Resektion zystischer Pankreastumoren

Der
Gastroenterologe
Zeitschrift für Gastroenterologie und Hepatologie
Elektronischer Sonderdruck für
J. Werner
Ein Service von Springer Medizin
Gastroenterologe 2014 · 9:31–37 · DOI 10.1007/s11377-013-0821-z
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
W. Hartwig · J. Werner
Resektion zystischer Pankreastumoren
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Schwerpunkt: Chronische Pankreatitis und Pankreastumoren
Gastroenterologe 2014 · 9:31–37
DOI 10.1007/s11377-013-0821-z
Online publiziert: 17. Januar 2014
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Redaktion
R. Jakobs, Ludwigshafen
R. Schmid, München
Hintergrund
In den letzten Jahren hat die klinische Bedeutung von zystischen Pankreastumoren
enorm zugenommen. Mit der Einführung
und inzwischen weitverbreiteten Verfügbarkeit moderner Bildgebungsverfahren wie Multi-Slice-CT oder MRT werden heute viele zystische Pankreastumoren als Zufallsbefund entdeckt [25, 36].
Nach der Charakterisierung und Definition von intra­duktalen papillär-muzinösen Neoplasien (IPMNs) durch die WHO
1996 [17] gewannen diese Tumoren weltweit an Bedeutung und wurden in der Folge zunehmend diagnostiziert. Im Gegensatz zum duktalen Pankreaskarzinom, bei
dem bei Diagnosestellung bereits mehr
als 80% der Patienten aufgrund von Fernmetastasen oder lokaler Gefäßinfiltration
inoperabel sind, stehen für die meist früh
diagnostizierten zystischen Pankreastumoren eine Vielzahl von Therapieoptionen und chirurgischen Resektionsverfahren zur Verfügung, die in Pankreaszentren mit geringer Morbidität und Mortalität durchgeführt werden können [24].
Bis in die späten 80er Jahre wurden
zystische Tumoren als eher seltene Tumorentität angesehen. In den letzten Jahren haben jedoch Autopsiestudien, CTUntersuchungsserien und große chirurgische Fallserien gezeigt, dass zystische
Neoplasien inklusive IPMNs und MCNs
sehr viel häufiger vorkommen als bislang
angenommen. Mittlerweile machen zystische Tumoren in chirurgischen Pankreaszentren etwa 10–30% aller chirurgischen
Resektionen aus [7, 36]. Es wird vermutet,
dass etwa 2–3% der Gesamtbevölkerung
zystische Pankreasneoplasien/-tumoren
aufweisen. In einer kürzlich von der Johns
W. Hartwig · J. Werner
Klinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie, ­ 
Ludwig-Maximilians-Universität München
Resektion zystischer
Pankreastumoren
Hopkins University publizierten Studie
zeigten 73 (2,6%) von 2832 Personen ohne
pankreasspezifische Symptome bei einer
abdominellen CT-Untersuchung Zysten
des Pankreas [19]. Bei der Auswertung der
Daten fand sich eine strenge Korrelation
zwischen dem Alter der Patienten und
der Prävalenz einer zystischen Pankreasläsion. So konnte in der Gruppe der bis zu
40-Jährigen keine einzige Zyste diagnostiziert werden, während in der Gruppe der
80- bis 89-Jährigen in 8,7% der Fälle eine
zystische Pankreasläsion gefunden wurde. In einer ähnlichen Studie zeigten sich
in der MRT in 2,4% der Fälle unerwartet Zysten in der Bauchspeicheldrüse­ [6].
­Diese Zahlen zeigen, welche große Relevanz zystische Pankreastumoren in Zukunft im klinischen Alltag haben werden,
insbesondere auch im Hinblick auf die zu
erwartende Altersstruktur in den west­
lichen Industriestaaten.
Malignitätspotenzial und
Operationsindikation
Seröse zystische Tumoren
Das Malignitätspotenzial von zystischen
Tumoren ist sehr unterschiedlich. Seröse zystische Tumoren (SCN) entarten praktisch nie maligne und sollten somit nur bei Symptomen (Schmerz, Passagestörung, etc.) reseziert werden. SCN
­sitzen vermehrt im Pankreaskorpus und
­-schwanz (ca. 70%). Sie sind häufiger bei
Frauen (80–90%) im höheren Lebensalter
(>60 Jahre) zu beobachten [22]. Da das
Wachstum seröser Zysten von der Größe
abhängt, wird allgemein empfohlen, seröse zystische Neoplasien ab einer Größe
von ca. 4 cm Durchmesser zu resezieren
([22]; . Abb. 1).
Muzinöse zystische Neoplasien
Im Gegensatz zu den serösen zystischen
Neoplasien entarten muzinöse zystische
Neoplasien (MCN) häufig und sollten somit in der Regel reseziert werden [7, 32,
36]. MCN sind ebenfalls vor allem im
Pankreasschwanz lokalisiert (65–95%),
werden im mittleren Lebensalter (50–
70 Jahre) diagnostiziert.
»
Muzinöse zystische
Neoplasien entarten häufig
und sollten in der Regel
reseziert werden
Sie sind multilobuläre Tumoren mit einer
dicken Zystenwand, die histologisch
durch das Vorhandensein von ovariellem
Stroma charakterisiert sind [7, 25, 32].
Deshalb sind auch nur Frauen betroffen.
Die Malignitätsrate ist mit 30–50% hoch,
so dass alle MCNs reseziert werden sollten [7, 32].
Solide pseudopapilläre Neoplasien
Solide pseudopapilläre Neoplasien (SPN)
werden in der Regel bei jungen Frauen
diagnostiziert. Oft handelt es sich um Zufallsbefunde im Rahmen von diagnostischen Abklärungen eines Bagatelltraumas. Während eine Lymphknotenmetastasierung sehr selten auftritt, sind in bis
zu 5% der Fälle Leberfiliae synchron oder
metachron zu diagnostizieren. SPN sollten aufgrund ihrer exzellenten LangzeitDer Gastroenterologe 1 · 2014 | 31
Schwerpunkt: Chronische Pankreatitis und Pankreastumoren
Abb. 1 8 Seröses Zystadenom. a CT einer Patientin mit einem großen serös-zystischen Tumor im
Pankreaskopf (9 cm) mit Passagestörung. b Intraoperativer Situs. Das Pankreaskorpus ist auf der Pfortaderebene (Resektionsebene) mit einem Zügel untertunnelt (Pfeil). Pankreaskopf (Stern) und Duodenum sind mobilisiert. c Pankreaskopfresektat mit einem durch die Zyste komprimierten Duodenum
(Pfeil). d Pathognomonische Zeichen: klar umschriebene, multinoduläre, polyzystische Neoplasie mit
zentraler Verkalkung
prognose immer, auch im metasasierten
Stadium, reseziert werden [33].
Intraduktale papillär-muzinöse
Neoplasien
In den meisten Fällen werden intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien (IPMNs)
bei Patienten diagnostiziert, die ­älter als
60 Jahre sind. Eine Reihe von Autoren
berichtete über einen Altersunterschied
von etwa 5 Jahren zwischen Patienten, bei
denen benigne IPMNs mit lediglich niedriggradigen oder mäßiggradigen Epitheldysplasien diagnostiziert wurden, und Patienten mit IPMNs, die Areale mit hochgradigen Epitheldysplasien oder sogar
Anteilen eines invasiven Karzinoms aufwiesen [26, 36]. Aus diesen Daten wird
indirekt gefolgert, dass mit der Zeit eine
Progression von gutartigen zystischen Läsionen hin zum invasiven Karzinom stattfindet. Bis heute ist jedoch nicht bekannt,
ob alle IPMNs, insbesondere auch kleine Seitengangs-IPMNs, das Potenzial für
eine solche neoplastische Transformation
aufweisen, wie der Zeitablauf dieser Entwicklung aussieht und welche Prozesse
dabei auf zellulärer und molekularer Ebene stattfinden.
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Es wird heute davon ausgegangen, dass
IPMNs Vorstufen darstellen, die mit der
Zeit maligne entarten können. In etwa
30% aller chirurgisch resezierten IPMNs
findet man histologisch Anteile eines invasiv wachsenden Adenokarzinoms, das
auf dem Boden der zystischen Läsion entstanden ist [2]. Während resezierte Seitengangs-IPMNs zu etwa 6–46% histologisch
maligne Merkmale aufweisen, liegt das
Malignitätsrisiko bei Hauptgangs-IPMNs
bei 57–92% [31, 32]. Neuere Studien haben gezeigt, dass sich im Verlauf über
3–5 Jahre auch aus kleinen SeitengangsIPMNs Karzinome entwickeln können
[11, 16, 20, 27, 28]. Diese Entwicklung ist
prinzipiell vergleichbar mit der AdenomKarzinom-Sequenz, wie sie von Kolonpolypen bekannt ist. Im Gegensatz zu früheren Berichten, nach denen das Malignitätsrisiko von Seitengangs-IPMNs mit
der Größe zunimmt, wurde in den letzten
Jahren von verschiedenen Forschungsgruppen festgestellt, dass die Größe der
Läsion nicht mit der Prävalenz eines Karzinoms korreliert [11, 28, 29], so dass die
ursprünglichen Sendai-Kriterien mit dem
Cut-off-Durchmesser von 3 cm inzwischen als obsolet gelten [28, 32, 36].
Die therapeutischen Richtlinien für
IPMNs haben sich in den letzten 20 Jahren grundlegend gewandelt. Während vor
dem Hintergrund ihres malignen Potenzials bis in die 90er Jahre die chirurgische
Resektion aller IPMNs empfohlen wurde,
richten sich heute die meisten Chirurgen
weltweit nach den sog. Sendai-Kriterien,
die aufgrund neuer Erkenntnisse vor kurzem in den USA und Europa modifiziert
wurden [7, 11, 31, 32, 36]. Hiernach werden alle Hauptgangs-IPMNs und Mischtypen als prämaligne Läsionen eingestuft
und sollten dementsprechend immer chirurgisch reseziert werden.
Im Gegensatz hierzu ist das Vorgehen bei Seitengangs-IPMNs derzeit umstritten. Nach den Sendai-Kriterien können Seitengangs-IPMNs dann konservativ behandelt werden, wenn sie einen
Durchmesser von weniger als 3 cm aufweisen, asymptomatisch sind und keine
als morphologische Risikobefunde einer
malignen Entartung eingeschätzten Befunde wie wandständige Knoten, eine
Dilatation des Pankreashauptgangs oder
eine negative Zytologie aufweisen [31, 32].
In den letzten Jahren wurden jedoch mehrere Fallserien publiziert, die zeigen, dass
auch kleine Seitengangs-IPMNs ein signifikantes Malignitätsrisiko aufweisen
und dass keine Korrelation zwischen den
sog. Risikofaktoren (Symptomen, Größe etc.) und maligner Entartung besteht
[11, 15, 25, 28]. Das Auftreten von wandständigen Knoten in IPMNs korreliert gut
mit dem Malignitätsrisiko, allerdings bestehen auch bei Zysten ohne präoperativ
nachweisbaren Knoten bereits in 10–20%
der Fälle bereits maligne Transformationen. Es kann somit bei Fehlen von Knoten nicht geschlussfolgert werden, dass
die Zyste auf jeden Fall gutartig ist [15].
Insgesamt zeigen viele Publikationen
der letzten Jahre, dass keines der Sendai-Kriterien für Seitengangs-IPMNs sicher Malignität ausschließen kann. Derzeit stehen auch keine anderen morphologischen, zytologischen oder molekularen Prognosemarker zur Verfügung, die
eine höhere Sicherheit bei der präoperativen Einschätzung der Dignität der Seitengangs-IPMNs erlauben. Somit empfehlen
wir eine Verlaufsbeobachtung von Seitengangs-IPMNs nur dann, wenn sie kleiner
als 1–1,5 cm Durchmesser aufweisen und
Zusammenfassung · Abstract
natürlich immer dann, wenn der Patient
aufgrund relevanter Komorbidität (z. B.
kardial oder pulmonal) ein entsprechend
erhöhtes Operationsrisiko aufweist. Es ist
sicherlich auch entscheidend, das Alter
des Patienten zu berücksichtigen, da die
Tumorprogression bei IPMNs insgesamt
eher als langsam einzuschätzen ist, so dass
bei fortgeschrittenem Lebensalter auf eine
Resektion kleiner IPMNs primär verzichtet werden sollte und der Verlauf beobachtet werden kann [11, 36]. Eine Alternative bieten die neuerdings möglichen funktions- und organerhaltenden minimalinvasiven Eingriffe für Seitengangs-IPMNs
[12].
Präoperative Abklärung
Gerade bei den zystischen Pankreastumoren kommt der ausführlichen Anamnese eine wichtige Bedeutung zu. Pankreatitisassoziierte Pseudozysten repräsentieren insgesamt die häufigsten Pankreaszysten und stellen in der Regel keine Operationsindikation dar. Entscheidend für das
weitere Vorgehen ist, ob der Patient Beschwerden hat (z. B. Schmerzen, Passagestörungen, B-Symtomatik) oder ob Anzeichen für eine exokrine (z. B. Fettstühle, Gewichtsverlust) oder endokrine Pankreasinsuffizienz (bestehender oder neu
aufgetretener Diabetes mellitus) vorliegen [7, 32].
Für die präoperative diagnostische Abkärung spielen heute CT und MRT bzw.
MRCP (MR-Cholangiopankreatikographie) die größte Rolle [25]. Wichtig ist es,
zwischen Hauptgangs- und SeitengangsIPMNs zu unterscheiden, sowie malignitätsverdächtige Risikokonstellationen wie
z. B. Wandverdickungen, wandständige
Knoten oder Lymphknotenvergrößerungen zu diagnostizieren. Die morphologische Unterscheidung zwischen Hauptgangs-IPMNs und Seitengangs-IPMNs
spielt eine entscheidende Rolle, da ihr jeweiliges Malignitätsrisiko unterschiedlich ist [31, 32]. Für die Unterscheidung
dieser beiden Subtypen eignet sich insbesondere die MRCP [34]. SeitengangsIPMNs stellen sich in der Schnittbildgebung als zystische Pankreastumoren mit
Verbindung zum Pankreashauptgang dar,
jedoch ohne Dilatation desselben (Durchmesser <6 mm). Hauptgangs-IPMNs da-
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W. Hartwig · J. Werner
Resektion zystischer Pankreastumoren
Zusammenfassung
Zystische Läsionen des Pankreas werden heute aufgrund des steigenden Lebensalters und
moderner Schnittbildverfahren zunehmend
häufig diagnostiziert. Intraduktale papillärmuzinöse Neoplasien (IPMN), muzinöse zystische Neoplasien (MCN), solide pseudopapilläre Neoplasien (SPN) sowie seröse zystische
Neoplasien (SCN) machen insgesamt über
90% der zystischen Neoplasien aus. Während
seröse Zysten ein geringes Malignitätspotenzial haben und somit nur bei Symptomen reseziert werden sollten, haben alle muzinösen
Neoplasien ein erhöhtes Malignitätspotenzial, das eine Resektion in der Regel erforderlich macht. Nur bei IPMNs wird diese klare Indikation zur Resektion differenziert diskutiert.
IPMNs können eine Vielzahl von morphologischen Variationen aufweisen und gehen entweder vom Pankreashauptgang, von seinen
größeren Seitenästen oder von beidem aus
(sog. Mischtyp). Bis heute ist allerdings nicht
bekannt, ob alle IPMNs das Potenzial zur neoplastischen Transformation besitzen und wie
der zeitliche Ablauf einer solchen Entwick-
lung aussieht. Aufgrund der heute fehlenden
sicheren Differenzierung zwischen benignen
und malignen IPMNs ist für die Mehrzahl aller neu diagnostizierten Tumoren eine chirurgische Resektion indiziert. Gemäß den aktuellen Therapieempfehlungen (Sendai-Kriterien) kann jedoch bei asymptomatischen
Seitengangs-IPMNs mit weniger als 2–3 cm
Durchmesser ohne Risikofaktoren wie Knoten, Wandverdickungen und ohne Anhalt für
Größenprogression beobachtet und auf eine
Resektion verzichtet werden. Allerdings sind
diese Therapierichtlinien in den letzten Jahren zunehmend kritisch bewertet worden, da
auch sog. Sendai-negative IPMNs nach histologischer Aufarbeitung bereits in vielen Fällen Zeichen einer malignen Transformation
aufweisen.
Schlüsselwörter
Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien ·
Operationsindikationen · Chirurgische Therapie · Operationsstrategien · Sendai-Kriterien
Surgical resection of cystic tumors of the pancreas
Abstract
Cystic tumors of the pancreas are diagnosed
increasingly more due to increasing life expectancy and the moderate use of modern
radiological diagnostics. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas
(IPMN), mucinous cystic neoplasms (MCN),
solid pseudopapillary neoplasms (SPN) and
serous cystic neoplasms (SCN) represent
over 90% of all cystic neoplasms of the pancreas. Although serous cystic lesions have a
low or even no potential for malignant transformation, they are mostly resected when
symptomatic. In contrast, mucinous lesions
have an increased malignant potential and
should therefore be resected in almost all
cases. While this is true for all cases of MCNs
and SPNs this is controversial for all IPMNs as
they show a wide spectrum of morphological variants. The IPMNs may arise in the main
pancreatic duct, major side branches or in
both (mixed type). Although all IPMNs are
considered to be precursor lesions to pancreatic adenocarcinomas it is not clear what
gegen sind gekennzeichnet durch eine Erweiterung des Pankreasgangs auf mehr als
6 mm Durchmesser [7, 31, 32].
the time course of such potential neoplastic transformation might be and whether all
lesions progress to malignant tumors. As no
currently used diagnostic test can reliably differentiate between benign and malignant tumors, the majority of newly diagnosed IPMNs
should undergo surgical resection. According
to current treatment guidelines (Sendai criteria), asymptomatic side branch IPMNs of less
than 3 cm in diameter without suspicious radiological features, such as nodules, thickness of the cystic wall or size progression can
be treated conservatively without the need
for surgical resection. Recently, this approach
has become controversial due to a relevant
number of IPMNs reported as Sendai negative that showed malignant transformation
on final histological examination.
Keywords
Intraductal papillary mucinous neoplasm ·
Indications for surgery · Surgical treatment ·
Surgical strategies · Sendai criteria
In Ergänzung zur Schnittbildgebung
mittels CT und MRT kann auch eine Endosonographie (endoskopischer Ultra-
Abb. 2 8 Patient mit ausgedehnter intraduktaler papillär-muzinöser Neoplasie (Hauptgangs-IPMN). a MRT eines 67-jährigen Patienten ausgedehnter IPMN,
welche die gesamte Bauchspeicheldrüse einnimmt. b Resektionspräparat nach totaler Pankreatektomie und Splenektomie. c Eröffnetes Operationspräparat; invasiv wachsende Hauptgangs-IPMN vom kolloidalen Typ: pT2, pN0 (0/38), G2, R0
Abb. 3 9 Enukleation
einer Seitengangs-IPMN, histopathologisch:
High-Grade-Dysplasie (IPMN intraduktale
papillär-muzinöse Neoplasie)
schall, EUS) durchgeführt werden. Mithilfe des EUS kann ein erfahrener Untersucher auch kleine Strukturen wie wandständige Knoten oder kleine Unregelmäßigkeiten des Pankreasgangs in hoher lokaler Auflösung darstellen [18]. Dennoch gelingt es auch an hochspezialisierten Zentren mit modernster bildgebender
Technik nicht immer, die korrekte Diagnose präoperativ zu stellen (ca. 20%) [5].
Der Zystenflüssigkeitsanalyse nach
Feinnadelaspiration kommt derzeit keine
wesentliche Bedeutung zu, da zum einen
auch bei Vorliegen einer negativen Zytologie ein Karzinom nicht sicher auszuschließen ist [21], zum anderen auch die
Tumormarker CEA und CA 19-9 nicht
helfen, um zwischen benignen und malignen IPMNs zu unterscheiden. Ein erhöhter CEA-Wert beispielsweise liefert
lediglich einen Hinweis, dass es sich eher
um eine muzinöse zystische Läsion handelt als um eine seröse Zyste oder Pseudozyste [10, 21, 36].
Operationsstrategie und
perioperative Ergebnisse
Die chirurgische Resektion verfolgt 3 Ziele:
F
Behandlung klinischer Symptome,
F
Entfernung maligner Tumoren in
einem Stadium, in dem noch keine
Metastasierung stattgefunden hat,
F
prophylaktische Resektion benigner
Läsionen, bevor es zu einer neoplastischen Transformation gekommen ist.
Lediglich bei den serösen zystischen Tumoren wie dem serösen Zystadenom ist
eine onkologische Resektion wegen des
fehlenden Malignitätspotenzials nicht
notwendigerweise durchzuführen und
eine Lymphknotendissektion muss nicht
erfolgen. Auch ist in diesen Fällen ggf.
eine Segmentresektion oder der Milzerhalt möglich [36].
In der Regel sollte bei dem präoperativen Verdacht auf ein MCN, SPN oder
IPMN eine onkologische Resektion mit
systematischer Lymphadenektomie gemäß den operativen Leitlinien zur Therapie des Pankreaskarzinoms durchge-
führt werden [1]. In den meisten Fällen ist dies durch eine Whipple-Operation oder durch eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie möglich [13]. Handelt es sich um ausgedehnte zystische Tumoren, die das gesamte Pankreas betreffen (. Abb. 2), so ist eine totale En-blocPankreatektomie mit Splenektomie indiziert. Bei lokal fortgeschrittenen, invasiv
wachsenden Tumoren kann eine erweiterte Resektion bis hin zur Multiviszeralresektion indiziert sein, um eine R0-Resektion und damit eine gute Chance auf Kuration zu erreichen [3].
Bei kleinen Seitengangs-IPMNs mit
einem Durchmesser von weniger als
2 cm, bei denen kein Malignitätsverdacht
besteht, können unserer Auffassung nach
lokale Resektionsverfahren zur Anwendung kommen. Da das Malignitätsrisiko dieser Zysten als gering einzuschätzen ist, kann in solchen Fällen eine Pankreassegmentresektion oder eine Enukleation (. Abb. 3) in Betracht gezogen werden. Ziel ist es hier auch, den Tumor komplett, im Sinne einer R0-Resektion, zu entfernen. Der Vorteil von limitierten Resektionen ist zum einen die geringere Mortalität im Vergleich zu den formal onkologischen Resektionen, zum anderen kann
dadurch mehr funktionelles Pankreasgewebe erhalten werden [12].
In der Literatur wird beschrieben,
dass auch nach R0-Resektion von benignen IPMNs nach Jahren eine maligne
Transformation im Restpankreas auftreten kann [4]. Diese Berichte sprechen eher
dafür, dass eine metachrone neoplastische
Transformation im Restpankreas auftritt
als am Absetzungsrand selbst. In unserer Klinik wird daher bei AbsetzungsDer Gastroenterologe 1 · 2014 | 35
Schwerpunkt: Chronische Pankreatitis und Pankreastumoren
rändern, die niedriggradige Epitheldysplasien nachweisen, nicht nachreseziert,
während bei hochgradiger Epitheldysplasie nachreseziert wird. Hierbei ist auch zu
berücksichtigen, dass sich die Prognose
fortgeschrittener IPMN-assoziierter Karzinome nicht von der Prognose eines duktalen Pankreaskarzinoms unterscheidet,
so dass die Rezidivgefahr bzw. das Auftreten von Zweittumoren und ggf. -karzinomen vor allem bei den präneoplastischen
und Frühkarzinomen berücksichtigt werden muss [23].
Prognose und Langzeitverlauf
Die Prognose von Patienten mit chirurgisch resezierten benignen bzw. prämalignen zystischen Tumoren ist für MCNs,
SPNs sowie alle Formen der IPMNs exzellent, mit einer krankheitsspezifischen
10-Jahres-Überlebensrate von mehr als
95%.
Invasive MCNs haben eine deutlich
bessere Prognose als invasiv wachsende
Pankreaskarzinome [7, 32] Werden invasiv wachsende IPMNs in einem frühen
Stadium (T1N0) diagnostiziert und reseziert, so liegt die 5-Jahres-Überlebensrate noch bei etwa 40% [9]. Diese Rate ist
signifikant höher im Vergleich zur 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 20% in Patienten, die in kurativer Absicht an einem
duktalen Adenokarzinom des Pankreas
operiert wurden. Vergleicht man dagegen
fortgeschrittene Tumorstadien (>T2 oder
lymphknotenpositiv), so findet sich kein
signifikanter Unterschied mehr [23].
Da heutzutage Pankreasresektionen bei
IPMNs mit einer geringen Mortalität von
weniger als 1% durchgeführt werden können [24], stellt die frühzeitige prophylaktische Resektion eine Möglichkeit dar, der
Entwicklung eines Pankreaskarzinoms
zuvorzukommen. Dies gilt auch für Seitengangs-IPMNs, die zwar insgesamt ein
geringeres Entartungsrisiko (ca. 25%) aufweisen, bei denen dafür aber auch in vielen Fällen limitierte Resektionen durchgeführt werden können [11, 32, 36].
Seit der Einführung der Sendai-Kriterien wurden einige Langzeit-Verlaufsbeobachtungsstudien von SeitengangsIPMNs durchgeführt. Die meisten Studien weisen eine Progressionsrate von etwa 20% über 10 Jahre auf [20, 27]. In ein-
36 | Der Gastroenterologe 1 · 2014
zelnen Serien wird sogar von einer Progressionsrate von bis zu 45% über 5 Jahre berichtet [16]. Trotz engmaschiger Verlaufskontrollen waren darunter auch Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnose
des Karzinoms bereits inoperabel waren.
Dies zeigt, dass auch mit modernster Bildgebung, regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen und selbst bei guter Compliance
des Patienten die Beobachtung bekannter
Läsionen nicht sicher ist und daher gerade
bei jungen und ansonsten gesunden Menschen frühzeitig die Indikation zur Pankreasresektion gestellt werden sollte.
Fazit für die Praxis
F
Mit der modernen Schnittbildgebung
hat die Diagnose von zystischen Tumoren des Pankreas stark zugenommen.
F
Es ist nachgewiesen, dass die meisten
muzinösen Tumoren inkl. MCN, SPN,
Hauptgangs-IPMNs wie auch Seitengangs-IPMNs Präkanzerosen darstellen die somit in der Regel chirurgisch
reseziert werden sollten.
F
Limitierte minimalinvasive Resektionsstrategien ermöglichen bei kleineren Zysten eine zuverlässige Diagnostik mit guten funktionellen Ergebnissen und niedriger perioperativer Morbidität. Lediglich seröse zystische Neoplasien des Pankreas sind
aufgrund ihres fehlenden malignen
Potenzials nur bei Symptomen oder
starker Größenzunahme zu resezieren.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. J. Werner
Klinik für Allgemeine,  
Viszeral- und Transplantationschirurgie,  
Ludwig-Maximilians-Universität München
Marchioninistr. 15, 81377 München
[email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. W. Hartwig und J. Werner geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen
oder Tieren.
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Magenkarzinom
In Deutschland erkranken jährlich ca.
15.000 Frauen und Männer an einem Magenkarzinom, weltweit sind es fast 1 Mio.
Die Aussicht auf Überleben ist vergleichsweise schlecht. Nur ca. ein Viertel aller Patienten überlebt
5 Jahre nach Diagnosestellung. In
den vergangenen
Jahren hat sich
in der Diagnostik
und Therapie des
Magenkarzinoms
besonders viel bewegt und neue wissenschaftliche Erkenntnisse lassen auf eine baldige Besserung der
Therapieergebnisse hoffen.
Aktuelle Entwicklungen werden in der
Zeitschrift Der Onkologe 5/2013 mit unter
anderem folgenden Themen vorgestellt:
5 Frühe Karzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs
5 Pathologie des ösophagogastralen Adenokarzinoms
5 Adenokarzinome des Magens und gastroösophagealen Übergangs
5 Chirurgische Therapie von Magenkarzinomen und Adenokarzinomen des
ösophagogastralen Übergangs
5 Therapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms
5 Prä- und postoperative Ernährungstherapie beim Magenkarzinom
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Der Gastroenterologe 1 · 2014 | 37