Innere Hepatologie

Hepatologie
Metabolische Erkrankungen, nichtvirale Hepatitis
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Infektiös, toxisch (Alkohol, Medis), autoimmun, metabolisch
Labordiagnostik:
> Cholestasemarker: Bilirubin, AP, gGT (im ER), Gallensäuren
> Zellschädigung: GPT = ALT: leberspezifisch, höhere Sensitivität, im Zytosol, peripher im Leberläppchen
GOT = AST, im Mitochondrium, zentral im Leberläppchen;
-> Entzündung GOT < GPT (Quotient < 1); Nekrose und Alkohol: GOT > GPT (Quotient > 1)
Sono Leber: Größe, Struktur, Oberfläche, Gallengänge, Gallensteine, Rundherde, Aszites, …
Fibroscan: nichtinvasive Messung des Fibrosegrads, Messung der Steifigkeit (kPa) durch Elastometrie
Leberbiopsie: selten erforderlich, Einschätzung Stadium (Fibrosegrad, Zirrhose), Dignität bzw. Ätiologie von RF;
geht perkutan oder während Laparoskopie; Biopsie-Zylinder sind 2cm x 1,4mm
ASH:
Hepatotoxische Schwelle bei ♀: 12-24g/d = halber Liter Bier, 0,2l Wein; bei ♂: das doppelte
Pathogenese:
1. Hit: Ethanol -> ADH -> Acetaldehyd -> ALDH -> Acetat -> Hemmung β-Oxidation -> Steatose = 1. Hit;
2. Hit: Acetaldehyd -> Bindung an Proteine, zudem macht Ethanol Gefäßpermeabilität ↑ -> Endotoxin in Leber
Toxizität damit erhöht-> Kupferzelle -> TNFα -> Entzündung, Fibrose = 2. Hit
Diagnose: (Fremd-)Anamnese, GOT > GPT, gGT-Erhöhung, erhöhtes MCV, Verlauf unter Abstinenz
Erhöhtes CDT, IgA-Erhöhung, Hypertriglyceridämie, Hyperurikämie, Hepatomegalie, echoreich
GOT-Erhöhung typisch ASH, macht eher zentrale Schäden
Symptome:
> alkoholische Fettleber meist asymptomatisch
> alkoholische Hepatitis oft asymptomatisch, Hepatomegalie, Oberbauchschmerz
> alkoholische Zirrhose: Appetit und Gewicht ↓, Fieber, Leukozytose, CRP, Ikterus, Quick ↓, Enzephalopathie,
neutrophile GZ
Bei schwerer Erkrankung (Maddrey-Score > 32, Klausur) -> Cortison (sonst zu gefährlich wegen
Immunsuppression und Infektionsgefahr
Therapie: Alkoholkarenz, TNFα-Blocker, Cortison; bei Zirrhose: Transplantation nach über 6 Monaten Karenz
ASH und NASH in Histo nicht sicher stellbar! Mallory-Bodies auch bei NASH! -> Anamnese
NASH = NAFLD: (fat liver disease)
Erhöhung des Fettgehaltes im Zytoplasma durch tröpfchenförmige Ablagerung von Triglyceriden
Über 50% der Hepatozyten mit Fetteinlagerung
Verfettung mit Entzündungszeichen, aber OHNE erhöhten Alkoholkonsum
Gesunde Leber <> Fettleber <> 10% Fettleberhepatitis (NASH) -> 30% Fibrosierung ->20% Zirrhose -> HCC
Fettleber kann auch direkt in Fibrosierung, Zirrhose oder HCC übergehen
Klinik: um die 50 Jahre, mehr Frauen, meist asymptomatisch, Prävalenz bei Adipositas = 75%, bei D.m.2 ca. 50%
Befunde: GPT > GOT, erhöhtes Ferritin (bei 50%), Hepatomegalie, echoreiche Leber
Insulinresistenz bei Fettleber: mehr freie FS aus Fettgewebe -> hat Energieträger, Glucose „unwichtiger“
Therapie: Gewicht reduzieren, D.m. einstellen, keine Alkohol, Sport
Es gibt keine zugelassenen Medis!!! Es wurde kein Langzeitnutzen bewiesen (2 Medis gerade in Phase 3;
bei Nicht-Diabetikern in USA gibt man Vit E), Transplantation
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Eisen-Störungen:
Aufnahme und Verlust von Eisen halten sich die Waage, 1-2mg/d, Nullbilanz
Speicher von 4g Eisen in Leber, KM und Erys
Leber misst Serumeisen, wenn erhöht -> Hepcidin -> blockiert Ferroportin im Darm, neg. Feedback
HFE-Gen ist manchmal mutiert -> Hepcidin-Mangel -> Eisen ↑
Symptome: Hautpigmentierung (bronze), Hepatopathie, D.m., Kardiomyopathie;
zu Beginn sehr unspezifisch, Müdigkeit, Impotenz, Bauchschmerz
Steigt Leber-Eisen zu viel -> Gewebeschaden ab 10-20g (Zelltod -> Kupfferzell-Aktivierung -> HSC-Aktivierung) ->
Zirrhose, Organsversagen
C282Y-Mutation -> Hämochromatose: nur bei Homozygotie, aber nicht jeder hat Organschäden, die meisten
haben keine Beeinträchtigung! jeder 20. Ist heterozygot
Diagnostik: Transferrinsättigung > 45%, Ferritin > 300ng/ml, Genanalyse, Leberbiopsie, MRT (T2), Fibroscan
Therapie: Aderlass (sobald Ferritin hoch, auch wenn keine Symptomatik!), 500ml Blut sind 250mg Eisen -> viele
Aderlässe nötig, um zB 30g weg zu bekommen; Ziel-Ferritin < 50μg/l
Kupfer-Störungen: Morbus Wilson
Progressive ZNS-Erkrankung durch Akkumulation; auch in Leber, Niere und Augen
ATPase 7B ist krankheitsauslösendes Genprodukt
Klinik: chron. Hepatitis, Zirrhose, akutes Leberversagen (Hämolyse), Parkinson-Syndrom (Tremor, Rigor),
Dyskinesien
Diagnostik: sehr schwer!, Coeruloplasmin ↓ (bei 95% der MW-Patienten reduziert, aber auch bei 20%
Gesunden), Cu-Ausscheidung im 24h-Urin (>100μg), Kayser-Fleischer-Ring (Auge), Genetik (gibt über 400
Mutationen!), Cu in Leber > 250μg/g
Therapie: unbehandelt progressiv und fatal; bei akutem Leberversagen: Transplantation! Bei akutem
neurologischem Wilson sehr schlechte Prognose! Chronische Form muss man Entkupfern:
> Chelatbildner (D-Penicillamin, Trientene): Ausscheidung im Urin ↑
> Zink Acetat: hemmt Cu-Aufnahme im Darm
Autoimmune Hepatitis:
Auto-AK:
> ANA, SLA, SMA -> Typ 1
> LKM -> Typ 2
Diagnostik: durch Histo, Biopsie VOR Therapie mit Immunsuppression, GPT > GOT da zentral geschädigt
Häufig bei jungen Frauen, ikterische Schübe, oft schon Zirrhose bei Erstdiagnose, IgG↑, Auto-AK und Histo
sichern letztendlich die Diagnose! Ausschluss viraler Hepatitis
Symptome: Fatigue, Arthralgie, 20% Spontanremission, akutes Leberversagen
Therapie: Prednisolon (das i.wann ausschleichen) + Azathioprin
Medikamentös-toxische Hepatitis
Amoxicillin, Clavulansäure, Ibu, INH + RMP (TBC-Therapie), Diclo, Phytopharmaka (!), Carbamazepin, Ticlopidin,
Antidepressiva, Anti-HIC, Antimykotika, …
Therapie: Medis absetzten, Antidot (N-Acetylcystein bei Paracetamol), Transplantation
Paracetamol: Umwandlung in toxisches Metabolit über CYP2B1 -> wird von Alkohol aktiviert -> Paracetamol und
Alkohol in suizidaler Absicht ist blöd, da Alkohol blockiert, keine toxischen Metaboliten
Virushepatitis
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Hepatitis = Leberentzündung, sagt nichts über Ursache
fulminante Hepatitis = Leberversagen innerhalb von 8 Wochen nach Beginn der Krankheit
akute Hepatitis: Dauer < 6 Monaten -> restitutio ad integrum oder Leberversagen
chron. Hep: Dauer > 6 Monaten -> Leberfibrose oder Leberzirrhose
Virushepatitis im Sono: Leber vergrößert, echoreich, Fibroscan (Grenze bis 7, ab 20 Diagnose der Zirrhose)
CAVE: bei akutem Zustand -> Schwellung -> Druck in Kapsel -> Fibroscan verfälscht
Symptome: asymptomatisch, erhöhte Leberwerte -> symptomatisch (Übelkeit, kein Appetit, Fieber,
Abdominalschmerzen, Alkohol- und Nikotinaversion) -> Ikterus -> fulminante Hepatitis
Virale Hepatitiden: primär hepatotrope Viren vs. Viren mit Begleithepatitis
IgM spricht für akut
IgG positiv und IgM negativ spricht für chronisch
Hep C heilt selten aus
Hep B heilt meistens aus
Hep A heilt immer aus
Patienten aufklären bzgl. Infektiosität!!!
Hepatitis-Viren:
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Inzidenz akut (cholestatisch): HAV > HBV >>> HCV > HEV > HDV
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Hepatitis A:
Diagnostische Tests: Anti-HAV-IgM bei akuter, Anti-HAV-IgG nach akuter Hep
Mit Ikterus und Symptomen, sowie der Virämie steigen IgM-AK an, erst später IgG
IgG auch bei Hep A-Impfung
Fäkal-orale Übertragung, verunreinigte Lebensmittel, niedrige hygienische Standard
Heilt immer aus!!! Keine Chronifizierung, sehr selten akutes Leberversagen (Letalität < 0,5%, v.a. über 50J.)
Infektiös 2 Wo vor Beginn vom Ikterus bis 1 Wo danach -> Stuhlisolation, stationäre Behandlung selten nötig
Empfehlung: aktive Impfung vor Reisen und für Risikogruppen (medizin. Berufe, Leberpatienten, Klärwerk)
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Hepatitis E:
Steiler Anstieg IgM anti-HEV bei Beginn der Symptomatik, IgG erst verzögert, Virus im Stuhl schon vorher
nachweisbar
V.a. in Asien und Afrika, endemische Infektionen
Epidemiologie und Verlauf ähnlich der Hep A: akut cholestatischer Verlauf
Fäkal-orale Übertragung, über Speziesgrenzen hinweg (Schweine), cave: Genuss von rohem Fleisch
Selbstlimitierend, sehr selten Leberversagen (Letalität 0,5-3%, ca. 15% in Schwangerschaft), Chronifizierung nur
in bestimmten geographischen Regionen
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Bei langer Immunsuppression (Organtransplantierte) -> zu 50% Chronifizierung!
Diagnose: anti-HEV (IgM) aus Serum, PCR und Stuhl
Infektiös 2 Wo vor Beginn des Ikterus und 1 Wo danach
Aktive Impfung in Entwicklung
Therapie: Abwarten, Reduktion Immunsuppression, Ribavirin-MONOtherpaie (gibt es nur bei Hep E, sonst
niemals als Monotherapie) oder Peg-IFN
Bei unklarer Hepatitis an Hep E denken -> 50% von uns hatte das schon!
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chronische Lebererkrankung: Fettleber >> Hep C > Hep B > Alkohol-Zirrhose
Hep B und C Test (1989) gibt’s noch nicht so lange, Transfusionshepatitis
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Hepatitis B:
Globales Gesundheitsproblem, 350 Mio. chronische Virusträger weltweit, 25% sterben an Folgen, 9. Häufigste
Todesursache weltweit, 75% der Virusträger leben im asiatischen Raum
HBV -> akute Hep -> zu 95% Ausheilung, 1% FHF, sonst Chronifizierung (in Asien 90%!) v.a. bei perinataler
Infektion, bei uns gibt es Simultanimpfung bei Geburt; 1% der Chronischen heilen noch aus, 6% Übergang in
Zirrhose und davon 2-4% pro Jahr HCC
HBV docken an Gallensäure-Aufnahme-Transportern an (fängt Gallensäure ausm Blut), gibt es nur an den
Hepatozyten! -> dann Aufnahme, Core-Partikel, DNA-Freisetzung, Einbau ccc-DNA (entspricht Mini-Chromosom
mit Viren-DNA), bleibt da auch nach Therapie!!
Cave bei Ctx -> schweres Rezidiv mit sehr schlechter Prognose -> präventive Therapie!
Diagnostik:
> Akut: HbsAg und anti-Hbc-IgM positiv
> chronisch: HbsAg und anti-Hbc-IgG positiv
> ausgeheilte Hep B: anti-Hbc-IgG positiv und Anti-HBs, keine Ag
> Impfung: Anti-Hbs positiv
IMMER zusätzlich Virologie antiHDV, HDV-RNA
Inaktive CHB: inaktiver gesunder Träger, keine Therapie
Immun Clearance: Immunsystem springt an -> Therapieindikation
Therapie bei Schäden, Chronifizierung, Immun Clearance
In akuter Phase keine Therapie, nur bei Leberversagen, auch bei gesundem HbsAg-Träger (HbsAg +,
Transaminasen =, Viruslast < 2000) keine Therapie -> sterben nicht an Hep B, da keine Schäden
Therapie nur bei chronischer Hep B:
> Interferon α: kurze Therapiedauer, Hbe-Ag-Verlust, keine resistenten Mutanten, teuer, Zirrhose
Dekompensation, s.c., NW!!
> Nukleosid/tid-Analoga: lange Therapiedauer (mehrere Jahre), resistens Mutanten, seltener Hbe-Ag Verlust,
günstiger, Effekt bei dekompensierter Zirrhose, minimale NW, orale Applikation
Entecavir, Tenofovir (bei Zirrhose Patienten): hohe Resistenzbarriere (bei anderen Medis entwickeln pro Jahr
20% der Patienten Resistenzen, nach 4a sind das 80%, wirkt also nicht lang; bei neuen nur 1%)
Tenofovir: im Frühstadium der Zirrhose ist diese reversibel!
Therapieziele: Clearance (höchstes Ziel, aber selten) > Suppression > Serokonversion
Wenn man Medis absetzt, kommen Viren wieder! (HBV ist DNA-Virus!!!!!, großer Unterschied zu den anderen)
Ein erhöhter HBV Spiegel im Serum (Viruslast > 20.000) ist ein starker Prädiktor für das Auftreten von HCC
Prognosefaktor HBe-Ag: wenn positiv: 60% nach 10a ohne Therapie tot; wenn negativ, weniger
Aktive Impfung: Kinder im 1. LJ, Partner von Hbs-Ag-positiven Patienten, Neugeborene von Hbs-Ag-positiven
Müttern, bei Blutkontakt (kombiniert mit Passiv-Impfung), 3 i.m. Injektionen (nach 1 und 6 Monaten)
Response überprüfen bei berufliche Exponierten -> erfolgreiche Impfung bei anti-HBs > 100 IU
Impfschutz min. 10a, wsl. sogar lebenslang
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Passive Impfung immer zusammen mit aktiver Impfung, bei Neugeborenen (s.o.), Nadelstichverletzungen,
Lebertransplantation wegen HBV (Reinfektion verhindern)
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Hepatitis D:
Hep B-Therapie, HBV-DNA niedrig -> trotzdem plötzlich Leberwerte hoch -> an Hep D denken!
Inkomplettes Virus -> setzt Anwesenheit von HBV voraus
Superinfektion (vorbestehende Hep B) versusu Coinfektion (simultan, ist hier selten, in Monoglei 10%)
Übertragung: parenteral, i.v., sexuell, vertikal (Mutter-Kind)
HBV/HDV-Koinfektion hat günstigen Verlauf, fulminante Verläufe bei Superinfektion
Chronifizierung bei Superinfektion in >80%
Therapie: schwierig, keine spezifischen Medis, PEG-Interferon α, Nukleosid/tid-Analoga wirkungslos,
nur 30% der Patienten haben langfristig eine Virusreduktion
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Hepatitis C:
RNA-Virus -> wird nicht eingebaut in DNA -> persistiert nicht, wenn ausgeheilt bleibt sie weg (s. Hep B)
Keine Vakzine, PEP
Hohe Mutationsrate
Virusreplikation: Andocken u.a. über LDL-Rezeptor, Vorgänge am ER: Proteasen NS5A, 5B und 3/4A (das kann
man therapeutisch nutzen
Diagnostik: Anti-HCV-ELISA = AK-Suchtest zum Screening, wenn positiv -> RIBA-Test (Bestätigung, positiv wenn 2
Banden, negativ wenn keine, wenig falsch positive)
HCV -> akute Hepatitis -> 20-40% Ausheilung, 60-80% Chronifizierung -> davon 20% Zirrhose -> davon 5% HCC
Progression durch Alkohol, Cannabis, Infektionsalter, Coinfektion (HIV, HBV), höherer Fibrosegrad, männliches
Geschlecht
Therapie:
> Interferon: formal zugelassen, aber heute nicht 1. Wahl, NW: grippeähnliche Symptome (90%),
Leuko-/Thrombopenie, Depression
> Ribavirin: NW: hämolytische Anämie, Teratogenität (Kontrazeption!)
> DAA = direct acting anticirals (Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir, etc.), KEINE NW!!! Aber hohes Interaktionspotential mit anderes Medis (wirken dann evtl. viel stärker)
Relaps: 3 Monate nach Therapieende kommt es bei 3% der Patienten wieder; wenn nach Monaten nichts mehr
kommt -> geheilt
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Cholestatische Hepatopathien
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Klinik: Sklerenikterus (ab Bili von 2-3), acholischer Stuhl, Xanthelasmen (Hinweis für erhöhten Cholesterinwert),
Arcus lipoides in Cornea
Blande Cholestase: durch Hormone, Medis
entzündliche Cholestase: durch Medis, Alkohol, Viren, Sepsis, Autoimmunität
-> zytokine Entzündung -> Hepatozyten geschädigt
wenn kleine Gallengänge geschädigt -> Ductopenie (VCDS) -> PBC
wenn große Gallgengänge geschädigt -> mechan. Obstruktion -> PSC, Steine
mechanischer Ikterus: Choledocholithiasis, Steine (häufigste, intrahepatisch, Gallgengang, präpapillär),
entzündliche Stenosen, Strikturen (postentzündlich, iatrogen post-OP), iatrogen (Läsion Gallengang, Clip),
Tumoren, Parasiten
Gallenstein: 15% der Bevölkerung, 40% bei Frauen über 50; 60-80% bleiben symptomfrei -> keine Therapie!
Symptome: Kolik rechter Oberbauch, Ausstrahlung in rechte Schulter, Übelkeit
Risiko: 5F: femal (2-3x häufiger, Östrogen, erhöhte Cholesterinaufnahme), fair (Genetik), forty (Alter), fat
(fettreiche, zuckerreise Kost, starke Gewichtsreduktion, SS), fertile (über 2 Kinder)
Stimmt Balance zws. Gallensalzen und Cholesterin nicht -> Kristalle
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75% Cholesterinstein, Röntgennegativ
20% brauner Pigmentstein (aus Bilirubin, Cholesterin, FS) meist röntgennegativ, v.a. in Gallengängen,
„Infektsteine“
5% schwarzer Pigmentstein (Bilirubinat polymerisiert), meist röntgenpositiv, Ätiologie: erhöhte Biliausscheidung
(hämolytische Anämie)
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Cholelithiasis:
Hautfarbe, Skleren, Stuhl- und Urinfarbe, druckschmerzhafte Gallenblase (Murphy-Zeichen), tastbare
Gallenblase (Courvoisier-Zeichen, schmerzlose GB-Hydrops, Zeichen für tumorbedingte Abflusstörung),
Abwehrspannung, Temperaturkontrolle
Labor: GPT und GOT steigen initial an, fallen dann aber, nach 2d Anstieg AP, Bili, gGT
Sono: sehr spezifisch und sensitiv, Goldstandard, typischer Schallschatten, Erweiterung DHC > 7mm
ERCP: endoskopisch retrograde Cholangio(Pankreatiko)graphie, Steinextraktion durch Papillotomie
ERCP NUR wenn Klinik eindeutig! Sonst hat man nur Komplikationen, dafür dass dann nichts ist; in diesem Fall:
MPCP (Magnetresonanz-Cholangio-Pankreatikographie), also MRT
Endosonographie
Therapie:
> nicht bei asymptomatischen Patienten! Ausnahmen: Porzellan-GB, Polypen, Steine über 3cm
> Symptomatisch ohne Komplikation (Kolik): konservativ oder laparaskopische Cholezystektomie
> Symptomatisch mit Komplikationen (akute Cholezystitis): laparaskopische Cholezystektomie
- frühelektiv: Therapie der Wahl, innerhalb von 72h nach Diagnosestellung
- spätelektiv: 6 Wochen nach akuter Cholezystitis; macht man wenn zB doppelkoaguliert nach Myokardinfarkt oder bei Chemo (Thrombos ↓) -> dann lieber schieben
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Primär biliäre Cholangitis (PBC):
Entzündung der kleinen und mittleren Gallenwege
Häufiger, v.a. Frauen, 40.-60. LJ,
Pathogenese: Verlust der Selbst-Toleranz gegenüber der Pyruvat-Dehydrogenase E2 (mitochondriales Ag)
insbesondere auf T-Zell-Eben
AMA (Auto-AK) = antimitochondriale AK
Haben auch Rheumafaktoren, man findet: AMA, RF, SMA, ANA, ASCA, TAK, MAK -> Klausur
Symptome: Fatigue, Pruritus (Jahre früher)
Komplikationen: Osteopathie (Calcium und Vit D geben), portale Hypertonie, Malabsorption fettlöslicher
Vitamine (ggf. Vit K geben)
Stadien:
> I: Gallengangsproliferation und periduktale Entzündung
> II: + entzündliche Infiltration des Lebergewebes
> III: Rarefizierung der Gallenwege, Rückgang der Entzündung, Fibrose
> IV: Zirrhose
Therapie: Ursodesoxycholsäure (UDCA): in Galle des chinesischen Schwarzbären enthalten, wenig NW,
Pruritus und Müdigkeit ↓, Besserung Labor + Histo, bei frühem Beginn: Mortalität und Transplantationsrate ↓
Cholesterin zwar hoch, aber HDL ist auch hoch! Statine sind auch lebertoxisch, nur geben wenn Xanthelesmen
stören
Assoziierte Erkrankungen: Sicca-, Raynaud-, CREST-Syndrom, rheumatoide Arthritis, SD-Erkrankungen
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Primär sklerosierende Cholangitis (PSC):
Segmentale Entzündung der intra- u/o extrahepatischen Gallengängen (die größeren)
Eher seltener, Assoziation mit CED (80% MC, 20% CU), v.a. Männer, 25.-45. LJ,
p-ANCA
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Stenosen in der Cholangiographie
Diagnostik: AP, gGT, Bili
Bildgebung: MRC, ERC, PTC
Serologie: pANCA (bei 80%, geringe Spezifität=
Leberhistologie nur für Staging
Stadien:
> St. I: Portalfelder (Cholangitis, portale Hepatitis)
> St. II: periportale Region (periportale Fibrose, periportale Hepatitis)
> St. III: septale Fibrose, Brückennekrosen
> St. IV: Leberzirrhose
2/3 der Patienten bei Erstdiagnose in Stadium 3 oder 4
Komplikationen: Pruritus, Steatorrhoe, Vitaminmangel, Osteopathie, Cholangitis, Leberversachen (Zirrhose),
Gallengangskarzinom (Risiko 160-fach erhöht!!, Lebenszeitrisiko bis 40%), Colon-Ca (CED)
Pathogenese unbekannt, keine kausale Therapie, sklerosierender Verlauf ist nicht aufhaltbar
Medis: UDCA -> off label, Besserung Cholestase, keine Progressionshemmung od. Verbesserung des Überlebens;
AB bei Cholangitis
Endokopisch interventionelle Therapie: Ballondilatation, Stent -> Stenosen
chirurgische Therapie: Gallgengangsrevision bei extrahepatischen Strikturen, Transplantation
CCC (cholangiozelluläres Karzinom)
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Inzidenz steigend
Gallgenblasen-Ca, intra-/extrahepatisches Gallengangs-Ca, Papillen-Ca
Risikofaktoren: Alter > 65, PSC, Parasiten, Choledochuszysten, Caroli-Syndrom (Hepatolithiasis), Zirrhose, Hep B
und C, HIV, …
Klinik: meist Alter über 40, Verschlussikterus mit Stuhlfärbung, Pruritus, Oberbauchschmerz, Gewichtsverlust,
Fieber
Unterschiedung in peripheres CCC (späte Klinik, fortgeschrittenes Stadium) vs. zentrales CCC (frühe Klinik)
5JÜR: 10-30%
Klassifikation nach Bismuth: Typ I und II: mass-like; Typ III: periductal; Typ IV: intraductal
Diagnostik: Sono, CT Abdomen, Rö-Thorax, ERC, zT MRCP, Endosonographie
Ziel: Histo gewinnen, Tumorstadium?, Stenting gegen Cholestase, Tumorausdehnung?
> ERCP: Biopsieentnahme, Interventionsmöglichkeiten (Drainage), aber Risiko der Perforation, Blutungen;
> MRT und MRCP: Umgebungsdiagnostik, auch prox. Tumoren (Hepaticusgabel) sichtbar, Tumoranatomie,
Resektabilität
> PTCD: Darstellung, Drainage intrahepatischer Gallengänge bei nicht passierbarer Stenose, Histogewinnung
Tumormarker CA 19-9: nicht beweisend, aber machen! Menschen mit bestimmter Blutgruppe können den nicht
bilden
Therapie: präoperative Drainage?, Resektion (einzige kurative Therapieoption), palliative Therapie (Stents,
PTCD, PDT, Cholangitis-Therapie, Ctx mit 5-FU, Gemcitabin, Cisplatin)
<30% sind resektabel, bis zu 10% perioperative Mortalität, oft Lokalrezidive
Cholangitis vor Ctx behandeln!
PDT = Photodynamische Therapie: bei inoperablem hilärem CCC mit Cholestase -> Verlängerung der ÜLZ,
Verkürzung Hospitalisation; Photosensitizer: Photophrin, d-Ala -> werden durch Licht angeregt -> bei Kontakt
mit Sauerstoff bilden sich Radikale -> Tumorzerstörung
Drainage: Plastik-Stents muss man alle 3 Monate wechseln, gehen durch Slugh etc. zu -> wenn Lebenserwartung
über 3 Monaten -> Metall-Stents
Pfortaderembolisation von Teil der Leber -> Rest der Leber wächst kompensatorisch -> dann kann man nach
paar Tagen den embolisierten Teil resezieren
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Sonderform: Mirizzi Syndrom, Aerobilie (Luft in Gallengängen) = Mirizzi 5
Leberzirrhose
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Übergang von gesunder Leber zur Entzündung und Fibrose ist voll reversibel, bei 2nd hit (wiederhol) wetier zur
Zirrhose und HCC; Zirrhose zum Teil reversibel
Verschiedene Schädigungsmechanismen führen zur Fibrose durch vermehrten Synthese der ECM, Aktivierung
von hepatischen Sternzellen (Schlüsselzelle), Kapillarisierung der hepatischen Sinusoide; reversibel
Histo: bindegewebige Septen, Pseudolobulus (keine Zentralvene), Regeneratknoten, Verlust funktioneller
Leberzellmasse
Häufigste Ursache ist Alkohol (50-60%), Hepatitiden (30%), doppelt so viele Männer wie Frauen
Latente Zirrhose bei 15-25%, keine Beschwerden;
Leistungsfähigkeit ↓, schnelle Ermüdbarkeit, abdominelle Beschwerden, Gewicht ↓, Libidoverlust,
Blutungsneigung, sistierende Monatsblutung; Prognose anhand Syntheseleistung
Komplikation: Nabelbruch durch erhöhten Druck bei Ascites, portale Hypertonie (Varizen, Peritonitis durch
Ascites), Malnutrition (Muskelschwund, M. masseter), hepatorenales Syndrom (durch Gegenregulation)
Untersuchung: Leber ist derb, knotig, Haut zeigt Spider naevi (v.a. am Schulterbereich), Weißnägel,
Palmarerythem, Bauchglatze, Gynäkomastie, Beinödeme, Caput medusae;
Spider nävi: nach Kompression füllen die sich von zentralem Gefäß aus, radiäre Füllung
Child-Pugh-Score!!! (Klausur)
Leberwerte (Bili, INR, Albumin) und Klinik (Aszites, Encephalopathie) werden addiert;
je 1 Punkt: keine/wenig Veränderung, je 2 Punkte: bisschen, je 3 Punkte: total schlechte Werte
Daraus macht man 3 Child-Klassen:
> A: 5-6 Punkte, Letalität von 4% in nächsten 3 Monaten, RFA vllt noch möglich
> B: 7-9 Punkte, 14%/3 Monaten
> C: 10-15 Punkte, 51%/3 Monaten
MELD-Score (Klausur):
hier nur Laborwerte -> subjektive klinische Bewertung fällt weg!
Bili, INR, Krea (für hepatorenales Syndrom)
Unklarheit bzgl. Diagnose? -> transjuguläre Leberbiopsie!
Indikation wenn: ausgeprägte Gerinnungsstörung, massiver Aszites, starke Adipositas, erfolglose perkutane
Leberbiopsie, geplante vaskuläre Eingriffe (zB TIPS)
Dekompensationszeichen: Ascites, Ikterus, Encephalopathie
Mittleres Überleben nach ersten Dekompensation: < 2a
Portale Hypertonie: Druck = Fluss x Widerstand; prä/intra/posthepatisch, hat viele Ursachen (Thrombose,
Schistosomiasis, Zirrhose, Budd-chiari, Pericarditis constrctiva)
Umgehungskreisläufe: Ösophagusvarizen, Splenomegalie/Shunts, Rektumvarizen/Hämorrhiden, Caput medusae
Pathophysiologie: Rückstau -> portale Hypertonie -> Freisetzunge von Vasodilatatoren, NO ↑ -> mehr Blut
strömt ein (aus Peripherie) -> effektives Blutvolumen ↓ -> Gegenregulation durch RAAS, ADH ↑;
Folgen: Natrium Retention (Ascites) + Wasser Retention (Verdünnungshyponatriämie) + renale Vasokonstriktion
(hepatorenales Syndrom)
Porto-systemischer Druckgradient = WHVP (geblockter Lebervenendruck) – FHVP (freier Lebervenendruck)
-> kann man bei transjugulärer Pnktion messen
Normaler Gradient geht gegen 0!
> 0-6: splanchnische Vasodilatation
> 6 mmHg ist kritisch -> Varizen, Ascites
> ab 12mmHg -> therapierefraktäre Ascites, Varizen bluten, HR-Syndrom
Acites auch bei Malignomen, Herzinsuffizienz, TBC, u.a.
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Serum-Ascites Albumin Gradient: Albumin im Serum minus Albumin in Ascites
> wenn > 11g/l: Transsudat -> hydrostatische Ursachen, Zirrhose, Kardiopathie, Metastasenleber, Budd-chiari
> wenn < 11g/l: Exsudat, Albumin im Serum + Ascites sind ähnlich hoch -> Störung Membran (Entzündung, Ca, .)
(Peritonealkarzinose, TBC-Peritonitis, nephrotisches Syndrom)
Ascites langsam ausschwemmen (500g-1kg/Tag): wenig trinken, NaCl Restriktion, Spironolacton,
Schleifendiuretika, ggf. Parazentese mit Albumin-Infusion
Bei refraktärem Ascites evtl. TIPS
Indikation zur Aszitespunktion: Fieber, klin. Verschlechterung, stationäre Aufnahme; keine KI
ALFA Pump: von Bauchhöhle in Blase
HR-Syndrom durch kompensatorische Vasokonstriktion, die die Nierenfunktion einschränkt, GFR ↓;
Diagnostik: Lebererkrankung, GFR↓, kein Schock, keine Infektion, keine nephrotoxischen Medis, keine
Proteinurie, normales Sono, keine Besserung nach Volumenexpansion (1,5l)
Therapie: Terlipressin (nimmt auch Druck aus Varizen), Albumin
Spontan bakterielle Peritonitis (SBP): spontane Infektion des Ascites von Zirrhosepatienten
Kein akuter Abdomen, keine Abwehrspannung, keine Perforation!!!
KEINE Klinik!!! Aber Dekompensation -> in dieser Konstellation IMMER Punktion machen, um SBP
auszuschließen!
Must do: Zellzahl (Neutros > 250), Blutkultur
meistens Darmbakterien (E. coli): Darmbarriere nicht intakt -> Durchwanderung durch Bakterien -> perfekte
Lebensbedingungen (Eiweiß in Ascites, warm, feucht)
Therapie: AB (Cephalosporine für 5-10d, Ceftriaxon) und Albumin
Varizen: Auch außen am Organ, nicht nur im Lumen!
Haben 50% der Zirrhose-Patienten -> bei Diagnose also immer Gastroskopie (Primärprophylaxe)
5-15% bluten pro Jahr, dabei 20% Mortalität!, 70% haben auch Rezidivblutung (Sekundärprophylaxe!)
Blutung wenn Druckgradient zu hoch (> 11, s.o.)
Blutung zu 85 im unteren Ösophagus, zu 10% in Kardia, zu 5% im mittleren Ösophagus
Risikofaktoren: große Varizen, endoskopische Zeichen (cherry red spots, red whale marking), Child-PughKlasse C, HVPG > 12mmHg
Primärprophylaxe nur bei großen Varizen! -> nicht kardioselektive β-Blocker (Propranolol), Ligatur (man startet
unten, weil wenn unten zu, kollabieren die oben oft, und schon gesetzte Ligaturen nicht im Weg)
Therapie bei aktiver Blutung: Kreislauf stabilisieren, Somatostation oder Terlipressin i.v., Ligatur, InfektPrävention durch Ciprofloxacin für 1 Wo; wenn nicht stillbar -> TIPS
Sengstaken-Balekmore-Sonde: zwei Ballons, einen für Magen, einen für Ösophagus, aufblasen, Blutung
abgedrückt; Lagekontrolle, damit Magenballon nicht im Ösophagus liegt -> Perforation;
macht man wenn kein Endoskopiker oder interventioneller Radiologe da, zum Notfall und zur Überbrückung, bis
man richtig intervenieren kann (bis zum nächsten Morgen oder so, liegt auf jeder Intensivstation rum)
TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt: sticht Jugularis an -> über Cava in rechte
Lebervene -> durchsticht diese in die Pfortader -> Shunt -> Druck sofort weg; Problem: Encephalopathie
Sekundärprophylaxe: β-Blocker, Ligatur, TIPS, evtl- chirurgischer Shunt (sehr selten, Risiko bei diesem Pat. zu
groß)
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Pulmonale Komplikationen: porto-pulmonale Hypertonie (keine Linksherzinsuffizienz!), hepato-pulmonales
Syndrom (intrapulmonale Shunts, v.a. basal)
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Encephalopathie: durch Harnstoff, Vigilanzstörung, Koma, Hirnstammkompression
Komplett reversibel!!!
Auslöser: SBP, TIPS, Alkohol, Proteinexzess
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Klinik:
> Grad 1: Verwirrtheit, veränderte Stimmung
> Grad 2: Schläfrigkeit, Verhaltensstörung, flapping tremor
> Grad 3: Stupor, deutlich verwirrt
> Grad 4: Koma
Therapie: Auslöser beseitigen, preoteinarme Diät nur im Akutstadium, AB bei SBP (Rifaximin), LActulose
(verschiebt pH: Ammoniak -> Ammonium), L-Ornithin/L-Aspartat (beeinflusst Leber über SW günstig)
HCC (hepatozelluläres Karzinom)
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RF in Leber ist bei Lebervorerkrankung meist HCC, bei Lebergesunden meist Filiae oder benigne Tumoren
80% entstehen auf Boden einer Zirrhose, Hep B per se ist auch onkogen (da DNA-Virus!), NASH auch Risiko für
HCC (auch schon vor Zirrhose-Entstehung), chron. Hep C, Aflatoxin-Exposition
Geringes Risiko durch Rauchen, Alkohol, Pille, …
Unspezifische Symptome, AZ und Gewicht ↓, Spätsymptome: Ikterus, Leberfunktion ↓, Hämobilie, Ascites
Bei Zirrhose: alle 6 Monate Sono zum Screening; Screening auch bei Hep B-Trägern und NASH
KEINE Biopsie/Histo für Diagnose nötig! -> typ. KM-Verhalten: KM-Anreicherung in früharterieller Phase ist
typisch für HCC, wash-out in portal-venösen Phase
Therapie:
> Stadium 0 + A: kurativ, Resektion, Transplantation, RFA; 5JÜR: 60%
> Stadium B + CC: palliativ, Chemoembolisation, Sorafenib; mittleres Überlebem von 16 Monaten
> Stadium D: supportive Therpie, mittleres Überleben unter 3 Monaten;
-> egal was man an Leber macht, man bringt Patient damit nur um
Radiofrequenzablation (RFA): Verkochung vom Tumor, bis 3cm sicher, bis 5cm bleibt oft am Rand was stehen
-> Rezidiv; weitere Möglichkeit für lokalablative Verfahren: laserinduzierte Thermotherapie (LITT), Kryoablation
Chemoembolisation (TACE, transarterielle Chemoembolisation): intratumorale arterielle Injektion von
Chemotherapeutika, Embolisation der Äste der A. hepatica mit Mikropartikeln; auch bei Tumoren >5cm mgl.
Sorafenib: einziges systemisches Medi; bringt einem 3 Monate
Wenn möglich immer Resektion, sonst Listung!
Listung Lebertransplantation: Milan = Mailand-Kriterien:
> 1 Herd unter 5cm (bei OP, nicht bei Diagnosestellung vor 3a)
> 3 Herde unter 3cm
> keine extrahepatische Manifestation
> keine vaskuläre Invasion (zB Tumorthrombose der Pfortader oder Lebervenen
Kontraindikation Transplantation: unkontrollierte extrahepatische Infektion (Sepsis), extrahepatische Neoplasie,
irreversibler Schaden anderer Organe, fehlende Compliance;
relative KI: Alter (Ausnahme HCC), Malignomanamnese, alkoholische Zirrhose, Pfortaderthrombos
Malignom eigentlich Ausschluss, wenn das aber nur in Leber (N0 M0), geht das