Management der Lymphadenitis

Management der Lymphadenitis
Minisymposium Infektiologie
25. Oktober 2012
Christoph Aebi
Universitäts-Kinderklinik und
Institut für Infektionskrankheiten
Universität Bern
[email protected]
Themata (Fokus zervikale Lymphadenitis)
•
Abgrenzung
•
Grundprinzipien aus dem Alltag
•
Anatomie
•
Aetiologien
•
Diagnostik
•
Therapeutisches Vorgehen
Abgrenzung
•
Interdisziplinäre Fragestellung.
[Pädiatrie, Infektiologie, Kinderchirurgie, HONK, HNO etc.)
•
Schwerpunkt: infektiöse Aetiologien.
•
Schwerpunkt: Kopf/Hals.
•
Ei paar Fragen
Ein
F
zum Management.
M
t
Grundprinzipien aus dem Alltag / I
•
AKUT BILATERAL: meist VIRAL (z.B. Adeno, HSV, CMV, EBV,
HIV, HHV-6 etc.) oder bei Streptokokkenangina (früher auch
Diphtherie !).
•
AKUT UNILATERAL: meist S. aureus und S. pyogenes;
Ausgangspunkt Tonsillen.
AUSNAHME: neonatales Cellulitis/Adenitis-Syndrom
Cellulitis/Adenitis Syndrom durch GBS
•
SUBAKUT/CHRONISCH UNILATERAL:
- Katzenkratzkrankheit (B. henselae)
- atypische Mykobakteriose
- andere,
d
z.B.
B Francisella
F
i ll ttularensis
l
i
Glanduläre Tularämie
[12 J.,♂; nach Ferienaufenthalt in Mazedonien]
• F. tularensis 1: 5120
• B. henselae 1:64
• EBV EBNA-1 positiv
• keine Chirurgie
• Abheilung mit Doxy po für 14 Tage
Diagnose gestellt durch: Dr. Philipp Agyeman, 2011
Tularämie – Epidemiologie in Europa
Lymphadenitis neonatal,
neonatal S.
S aureus
Grundprinzipien aus dem Alltag / I
•
Unterscheidung benigne vs. maligne Lymphadenopathie
kann schwierig sein.
•
Eindeutige Regredienz innert 4 Wochen und/oder eindeutige
anderweitige Aetiologie sind zum Ausschluss einer malignen
Krankheit notwendig.
•
Ausschluss einer malignen Erkrankung erfordert Biopsie
(NICHT FNP)
FNP).
•
M. Hodgkin kann über Wochen bis Monate als nicht
progrediente zervikale Lymphadenopathie imponieren.
Anatomie – Lymphknoten ja/nein
Laterale Halszyste
Mediane Halszyste
Zystisches Hygrom
Zervikale Lymphadenopathie
Zervikale Lymphadenopathie
• retroaurikulär, nuchal:
- Rubella
ube a
- HHV-6/7
- CAVE: Tinea capitis
Tinea capitis mit retroaurikulärer
Lymphadenopathie
Aetiologien
Gruppe
Entitäten
Infektion
„
„klassisch
bakteriell“
S. aureus, S. pyogenes, Anaerobier, etc.
„speziell bakteriell“
B. henselae; atypische Mykobakerien, F. tularensis etc. etc.
„virale Lymphadenopathie“
Adenovirus, EBV, CMV, HSV, HHV-6, HIV, Enteroviren,
andere respiratorische Viren …
„parasitäre Lymphadenopathie“
Toxoplasmose, [Leishmania donovani infantum]
Klassische bakterielle Lymphadenitis
Lokalisation
submandibulär
angulär
retroaurikulär
submental
Gesichtshaut;
Nares; Gingiva
Tonsillen
Pinna, Gehörkanal; Unterlippe; Zunge;
Kopfhaut
Mundboden
Katzenkratzkrankheit (B
(B. henselae)
Sonderform: okuloglanduläres Parinaud
Syndrom
Erreger
B. henselae
F. tularensis
etc. [M. tuberculosis, HSV, T. pallidum…..]
Atypische Mykobakteriose
Eigenschaften
• Kind < 5 Jahre alt; g
gesund; oft aus
ländlicher Gegend
• unilateral
• oft submandibuläre LK betroffen
• Spontanverlauf 3-6-12-18 Monate
• so
sonographisch
og ap sc Verkalkungen
e a u ge ssichtbar
c tba
• oft Fistelgang
• Erreger z.B. M. avium intracellulare
• Thorax-Rö zum Ausschluss einer
hilären Adenopathie nicht nötig.
Atypische Mykobakteriose
Management
• expektativ,
p
, solange
g keine
Einschmelzung
• falls Exzision nötig, dann
Totalexzision und NICHT I&D
• antimikrobielle Therapie selten
notwendig, fragliche Wirksamkeit
[idR Clarithromycin+Rifampicin 3 Mo]
• CAVE kosmetisches Resultat bei
- Fistelgang
- Autoinokulation
A t i k l ti
Atypische Mykobakteriose
• Primärläsion submandibulär.
[M scrofulaceum]
[M.
• Fistelgang nach Inzision und Drainage.
• Autoinokulation intrakutan präaurikulär.
• störende, später hypotrophe Narbe
präaurikulär.
Atypische Mykobakteriose - CAVE
• selten: akut verlaufende
atypische Mykobakteriose
Aetiologien
Gruppe
Entitäten
Infektion
„
„klassisch
bakteriell“
S. aureus, S. pyogenes, etc. etc.
„speziell bakteriell“
B. henselae; atypische Mykobakerien, F. tularensis etc. etc.
„virale Lymphadenopathie“
Adenovirus, EBV, CMV, HSV, EBV, HHV-6, HIV, Enteroviren,
andere respiratorische Viren …
„parasitäre Lymphadenopathie“
Toxoplasmose
Inflammation
„inkomplettes“
p
Kawasaki Syndrom
y
PFAPA Syndrom
Seltene Entitäten:
Kikuchi-Fujimoto / Rosai-Dorfmann / Sarkoidose etc.
Kawasaki Syndrom
Diagnostische Kriterien
Fieber ≥ 5 Tage und 4 der folgenden 5 Kriterien
• Bilaterale konjunktivale Injektion
• Exanthem
• Veränderungen an Lippen und Mundschleimhaut
(Erythem, rissige Lippen, Enanthem, Himbeerzunge)
• Periphere Extremitätenveränderungen
(Erythem und Schwellung von Händen und Füssen)
• Zervikale idR unilaterale Lymphadenopathie ≥ 1.5 cm
Kawasaki - inkomplett
Definition
Anderweitig nicht erklärbare erhöhte Entzündungsparameter im Blut
((z.B. Lc > 15.0 G/l,, CRP > 100 mg/l,
g , BSR > 50 mm/h))
PLUS
Fieber ≥ 5 Tage und ≥ 2 der 5 klassischen Kriterien
oder
Fieber ≥ 7 Tage ohne weitere Kriterien bei Säugling < 6 Monaten
Newburger JW et al. Pediatrics 2004;114:1708
Kawasaki Syndrom
Fieber  5 Tage
+
4 der 5 folgenden Zeichen
Zervikale
Lymphadenitis
y p
Konjunktivitis
Orale
Läsionen
ExtremitätenExanthem
manifestationen
Kawasaki - inkomplett
• nicht einschmelzende zervikale
Lymphadenopathie.
• (skarlatiniformes) Exanthem.
• kein Ansprechen auf antimikrobielle
Therapie.
• weitere typische Zeichen des Kawasaki
Syndroms fehlen
fehlen.
Kawasaki Syndrom
Fieber  5 Tage
+
4 der 5 folgenden Zeichen
Zervikale
Lymphadenitis
Konjunktivitis
Orale Läsionen
ExtremitätenExanthem
manifestationen
Aetiologien
Gruppe
Entitäten
Infektion
…
Inflammation
…
Neoplasie
M. Hodgkin
NHL
Solide Tumoren
Lymphoproliferative Krankheiten
[ID posttransplant]
[ID,
Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH)
etc.
Klinische Diagnostik
•
Lokalisation befallener Lymphknotenstationen ?
•
Zeitliche Dynamik ?
•
Hautmanifestationen ?
a. diskret
di k t
b. Exanthem
•
Zahnstatus ?
Diskrete Hautläsionen
S. pyogenes
Lymphadenopathie und Exanthem
•
•
•
•
•
Lymphadenitis und Scharlachexanthem bei S. pyogenes.
Erythrodermie bei toxin
toxin-produzierendem
produzierendem S. aureus.
Kawasaki Syndrom.
Morbilliformes Exanthem bei EBV.
EBV
etc.
Differenzierung benigne vs.
vs maligne
(1) Klinische Beurteilung
akut bakteriell
Grösse
Erythem/Cellulitis
Druckdolenz
Konsistenz
fixiert
fluktuierend
unilateral
akut viral
neoplastisch
+++
+
++/+++
-/+++
/+++
-
-
+++
+
-/+
weich/hart
weich
hart,, „gummig“
„g
g
+++
-
-
-/+++
-
-
+++
-
+++
Long S. et al. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases
Beispiel: Lokales Erythem
Lymphadenitis mit Weichteilausbreitung
(Phlegmone, nekrotisierende Fasziitis) durch
Streptokokken der Gruppe A oder Anaerobier
 Stationäre i.v. antimikrobielle Therapie
 aggressive Chirurgie
Differenzierung benigne vs.
vs maligne
Weiche Kriterien: an Malignität denken, falls….
Kriterium
Supraklavikuläre LK
Posteriore zervikale LK
Grössenzunahme > 2 Wo
Keine eindeutige Regredienz nach 4 Wo
Kein Verschwinden nach 12 Wo
Keine Entzündung, keine Druckdolenz
Derbe,, gummiartige
g
g Konsistenz
Normale Entzündungsparameter
Keine Antwort auf empirische Antibiotikatherapie
Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss…
Differenzierung benigne vs.
vs maligne
(1) Klinische Beurteilung
(2) Laborbefunde (LDH, Harnsäure)
(3) Bildgebung
Bild b
?
Share wave elastography oder ARFI
- identifiziert elastische (=harte) Lk
- Ausmass der Härte korreliert mit Malignität
- bisher keine Daten für Kinder
(4) Biopsie
CAVE: NIE FMP; IMMER OFFENE BIOPSIE
Alam F et al Am J Roentg 2008;191:604
Hilfsuntersuchungen sind teuer
Was
Wann
Nichts, beobachten
bilateral, akut, < 3 cm.
BB, CRP OHNE Sono
unilateral, schmerzhaft, ev. Erythem
Sono
mögliche, aber klinisch nicht sichere
Einschmelzung Dauer bereits
Einschmelzung,
mehrere Tage
Sono
Verkalkung bei V.a. atypische
Mykobakteriose (>3-6 Monate)
Serologie EBV
bei konkretem V.a. EBV.
„Block
Block mononukleoseähnliche KH
KH“
[EBV, CMV , HIV ,Toxo, etc.]
nie
nie.
Onkologisches Konsilium
V.a. Neoplasie.
Therapie der Lymphadenitis
Situation
Therapie
bilateral, akut, < 3 cm Ø
• nihil, beobachten
unilateral, schmerzhaft, ev. Erythem
z.B. AmoxiClav, Clinda, Cefurox
• idR p.o.
• IV: mit Phlegmone/grosser
Durchmesser (> 3 cm Ø)/ < 2 Jahre;
und schlechter AZ;; p
p.o. intake nicht
möglich…
Switch p.o. nach 48-72
• „Ausreifung“ idR zu Hause abwarten
• ev. I&D
Bartonellose (Katzenkratzkrankheit)
[AK Titler 1:
1:>256]
256]
• nihil oder
• Azithromycin x 5 d (30 mg/kg total)
• I&D in 10% notwendig (nach 4-8 Wo)
Therapie der Bartonellose
ANTIMIKROBIELL
• randomisiert, placebo-kontrolliert
• Azithromycin x 5 d vs
vs. Placebo
• Endpunkt LK Volumen nach 30 d
• Verum 7 / 14 Patienten > 80% Reduktion
• Placebo 1 / 15 Patienten > 80% Reduktion
• p = 0.026
CHIRURGISCH
• Einschmelzung in ca. 10% der Fälle
• Inzision und Drainage OK, kein Fistelgefahr
Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:447
Therapie der Lymphadenitis
Situation
Therapie
atypische
yp
Mykobakteriose
y
• nihil
• Exzision in toto
• ev. antimikrobielle Therapie
[z.B. Clarithromyin, Rifampicin]
Tularämie
IV: Gentamicin
p.o.: Ciprofloxacin, Doxycylin
…
DANKE