Das Spatium retroperitoneale liegt hinter dem primären Peritoneum
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Abbildung 72 Retroperitonealraum 1 Das Spatium retroperitoneale liegt hinter dem primären Peritoneum parietale und reicht bis an die Wirbelsäule und die muskuläre hintere Bauchwand. In ihm liegen von Bindegewebe und Fett umgeben vor allem die Nieren mit den Nebennieren, die großen Gefäße des Bauches, der Truncus sympathicus und das Ganglion coeliacum. Das primäre Peritoneum parietale bildet vor den Nieren mit der Fascia renalis anterior eine einheitliche Schicht. Sie wurde vor den großen Gefäßen mit dem dahinterliegenden Bindegewebe entfernt und seitlich davon auf der linken Körperseite durch zwei Fäden abgehoben. Auf der rechten Körperseite wurde sie zur Gänze entfernt. In dem freigelegten Bereich erscheinen die Nieren mit ihrer Capsula adiposa und die Nebennieren. Wo kein Fettgewebe die Nieren überlagert, ist deren Capsula fibrosa mit anhaftenden Bindegewebe zu sehen, das sich an der Fascia renalis verankerte. Das Centrum tendineum des Zwerchfells zeigt über dem Hiatus oesophageus eine postmortale Verfärbung. Im Hiatus ist der Stumpf des Oesophagus zu sehen. Die A. hepatica communis, A. splenica und A. gastrica sinistra des Truncus coeliacus wurden wie auch die Arteriae mesentericae superior und inferior stark reseziert. Nahe am Foramen venae cavae im Centrum tendineum des Diaphragma münden die abgeschnittenen Venae hepaticae in die untere Hohlvene, welche auch unterhalb davon, wo sie im Sulcus venae cavae lag, noch kleinere Venen der Leber aufnimmt. Links von der Aorta ist der Truncus sympathicus unterlegt, und beiderseits von ihr ist der Plexus intermesentericus mit seinem Übergang in den N. presacralis auspräpariert. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 142 Arteria phrenica inferior Extremitas superior der rechten Niere Glandula suprarenalis dextra Foramen venae cavae Arteria phrenica inferior Arteria mesenterica superior Hiatus oesophageus Glandula suprarenalis sinistra Arteria renalis – Ramus anterior mit Ramus capsularis Fascia renalis anterior (Schnittrand) Truncus vagalis anterior und Pars abdominalis oesophagi Truncus vagalis posterior und Pars abdominalis oesophagi Arteria gastrica sinistra Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.) mit A. hepatica communis und A. splenica Vena suprarenalis sinistra Vena renalis sinistra Aorta abdominalis Arteria testicularis sinistra mit kollabierten Venen Ureter sinister innerhalb der Capsula adiposa Truncus sympathicus Arteria mesenterica inferior Musculus psoas major mit Fascia iliopsoas Plexus intermesentericus Arteria iliaca communis Vena iliaca communis sinistra Nervus presacralis [Plexus hypogastricus superior] Arteria iliaca interna Arteria adiposa ima (Ramus capsularis der A. testicularis) Arteria iliaca externa Arteria testicularis Vena iliaca communis dextra Ureter dexter (lumbale Ureterspindel) Capsula adiposa (vordere Oberfläche) Plexus intermesentericus Vena cava inferior Capsula fibrosa der rechten Niere Arteria renalis dextra und Ganglion aorticorenale Vena renalis dextra Plexus coeliacus mit Ganglia coeliaca Vena hepatica des Sulcus venae cavae Venae hepaticae (Venenstämme der Vv. hepaticae dextrae, intermediae und sinistrae) 143 Abbildung 73 Retroperitonealraum 2 Durch Verziehung der Vena cava inferior nach links wurde die rechte Hälfte der unteren Wirbelsäule freigelegt. Zwischen ihr und dem Ansatz des Musculus psoas major verläuft der Truncus sympathicus und ist mehrfach unterlegt. Überkreuzt wird er von einem sehnigen Urspungsbündel des Crus intermedium des Crus dextrum der Pars lumbalis des Zwerchfells. Vor dem Ligamentum longitudinale anterius der Wirbelsäule ziehen die segmentalen Arteriae und Venae lumbales nach lateral und verschwinden hinter dem Truncus sympathicus, begleitet von Rami communicantes, in den Ursprungslücken des Musculus psoas major. Nur selten kreuzt eine Vena lumbalis den Truncus sympathicus ventral. Die Arteria und Vena testicularis, die sich von innen der auf der rechten Körperseite entfernten Fascia renalis anterior angelagert hatten, kreuzen den Ureter und geben kleine Gefäße an ihn ab. Die Capsula adiposa erhält aus mehreren Quellen Blutgefäße; die stärksten aber kommen aus der Arteria testicularis des Mannes oder der Arteria ovarica der Frau. Eines dieser Gefäße ist die hier abgebildete Arteria adiposa ima (Haller), die mit der Arteria suprarenalis inferior einen Arterienbogen lateral von der Niere bildet. Hinter der Vena cava inferior ist oberhalb der Einmündung der rechten Nierenvene ein Teil der rechten Nebenniere zu sehen. Die linke Nebenniere kommt näher an das Hilum der Niere heran. Sie erhält aus einem hinteren Ast der Nierenarterie eine sehr starke Arteria suprarenalis inferior und gibt medial davon die Vena suprarenalis an die linke Vena renalis ab, nachdem sie vorher die Vena phrenica inferior aufgenommen hat. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 144 Extremitas superior der rechten Niere Glandula suprarenalis dextra Arteria renalis accessoria Arteria phrenica inferior Arteria mesenterica superior Glandula suprarenalis sinistra Hilum renale der linken Niere mit Rami der A.,V. renalis Peritoneum parietale (Kontaktfläche für die Facies renalis der Milz) Pars abdominalis des Oesophagus mit Trunci vagales im Hiatus oesophageus Ramus oesophagealis der Arteria gastrica sinistra Arteria gastrica sinistra Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.) mit A. hepatica communis und A. splenica Vena suprarenalis sinistra Aorta abdominalis Plexus intermesentericus Arteria testicularis sinistra mit kollabierten Venen Vena cava inferior Arteria mesenterica inferior Ureter sinister Arteria iliaca communis sinistra Vena iliaca communis sinistra Arteria iliaca interna (Abgang) Arteria rectalis superior Capsula adiposa hinter der Fascia renalis anterior Nervus presacralis [Plexus hypogastricus superior] Arteria lumbalis IV Musculus psoas major mit Fascia iliopsoas Arteria adiposa ima (Ramus capsularis der A. testicularis) Capsula adiposa der rechten Niere Arteria iliaca externa dextra Arteria iliaca communis dextra Ureter dexter Discus intervertebralis L IV / L V Truncus sympathicus Vena testicularis Arteria testicularis Crus intermedium des Crus dextrum diaphragmatis Vena renalis dextra Plexus coeliacus mit Ganglia coeliaca Vena cava inferior mit einmündenden Venae hepaticae Truncus vagalis posterior mit Nerven zum Plexus coeliacus Vena hepaticae 145 Abbildung 74 Retroperitonealraum 3 Nierenfaszien Auf der rechten Körperseite wurde die Fascia renalis anterior bis in die Nähe ihres lateralen Randes reseziert und durch einen Faden nach vorn gespannt. Sodann wurde der vordere Teil des Fettgewebes der Capsula adiposa entfernt, der durch eine den Ureter einschließende zarte Zwischenfaszie vom hinteren Teil getrennt wird. Durch diese Zwischenfaszie hindurch schimmert der hintere Teil der Capsula adiposa mit einem kleinen Stück der Fascia renalis posterior und des Ureter. Der nach unten auslaufende Schnittrand der Fascia renalis anterior zeigt vor dem Musculus psoas major einen bindegewebigen Streifen, der aus den dort schon miteinander vereinigten Fasciae renales anterior und posterior bei ihrem Ansatz an der Psoasfaszie entsteht und damit am unteren Ende der Capsula adiposa liegt. Auf der linken Körperseite wurde nur die Fascia renalis posterior stehen gelassen und ihr lateraler Rand grün unterlegt. Diese Faszie reicht nach medial nur bis zur Rinne zwischen dem Musculus psoas major und dem Musculus quadratus lumborum, wo sie gut fixiert ist. Der M. psoas major besitzt eine eigene Faszie, die auf dieser Seite entfernt wurde. Um zu der oben beschriebenen Vereinigungsstelle der beiden Faszien zu kommen, verläßt die Fascia renalis posterior unten die Muskelrinne und heftet sich an der Psoasfaszie an, die in diesem Bereich stehen gelassen wurde. Hinter der Fascia renalis posterior befindet sich das Corpus adiposum pararenale, welches weiter nach lateral reicht als die Capsula adiposa. Es liegt im wesentlichen vor dem Musculus quadratus lumborum und der Aponeurosis lumbalis. Die freigelegten Details im Mittelfeld dieser Darstellung werden bei den folgenden Abbildungen beschrieben. 146 1 Ganglia coeliaca des Plexus coeliacus 2 Pars abdominalis oesophagi im Hiatus oesophageus mit den Trunci vagales 3 Glandula suprarenalis sinistra 4 Hilum renale mit den Rami der A.,V. renalis und dem Ureter 5 Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis 6 Arteria gastrica sinistra mit Rami oesophageales und resezierten Magenästen 7 Arteriae phrenicae inferiores dextra et sinistra 8 Vena renalis sinistra 9 Aorta abdominalis 10 Arteria lumbalis III der Aorta abdominalis 11 Arteria mesenterica inferior 12 Plexus intermesenterici 13 Ureter sinister 14 A.,V. testicularis 15 Arteria iliaca communis sinistra 16 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis 17 Musculus psoas major 18 Vena iliaca externa sinistra 19 Corpus adiposum pararenale 20 Fascia renalis posterior 21 Verankerung der Fasciae renales an der Fascia iliopsoas 22 Arteria ureterica der A. iliaca communis 23 Vena iliaca communis sinistra 24 Arteria iliaca communis dextra 25 Vena iliaca communis dextra 26 Arteria iliaca externa dextra 27 Arteria iliaca interna dextra 28 Fascia iliopsoas mit Verankerung beider Fasciae renales 29 Ureter dexter mit angeschlossener Zwischenfaszie 30 Fascia renalis posterior hinter der Zwischenfaszie 31 Hinterer Teil der Capsula adiposa mit Zwischenfaszie 32 Fascia renalis anterior (Schnittrand) 33 Arteria testicularis 34 Arteria renalis accessoria 35 Arteria mesenterica superior 36 Truncus coeliacus mit einem Truncus hepatolienalis (Var.) 37 Glandula suprarenalis dextra 38 Vena cava inferior (Abschnitt des Sulcus venae cavae der Leber) 39 Venae hepaticae (Hauptstämme der Vv. hepaticae dextrae, intermediae und sinistrae) 147 Abbildung 75 Nierenfaszien (Schemata) Bei den beiden Schemata handelt es sich um einen Sagittalschnitt und einen gestuften Transversalschnitt in der Höhe von L I/L II. Der Sagittalschnitt wurde seitlich der Wirbelsäule durch die Nieren geführt. Die Niere selbst ist umgeben von der Capsula fibrosa und eingebettet in die Capsula adiposa. Die Capsula adiposa wird nach außen hin durch die Fascia renalis begrenzt. An ihr kann eine Fascia renalis anterior und eine Fascia renalis posterior unterschieden werden. Beide gehen seitlich der Nieren in eine einheitliche Platte über, die mit dem primären Peritoneum parietale, ebenso wie die Fascia renalis anterior vor der Niere, eine einheitliche Schicht bildet. Nach medial setzt sich die Fascia renalis anterior bis zur Mitte des Körpers fort, wo sie sich vor der Aorta abdominalis, nur schlecht von dem dichten Bindegewebe in der Umgebung der großen Gefäße abgrenzbar, mit der Faszie der anderen Seite verbindet. Die Fascia renalis posterior hingegen endet in der Rinne zwischen dem Musculus psoas major und Musculus quadratus lumborum und weiter unten an der Faszie des Musculus psoas major. Dieser Ansatz an der Psoasfaszie konnte bei dem Sagittalschnitt auf dem vorliegendem Schema getroffen werden, weil das mediale Ende der Fascia renalis posterior entsprechend dem lateralen Rande des Musculus psoas major schräg verläuft. Oberhalb der Nebenniere gehen die beiden Faszienanteile ineinander über und heften sich an der unteren Faszie des Diaphragmas an, die verhältnismäßig stark ist und zahlreiche elastische Fasern enthält. Innerhalb der Capsula adiposa befindet sich eine Zwischenfaszie, die vom Rand der Niere und von den Nierengefäßen kommt. Sie schließt den Ureter mit ein und vereinigt sich nach unten hin mit der Fascia renalis anterior zum sogenannten Ureterblatt. Dieses ist am Übergang zum kleinen Becken ziemlich fest, aber durchaus trennbar mit dem primären Peritoneum parietale verbunden. Hinter der Fascia renalis posterior befindet sich das Corpus adiposum pararenale. 148 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Musculus transversus abdominis Costa XII Fascia renalis posterior Aponeurosis lumbalis (tiefes Blatt der Fascia thoracolumbalis) Musculus quadratus lumborum Musculus psoas major Pars lumbalis diaphragmatis Vertebra lumbalis I – Corpus vertebrae Vertebra lumbalis II – Corpus vertebrae Musculus erector spinae Musculus psoas major Fascia thoracolumbalis (oberflächliches Blatt) Musculus quadratus lumborum Capsula adiposa (hinterer Teil) Corpus adiposum pararenale Musculus transversus abdominis Peritoneum parietale (primarium) Colon descendens Ren – Extremitas inferior Mesocolon descendens (Peritoneum parietale secundarium) Capsula adiposa (vorderer Teil) Ureter Duodenum (Pars ascendens) Aorta abdominalis Pancreas – Caput pancreatis Vena renalis Duodenum – Pars descendens Sinus renalis Fascia renalis anterior Capsula fibrosa der Niere Zwischenfaszie in der Capsula adiposa Costa XI Peritoneum parietale (primarium) 149 Abbildung 76 Retroperitonealraum 4 Nach der Resektion der Vena cava inferior mit den Nierenvenen ist die gesamte Ramifikation der Aorta und der vegetative Plexus solaris gut zu überblicken. Entfernt wurden auch die Nierenfaszien und die Fettkörper, die das Nierenlager in der Fossa lumbalis auspolstern. Es tritt die Lage der Nieren zur hinteren Bauchwand in Erscheinung. Auf der rechten Körperseite wurden die Fasciae iliopsoas und lumbalis [Fascia transversalis] stehen gelassen und nur die unterlegten Nerven herauspräpariert, während diese Faszien auf der linken Seite ganz entfernt wurden. Auf der rechten Seite wurde der vegetative Plexus suprarenalis dargestellt, der die Nebenniere mit dem Ganglion coeliacum durch mehrere Nervenstränge verbindet, die von einer manchmal auch mehrfach auftretenden Arteria suprarenalis media begleitet werden. Das linke Ganglion coeliacum, welches an seinen abgeschnittenen Verbindungen zum Plexus coeliacus der anderen Seite nach links verzogen wurde, zeigt seine Hinterseite und in der Tiefe die unterlegte Einmündung des Nervus splanchnicus major. Von den beiden Ganglien des Plexus coeliacus gehen plexusartige Verbindungen zu den Gefäßen der Niere und von diesen wiederum zum Plexus intermesentericus, der auf der linken Seite abgespreizt wurde. Dieser bezieht direkte Zuschüsse aus dem unterlegten Truncus sympathicus und dem Plexus aorticus. Beide Plexus intermesenterici verbinden sich hinter dem zurückgeschlagenem Ende der Vena cava inferior zum Nervus presacralis, der in die beiden unterlegten Nervi hypogastrici dexter et sinister für den vegetativen Plexus pelvicus übergeht. Nach oben hin ist der Plexus coeliacus hauptsächlich mit dem Truncus vagalis posterior und durch einen feinen Ast in der Nähe der Arteria phrenica inferior mit dem Ramus abdominalis des Nervus phrenicus verbunden. An der rechten Niere ist eine öfter vorkommende Arteria renalis accessoria ausgebildet. 1 2 3 4 5 150 Aponeurosis lumbalis Arteria phrenica inferior Glandula suprarenalis dextra Foramen venae cavae des Diaphragma Arteria phrenica inferior mit Aa. suprarenales superiores 6 Truncus vagalis posterior mit Ast zum Plexus coeliacus 7 Truncus vagalis anterior 8 Ganglion coeliacum 9 Arteria phrenica inferior 10 Aponeurosis lumbalis 11 Pars costalis diaphragmatis 12 Centrum tendineum des Diaphragma 13 Arteria gastrica sinistra 14 Arteria phrenica inferior mit A. suprarenalis superior 15 Arteria suprarenalis media 16 Nervus splanchnicus major 17 Muskelbeginn des Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis 18 Plexus intermesentericus 19 Plexus testicularis 20 Musculus psoas major 21 Musculus iliacus 22 Nervus genitofemoralis – Ramus femoralis (selbständig) 23 Nervus cutaneus femoris lateralis 24 Nervus iliohypogastricus 25 Nervus ilioinguinalis 26 Musculus quadratus lumborum 27 Ligamentum longitudinale anterius der Columna vertebralis 28 Musculus quadratus lumborum 29 Nervi iliohypogastricus und subcostalis 30 Nervus ilioinguinalis 31 Arterienast des Ramus genitalis nervi genitofemoralis 32 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis (selbständig) 33 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis (selbständig) 34 Musculus iliacus 35 Truncus sympathicus 36 Ansatzsehne des Crus intermedium der Pars lumbalis diaphragmatis 37 Truncus sympathicus mit Ganglion lumbale 38 Nodus lymphoideus der Nodi lymphoidei lumbales 39 Truncus sympathicus beim Zwerchfelldurchtritt (das schlanke Crus intermedium ist nach lateral verlagert) 40 Plexus renalis und Plexus mesentericus superior mit Übergang in den Plexus intermesentericus 41 Ganglion coeliacum 42 Truncus hepatolienalis des Truncus coeliacus (Var.) 43 Ramus abdominalis des Nervus phrenicus 44 Vena cava inferior mit einmündenden Venae hepaticae 151 Abbildung 77 Retroperitonealraum 5 Durch Entfernung der Nieren wurde die ganze hintere Bauchwand mit dem hinteren Ursprung des Zwerchfells freigelegt. Das mächtige Crus mediale des Crus dextrum reicht mit seinem Ursprung bis zum vierten Lendenwirbel hinab und teilt sich am Hiatus aorticus in zwei Teile, die den Stumpf des Oesophagus sowie seine Trunci vagales im Hiatus oesophageus umfassen. Das Crus intermedium ist ein dünnes Muskelbündel lateral vom Ursprung des Crus mediale. Zwischen ihm und dem Crus mediale besteht auf der rechten Seite ein deutlicher Spalt, aus dem oben die Nervi splanchnici major und minor für das Ganglion coeliacum und unterhalb davon der Truncus sympathicus austreten. Auf der linken Seite ist eine so deutliche Trennung in Crura nicht zu sehen. Aus der Muskelplatte des Crus sinistrum tritt der Nervus splanchnicus major und etwas unterhalb davon der unterlegte Nervus splanchnicus minor aus, die in diesem Falle gemeinsam in das nach lateral und unten geklappte Ganglion coeliacum eintreten. Das Crus laterale entspringt von zwei sehnigen Bögen, welche die Musculi psoas major und quadratus lumborum überbrücken. Der gelb unterlegte Truncus sympathicus beider Seiten verläuft zwischen dem Ansatz des M. psoas major und der Wirbelsäule nach abwärts. Der rechte kreuzt dabei im vorliegenden Präparat die dünne Ursprungssehne des Crus intermedium. Von dem linken Truncus sympathicus sind abgehende Rami communicantes zu sehen. Vor dem M. quadratus lumborum und der Aponeurosis lumbalis verlaufen die Nervi subcostalis, iliohypogastricus und ilioinguinalis. Rechts geht der am Rande des Muskels unterlegte Nervus iliohypogastricus in den dicken Nervus subcostalis über. Das Einschlagen verschiedener Faserwege ist gerade bei den Nerven des Plexus lumbalis nicht selten und führt zu zahlreichen Varietäten, die von der klassischen Beschreibung mehr oder weniger abweichen. Dem M. psoas major angelagert verlaufen die öfters getrennt aus ihm austretenden Rami des Nervus genitofemoralis. Der Ramus genitalis gibt wie üblich einen Ast an die Arteria iliaca externa ab; der Ramus femoralis verläßt aber den Bauchraum nicht durch die Lacuna vasorum, sondern lateral davon. In der Fossa iliaca liegt rechts der N. cutaneus femoris lateralis annähernd richtig; links geht er aber erst sehr weit distal vom freigelegten Nervus femoralis ab. 1 Aponeurosis lumbalis 2 Pars costalis diaphragmatis 3 Ligamentum arcuatum laterale (Quadratusarkade) 152 4 Nervus splanchnicus minor 5 Foramen venae cavae des Diaphragma mit Vena cava inferior 6 Ligamentum arcuatum medianum (Aortenarkade) 7 Nervus splanchnicus major 8 Ligamentum arcuatum laterale (Quadratusarkade) 9 Crus laterale der Pars lumbalis diaphragmatis 10 Trigonum lumbocostale des Zwerchfells 11 Pars costalis diaphragmatis 12 Pars abdominalis des Oesophagus im Hiatus oesophageus 13 Crus dextrum der Pars lumbalis diaphragmatis 14 Truncus coeliacus 15 Nervus splanchnicus minor 16 Ganglion sinistrum der Ganglia coeliaca 17 Nervus iliohypogastricus 18 Nervus subcostalis 19 Nervus ilioinguinalis 20 Truncus sympathicus mit Rami communicantes 21 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis (selbständig) 22 Arteriae iliacae communes 23 Nervus femoralis 24 Nervus cutaneus femoris lateralis 25 Musculus psoas major (Wirbelkörperanteil) 26 Ramus muscularis des N. femoralis zum M. iliacus 27 Musculus psoas major (Anteil der Procc. costales) 28 Rectum – Lumen 29 Arteria sacralis mediana (Fortsetzung der Aorta) 30 Arteria iliaca interna 31 Musculus psoas major 32 Arteria iliolumbalis 33 Ramus muscularis des N. femoralis zum M. iliacus 34 Plica epigastrica [umbilicale laterale] 35 Arteria iliaca externa mit Nervenast 36 Nervus cutaneus femoris lateralis 37 Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis 38 Ramus femoralis des Nervus genitofemoralis 39 Vena cava inferior 40 Crista iliaca 41 Nervus subcostalis mit aufgenommenen N. iliohypogastricus 42 Truncus sympathicus 43 Nervus ilioinguinalis 44 Nervus iliohypogastricus 45 Crus intermedium des Crus dextrum des Diaphragma 46 Crus mediale des Crus dextrum des Diaphragma 47 Nervus splanchnicus major 48 Ganglion dextrum der Ganglia coeliaca 153
