Seminar – Leber / Ikterus - Universitätsklinikum Düsseldorf

Seminar –
Leber / Ikterus
Universitätsklinikum Düsseldorf
Institut für Laboratoriumsdiagnostik / Zentrallabor
Das Organ Leber…
… die Leber ist mit 1500g-2000g unser
größtes inneres Organ
Funktionen
– Elimination / Entgiftung
– Syntheseleistung
(z.B.: Gerinnung / Protein-,
Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel / Galle)
Störungen
–
–
–
–
–
Parenchymschaden bis zur Nekrose
Metabolische Insuffizienz
Cholestase
Fibrose / Zirrhose / HCC
Hepatische Enzephalopathie
Bild Quelle: WikiBooks
Laborchemische Kenngrößen
… des Parenchymschadens bis zur Nekrose
Transaminasen GOT (AST) und GPT (ALT), GLDH
… der Metabolischen Insuffizienz
Cholinesterase, Quick, Albumin
… der Cholestase
Bild Quelle: WikiBooks
AP, -GT, Gesamtbilirubin, direktes Bilirubin
… der Fibrose
Histologische Untersuchung / Gewebebiopsie
… der Hepatischen Enzephalopathie
Ammoniak
Laborchemische Kenngrößen
… Nekrose
GOT (Cytosol, Mitochondrien)
GPT (nur Cytosol)
GLDH (nur Mitochondrien)
… Metabolische Insuffizienz
Cholinesterase (Plasmaprotein)
Albumin
Quick
… Cholestase
AP (Leber und Knochen)
γ-GT (v.a. an luminalen Oberflächen von Zellen)
Gesamtbilirubin
Direktes / Indirektes Bilirubin
Lipase, Amylase
Quotienten
De-Ritis-Quotient: GOT/GPT
< 1.0 leichter Leberschaden
> 1.0 schwere Leberschädigung / Nekrose
(GPT+GOT)/GLDH
-GT/GPT
> 50.0 Akute Virushepatitis, Akute Alkoholhepatitis
20-50 akute Schübe bei chronischer Hepatitis,
cholestatische Hepatitiden
< 20.0 Verschlußikterus, biliäre Zirrhose, Metastasenleber,
akute hypoxische / toxische Schädigung
< 1.0 Akute Virushepatitis (ohne Begleitcholestase)
Chronische Hepatitis
1-6 Intrahepatische Cholestase, Zirrhose, Fettleber
> 1.0 Extrahepatischer Verschlußikterus, Metastasenleber
Leberenzyme - Suchmuster
Mehr als 95% der Patienten mit Leberzellschaden werden mit folgendem
Enzymmuster erkannt:
- GPT: Marker für Parenchymschaden
- -GT: Indikator für toxische (Alkohol) und cholestatische
Leberschädigung
- CHE: Verminderung als Hinweis auf Reduzierung der
funktionstüchtigen Leberzellmasse
(nach L. Thomas, Labor und Diagnose, 6. Auflage)
GPT-Erhöhung
GPT-Enzymanstieg im Mittel
(U/l)
Weitere Befunde
Akute Virushepatitis
1200
Unkomplizierter Verlauf
GOT/GPT <1
Komplizierter Verlauf
(Nekrosetyp)
GOT/GPT > 1
Chronische Hepatitis
90-170
Leberzirrhose
Posthepatisch
Primär-biliär
Alkohol-toxisch
50
Weitere wichtige Parameter:
Cholinesterse (CHE)
Albumin
Quick
Verschlussikterus
200
Alkalische Phosphatase (AP)
Gesamtbilirubin, direktes /
indirektes Bilirubin
Akut toxische Leberschäden,
z.B. Halothan,
Östrogene/Gestagene
200 bis >2000
Anstieg vom Ausmaß der
Nekrosen abhängig
GLDH
Tabelle nach H. Renz, Praktische Labordiagnostik
Bilirubin - Metabolismus
Aktive Ausschleusung
(unkonjugiert)
u
u
c
c
c
Enzym: UDP-Glukuronyltransferase
Ikterus - Überblick Bilirubin
Bilirubin: Abbauprodukt des Hämoglobins
Transport zur Leber an Albumin gebunden (iBili)
Konjugation von Bilirubin und Glukuronsäure
durch UDP-Glukuronyltransferase (dBili)
Im Darm: Reduktion zu Urobilinogen
Enterohepatischer Kreislauf (20% Rückresorption)
Hämolytischer Ikterus
Verschlußikterus
(Cholestase)
Hepatischer Ikterus
Serum
-Indirektes Bilirubin
-Direktes Bilirubin
++
neg
neg
++
+
+
Urin
-Bilirubin
-Urobilinogen
neg
++
++
neg
+
+
dunkel
hell
hell
Stuhl
Zusätzliche Untersuchungen
LDH, GOT, Haptoglobin,
Retikulozytose
-GT, AP
GPT, GOT
Tabelle nach Herold, Innere Medizin
Serumspiegel
iBili
dBili
Hämolytischer Ikterus
Zeit
Serumspiegel
Hepatischer Ikterus
Leber
dBili
iBili
Zeit
Serumspiegel
Posthepatischer Ikterus
Gallenwege
dBili
iBili
Zeit
Ikterus
Prähepatischer Ikterus
Hämolytische Anämien, Icterus neonatorum, ineffective
Erythropoese, Infektionen, z.B. Malaria, Transfusionsreaktionen,
Verbrennungen, hereditäre Hyperbilirubinämien (Morbus
Meulengracht)
Intrahepatischer Ikterus
Meistens infektiöse oder toxische Schädigung des
Leberparenchyms
Posthepatischer Ikterus
Bei mechanischem Verschluß der Gallenwege, z.B. Steinokklusion,
Pankreaskopfkarzinom
Leberschädigung
Möglicher zeitlicher Ablauf einer Leberschädigung
1. Akute Hepatitis mit oder ohne Nekrose
2. Chronische Hepatitis + Fibrose
3. Zirrhose
4. HCC
Leber – Akute Hepatitis
Akute Hepatitis, z.B. durch
Virushepatitis  ikterischer, anikterischer, nekrotischer Verlauf;
Begleitcholestase möglich
alkoholische Hepatitis
Gallengangsverschluss
toxische Schädigung
akute Durchblutungsstörung
De-Ritis-Quotient häufig >1
Bei alkoholischer Hepatitis: De-Ritis-Quotient bis 2
Leber – Chronische Hepatitis
Chronische Hepatitis, z.B. durch
Infektion mit hepatotropen Viren
Alkohol, Medikamente, NASH
autoimmune Hepatitis
cholestatische Lebererkrankung
alpha-1 Antitrypsin-Mangel, M. Wilson
Quelle des Bildes: Valenzuela R and Videla L:
The importance of the long-chain
polyunsaturated fatty acid n-6/n-3 ratio in
development of non-alcoholic
fatty liver associated with obesity
Food Function, 20122, 2, 644-648
Häufig ist De-Ritis-Quotient <1
Erhöhte Werte für GPT für mehr als 6 Monate sprechen für
chronische Hepatitis
Leber – Zirrhose
Zirrhose: durch progressiven Untergang von Leberparenchym
resultiert eine verminderte Stoffwechselleistung sowie geringe
Enzymausstattung der Hepatozyten
GPT und GOT niedrig
De-Ritis-Quotient häufig >1
Abnahme der CHE-Aktivität
Abnahme der Albuminkonzentration
Cholestase
Bildgebende Verfahren: Sonographie, ERCP:
Besteht eine extrahepatische Cholestase?
Laborchemische Untersuchung:
Ist die Cholestase das Leitsymptom der Lebererkrankung?
Screening: GPT, γ-GT, AP und CHE
γ-GT >> GPT
 Cholestase wahrscheinlich
CHE-Erniedrigung  Hinweis auf Abnahme von
funktionsfähigem Lebergewebe
Hämolyse
Hämolyse-Parameter:
- Gesamtbilirubin
- Indirektes / Direktes Bilirubin
- LDH
- GOT
- Haptoblobin
- Retikulozyten
 Quotient LDH/GOT:
>12 hämolytischer Ikterus
<12 hepatischer Ikterus
 Bei hämolytischem Ikterus liegt das Gesamtbilirubin bei
Erwachsenen meist < 6 mg/dl
Hämolytische Anämien
Antikörper-vermittelt: idiopathisch, Medikamente, Infektionen, Isoimmunisierung,
Transfusionsreaktion, Lymphoproliferative Erkrankung, rheumatische Erkrankung
Mechanische Zerstörung: Künstliche Herzklappen, Implantate, Vasculitis (mikroangiopathische Hämolyse), arterio-venöse Fehlbildungen
Störungen der Hämoglobinsynthese oder Hämoglobinstruktur
Erythrozytenenzymdefekte, Erythrozytenmembrandefekte
Verschiedenes: Marschhämoglobinurie, parasitäre Infektionen, Schlangengifte,
Thermische Schädigung
Nach L. Thomas et al: Labor und Diagnose, 7. Auflage, 2008