Wiederholt generalisierte Lymphadenopathie, akutes

IgG4-Syndrom
Generalisierte Lymphadenopathie, akutes Nierenversagen und Anämie bei
einer 65-jährigen Frau
Jodocy D, Grießhammer M, Kellner U, Reinbold WD, Radermacher J, Lakomek HJ.
Einführung
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Immunoglobin-G4 assoziierte
Erkrankungen werden zunehmend als eine
Einheit mit analogen Eigenschaften
unklarer Ätiologie(1,2) verstanden:
–
Anschwellen der betroffenen Gewebe
–
Lymphoplasmozytäre Gewebsinfiltration
mit v.a. IgG4-positiven Plasmazellen und
T-Lymphozyten, welche meist mit Fibrose
und obliterativer Phlebitis sowie milder
Gewebseosinophilie einhergehen
–
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Diagnostik
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Erhöhtes Serum-IgG4 (>135mg/dl)
Diskussion
Ig-G4 (Serum): 339mg/dl
[Normbereich 30 – 210]
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Bildgebung
A
Fälle von IgG4-Erkrankung mit dialysepflichtigem akutem Nierenversagen und
hämolytischer Anämie sind bislang in der
Literatur nicht beschrieben.
C
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Eine 65-jährige Patientin wird mit Übelkeit,
Erbrechen, Durchfall und Exsikkose ins
auswärtige Krankenhaus eingewiesen.
A .Axillär vermehrte Lymphknoten bis 10mm Größe. B. Paraaortal im Bereich des
Truncus coeliacus und A. Mesenterica superior multiple teils bis 2,3cm große
Lymphknoten. C. Die vergrößerten Nieren zeigen beidseitig eine ödematöse
Umgebungsreaktion auf.
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Übernahme mit dialysepflichtigem akutem
Nierenversagen (Kreatinin 10,1 mg/dl;
Harnstoff 190 mg/dl; Kalium 5,6 mmol/l)
Zudem fallen eine IgG-übermittelte
Coombs-positive autoimmun hämolytische
Anämie (Hb 88 g/l) und Thrombopenie
(76 g/l) auf.
●
–
Autoimmun Pankreatitis Typ I
–
IgG4 abhängige sklerosierende
Cholangitis
–
Mikulicz Erkrankung – Dacryoadenitis
–
Küttner Tumor – Sialadenitis
–
Inflammatorisch orbitaler Pseudotumor
–
Ormond Erkrankung – retroperitoneale
Fibrose
–
Aortitis und Periaortitis – chronisch
sklerosierend
–
Riedel Thyreoiditis
–
Tubulointerstitielle Nephritis und
Glomerulonephritis
–
Hypophysitis
–
Pachymeningitis
B
Historie und Anamnese
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IgG4-assoziierte Erkrankungen: (bei 6090% aller Patienten tritt >1 davon auf)(1,3,4)
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Nierenbiopsie: schwergradige floride
plasmazellreiche nichteitrige interstitielle
Nephritis. Immunhistochemisch 11 IgG4
positive Plasmazellen pro HPF.
Knochenmark-Ausstrich
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Zwei Jahre zuvor erfolgte die Abklärung
einer generalisierten Lymphadenopathie
(LK maximal 2,1 cm) und Splenomegalie
(14 cm). Mittels immunhistopathologischer
Aufarbeitung von zervikalem, präkavalem,
inguinalem und peritonealem
Lymphknotengewebe konnte ein Ausschluß
von Lymphomerkrankungen oder Morbus
Castleman erfolgen.
IgG4-assoziierte Lymphadenopathie(5)
–
Meist begleitend zu anderen
Manifestationen von IgG4-assoziierten
Erkrankungen
–
LK meist nicht größer als 2cm
–
Betreffen mehrere LK-Regionen
IgG4-assoziierte tubulointerstitielle
Nephritis(6)
–
Begleitend zu anderen Manifestationen
von IgG4-assoziierten Erkrankungen
–
Meist keine klinische Symptomatik
–
Lymphoplasmazytäre Infiltration von
IgG4-positiven Plasmazellen und
begleitende Fibrose-Entstehung
Therapie und Verlauf
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Hyperzelluläres Knochenmark, Lymphozytenvermehrung, angeregte Erythropoese
sowie Vermehrung (bis 20%) von Plasmazellen des kleinen Zelltyps. → reaktive KMVeränderungen mit Lympho- und Plasmozytose.
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LK-IgG4-Immunhistochemie
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Lymphknoten-Histologie mit Nachweis einer gut erhaltenen Grundstruktur – Sinus,
Lymphfollikel und Mantelzone, regelrechte Schichtung der Keimzentren. Zusammen
mit der Immunhistochemie beschrieben als reaktive Veränderungen bei chronisch
unspezifischer Lymphadenitis.
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Die Patientin klagt über Mundtrockenheit,
Taubheitsgefühle beider Unterarme und
Hände sowie allgemeines Krankheitsgefühl
mit Schwäche. Kein Gewichtsverlust, kein
Nachtschweiß, keine Übelkeit.
Optimale Therapie nicht etabliert(7)
1. Wahl: Steroide – 40mg/Tag oral bis zur
klinischen Besserung, danach
Ausschleichen über 2 Monate bis zum
Absetzen
Bei Therapieversagen oder Rezidiv
– Azathioprine bis zu 2 mg/kg KG/Tag
– Mycophenolatmofetil 750mg 2xtgl.
– Rituximab 1000mg (an Tagen 1+15)
➔Die 65-jährige Patientin zeigte unter
Steroiden eine rasche Regredienz der
Nierenfunktion und Hämolyse; Besserung
des subjektiven Krankheitsgefühls.
Vermehrte Lymphozyten mit Expression des Immunglobulin-G4.
➔Komplette Remission der generalisierten
1. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-realted disease. N Engl J Med 2012; 366:539
2. Cheuk W, Chan JK. IgG4-related sclerosing disease: a critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol 2010; 17:303.
3. Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011; 23-57.
4. Stone JH, Khosroshahi A, Deshpande V, et al. IgG4-related disease: recommendations for the nomenclature of this condition and its individual organ system manifestations. Arthritis Rheum 2012
5. Cheuk W, Yuen HK, Chu SY, et al. Lymphadenopathy of IgG4-related sclerosing disease. Am J Surg Pathol 2008; 32:671.
6. Saeki T, Nishi S, Imai N, et al. Clinicopathological characteristics of patients with IgG4-related tubulointerstitial nephritis. Kidney Int 2010; 78:1016.
7. Khosroshahi A, Stone JH. Treatment approaches to IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011; 23:67-71.
Lymphadenopathie im CT nach 9 Monaten
und Absetzen der Steroidtherapie.