Grundlagen der EKG
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Grundlagen der EKGAuswertung bvmd Bundeskongress Grundlagen der EKG-Auswertung Ziel der heutigen Übung(en)… 1 Grundlagen der EKG-Auswertung Ziel der heutigen Übung(en)… Grundlagen der EKG-Auswertung Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Ableitungen Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen 2 Grundlagen der EKG-Auswertung Grundlagen der EKG-Auswertung Vorbemerkungen Wer hat Schuld? 3 Grundlagen der EKG-Auswertung Vorbemerkungen Stärken des EKGs: Rhythmusstörungen Ischämiediagnostik EKG-Diagnostik liefert keine Aussage über: Pumpfunktion Kinetikstörungen Größe des Herzens etc. Grundlagen der EKG-Auswertung Vorbemerkungen Vorsicht mit automatischen Auswertungen von EKG-Geräten! 4 Grundlagen der EKG-Auswertung Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Ableitungen Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen Grundlagen der EKG-Auswertung Physiologie der Reizbildung Sinusknoten Arbeitsmyokard 5 Grundlagen der EKG-Auswertung Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol Ein Ausschlag im EKG entsteht durch einen Potentialunterschied zwischen Herzmuskelarealen. Ein erregter Muskelbezirk verhält sich gegenüber einem unerregten Muskelbezirk elektrisch negativ. Der Vektor zeigt von Minus zu Plus. Grundlagen der EKG-Auswertung Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol 6 Grundlagen der EKG-Auswertung Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol Grundlagen der EKG-Auswertung Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol 7 Grundlagen der EKG-Auswertung Erregungsleitungssystem Grundlagen der EKG-Auswertung 8 Grundlagen der EKG-Auswertung Ableitformen des EKG Extremitätenableitungen: Einthoven I, II, III (bipolar) Goldberger aVR, aVL, aVF (unipolar) Brustwandableitungen: Wilson V1-V6 (-V9) (unipolar) Nehb D, A, I (bipolar) Grundlagen der EKG-Auswertung Was stimmt hier nicht? 9 Grundlagen der EKG-Auswertung „Richtig gepolt“ Extremitätenableitungen: Rot: Grün: rechter Arm Gelb: linker Arm linker Fuß Schwarz: rechter Fuß Brustwandableitungen: V1: 4. ICR rechts parasternal V2: 4. ICR links parasternal V3: zwischen V2 und V4 V4: 5. ICR medioclavikular V5: vordere Axillarlinie auf Höhe V4 V6: mittlere Axillarlinie auf Höhe V4 V7, V8, V9: hintere Axillarlinie, Scapularlinie und Paravertebrallinie auf Höhe V4 Grundlagen der EKG-Auswertung Extremitätenableitungen: 10 Grundlagen der EKG-Auswertung Brustwandableitungen: Grundlagen der EKG-Auswertung Brustwandableitungen: 11 Grundlagen der EKG-Auswertung Grundlagen der EKG-Auswertung Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Ableitungen Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen 12 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Normwerte Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus, Frequenz 2. AV-Überleitung 3. Lagetyp 4. QRS-Komplex 5. ST-Streckenveränderungen 6. T-Welle 7. Extrasystolen 13 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus (beispielhaft) Regelmäßig? P-Wellen vorhanden: P-Wellen positiv in I und II Sinusrhythmus Keine P-Wellen vorhanden: bradykard, keine Vorhoferregung vor QRS-Komplex: Vorhofstillstand mit Ersatzrhythmus,… tachykard, keine Vorhoferregung vor QRS-Komplex: AV-Reentry-Tachykardie, … „undulierende“ Vorhoferregung: z.B. Vorhofflattern Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus (beispielhaft) Unregelmäßig? P-Wellen vorhanden, ggf. unterschiedliche Morphologie z.B. Sinusrhythmus mit Extrasystolen „absolut arrhythmisch“: Vorhofflimmern 14 Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus positive P-Wellen in Ableitung I und II Grundlagen der EKG-Auswertung Vorhofstillstand mit einem junktionalen Ersatzrhythmus („suprabifurkal“) 15 Grundlagen der EKG-Auswertung „supraventrikuläre“ Tachykardie (Schmalkomplextachykardie) hier: atrioventrikuläre Re-Entry-Tachykardie Grundlagen der EKG-Auswertung Vorhofflimmern im EKG absolute Arrhythmie 16 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung AV-Überleitung Normale PQ-Zeit: 120-200ms Verlängerung PQ-Zeit > 200ms: AV-Block I° gelegentlicher Ausfall der AV-Überleitung: AV-Block II° ständiger Ausfall der AV-Überleitung: AV-Block III° Mehr dazu bei den EKG-Analysen! Grundlagen der EKG-Auswertung AV-Überleitung: PQ-Zeit ausmessen (hier ca. 120ms) 17 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Nomenklatur des QRS-Komplexes Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Der Lagetyp gibt die Abweichung der elektrischen Herzachse von der Frontalebene an. „Berechnung“ des Lagetyps erfolgt z.B. durch Summation von zwei Vektoren (Extremitätenableitungen). Ablesen des Lagetyps aus Schemata 18 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Lagetyp I II III ÜLT LT IT/ST RT ÜRT + + + - + + + - + + + 19 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp Physiologisch: •Indifferenztyp •Steiltyp •Linkstyp Grundlagen der EKG-Auswertung Indifferenztyp 20 Grundlagen der EKG-Auswertung Steiltyp Grundlagen der EKG-Auswertung Linkstyp 21 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp - Rotation um die Herzachse Eine Drehung des Herzens um die eigene Längsachse (von der Spitze aus betrachtet) im Uhrzeigersinn führt zu einem SI-QIII-Typ entgegen des Uhrzeigersinns zu einem QI-SIII-Typ Grundlagen der EKG-Auswertung SI-QIII-Typ 22 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Lagetyp – Rotation um die Transversalachse Eine Drehung des Herzens um die Transversalachse nach vorn führt zu einem QI-QII-QIII-Typ nach hinten führt zu einem SI-SII-SIII-Typ Sonderfall: „echter Sagittaltyp“: das S in I, II und III ist jeweils genauso groß wie das dazugehörige R Grundlagen der EKG-Auswertung Sagittaltyp 23 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Entspricht der Erregungsausbreitung der Kammern Normale Breite: bis 100ms Inkompletter Schenkelblock: 100 – 119ms Kompletter Schenkelblock: ab 120ms Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex R-Progredienz: Zunahme der R-Amplitude bis V4 (ab V5 leichte Regredienz mgl.) sonst: „R-Reduktion“ oder „R-Verlust“ R/S-Umschlag Punkt, an dem erstmals R-Amplitude > S-Amplitude normal: zwischen V3 und V4 S ist bis V6 verschwunden 24 Grundlagen der EKG-Auswertung Verzögerte R-Progression bei: - Z.n. Vorderwandinfarkt - Kardiomyopathie - sekundär bei Linksschenkelblock - EKG falsch geklebt (zu hoch) Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex - oberer Umschlagspunkt Der „obere Umschlagspunkt“ kennzeichnet den Ort am QRS-Komplex, ab dem es nur noch bergab geht – Zeitpunkt der endgültigen Negativitätsbewegung. Normwerte: V1 bis 30ms; V6 bis 55ms 25 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Rechtsfaszikulärer Block (Rechtsschenkelblock): QRS-Komplex > 120ms M-förmige Deformierung in V1 / V2 (-V4) diskordante T-Negativierung gelegentlich frequenzabhängig nicht selten bei Sportlern nach Rechtsherzbelastung fahnden! Grundlagen der EKG-Auswertung 26 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Linksfaszikulärer Block (Linksschenkelblock): QRS-Komplex > 120ms QRS-Komplex in I, aVL, V5 / V6 breit, plump, positiv sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen in Form von ST-Senkungen und diskordanten T-Negativierungen Linksschenkelblock weist auf kardiovaskuläre Erkrankung hin Linksherzhypertrophie / Hypertonie / Aortenvitium KHK Kardiomyopathie Myokarditis, etc. Grundlagen der EKG-Auswertung 27 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Linksanteriorer Faszikelblock (linksanteriorer Hemiblock, häufigster Faszikelblock): QRS-Komplex nicht verbreitert Charakteristika: überdrehter Linkstyp, S-Persistenz bis V6 Linksposteriorer Faszikelblock (linksposteriorer Hemiblock): QRS-Komplex nicht verbreitert Charakteristika: (überdrehter) Rechtstyp, (S-Persistenz bis V6), Ausschluss Rechtsherzbelastung Sehr selten! (bei überdrehtem Rechtstyp am ehesten verpoltes EKG!) Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: ST-Strecke Normalerweise isoelektrisch oder max. 0,1mV Abweichung Veränderungen der ST-Strecke u.a. bei: Ischämie (KHK, Myokardinfarkt) Perimyokarditis Vagotonie Digitaliseffekt, Elektrolytverschiebungen, Vergiftungen Hypertrophie sekundäre Veränderungen bei Blockbildern 28 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: ST-Streckenveränderungen Abl. V1 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: ST-Streckenveränderungen 29 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: T-Welle Entspricht der Repolarisation der Kammern T-Welle ist meist positiv (außer in aVR, ggf. in III und V1/V2 neg.) und min. 1/8 sowie max. 2/3 so hoch, wie das dazugehörige R Veränderungen der T-Welle u.a. bei: Ischämie (KHK, Myokardinfarkt) Perimyokarditis Vagotonie, Sympathikotonie Digitalis, Elektrolytverschiebungen, Vergiftungen Hypertrophie sekundäre Veränderungen bei Blockbildern Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: T-Wellenveränderungen 30 Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: QT-Zeit Entspricht der Gesamtdauer der Kammererregung Die QT-Zeit ist frequenzabhängig: „frequenzkorrigierte Faustregel: QT-Zeit“: QT-Dauer < ½ RR-Abstand QT-Verlängerung birgt Gefahr einer Torsade de Pointes-Tachykardie („Spitzenumkehrtachykardie“) „Long-QT-Syndrom“ kann angeboren oder erworben sein (Klasse III-Antiarrhythmika, Makrolide, …) Grundlagen der EKG-Auswertung Systematische EKG-Auswertung: Extrasystolen Definition: Impuls, der abnorm ist, entweder in seinem Ursprung (ektop) oder im Zeitpunkt seines Auftretens (vorzeitig) oder beidem Unterscheidung zwischen „supraventrikulär“: schmaler QRS-Komplex, i.d.R. vorangehende Vorhoferregung ventrikulär: schenkelblockartige Deformierung 31 Grundlagen der EKG-Auswertung Grundlagen der EKG-Auswertung Was dürfen Sie erwarten? Vorbemerkungen Buchempfehlungen Exkurs Physiologie Dipol, Vektor etc. Erregungsleitung Systematische EKG-Auswertung Auswertung von EKG-Beispielen 32 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 28jährigen Patientin mit Schwindel Grundlagen der EKG-Auswertung SR, HF 76/min, Steiltyp, PQ-Zeit 140ms, QRS-Komplexe 90ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag bei V3/V4, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, U-Welle (siehe V3 und V4), keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Normalbefund. 33 Grundlagen der EKG-Auswertung Routine-EKG eines 67jährigen Patienten bei stationärer Aufnahme Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus, HF 83/min, PQ-Zeit 160ms, Linkstyp, QRS-Komplex verbreitert auf 140ms, somit kompletter Linksschenkelblock, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen (ST-Hebung in V2, dezente ST-Senkung in V6), keine Extrasystolen. 34 Grundlagen der EKG-Auswertung Routine-EKG einer 62jährigen Patientin bei stationärer Aufnahme Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus, HF 87/min, AV-Block I° bei PQ-Zeit 260ms, überdrehter Linkstyp, QRS-Komplex verbreitert auf 170ms, kompletter Rechtsschenkelblock, S-Persistenz bis V6, linksanteriorer Hemiblock, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen (deszendierende ST-Senkungen und TNeg. in V1-V3), keine Extrasystolen. 35 Grundlagen der EKG-Auswertung Routine-EKG einer 51jährigen Patientin bei stationärer Aufnahme Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus, HF 63/min, PQ-Zeit 140ms, Indifferenztyp, QRS-Komplex verbreitert auf 120ms, kompletter Linksschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen, 1 atriale Extrasystole (2. QRS-Komplex in der Brustwandableitung). 36 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 72jährigen Patientin, Vorstellung bei typischer Angina pectoris, Z.n. 2fach Bypass Grundlagen der EKG-Auswertung SR? (P-Wellen neg. in I), HF 75/min, überdrehter Rechtstyp, PQ-Zeit 190ms, QRS-Komplexe 85ms, R-Verlust V2-V6, T-Wellenabflachung V3-V6, 1 Vorhofextrasystole. Diagnose: Situs inversus 37 Grundlagen der EKG-Auswertung Routine-EKG bei einem 72jährigen Patienten zur Synkopenabklärung hier in 25mm/sec registriert Grundlagen der EKG-Auswertung SR, Steiltyp, angedeutete SI-QIII-Konfiguration, HF 60/min, in den Extremitätenableitungen keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. Durch Karotisdruckversuch Induktion eines Vorhofstillstandes mit Asystolie von 6,8 Sek. 38 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 82jährigen Patientin, aktuell kardial beschwerdefrei Grundlagen der EKG-Auswertung SR, IT, HF 70/min, Rechtsverspätung (Verzögerung des oberen Umschlagspunktes), früher R/S-Umschlag zw. V1/V2, dezente ST-Elevation in V3/V4 (nicht signifikant), keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. 2 Artefakte durch Bewegung des linken Armes. 39 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 68jährigen Patientin, Vorstellung in der Notaufnahme mit progredienter Belastungsdyspnoe (anamnestisch: Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus) Grundlagen der EKG-Auswertung Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, LT, HF 92/min, verzögerte R-Progression mit R/S-Umschlag bei V5/V6, S-Persistenz bis V6, ST-Strecken isoelektrisch, präterminale T-Negativierung in I und aVL, keine ventrikulären Extrasystolen. 40 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG eines 70jährigen Patienten mit gelegentlichem Schwindel Grundlagen der EKG-Auswertung SR, AV-Block II° Typ 2:1, bei Überleitung PQ-Zeit 250ms, HF 40/min, überdrehter Linkstyp, kompletter Rechtsschenkelblock (QRS 180ms, OUP in V1 bei 120ms) mit sek. Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6 bei linksanteriorem Hemiblock. 41 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 73jährigen Patientin, stationäre Aufnahme bei rez. Angina pectoris Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus, AV-Block I° (PQ-Zeit 260ms), HF 86/min, Linkstyp, QRS-Komplex 80ms, R-Verlust V2-V5, R-Reduktion V6 (Z.n. Vorderwandinfarkt), keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. 42 Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 91jährigen Patientin, Einweisung bei progredienter Dyspnoe Grundlagen der EKG-Auswertung Völlig verpoltes EKG (sowohl Extremitätenableitungen als auch Brustwand)! Sinusrhythmus, Linksschenkelblock, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen. 43 Grundlagen der EKG-Auswertung Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 79jährigen Patientin, Aufnahme bei dekompensierter Herzinsuffizienz. 44 Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus, HF 82/min, breites P in I und II sowie breit neg. P in V1 im Sinne eines Psinistroatriale, Linkstyp, QRS-Komplex 100ms, OUP in V1 bei 90ms, inkompletter Rechtsschenkelblock, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V3/V4, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. Grundlagen der EKG-Auswertung Vorstellung eines 70jährigen Mannes in der Notaufnahme durch den Rettungsdienst bei Z.n. mehrfachen Synkopen (mit Verletzungsfolge) 45 Grundlagen der EKG-Auswertung Vorhofstillstand (SA-Block III° oder Sinusarrest), suprabifurkaler Ersatzrhythmus, Linkstyp, HF 44/min, kompletter Rechtsschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6, retrograde Vorhoferregung (P-Wellen in den ST-Strecken), keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Grundlagen der EKG-Auswertung EKG des gleichen Patienten, 2 Tage später 46 Grundlagen der EKG-Auswertung Sinusrhythmus, Linkstyp, SI-SII-SIII-Konfiguration, HF 60/min, kompletter Rechtsschenkelblock mit sekundären Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Grundlagen der EKG-Auswertung Routine-EKG einer 80jährigen Patientin 47 Grundlagen der EKG-Auswertung Absolute Arrhythmie bei VHF, Indifferenztyp HF ca. 88/min, QRS-Komplex 80ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V3/V4, muldenförmige STSenkung in II, III, aVF, V4-V6 bei Digitalismedikation, keine Extrasystolen Grundlagen der EKG-Auswertung EKG einer 67jährigen Patientin, stationäre Aufnahme bei infektexacerbierter COPD 48 Grundlagen der EKG-Auswertung SR mit atrialen Extrasystolen (Vorhofbigeminus), PQ-Zeit ca. 200ms, überdrehter Linkstyp, kompletter Linksschenkelblock, QRS 140ms, sek. Erregungsrückbildungsstörungen, keine VES. Grundlagen der EKG-Auswertung Einweisung eines 92jährigen Patienten zur Diagnostik von rezidivierenden VTs (welche bei Erregung auftreten), vom Notarzt schon Amiodaronaufsättigung und Beloc-Gabe, VTs unter Faustan rückläufig 49 Grundlagen der EKG-Auswertung Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung, viele VES (z.T. bigeminiform) Keine ventrikuläre Tachykardie! Grundlagen der EKG-Auswertung Ruhe-EKG einer 27jährigen Patientin, Angabe von rez. Tachykardien mit Schwindel 50 Grundlagen der EKG-Auswertung SR, Indifferenztyp, HF 86/min, Rechtsverspätung, sonst keine relevanten Erregungsausbreitungsund Rückbildungsstörungen, regelrechte R-Progression, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Grundlagen der EKG-Auswertung Zum Üben… Unter http://kardio.uniklinikum-leipzig.de/ -> Lehre -> EKG -> Online-Fälle finden Sie einige EKGs zum selbständigen Auswerten. 51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 52
