe­
lien der Bowman-Kapsel („Halbmondbildung“). Pa­
thogenetische Voraussetzung hierfür ist die Ruptur
der glomerulären Basalmembran, wodurch es zum
Kontakt des Kapselepithels mit Plasmabestandtei­
Systemerkrankungen
• Goodpasture-Syndrom (vgl. Typ I, mit
Lungenbeteiligung)
• systemischer Lupus erythematodes, Purpura
Schoenlein-Henoch (vgl. Typ II)
• Wegener-Granulomatose, mikroskopische
Polyangiitis (vgl. Typ III)
• Rheumatoide Arthritis, Sklerodermie,
Gammopathien
Infektionen, Medikamente
• Streptokokken, bakterielle Endokarditis
• Penicillamin, Allopurinol, Rifampicin
509
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
5
Nephrologie und Hochdruck
1 Histologie
§ Lichtmikroskopie: Charakteristisch sind die halb­
mondförmigen Proliferationen des Epithels der
Bowman-Kapsel (mindestens 2 – 3 Zellschichten)
in mehr als 50 % der sichtbaren Glomeruli. Die Ka­
pillarschlingen können komprimiert werden und
Nekrosen aufweisen. Bei schweren Formen ruptu­
riert die Bowmansche Kapselmembran.
§ Immunhistochemie: Die Immunhistochemie un­
terscheidet sich zwischen den Typen I – III: Bei der
Antibasalmembran-Nephritis (Typ I) ist die line­
are Immunfluoreszenz pathognomonisch. Beim
Typ II (Immunkomplex-GN) werden granuläre,
bei Typ III wenig oder keine Immunglobulinabla­
gerungen („pauci-immun“) nachgewiesen.
§ Elektronenmikroskopie: Basalmembranruptu­
ren können nachweisbar sein, sonst keine über
die Immunhistochemie hinausgehenden Befun­
de.
1 Klinik
Therapie
§ Typ I (Antibasalmembran-Nephritis): Sie geht
in 70 % mit Lungenblutungen („Goodpasture-Syn­
drom“) einher und entwickelt sich vorwiegend
bei jungen Männern. Beginn zunächst meist mit
Bluthusten, Atemnot, Müdigkeit, Abgeschlagen­
heit, später tritt eine renale Symptomatik mit
Hämaturie, Proteinurie und evtl. Ödemen hinzu.
Meist überproportionale Anämie, die sich durch
Hämoptoe und Niereninsuffizienz nicht ausrei­
chend erklären lässt. Radiologisch fallen feine
milchglasartige Eintrübungen bis zu groben un­
scharf begrenzten, z. T. konfluierenden Herden
auf, welche möglicherweise durch die Überwäs­
serungszeichen überlagert sind. Charakteristisch
ist das spontane Verschwinden und überraschend
schnelle Wiederauftreten dieser pulmonalen Ver­
änderungen. Die auf die Niere beschränkte Form
tritt überwiegend bei Frauen im 50. und 60. Le­
bensjahr auf.
1 Therapie
§ Methylprednisolon-Stoßbehandlung: 50 – 1000
mg i.v. tgl. über 3 – 5 Tage gefolgt von Prednison
1 mg/kg p.o. in absteigender Dosis über 3 – 6
Monate.
§ Zusätzlich Cyclophosphamid 2 – 3 mg/kg p.o.
unter Berücksichtigung der Granulozytenzahl
(Dosisreduktion bei Leukozyten < 3000/ml)
und Nierenfunktion (Dosishalbierung bei GFR
< 10 ml/min). Gegenüber Steroid-Monothera­
§ Typ II (Immunkomplex-bedingte RPGN): Die Kli­
nik ist sehr heterogen und durch die Grundkrank­
heit bestimmt (z. B. SLE, Purpura Schoenlein-He­
noch), wobei der renale Verlauf mit Hämaturie,
Proteinurie, Nierenfunktionsverlust und Ödemen
bei allen Formen sehr gleichartig sein kann.
§ Typ III (RPGN ohne Immundepots, ANCA-assoziiert): Auch hierbei treten wie bei Typ II zu den
Symptomen der Grundkrankheit die Zeichen der
Nierenerkrankung hinzu.
1 Diagnostik
§ Urinanalyse: Glomeruläre Erythrozyturie, Ery­
throzytenzylinder, Leukozyturie, Proteinurie
(meist nicht-nephrotisch, selektiv oder unselek­
tiv-glomerulär), evtl. Oligurie.
§ Allgemeines Labor: Zeichen des raschen Nieren­
funktionsverlustes, harnpflichtige Substanzen
erhöht, überproportionale Anämie, CRP erhöht,
Thrombozytose.
§ Immunologische Diagnostik: Antikörper gegen
glomeruläre Basalmembran (AGBM) in der Nie­
renbiopsie und/oder in der Zirkulation (ELISA), pANCA, c-ANCA, ANA, anti-dsDNA, Kryoglobuline
und zirkulierende Immunkomplexe.
§ Bildgebende Verfahren: Sonographie (geschwol­
lene Nieren), Röntgen-Thorax (pulmonale Infil­
trate? Überwässerung?)
§ Nierenbiopsie regelhaft zur Diagnosesicherung,
möglichst rasch.
1 Differenzialdiagnose
Ohne GBM-Antikörper: Nierenvenenthrombose
mit Lungenembolie, Herzinsuffizienz bei Urämie.
Mit GBM-Antikörpern: Bei der idiopathischen
Lungenhämosiderose bestehen ebenfalls Lungen­
blutungen, GBM-Antikörper und auch glomeruläre
Veränderungen, die allerdings nur geringgradig sind
und zu keiner wesentlichen renalen Symptomatik
bzw. Niereninsuffizienz führen.
pie sicher vorteilhaft bei systemischer Vaskulitis
und SLE, wahrscheinlich auch bei anderen For­
men der RPGN.
§ Beim Goodpasture-Syndrom zusätzlich Plasmaseparation zur Elimination der Autoantikörper.
Nach unkontrollierten Studien ist eine Besse­
rung der Lungenblutung in 90 % und eine Ver­
besserung der Nierenfunktion in 40 % erreich­
bar. Bei Kreatininwerten über 6,5 mg/dl wird der
510
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
§
5.3 Glomerulonephritis
Nutzen der Plasmaseparation geringer und die
Gefahr einer Über-Immunsuppression nimmt
zu. Bei Typ-II- und -III-RPGN ist der Nutzen ei­
ner Plasmaseparation zweifelhaft.
schwinden auch ohne Behandlung nach im Mit­
tel 11 Monaten. Bei der Wegener-Granulomatose
und den übrigen Vaskulitiden mindestens 24 Mo­
nate, in Abhängigkeit von Aktivitätszeichen (AN­
CA, BKS, Proteinurie, Erythrozyturie) evtl. länger.
Behandlungsdauer: Beim Goodpasture-Syndrom
mindestens 3 – 6 Monate. Die Autoantikörper ver­
1 Prognose
Entscheidend für den Verlauf ist der rasche Beginn
einer immunsuppressiven Therapie. Prognostisch
ungünstig ist eine bei Einleitung der Therapie be­
reits bestehende Dialysepflicht. Auch die initiale
Nierenhistologie hat einen prädiktiven Wert. Sind
hier bereits mehr als 30 – 50 % der Glomeruli nekro­
tisiert, so sind die Aussichten auf renale Remission
gering.
Unbehandelt führt die RPGN in 90 % der Fälle zur
terminalen Niereninsuffizienz. Je nach Grundkrank­
heit und Typ kann die unbehandelte Mortalität bei
> 50 % liegen.
Unter Kombinationsbehandlung aus Steroiden
und Cyclophosphamid sind Remissionsraten und
Dialysefreiheit von bis zu 50 % der Patienten erreich­
bar. Bei eingeschränkter Nierenfunktion nach The­
rapieende entwickelt sich jedoch nicht selten eine
weitere schleichende Nierenfunktionsverschlechte­
rung. Vor allem bei den vaskulitischen Erkrankun­
gen verschlechtert sich die Prognose durch Rezidi­
ve.
5.3.3 Nephrotisches Syndrom
1 Definition
Große Proteinurie (meist > 3,5 g/d) aufgrund einer
erhöhten glomerulären Permeabilität mit der Aus­
bildung einer Hypo- und Dysproteinämie, Ödemen
und Hyperlipidämie.
1 Ätiologie, Pathogenese, Histologie
Zahlreiche glomeruläre Erkrankungen verlaufen un­
ter dem klinischen Bild des nephrotischen Syndroms
(Tab. 5.6). Die wichtigsten primären histologischen
Formen sind die Minimal-change-GN (MCGN), die
fokal-segmental sklerosierende GN (FSGN), die
membranöse GN und die membranoproliferative
GN (MPGN). Daneben können jedoch nahezu al­
le glomerulären Erkrankungen mehr oder weniger
häufig auch als nephrotisches Syndrom verlaufen.
§ Bei der MCGN kommt es durch Schädigung der
Podozyten zum Verlust der negativen Basalmem­
branladung. Experimentelle Befunde sprechen
dafür, dass lymphozytäre Sekretionsprodukte im
Plasma große Bedeutung für die Auslösung der
Erkrankung haben. Lichtmikroskopisch und im­
munhistologisch sind die Veränderungen nicht
diagnostizierbar, elektronenmikroskopisch zeigt
sich die beweisende Verschmelzung der Podozy­
tenfortsätze.
§ Die FSGN kann als idiopathische Erkrankung un­
klarer Ätiologie (wahrscheinlich ähnlich der
MCGN) oder als gemeinsame Endstrecke einer
Reihe anderer Glomerulonephritiden entstehen.
Lichtmikroskopisch erkennt man einen Kollaps
einzelner Kapillarschlingen neben völlig norma­
len Arealen innerhalb eines Glomerulus, ferner
Tabelle 5.6 Ursachen des nephrotischen Syndroms
Primäre Glomerulonephritis
•
•
•
•
•
Minimal-change GN
mesangioproliferative GN
fokal-segmental sklerosierende GN
membranöse GN
membranoproliferative GN
Sekundäre Glomerulonephritis
• postinfektiöse GN, Endokarditis, Shuntnephritis,
Virusinfektionen
• medikamentenassoziierte GN: Gold, Quecksilber,
Penicillamin, Heroin, Captopril
• paraneoplastische GN: solide Tumoren, Morbus
Hodgkin, Lymphome, Leukämien
• Systemerkrankungen: SLE, Purpura SchoenleinHenoch, Leichtketten-Nephropathie
• verschiedene: Thyreoiditis, Bienenstich
Andere renale Erkrankungen
•
•
•
•
diabetische Nephropathie
Nierenvenenthrombose
Amyloidose
Präeklampsie
511
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
5
Nephrologie und Hochdruck
Ablagerung hyalinen Materials an der Kapillarsei­
te der Basalmembran. Die Immunhistologie zeigt
(wahrscheinlich unspezifische) Immunglobulin­
ablagerungen. Elektronenmikroskopisch sieht
man wie bei der MCGN eine Verschmelzung der
Podozytenfortsätze. Aufgrund des fokalen Auftre­
tens kann die Erkrankung dem bioptischen Nach­
weis entgehen und wird dann elektronenmikro­
skopisch als MCGN klassifiziert.
§ Eine membranöse GN entsteht durch die Einlage­
rung von Immunkomplexen in die Basalmembran
oder den subepithelialen Raum, idiopathische
Formen können mit Autoantikörpern gegen glo­
meruläre Epithelzellen assoziiert sein. Nicht sel­
ten wird die Immunkomplexbildung auch durch
Infektionen, Medikamente oder paraneoplastisch
ausgelöst (Malignome finden sich bei bis zu 10 %
der Patienten mit membranöser GN). Lichtmikro­
skopisch erkennt man die stark verbreiterte Ba­
salmembran, z. T. mit spitzen Ausziehungen auf
der Harnseite („spikes“) bei sonst völlig normaler
Architektur des Glomerulus. Immunhistologisch
sind IgG- und Komplementablagerungen vorhan­
den, elektronenmikroskopisch zeigen sich sub­
epithelial von Basalmembran-Spikes umgebene
Immundepots.
§ Die relativ seltene membranoproliferative GN
(MPGN) ist eine Immunkomplexnephritis, die
durch die lang andauernde Auseinandersetzung
des Organismus mit Fremdantigenen oder durch
Kryoglobuline (bei chronischer Hepatitis C) aus­
gelöst wird. Lichtmikroskopisch erkennt man ei­
ne Mesangialzellproliferation, bei der sich Aus­
läufer der Mesangiumzellen zwischen Endothel
und Basalmembran schieben und so eine Pseu­
domembran parallel zur Basalmembran bilden
(charakteristische Doppelkontour der Basalmem­
bran). Immunhistologisch ist vor allem Komple­
ment zusammen mit Immunglobulinen vorhan­
den. Elektronenmikroskopisch erkennt man eine
Verschmelzung der Podozytenfortsätze sowie bei
der seltenen MPGN Typ II so genannte „dense de­
posits“, elektronendichte Ablagerungen unklaren
Ursprungs.
Pathogenese der Leitsymptome
des nephrotischen Syndroms
§ Die große Proteinurie (> 3,5 g/d) kommt in erster
Linie durch Albumin zustande, dessen Molekular­
gewicht niedrig und Serum-Konzentration hoch
ist. Die daraus resultierende Hypoproteinämie hat
eine globale Steigerung der hepatischen Eiweiß­
synthese zur Folge, wodurch sich dann aufgrund
der unterschiedlichen glomerulären Permeabi­
lität ein neues Gleichgewicht, d. h. eine Dyspro-
teinämie einstellt: Albumin, a1- und γ-Globuline
vermindert, a2- und b-Globuline erhöht.
§ Die Hyperlipidämie (Hypertriglyceridämie und
Hypercholesterinämie) entsteht durch den rena­
len Verlust von Lipoproteinlipase und eine gestei­
gerte Lipoproteinsynthese der Leber.
§ Für die Bildung von Ödemen spielen bei jedem
Patienten in unterschiedlichem relativen Aus­
maß der renale Eiweißverlust mit Abfall des kol­
loidosmotischen Druckes, die Aktivierung des
Renin-Angiotensin-Aldosteronsystems und eine
Natrium- und Wasserretention eine Rolle.
1 Klinik
Klinisch fallen die Ödeme auf, hinzu kommen nicht
selten Pleuraergüsse und Aszites, eine Hypertonie
ist eher ungewöhnlich und weist auf die FSGN hin.
Überwiegend findet sich bei Diagnosestellung keine
Nierenfunktionseinschränkung.
Es besteht eine gesteigerte Thromboseneigung
(Verlust von gerinnungshemmenden Proteinen wie
AT III, gesteigerte Thrombozyten-Aggregation so­
wie evtl. Hypovolämie), eine erhöhte Infektneigung
(Verlust von g-Globulinen), außerdem eine verän­
derte Pharmakokinetik von Substanzen mit hoher
Eiweißbindung.
1 Diagnostik
§ Urindiagnostik: Quantifizierung der Proteinurie,
SDS-Gelelektrophorese oder Markerproteinbe­
stimmung zur Feststellung der Selektivität (se­
lektive Proteinurie nahezu nur bei MCGN, pro­
gnostisch günstiger). Urinmikroskopie: Lipidurie
(Zylinder mit Fettkugel-Einschlüssen, Choleste­
rinkristalle als „Malteserkreuze“), Erythrozyturie
ist ungewöhnlich und hinweisend auf die FSGN.
§ Allgemeines Labor: Dysproteinämie und Hypal­
buminämie, Differenzialdiagnostik zur diabeti­
schen Nephropathie, zur Proteinurie bei Plasmo­
zytom und Amyloidose.
§ Immunologische Diagnostik: keine spezifischen
Marker.
§ Erregerdiagnostik: Suche nach sekundären For­
men der membranösen GN.
§ Aufgrund der unterschiedlichen Therapie der zu­
grunde liegenden Erkrankungen ist bei nephroti­
schem Syndrom nahezu immer eine Nierenbiopsie erforderlich.
§ Tumordiagnostik: Bei membranöser GN sollte bei
allen Patienten ab dem 50. Lebensjahr eine Tu­
morsuche erfolgen.
Differenzialdiagnostisch ist eine Abgrenzung ge­
genüber den Ödemen anderer Genese erforderlich:
512
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag
5.3 Glomerulonephritis
1 Therapie
Allgemeine therapeutische Maßnahmen
§ Wenn möglich, Ausschalten einer Noxe (z. B.
Medikamente).
§ Kochsalzrestriktion. Um Ödeme wirksam be­
handeln zu können, muss die NaCl-Zufuhr deut­
lich unter der Natriumexkretion im Urin liegen.
§ Das Ausmaß der Eiweißzufuhr wird kontrovers
diskutiert. Eine eiweißreiche Kost (> 1,5 g/kg
täglich) ist nicht empfehlenswert, da exogen zu­
geführtes Eiweiß einen proteinurischen Effekt
hat. Auch die intravenöse Albuminzufuhr sollte
nur in Ausnahmefällen und kurzfristig erfolgen.
Sinnvoll erscheint eine moderate Eiweißzufuhr
(etwa 1 g/kg), der Wert einer Eiweißrestriktion
ist unzureichend belegt.
§ Die Ödembehandlung erfolgt mit evtl. steigen­
der Dosis eines Schleifendiuretikums (z. B. Fu­
rosemid 40 – 80 – 120 – 250 mg). Bei unzurei­
chender Wirkung zusätzliche Gabe einer weiter
distal am Tubulus angreifenden Substanz. Bei
Hyperkaliämie sollte hierzu vorzugsweise ein
Thiazid, bei Hypokaliämie ein Kalium sparendes
Diuretikum eingesetzt werden. Die Diuretika­
gabe darf nur unter strenger Kontrolle des Volu­
menstatus erfolgen, da eine Hypovolämie durch
Diuretika verstärkt wird und zum akuten Nie­
renversagen führen kann.
§ Falls eine arterielle Hypertonie vorliegt, sind
Angiotensinhemmer die bevorzugten Blut­
drucksenker.
§ Die Hyperlipoproteinämie verschwindet mit
erfolgreicher Behandlung des nephrotischen
Syndroms. Besteht dieses jedoch länger, so ist
eine Behandlung mit Statinen in Erwägung zu
ziehen.
§ Die erhöhte Thromboseneigung kann eine antithrombotische Behandlung mit niedermo­
lekularem Heparin oder Cumarinen erfordern.
Eine Indikation hierzu besteht bei bereits statt­
gehabten thrombotischen Ereignissen. Ob ei­
ne generelle Indikation bei nephrotischem Syn­
drom besteht, ist umstritten. Manche Autoren
empfehlen eine Antikoagulation bei einem Se­
rum-Albumin < 2 g/dl oder vermindertem An­
tithrombin III (< 50 %, cave: Heparin weniger
wirksam), wobei für diese Werte keine Evidenz
vorliegt.
(Laxanzien, nichtsteroidale Antiphlogistika, Calci­
umantagonisten), Lymph-, Myx-, Lipödem.
1 P
harmakotherapie der Minimal-change-GN
und der fokal-sklerosierenden GN
Vor Beginn einer immunsuppressiven Pharmako­
therapie sollte die Nierenhistologie vorliegen, das
therapeutische Vorgehen ist prinzipiell bei beiden
Formen gleich.
Die MCGN ist durch spontane Remissionen und
Rezidive, eine gute Ansprechbarkeit auf Steroide
und Zytostatika sowie eine insgesamt günstige
Prognose gekennzeichnet, zur Niereninsuffizienz
kommt es in der Regel nicht. Die Letalität beträgt
5 % innerhalb von 10 Jahren durch Komplikationen
des nephrotischen Syndroms (Infektanfälligkeit,
Hypovolämie, Thrombembolien) und der Thera­
pie (Steroide, Cyclophosphamid). Es ist somit nicht
in allen Fällen sofort die Indikation zur medika­
mentösen Behandlung gegeben, vielmehr gilt es,
die Risiken des nephrotischen Syndroms und einer
längerfristigen Steroidtherapie gegeneinander ab­
zuwägen.
Initialtherapie mit Corticosteroiden:
§ 1. – 4. (evtl. bis 8.) Woche 1 mg Prednisolon/kg
KG/d.
§ 5. – 8. Woche bzw. bei dem Eintreten der Remis­
sion (Proteinurie < 1 g/d) schon früher: 1 mg
Prednisolon/kg KG jeden 2. Tag. Diese Dosis soll­
te ab dem Einsetzen der Remission noch über 4
Wochen beibehalten werden.
§ Anschließend schrittweise Reduktion und Ab­
setzen innerhalb von 4 Wochen.
§ Bei einem Rezidiv während der Dosisredukti­
on oder 2 – 3 Monate nach Behandlungsende er­
neuter Beginn des o. g. Zyklus und anschließend
verlängerte Reduktionsphase über 6 Monate.
§ Bei geringen Steroidnebenwirkungen ist ei­
ne länger anhaltende Therapie in Erwägung zu
ziehen, um die Rezidivrate niedriger zu halten:
Prednisolon 2 mg/kg KG jeden 2. Tag über 3 Mo­
nate, dann schrittweise Reduktion über die fol­
genden 9 Monate.
Therapie
Renales Ödem bei fortgeschrittener Niereninsuffizi­
enz, kardiales Ödem, hepatisches Ödem, exsudative
Enteropathie, Medikamenten-induziertes Ödem
Etwa 80 % der Patienten mit MCGN sprechen auf
eine Steroidbehandlung an. Bei primärer Steroid­
resistenz liegt häufig eine FSGN (Steroidresistenz
in 64 %) vor. Im Unterschied zur MCGN geht die fo­
kale Sklerose mit einer Verschlechterung der Nie­
renfunktion einher. Bei Steroidresistenz ist in 55 %
der Fälle mit einer terminalen Niereninsuffizienz
§
513
Lehnert, Werdan, Innere Medizin – essentials (ISBN 3131172940), © 2006 Georg Thieme Verlag