3 Leber - wilmnet.de
Werbung
Leber Leber Funktionen der Leber Stoffwechsel - - - Kohlenhydrate Glykogen-Synthese, Glykolyse, Glykoneogenese Leberfunktionsstörung Hypoglykämien Proteine Hauptsyntheseort zirkulierender Proteine (außer -Globuline) ◦ Albumin, Transportproteine, Akute-Phase-Proteine (Bsp. CRP), Gerinnungsfaktoren (außer Faktor VIII im Gefäßendothel prod.), Komplementfaktoren, 1-Antitrypsin, -Fetoprotein ◦ Leberfunktionsstörung Blutungsneigung Fett Nahrungs-Triglyceride freie FS Lipolyse Synthese v. Cholesterin, Phospholipide Speicherfunktion - Glukose Glykogen Fette Triglyzeride Vitamin A, D, E und B12 Biotransformation - Entgiftung First-Pass-Efekt Aktivierung/Inaktivierung von Hormonen Exkretion - gallepflichtige Stoff (Bilirubin, Gallensäuren, Cholesterin, Steroidhormone, Medikamente, etc. ) Harnstoffsynthese - Abbau von NH3 bei Eiweißkatabolismus NH3 in Harnstoff Ausscheidung über Niere Immunsystem - Makrophagen (KUPFFER-Stern-Zellen), Komplementfaktoren, Akute-Phase-Proteine Leberenzyme Transaminasen und Ektoenzyme Enno -1- Leber Gallenfunktion Aufgaben und Bildung der Galle Enno -2- Leber Diagnostik bei Lebererkrankungen Inspektion - - Leberhautzeichen Spider-Nävi, Weißnägel, Lackzunge, Hautatrophie, Palmarerythem, Caput medusae (portale Hypertension), Striae, Petechien, fehlende männliche Sekundärbehaarung (Bauchglatze) Ikterus: zuerst Gelbfärbung der Skleren (ab Serum-Bilirubin-Wert > 1,5 mg/dl bzw. > 26 mmol/l) grobschlägiges Zittern der Hände bei hepatischer Enzephalopathie Kratzeffloreszenzen bei Pruritus, ggf. mit Superinfektion Xanthome/Xanthelasmen als Folge erhöhter Cholesterin-Konzentrationen bei Cholestase Hautblutungen (Ekchymosen) durch Gerinnungsstörung Foetor hepaticus: leberartiger Mundgeruch bei akutem Leberversagen Ödeme: Salz- und Wasserretention bei sekundärem Hyperaldosteronismus, Hypalbuminämie durch eingeschränkte Syntheseleistung der Leber vermehrter Bauchumfang (Hepatomegalie oder Aszites) Hodenatrophie, Gynäkomastie durch verminderten Abbau von Östrogenen DUPUYTREN-Kontraktur bei chronischem Alkoholabusus (allerdings unspezifsch) KAYSER-FLEISCHER-Kornealring: grünlich-braune Ablagerungen von Kupfer am Irisrand bei M. WILSON Bewusstseinsstörungen, z. B. bei hepatischer Enzephalopathie Palpation - groß und weich: V. a. Fettleber klein und hart: V. a. Zirrhose kleinknotig: V. a. nutritiv-toxische Zirrhose großknotig: V. a. posthepatitische Zirrhose solitärer Knoten: V. a. Metastase, Tumor, Abszess Laborwerte Laborkonstellationen bei Lebererkrankungen - virale Hepatitis: GPT > GOT - alkohol. Hepatitis: GPT < GOT - GPT (ALAT) im Zytosol, schon bei leichten Membranschäden freigesetzt - GOT (ASAT) in Mitochondrien, erst bei stärkeren Schäden freigesetzt - De-Ritis-Qutient: Enno GOT / GPT < 1 kleiner Schaden > 1 großer Schaden -3- Leber Fettleber (alkoholtoxischer Leberschaden) - häufigster Leberschaden Stadien 1) Leberverfettung Verfettung > 5 % der Hepatozyten 2) Fettleber (Steatosis hepatis) Verfettung > 50 % der Hepatozyten 3) Fettleberhepatitis (Steatohepatitis) großtropfige Verfettung, portale und lobuläre Entzündungsinfiltrate m/ oder ohne Mallory-Körperchen ASH (alkoholische Steatohepatitis) NASH (nicht-alkoholische Steatohepatitis) Bsp: D.m. 33% 4) alkoholische Leberzirrhose (reversibel) (reversibel) (irreversibel) (irreversibel) Ursache - - chron. Alkohol-Abusus an erster Stelle! Gefährdungsgrenze (maximale Verträglichkeitsgrenze) zur Alkoholhepatopathie ◦ ♂ : 20‒80 g reiner Alkohol pro Tag ◦ ♀ : 10‒40 g reiner Alkohol pro Tag C2 durch Mitochondrien zu Lipiden Mitochondrien irreversibel geschädigt (Riesenmitochondrien) Lipidsynthese in Hepatozyten metabolisches Syndrom (Diabetes, Insulin-Resistenz, Hyperlipoproteinämie, Adipositas) Eiweißmangel tox. Medikamente (Zytostatika, Glukokortikoide) Schwangerschaft Ungleichgewicht im Fettstoffwechsel löst Verfettung aus es kann sekundär zu Entzündungsreaktionen kommen Klinik - oft zu Beginn beschwerdefrei mit asymptomatische Leberwerterhöhung - Steatosis hepatis meist symptomarm evtl. Druckgefühl im rechten Oberbauch selten akute Exazerbation mit Gefahr des Leberversagens - Fettleberhepatitis Ikterus, Fieber, Oberbauchschmerzen unspezifische Verschlechterung des Allgemeinzustands (Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust) evtl. Entzugssymptomatik akuter Verlauf hepatische Enzephalitis Aszites Leberfunktionsstörung evtl. Leberausfallkoma (schwere hepatische Enzephalitis) bei Leberversagen chronisch-persistierender Verlauf mit Übergang in alkoholische Leberzirrhose Enno -4- Leber Diagnostik - Steatosis hepatis Anamnese und körperliche Untersuchung weiche Vergrößerung der Leber Labor ◦ unspezifische, aber typische Veränderungen ◦ γ-GT und Ferritin im Serum ◦ MCV CDT (Carbohydrate-deficient-transferrin) ◦ spezifisch für Alkoholmissbrauch, erhöht bis 6 Wochen nach Missbrauch Sonographie homogene, echoreiche Leber mit abgerundetem Unterrand - Alkoholische Fettleberhepatitis vergrößerte und druckschmerzhafte Leber evtl. Aszites, Splenomegalie Labor ◦ Transaminasen (GOT>GPT De-Ritis-Quotient >1 ) ◦ GLDH ◦ Bilirubin ◦ γ-GT , AP ◦ evtl. Lebersynthesestörung (Albumin, Quick-Wert ) ◦ Ammoniak ◦ Anämie Sono wie Steatosis hepatis Pathologie - Steatosis hepatis läppchenzentrale, tropfenförmige Verfettung d. Leberzellen mit allmähl. Einzelzellnekrose Resorptionsknötchen durch Abräumung der zerstörten Fettzellen durch Kupffer-Zellen Lipophagengranulome = Abräumung freien Fettes durch Histiozyten, Granulozyten, Lymphozyten - Steatohepatitis (alkoholische Hepatitis) Fettleber mit hydropischer Schwellung der läppchenzentralen Hepatozyten (Ballon-Zellen) läppchenzentrale Leberzellnekrosen: degenerierte Leberzellen enthalten typische, intrazelluläre Hyalinablagerung ("Mallory-bodies") Immunreaktion: zunehmende entzündliche Infiltration mit neutrophilen Granulozyten Fibrosierung: ausgeprägte bindegewebige Kollagenfaserneubildung mit dem Bild einer perivenösen "Maschendrahtfibrose" mechanische Galleabflussbehinderung Gallengangsproliferate im Bindegewebe - Alkoholbedingte Leberzirrhose lymphozytäre Infiltration Regeneratsknoten mit massiver Verfettung der Hepatozyten portoportale und portovenöse, fibrosierte Septen mit zunehmend zirrhotischem Umbau Therapie - Enno Lebensstiländerungen (sofortige Alkoholkarenz) Therapie des Diabetes, etc. Prognose Entzündung: gute Prognose Fettleberhepatitis: 6 x höheres Risiko für Leberzirrhose; 4 x für hepatozelluläres Karzinom -5- Leber Leberzellnekrose - zentrale Nekrose Alkohol, Toxine (Knollenblätterpilz) periportale Nekrose Hepatitis, Eklampsie Mottenfraß-Nekrose aggressive Entzündungen, chron.-aggressive Hepatitis brückenbildende Nekrose Virushepatits Ätiologie 1) viral 2) autoimmun 3) direkt toxischer Schaden (Vergiftung) 4) Hypersensitivität (Medikamente) 5) idiopathisch (Bsp: Lebervenenverschluss) akutes (fulminantes) Leberversagen - Kombination aus: - akute Leberfunktionsstörung mit Ikterus und Gerinnungsstörung - hepatische Enzephalopathie - Ausschluss einer vorbestehenden chron. Lebererkrankung a) fulminantes Leberversagen b) akutes Leberversagen c) subakutes Leberversagen innerhalb von 7 Tagen Enzephalopathie innerhalb von 4 Wochen Enzephalopathie erst nach > 4 Wochen Klinik - ZNS - Enno hepatische Enzephalopathie (durch Ausfall v. Entgiftungsfunktion) ◦ durch fehlender Abbau v. Neurotoxinen u. Zytokinen Astrozytenschwellung m/ Störung d. Gliafunktion ◦ GABA Cl- in Neurone Erregbarkeit Hirnödem (bei schweren Fällen, Haupttodesursache beim fulminanten LV) ◦ Ansammlung von NH3 Akkumulation von Glutamin osmot. Schwellung weitere Akutkomplikationen Hypoglykämie gastrointestinale Blutung respiratorische Insuffizienz (durch Lungenödem bei gesteigerter Gefäßpermeabilität) Infektionen (10 % Todesursache, weil Fkt. KUPFFER-Zellen und Komplementsystem ) -6- Leber hepatozelluläres Karzinom (prim. Leberzell-Ca) - 8. häufigster Tumor weltweit (EU und N-America selten) 50.-60. LJ (Europa); ♂ > ♀ Ätiologie - 80 % durch Leberzirrhose (Alkohol, Hep. C oder B) Lebererkrankung Hepatits C Hepatits B + D Hämochromatose C2-Abusus prim. biläre Zirrhose Morbus Wilson - HCC-Risiko 65 % 50 % 35 % 25 % 7% 4% auch Aflatoxine (Schimmelpilze) sekundär ♂, Alter, Zigaretten Klinik - frühe Stadien keine Beschwerden Oberbauchscmerzen Gewichtsverlust Hepatosplenomegalie Ikterus, Pruritus häufig paraneoplastische Syndrome Hyperkalzämie, Gynäkomastie, Hyperglykämie, Hypertriglyceridämie, Makroglobulinämie, Erythrozytose, u.a.) Histologie - unscharf oder scharf begrenzter Tumor mit Kapselbildung unterschiedlich konfiguriertes Gewebe mit Trabekelbildung entartete Hepatozyten mit Malignitätszeichen unregelmäßige Kernmembran auffällige Zellkern/Zytoplasma-Relation Chromatinveränderungen Nekroseareale Diagnostik - -Fetoprotein (AFP) > 300-400 ng/ml Korrelation zu Tumorgröße und Prognose Transaminasen, AP, -GT, Bilirubin Quick, Albumin Sono (aber schwer durch Zirrhose zu erkennen) CT, MRT, Angiographie Sono-gesteuerte Feinnadelpunktion - Pat. m/ Zirrhose Vorsorge: Sono + AFP alle 6 Monate - 95 % aller Lebertumore sind Metastasen (durch doppelte Blutversorgung der Leber) !!! - Enno -7- Leber Therapie - solitäre Tumore Leberteilresektion (kurativ) multilokuläre Tumore & Metastasen Lebertransplantation (gute Prognose) kleine Tumore / palliativ arterielle Katheterembolisation / Chemoembolisation des Tumors perkutane Alkoholinjektion (PEI) unter Sono-Kontrolle intraarterielle Hochfrequenzablation (RFTA) Prognose - Enno eher schlecht, da bei Diagnose meist intrahepatische Metastasen oder Multilokalität durch Leberzirrhose ist Patient eh schon in schlechtem Zustand -8-
