Diagnostic Update

September 2015
Diagnostic
Update
Schilddrüsendiagnostik bei Katzen
Die häufigste Schilddrüsenerkrankung der Katze ist die feline
Hyperthyreose. Hierbei kommt es zu einer exzessiven und
autonomen Sekretion von T4, die nicht mehr der Kontrolle im
Regelkreis (Abb.1) unterliegt und multiple Symptome hervorruft.
Für die Diagnosestellung bei Patienten mit passenden klinischen
Symptomen ist die Bestimmung des TT4 (Gesamt-T4)-Spiegels
in den meisten Fällen ausreichend. Die Konzentration von TT4
unterliegt allerdings zahlreichen Einflüssen. Vor allem bestehende
nicht thyreoidale Erkrankungen und/oder verschiedene Medikamente (Bsp. Glukokortikoide, Sulfonamide, NSAIDs) können den
TT4-Spiegel erniedrigen und die Diagnostik einer Hyperthyreose
erschweren. Auch zirkadiane Schwankungen müssen in Betracht
gezogen werden.
Ätiologie der felinen Hyperthyreose
Die Ursachen einer Hyperthyreose sind vielfältig. Bei Katzen
resultiert sie am häufigsten aus einer adenomatösen Hyperplasie
(Tab. 1).
Ätiologie Hyperthyreose
93 - 95%
Adenom (solitär) – 30%
Adenomatöse Hyperplasie
(multinodulär, bilateral) – 70%
< 2%
Karzinom
3 - 5%
Ektopes Schilddrüsengewebe
Durch die populär gewordene Verfütterung von Knochen und rohem Fleisch (BARF - „bones and raw foods") oder getrocknetem
Schlund (mit Schilddrüsengewebe) ist eine fütterungsbedingte
Überfunktion der Schilddrüse prinzipiell auch bei Katzen möglich.
Bisherige Fallbeschreibungen gibt es nur von Hunden. Werden
entsprechende Nahrungsquellen aus der Diät entfernt, so sinkt
der erhöhte TT4-Spiegel ohne weitere Medikation wieder ab.
Klinische Symptome
Die klinischen Symptome einer Hyperthyreose entstehen durch
überhöhte Schilddrüsenhormon-Spiegel. Die meisten Katzen, die
eine klassische Schilddrüsenüberfunktion entwickeln, sind mittelalte bis alte Tiere. Bei circa 90% der betroffenen Katzen ist eine
Vergrößerung der Schilddrüse palpierbar.
Metabolisch
·Gewichtsverlust
·Polyphagie
·Hyperaktivität
·Polyurie/Polydipise
·Hitzeintoleranz
Gastrointestinal
·Vomitus
·Diarrhoe
· Kotabsatzfrequenz
Tabelle 1: Ätiologie der felinen Hyperthyreose
Dermatologisch
·Ungepflegtes Haarkleid
·Alopezie
·Exzessives Krallenwachstum
Kardiorespiratorisch
·Tachykardie, Arrhythmien
·Systolisches Herzgeräusch,
Galopprhythmus
·Systemische Hypertension
·Tachypnoe, Hecheln, Dyspnoe
Tabelle 2: Klininische Symptome bei Hyperthyreose durch erhöhte
T4- und T3 -Level
Regelkreis
Der Bedarf an Schilddrüsenhormonen wird durch die HypothalamusHypophysen-Schilddrüsen-Achse kontrolliert (Abb 1). Dabei stimulieren übergeordnete, hormonelle Zentren die Synthese und Freisetzung
von Hormonen (T4, T3) aus der Schilddrüse. Triiodthyronin (T3), die
aktive Form, wird zu einem geringen Teil freigesetzt; der größte Anteil
wird als Tetraiodthyronin (T4, Thyroxin) sezerniert. In der Peripherie
sind über 99% von T4 an Plasmaproteine gebunden. Nur freies T4 (fT4)
kann in Zellen eindringen und wird dort in T3 umgewandelt. Dabei dient
der proteingebundene Anteil als Vorrat von fT4, dessen Spiegel unter
physiologischen Bedingungen strikt kontrolliert wird. Über negative
Feedback-Mechanismen können die Kontrollen aufrecht erhalten
werden.
Hypothalamus
TRH
Adenohypophyse
TSH
Schilddrüse
T4
T3
T3
5'-Dejodase
Abb.1: Thyreotroper Regelkreis
Perpherine
Schilddrüsenhormone erhöhen die Metabolisierungsrate zahlreicher Gewebe, sie verstärken die Katecholaminantwort, sind positiv
inotrop sowie chronotrop und haben katabole Effekte auf Muskulatur und Fettgewebe. Außerdem fördern sie ein normales Wachstum
und eine physiologische Entwicklung. Bei Hormonüberschuss und
entsprechend gesteigertem Metabolismus verlieren betroffene
Katzen trotz normaler oder sogar vermehrter Futteraufnahme an
Gewicht. Intestinale Hypermotilität und Malassimilation erklären
gastrointestinale Symptome, wie Vomitus und Diarrhoe.
Circa 50% der betroffenen Katzen zeigen Polyurie und
Polydipsie. Man geht davon aus, dass die gesteigerte glomeruläre Durchblutung den osmotischen Gradienten und somit die
Wasserrückresorption im distalen Tubulus und in den Sammelrohren der Niere vermindert. Eine primäre Polydipsie aufgrund
von Hypothalamusveränderungen mit sekundärer Polyurie ist
ebenfalls beschrieben. Viele der Tiere haben ein hohes Alter, so
dass zudem die Prävalenz für eine chronische Nierenerkrankung
erhöht ist, welche somit parallel auftreten kann. Die Abklärung
einer renalen Dysfunktion ist sehr wichtig, da unter medikamenteller Therapie einer Hyperthyreose die glomeruläre Filtrationsrate wieder absinkt und sich harnpflichtige Stoffe im Blut weiter
anreichern. Vor der Behandlung ist die chronische Nierenerkrankung unter Umständen maskiert.
Die Alopezie im Zuge einer Hyperthyreose ist meistens diffus
und rührt von exzessivem Lecken; das ungepflegte Haarkleid
von fehlender Körperpflege.
Kardiorespiratorische Symptome sind häufig. Die gesteigerte β-adrenerge Aktivität verursacht eine Steigerung der
Herzfrequenz und der Myokardkontraktilität und bewirkt eine
systemische Vasodilatation sowie die Aktivierung des Renin-
Angiotensin-Aldosteronsystems. Die im Zusammenhang mit einer
Schilddrüsenüberfunktion auftretende Hypertension verursacht
nicht immer klinische Symptome, daher sollte sie bei allen
Hyperthyreose-verdächtigen Tieren zwingend über eine Blutdruckmessung ausgeschlossen werden.
Der bestehende Thyroxinüberschuss hat direkte und indirekte
Wirkungen auf das Herz. Es kann sich eine hypertrophe oder sehr
selten dilatative Kardiomyopathie entwickeln.
Allgemeine Labordiagnostik
Allgemeine labordiagnostische Untersuchungen helfen, Differentialdiagnosen oder weitere Erkrankungen auszuschließen, die
Diagnose einzugrenzen und den Gesamtzustand des Patienten
zu beurteilen. Blutchemische Veränderungen sind in der Regel
unspezifisch (Tab.3).
Veränderter
Laborparameter
AP, ALT, AST, LDH
Fruktosamine
Glukose
Vitamin B12
Pathomechanismus
bei Hyperthyreose
Multiple Faktoren:
·Unterernährung
·Kongestive Herzinsuffizienz
·Infektionen
·Hypoxie der Hepatozyten
·Toxische Effekte der Thyroidhormone auf
die Leber
Gesteigerter Proteinkatabolismus
Verstärkte Katecholaminantwort
·Gestörte Aufnahme oder Verwertung
vermutet
·Erhöhte Inzidenz chronischer Enteropathien
bei geriatrischen Patienten
Tabelle 3:
Labordiagnostische Veränderungen im Zuge einer Hyperthyreose
Spezielle Labordiagnostik Schilddrüse
Die Bestimmung des TT4-Spiegels ist ein guter Screening-Test,
über den in den allermeisten Fällen die Diagnose einer Hyper­
thyreose gestellt werden kann. Bei inkonklusiven Ergebnissen
können die zusätzliche Bestimmung von fT4 und/oder cTSH
(canines Thyreoidea-stimulierendes Hormon) die Diagnose einer
felinen Hyperthyreose ermöglichen.
Für das freie T4 gibt es verschiedene Nachweismethoden. Die
häufigste Indikation von fT4 mit Equilibrium-Dialyse (Radioimmunoassay) ist der Verdacht auf das Vorliegen von T4-Antikörpern
beim Hund. Diese kommen bei circa 1-2% der Hunde mit Hypothyreose vor. Im Dialyseverfahren wird fT4 von Serumproteinen
und proteingebundenen T4 getrennt und anschließend im Dialysat
gemessen. Da T4-Antikörper bei der felinen Hyperthyreose keine
Rolle spielen, wird hier häufig das kostengünstigere und materialsparendere fT4Veterinär (Elektrochemilumineszenz-Immunoassay)
bevorzugt. Eine aktuelle Studie ergab sogar eine höhere Genauigkeit des zuletzt genannten Testverfahrens. Die Prävalenz falsch
positiver Resultate bei euthyreoten, kranken Katzen ist allerdings
nicht bekannt. Generell zeigt fT4 unabhängig vom Nachweisverfahren zwar eine höhere Sensitivät als TT4, jedoch eine deutlich
schlechtere Spezifität (häufiger falsch positive Ergebnisse), so
dass dieser Parameter nie als Einzeltest herangezogen werden
sollte, sondern immer im Kontext mit anderen Untersuchungen
und den klinischen Symptomen des Patienten interpretiert werden
muss.
Für TSH gibt bis dato keinen katzenspezifischen kommerziellen
Test. Studien belegen allerdings, dass eine Anwendung des caninen TSH-Assays auch bei Katzen diagnostische Informationen
liefern kann.
Im Folgenden werden in Abhängigkeit des Screening-Parameters
TT4 die weiteren labordiagnostische Testverfahren diskutiert.
TT4 erniedrigt
TT4
Überdenken
·Signalment
·Anamnese
·Klinische Untersuchung
·Andere Untersuchungs­
ergebnisse (Hämatologie,
Klinische Chemie, Cobalamin,
Sonographie Abdomen)
·ggf.
endogenes
canines TSH
(cTSH)
·ggf. fT4
Iatrogene Hypothyreose: Ist der erniedrigte TT4-Spiegel Folge
der Therapie einer felinen Hyperthyreose, so muss bei endgültiger
Therapie (Radioiodtherapie) eine Substitution mit Thyroxin vorgenommen werden. Bei medikamenteller Therapie sind gegebenenfalls Dosisanpassungen der eingesetzten Präparate notwendig.
Primäre kongenitale Hypothyreose: In angeborener Schilddrüsendefekt wird dann vermutet, wenn Signalment (Welpe)
und typische klinische Symptome (Bsp. dysproportionierter
Zwergwuchs) vorliegen. Betroffene Tiere sind in der Regel
postnatal noch asymptomatisch, werden aber im weiteren Verlauf noch im Welpenalter klinisch auffällig. Erwartungsgemäß
ist das TT4 erniedrigt und TSH erhöht. Es wird empfohlen, die
Schilddrüsenwerte des erkrankten Tieres mit denen nicht be-
troffener Geschwistertiere zu vergleichen, da es für TSH keine
etablierten Referenzbereiche für Katzenwelpen gibt und TT4 bei
gesunden Katzenwelpen eine hohe Variabilität aufweist. Eine
spontane sekundäre Hypothyreose ist bei der Katze extrem
selten.
Euthyroid Sick Syndrome: Zahlreiche extra-thyreoidale
Erkrankungen können zu erniedrigten TT4-Werten führen. Die
Ursache dieses Phänomens ist noch nicht vollständig geklärt.
Man geht davon aus, dass die niedrigen T4-Werte aus einer
Suppression von TSH, einer verminderten intrinsischen Hormonsyntheseaktivität sowie einer verringerten Proteinbindung
resultieren. Die Bestimmung von fT4 ermöglicht in diesem Fall
eventuell eine Einschätzung der Schilddrüsenfunktion, da fT4 im
Verlauf extra-thyreoidaler Erkrankungen (euthyroid-sick) später
als TT4 absinkt.
TT4 normal bei klinischen Symptomen einer Hyperthyreose
TT4
normal
Klinischer Verdacht einer Hyperthyreose
·TT4 nach 3-6 Wochen wiederholen oder
·fT4 einleiten und/oder
·cTSH einleiten
·T3 Suppressionstest (wenn inkonklusiv)
Okkulte Hyperthyreose: Man spricht von einer okkulten Hyperthyreose, wenn der Patient bei passenden klinischen Symptomen,
einen TT4-Spiegel hat, der noch im Referenzbereicht liegt.
Der TT4- Spiegel unterliegt tageszeitlichen Schwankungen. Auch
bei manifester Hyperthyreose kann TT4 in den Referenzbereich
fallen, sodass prinzipiell eine Wiederholung der Untersuchung bei
passenden klinischen Symptomen in Erwägung gezogen werden
sollte.
Circa 10% aller Katzen mit Hyperthyreose haben auch unabhängig von tageszeitlichen Schwankungen TT4-Werte im Referenzbereich. Bei Vorliegen einer milden Hyperthyreose beziehungsweise
einer Hyperthyreose im Anfangsstadium, kann dies sogar bei bis
zu 30% der betroffenen Tiere der Fall sein.
Außerdem können, wie oben beschrieben, mögliche begleitende
nicht-thyreoidale Erkrankungen zu einem niedrigeren TT4 – Spiegel führen und so eine Hyperthyreose maskieren. Sind klinische
Symptome mit einer Hyperthyreose vereinbar, sollten weiterführende Untersuchung angestrebt werden.
Das freie T4 ist bei circa 95% der Katzen mit okkulter Hyperthyreose erhöht (sensitiver als TT4). Eine Hyperthyreose ist dann
sehr wahrscheinlich, wenn der fT4-Wert erhöht ist und der
TT4-Wert im oberen Drittel des Referenzintervalls liegt. Liegt
das TT4 eher im unteren Bereich des Referenzintervalls oder
sogar darunter, spricht dies eher für das Vorliegen einer extrathyreoidalen Erkrankung trotz erhöhtem fT4-Wert. Bei circa 2030% aller euthyreoten kranken (und sogar gesunden) Katzen
wurden erhöhte fT4- Werte (Equilibriums-Dialyse) beschrieben
(schlechtere Spezifität als TT4). Dies kann zur Fehldiagnose
einer Hyperthyreose führen. Für die Bestimmung von fT4 im
Elektrochemilumineszenz-Immunoassay liegen diesbezüglich
keine Daten vor.
Sind die klinischen Symptome mit einer Hyperthyreose vereinbar,
der TT4- Spiegel liegt aber im Referenzbereich, wird in einer neu-
eren Studie empfohlen, Testverfahren zu kombinieren und zusätzlich zu TT4 und/oder fT4 auch das canine TSH zu bestimmen. Nur
bei 2% der hyperthyreoten Katzen lag das TSH im messbaren
Bereich (>0,03 ng/ml). Bei den Katzen, bei denen eine Hyperthyreose vermutet wurde, die aber unter einem Euthyreoid-Sick-Syndrom litten, zeigten 69,9% einen TSH-Wert im messbaren Bereich.
Die Gesamtspezifität von TT4 und cTSH oder fT4 (EquilibriumsDialyse) und cTSH wird mit 98,8% angegeben. Das heißt: hat eine
Katze klinische Symptome, die zu einer Hyperthyreose passen,
aber einen normalen TT4-Spiegel, dann ist bei messbarem cTSH
eine Hyperthyreose mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.
Weitere Laboruntersuchungen zur Schilddrüsendiagnostik werden
in unserem Labor durchgeführt.
Unsere Servicehotline unterstützt Sie bei Fragen bezüglich Preisen, Zeit bis zum Ergebnis, Materialanforderungen oder Fragen
zum Ausfüllen des Labor-Antragscheines.
Bei Fragen zur Befundinterpretation helfen Ihnen die Tierärzte der
medizinischen Fachberatung gerne weiter. Sie erreichen unsere
Hotline und die medizinische Fachberatung unter Tel. 00800 1234
3399 (kostenfrei) bzw. +49(0)714164830.
Dr. med.vet. Stephanie Nather
FTÄ für Kleintiere
Key Account Manager Kleintier
Scientific Consultant
IDEXX Laboratories
Bei unklaren Befunden bietet der T3-Suppressionstest die
Möglichkeit, das Vorliegen einer Hyperthyreose weiter abzuklären. Allerdings ist dieser Test zeitaufwändig und impliziert eine
Medikamenteneingabe, was im Einzelfall auch im Hinblick auf
die Besitzercompliance nicht immer möglich ist. Das Testprinzip
beruht darauf, dass die Sekretion von T4 bei gesunden Katzen
nach Gabe von T3 deutlich supprimiert wird (mindestens 50% im
Vergleich zum Basalwert); bei hyperthyreoten Katzen kommt es
durch die autonome Sekretion von T4 zu keiner oder nur geringer
Suppression (weniger als 50% des Basalwertes).
Beispiele für Differenzialdiagnosen bei älteren Katzen­
patienten mit Abmagerung trotz erhaltenem Appetit
(+/- Polyurie/Polydipsie)
·Diabetes mellitus
·Chronische Enteropathien (IBD, alimentäres Lymphom)
·Chronische Nierenerkrankung
·Hepatopathie
·Exokrine Pankreasinsuffizienz
Tabelle 4: Differenzialdiagnosen geriatrischer Patient
TT4 auf den Catalyst Geräten
Die Messung des Gesamt-T4-Spiegels ist als wichtige ScreeningUntersuchung direkt in der Praxis auf verschiedenen IDEXX-Analysegeräten möglich. Dabei komplementieren Messungen von TT4
über den Catalyst Dx® und den Catalyst One® ein breites Profil
mit zahlreichen blutchemischen Parametern und Elektrolytbestimmungen.
Vet Med Labor GmbH
Mörikestr. 28/3
D – 71636 Ludwigsburg
www.idexx.de
Literatur
·Wakeling J. Use of thyroid stimulating hormone (TSH) in cats. Can Vet J 2010; 51:
33–34.
·Peterson ME, Broome MR and Robertson JE. Accuracy of serum free thyroxine
concentrations determined by a new veterinary chemiluminescent immunoassay in
euthyroid and hyperthyroid cats. Proceedings of the 21st Annual European College
of Veterinary Internal Medicine (ECVIM-CA) Congress; 2011.
·Cook AK, Suchodolski JS, Steiner JM, Robertson JE. The prevalence of hypocobalaminaemia in cats with spontaneous hyperthyroidism. J Small Anim Pract
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·Peterson ME. More than just T4: Diagnostic testing for hyperthyroidism in cats. J
Feline Med Surg 2013;15:765-777.
·Peterson ME, Guterl JN, Nichols R, Rishniw M. Evaluation of Serum Thyroid-Stimulating Hormone Concentration as a Diagnostic Test for Hyperthyroidism in Cats. J
Vet Intern Med 2015 (Online-Publication, Juli 2015).
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