VL Leber ss13 - Universitätsklinikum Düsseldorf

Vorlesung
Leber / Ikterus
Universitätsklinikum Düsseldorf
Institut für Laboratoriumsdiagnostik / Zentrallabor
Das Organ Leber…
… die Leber ist mit 1500g-2000g unser
größtes inneres Organ
Funktionen
– Elimination / Entgiftung
– Syntheseleistung
(z.B.: Gerinnung / Protein-,
Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel / Galle)
Störungen
–
–
–
–
–
Parenchymschaden / Nekrose
Metabolische Insuffizienz
Cholestase
Fibrose / Zirrhose / HCC
Hepatische Enzephalopathie
Bild Quelle: WikiBooks
Laborchemische Kenngrößen
… des Parenchymschadens / der Nekrose
Transaminasen GOT (AST) und GPT (ALT), GLDH
… der Metabolischen Insuffizienz
Cholinesterase, Quick, Albumin
… der Cholestase
Bild Quelle: WikiBooks
AP, y-GT, Gesamtbilirubin, direktes Bilirubin
… der Fibrose
Histologische Untersuchung / Gewebebiopsie
… der Hepatischen Enzephalopathie
Ammoniak
Laborchemische Kenngrößen
… Nekrose
GOT (Cytosol, v.a. Mitochondrien)
GPT (v.a. Cytosol)
GLDH (nur Mitochondrien)
… Metabolische Insuffizienz
Cholinesterase (Plasmaprotein)
Albumin
Quick
… Cholestase
AP (Leber und Knochen)
γ-GT (v.a. an luminalen Oberflächen von Zellen)
Gesamtbilirubin
Direktes / Indirektes Bilirubin
Lipase, Amylase
Leberenzyme
Suchmuster auf Lebererkrankung
- ALT: Marker für Parenchymschaden
- -GT: Indikator für toxische und cholestatische Leberschädigung
- CHE: Verminderung ist Hinweis auf Reduzierung der
funktionstüchtigen Leberzellmasse
 Mehr als 95% der Patienten mit Leberzellschaden werden mit diesem
Enzymmuster erkannt
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
ALT
• GPT / ALT
• Wichtigster Leberzellnekroseparameter
• Höchste „Leberspezifität“
(in kleinen Mengen auch in der Niere, Herz- und Skelettmuskulatur)
• Störungen – Stark lipämische Seren können nicht analysiert werden.
• Referenzbereiche: (37 °C) – m: <45 U/l; f: <34 U/l
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
AST
• GOT / AST
• AST ist überwiegend in der Leber sowie im Herz- und
Skelettmuskulatur zu finden
• in kleinen Mengen auch im Gehirn
• Wichtiger Leberzellnekroseparameter, in Verbindung mit der GPT
Hinweis auf die Schwere der Leberzellschädigung.
• Erhöhte Werte: akuter und chronischer Hepatitis, Leberzirrhose,
Fettleber, aber auch Herzinfarkt und Muskeldystrophie.
•
• Störungen – Stark lipämische Seren können nicht analysiert werden.
• Referenzbereiche: (37 °C) – m: <43 U/l; f: <36 U/l
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
LDH
•
•
Laktatdehydrogenase - LDH
LDH kommt in allen Geweben vor, wobei sich die höchste Aktivität in
Skelettmuskulatur, Herzmuskel, Niere, Gehirn und Leber findet
•
Aufgrund der fehlenden Organspezifität eignet sich die Gesamt-LDH allein
nur wenig als diagnostischer Parameter.
LDH-1 als „Spätindikator“ für einen Herzinfarkt
LDH erhöht bei: hämolytische Anämien, Lungenembolie
Skelettmuskelerkrankungen
Leber und Gallenwegserkrankungen (LDH-5): akute Hepatitis, akute
Parenchymzellschädigung durch Intoxicationen
•
•
•
•
Störungen – Hämolytische Seren können nicht analysiert werden.
•
Referenzbereiche (37 °C) - m: <248 U/l; f: <247 U/l
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
GLDH
• Glutamatdehydrogenase - GLDH
• Wird zur Leber-Diagnostik eingesetzt, da GLDH ausschließlich
intramitochondrial in Leber vorkommt.
• Ein starker Anstieg der GLDH weist immer auf eine schwere
Leberschädigung hin, insbesondere der zentroazinären Abschnitte,
z.B. bei akuter Stauungsleber.
• Referenzbereiche: (37 °C) – m: <7 U/l; f: <5 U/l
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
-GT
• Gamma-Glutamyltransferase – -GT
• -GT findet sich in der Leber überwiegend in den kanalikulären
Segmenten der Hepatozytenmembran und in den Epithelien der
intrahepatischen Gallenwege.
•
•
•
-GT ist ein Leberzellnekrose- und Cholestaseparameter
-GT ist ein guter Marker für Alkoholabusus
Mäßig erhöhte -GT kommt bei einer chronisch aktiven Hepatitis, primär
biliäre Zirrhose und chronische Pankreatitis vor.
• Referenzbereiche: (37 °C) – m: <60 U/l; f: <40 U/l
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
AP
• Alkalische Phosphatase - AP
• Cholestaseparameter und Knochenerkrankungen mit erhöhter
Osteoblastenaktivität
• Isoenzyme: Leber-AP, Knochen-AP und Nieren-AP. Die Aktivität im
Normalserum ist hauptsächlich auf das Leber- und Knochenisoenzym
zurückzuführen.
• Nur Serum bzw. Heparinplasma, nicht Citrat und EDTA verwenden
(Zn2+ und Mg2+ als Kofaktoren der AP-Aktivität werden komplexiert).
• Referenzbereiche: (37 °C) – m: <40-130 U/l; f: <55-105 U/l
Kinder in Wachstumsalter haben höhere Werte (Knochenbau)
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 7. Auflage)
Quotienten
De-Ritis-Quotient: GOT/GPT
< 1.0 leichter Leberschaden
> 1.0 schwere Leberschädigung / Nekrose
(GPT+GOT)/GLDH
-GT/GPT
> 50.0 Akute Virushepatitis, Akute Alkoholhepatitis
20-50 akute Schübe bei chronischer Hepatitis,
cholestatische Hepatitiden
< 20.0 Verschlußikterus, biliäre Zirrhose, Metastasenleber,
akute hypoxische / toxische Schädigung
< 1.0 Akute Virushepatitis (ohne Begleitcholestase)
Chronische Hepatitis
1-6 Intrahepatische Cholestase, Zirrhose, Fettleber
> 6.0 Extrahepatischer Verschlußikterus, Metastasenleber
De-Ritis-Quotient im Verlauf
GPT: dreimal längere Halbwertszeit gegenüber der GOT
(47h versus 17h)
Der im Verlauf der Ausheilung einer akuten Hepatitis abfallende
De-Ritis-Quotient erlaubt eine Abschätzung des Krankheitsstadiums
Leberschädigung
Möglicher zeitlicher Ablauf einer Leberschädigung
1. Akute Hepatitis mit oder ohne Nekrose
2. Chronische Hepatitis + Fibrose
3. Zirrhose
4. HCC
Leber – Akute Hepatitis
Akute Hepatitis, z.B. durch
Virushepatitis  ikterischer, anikterischer, nekrotischer Verlauf;
Begleitcholestase möglich
alkoholische Hepatitis
Gallengangsverschluss
toxische Schädigung
akute Durchblutungsstörung
Bei unkomplizierter Virushepatitis: De-Ritis-Quotient <1
Bei komplizierter Virushepatitis: De-Ritis-Quotient >1
Bei alkoholischer Hepatitis: De-Ritis-Quotient bis 2
Leber – Chronische Hepatitis
Chronische Hepatitis, z.B. durch
Infektion mit hepatotropen Viren
Alkohol, Medikamente, NASH
autoimmune Hepatitis
cholestatische Lebererkrankung
alpha-1 Antitrypsin-Mangel, M. Wilson
Quelle des Bildes: Valenzuela R and Videla L:
The importance of the long-chain
polyunsaturated fatty acid n-6/n-3 ratio in
development of non-alcoholic
fatty liver associated with obesity
Food Function, 20122, 2, 644-648
Häufig ist De-Ritis-Quotient <1
Erhöhte Werte für GPT für mehr als 6 Monate sprechen für
chronische Hepatitis
Leber – Zirrhose
Zirrhose: durch progressiven Untergang von Leberparenchym
resultiert eine verminderte Stoffwechselleistung sowie geringe
Enzymausstattung der Hepatozyten
GPT und GOT niedrig
De-Ritis-Quotient häufig >1
Abnahme der CHE-Aktivität
Abnahme der Albuminkonzentration
Zirrhose – knotiger Umbau der Leber
Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. F. Mayer
Institut für Rechtsmedizin des UKD
Child-Pugh Klassifikation der Leberzirrhose
Die Klassifikation dient der Stadieneinteilung der Leberzirrhose
sowie der Prognoseabschätzung
Punkte
Stadium
1-JahresÜberlebensraten
2-JahresÜberlebensraten
Perioperative
Mortalität
5-6
A
ca. 100%
ca. 85 %
ca. 10 %
7-8
B
ca. 80%
ca. 60 %
ca. 30%
10-15
C
ca. 45%
ca. 35%
ca. 82%
Quelle: Score: Wikipedia; Prognoseabschätzung: Uptodate und DocCheckFlexikon
Virushepatitis
•
•
•
•
•
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
A
B
C
D
E
• Anikterischer, ikterischer, cholestatischer und nekrotisierender
Verlauf der Virushepatitis möglich
• Serologie (Virale Hepatitis, CMV, EBV)
• Ggf. virale RNA oder DNA bestimmen
PBC und PSC
Primär biliäre Zirrhose
Primär sklerosierende Cholangitis
80 – 90 % sind Frauen
60 – 80 % sind Männer
AMA-M2, Histologie
ERCP, pANCA
kleine und kleinste
Gallenwege
große und mittlere GW
Therapie
Ursodesoxycholsäure
Ursodesoxycholsäure
Carcinomrisiko
selten HCC
8 – 15 % Cholangiocelluläres CA,
Geschlecht
Diagnose
Pathologie
Bildnachweis: Wikipedia Primär biliäre Zirrhose / Nephron
Hepatotoxische Medikamente
Paracetamol
Synthetische Östrogene
Hormonelle Kontrazeptiva
Methotrexat
Azathioprin
Isoniazid, Rifampicin
Cyclophosphamid
und viele mehr…