Endokrinologische Tests Fischli

21.03.2014
Programm / Lernziele
• Grundlagen der
endokrinologischen
Diagnostik
7. Frühlingszyklus
12. bis 14. März 2014
– Präanalytik
– Wahl des Tests
– Durchführung
Workshop
Endokrinologische Labortests
im praktischen Alltag
• Abklärung endokrinologischer Störungen in der
Praxis
Stefan Fischli
Endokrinologie / Diabetologie
Luzerner Kantonsspital
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Hormonanalysen
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Hormonanalysen
Hormonbestimmungen im Serum / Plasma
Hormonbestimmungen im Sammelurin
- einfache Gewinnung
- „Moment“-Aufnahme
- Störfaktoren: Zeitpunkt, Halbwertszeit, Pat.-bezogene Faktoren
- Gewinnung aufwändiger
- Unter-/Übersammlung (Kreatinin), Nahrungsmittel
- Integral über 24h +/- Metaboliten
- Präanalytik (z. B. HCl)
Basal
Entnahmezeitpunkt beachten
Rhythmik
Cave: HWZ (GH)
Stimulationstest
Vd. a.
Unterfunktion
z. B.
Synacthentest
Hemmtest
Vd. a.
Überfunktion
z. B. Dexameth.Hemmtest
Normal 24 Hour Creatinine Excretion
Male
Age 20 to 50: 18.5 to 25.0 mg/kg/day
Age 50 to 70: 15.7 to 20.2 mg/kg/day
Range: 0.8-1.8 grams per 24 hours
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Female
Age 20 to 50: 16.5 to 22.4 mg/kg/day
Age 50 to 70: 11.8 to 16.1 mg/kg/day
Range: 0.6-1.6 grams per 24 hours
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1
21.03.2014
Grundsätzliches
Hormonanalysen
Hormonbestimmungen Speichel (Cortisol)
• Biochemische Sicherung vor Bildgebung (CAVE: hormoninaktive
Inzidentalome)
• Patientenbezogene Faktoren
- einfache Gewinnung
- liefert freie Hormonkonzentration
- Präanalytik wichtig
– Zeitpunkt der BE: Rhythmik: zirkadian, Zyklus, intraindividuell
– Akute Erkrankungen (Kortison)
– Bei Hormonersatztherapie (z. B. Testosteron)
• Medikamente (Anamnese)
– Interaktionen (Prolaktin), Regulation (z. B. exogene Glukokortikoide)
• Plasmaeiweissbindung
• Kenntnis der Präanalytik
– Z. Bsp. Analysen auf Eis (ACTH, Metanephrine im Plasma)
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TSH-Bestimmung / Einflussgrössen
Inzidentalome Hypophyse / Nebenniere
Hall, WA et al., Ann Intern Med. 1994.
Barzon L, Eur J Endocrinol, 2003.
Biochemische Sicherung
vor Bildgebung
Roelfsema, JCEM, 2009.
Bremner, JCEM, 2012.
• Basale Hormonwerte
morgens bestimmen
• Veränderungen mit Alter
• intraindividuelle
Veränderungen
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Andersen, JCEM, 2002.
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21.03.2014
Rhythmen in der Endokrinologie
Saisonale Rhythmen in der Endokrinologie
Gonadenachse Frau
(LH/FSH, Oe)
3.-5. Zyklustag
Bestimmung basales
Kortisol morgens
Pamporaki, EJE, 2014.
Aufgehobene
Tagesrhythmik
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Grundlagen
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Medikamente
Regulation
Feedback
Sekretion
Abbau
BindungsProtein
Rezeptor
Hormonbindung /
Hormontransport
Peripherer Metab.
Hormonwirkung
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Fischli S, Swiss Medical Forum, 2013.
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3
21.03.2014
Regulation / Sekretion / Feedback
Fälle
Fall 1
Fall 4
Fall 2
Fall 5
Fall 3
Fall 6
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Fall 1
Merkpunkte Fall 1
Herr B., 78-j
• Seit einigen Monaten
zunehmend vergesslich
• Abklärung wegen
demenziellem Zustandsbild
(MMS 20/30)
• keine Medikamente
• akute Verschlechterung in den
Ferien: Delir, Hyponatriämie
(114mmol/l)
• TSH 2.28 mU/l
(no 0.27-4.2)
• 2003: 2.1 / 2004: 1.48
• Bei Verdacht auf Störung des Feedbacks immer
Steuerungshormon (z. B. TSH) und peripheres
Hormon (z. B. fT4) bestimmen
fT3 1.23 pmol/l (no 3.95-6.8)
fT4 7.04 pmol/l (no 12-22)
Kortisol stimuliert 130nmol/l (>550)
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21.03.2014
Eiweissbindung
•
Fall 2 / 3
Bindungsgproteine erhöht
•
– Gynäkomastie bds.
– Gesamttestosteron
40 nmol/l (4.94-32.1)
– LH 2.0 mU/l (1.7-86)
– Procedere?
– Müdigkeit, Gewichtszunahme
5kg
– Yasminelle
– Keine Cushing-Stigmata
– Kortisol basal 980 nmol/l
(171-537)
– Procedere?
Bindungsproteine erniedrigt
– Proteinmangelzustände (Fasten,
nephrot. Syndrom, Zirrhose)
– Hypothyreose
Hormonbestimmungen
(Serum)
Cortisol
Östradiol
Testosteron
• Herr Z., 24-jährig
• Frau A. 23-jährig
– Östrogene (Schwangerschaft, orale
Kontrazeption)
– Hyperthyreose
Speichelcortisol (23.00h)
6.7 nmol/l (<8.3)
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SHBG (sex-hormone binding
globulin): 78 (13.5-71.4)
TSH
<0.01 mU/l (0.27-4.2)
fT4
30 pmol/l (12-22)
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Merkpunkte Fall 2 / 3
Fall 4
• Veränderungen der BindungsproteinKonzentrationen
• Wenn möglich: freie Hormone bestimmen
Herr G., 70-jährig
•
•
•
•
Metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 9.8%)
BMI 42 kg/m2, zentrale Fettverteilung, rote Streifen abdominal
BD-Werte 160/100 mmHg unter Dreifach-Kombination
Vermehrte Tagesmüdigkeit
– fT4
– Speichelcortisol, Cortisolurie 24h
• CAVE: Ovulationshemmer, SchilddrüsenDysfunktion
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21.03.2014
Therapierefraktäre Hypertonie
Arterielle Hypertonie – Ursachen
• Endokrine Hypertonie:
– Primärer
Hyperaldosteronismus
– Phäochromozytom
– Cushing Syndrom
– Hypothyreose
– Hyperthyreose
– 1 Hyperparathyreoidismus
°
“Resistant hypertension is defined as blood pressure that
remains above goal in spite of concurrent use of three
antihypertensive agents of different classes (…)“
American Heart Association 2008
10-30% aller Patienten mit art. Hypertonie
Calhoun DA et al. Curr Hypertens Report, 2002.
Setaro JF et al. N Engl J Med, 1992.
Pseudorefraktäre Hypertonie
• Non-Compliance bzw. fehlende Therapieadhärenz (bis 50% !)
• BD-Messung (technische Fehler, Weisskittel-HT)
• Medikamente / Substanzen
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Therapierefraktäre Hypertonie
Fall 4
Prevalence of secondary causes of hypertension associated with resistant hypertension.
Herr G., 70-jährig
Metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c 9.8%)
BMI 42 kg/m2, zentrale Fettverteilung, rote Streifen abdominal
BD-Werte 160/100 mmHg unter Dreifach-Kombination
Vermehrte Tagesmüdigkeit
•
•
•
•
Speichelcortisol und Dexamethasonhemmtest: normal
Epworth Sleepiness Scale 16/24
Schlafphysiologische Untersuchung: AHI 85.7/h
Normale BD-Einstellung unter bisheriger antihypertensiver Therapie nach
Beginn CPAP-Therapie
• Verbesserung der BZ-Einstellung unter CPAP-Therapie (HbA1c 9.8% 8.2 %)
•
•
•
•
Pedrosa RP et al. Hypertension, 2011.
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Fall 5
Primärer Hyperaldosteronismus
Frau S., 36-jährig
• seit 1-2 Jahren arterielle Hypertonie, BD-Werte um 200/120 mmHg unter
Therapie mit Betablocker und Sartan
• Muskelschwäche, Kaliumwerte um 2.5 mmol/l
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• Bilat. NNR-Hyperplasie
(IHA): ca. 50-60%
• Aldosteronproduzierendes
Adenom ca. 40%
• Seltene Ursachen <1%
(makronoduläre
Hyperplasie, Karzinom)
Muskelschwäche, Krämpfe,
Parästhesien
Evtl. Endorganschäden
(renal, Retina, Herz)
Hypokaliämie (spontan / induziert)
Hyperkaliurie (>30 mVal/24h)
Metabolische Alkalose
Primärer Hyperaldosteronismus – Diagnostik
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Primärer Hyperaldosteronismus – Diagnostik
• Biochemische Sicherung vor Bildgebung
• Erfassung potentieller Kandidaten für Chirurgie
• Salzzufuhr (6 gr/d), Hypokaliämie korrigieren (falsch
negative Resultate)
• Medikamente absetzen:
– Diuretika: 4 Wochen
– Aldosteronantagonisten: 6 Wochen
Rossi, GP, Nat. Rev. Endocrinol 2011.
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21.03.2014
Fall 6
Frau S., 36-jährig
• seit 1-2 Jahren arterielle Hypertonie, BD-Werte um 200/120 mmHg unter
Therapie mit Betablocker und Sartan
• Muskelschwäche, Kaliumwerte um 2.5 mmol/l
Frau M., 71-jährig
•
•
•
•
• seit 20 Jahren bekannte, arterielle Hypertonie, BD-Werte um 140/90
mmHg unter Therapie mit ACE-Hemmer
• seit einem Jahr intermittierend Übelkeit und Schwitzen, Kopfschmerzen
• Beschwerden verstärkt bei Heben von Lasten (Wäschekorb)
Hypokaliämie, Hyperkaliurie, metabolische Alkalose
ARR deutlich erhöht (>50)
Fehlender Anstieg von Aldosteron im Orthostase-Test
Fehlende Supprimierbarkeit im NaCl-Belastungstest
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Phäochromozytom – Diagnostik
Phäochromozytom – Diagnostik
Van Berkel, EJE 2014
Van Berkel, EJE 2014
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21.03.2014
Frau M., 71-jährig
• seit 20 Jahren bekannte, arterielle Hypertonie, BD-Werte um 140/90
mmHg unter Therapie mit ACE-Hemmer
• seit einem Jahr intermittierend Übelkeit und Schwitzen, Kopfschmerzen
• Beschwerden verstärkt bei Heben von Lasten (Wäschekorb)
Besten Dank!
• Freie Metanephrine / Normetanephrine im Plasma 40 bis 60-fach erhöht
• Alpha-Blockade mit Dibenzyran®
• Adrenalektomie offen
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Risikofaktoren
• Dosis- / Zeit-abhängig (CAVE: kumulative
Dosen in der Vergangenheit)
• >20mg PDN-Äquivalent > 3 Wochen
• CAVE:
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Synacthen®-Test
• Synacthen® 1 µg i.v. (Apotheke LUKS)
• Bestimmung Kortisol vor und 30 min nach Injektion
• Normale Antwort: peak-Kortisol >550 nmol/l
– Topische Glukokortikoide (Dermatologie)
– Depot-Injektionen (Gelenke)
– Abendliche Gabe
– Lange HWZ (Dexamethason)
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Cushing-Syndrom
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