SLNB - MedLEARNING
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Problemfelder in der operativen Mammakarzinomtherapie Prof. Dr. Wolfgang Eiermann Ärztlicher Direktor Frauenklinik vom Roten Kreuz, München Akademisches Lehrkrankenhaus derTUniversität München EUSOMA – Breast Center [email protected] European Society of Mastology: At least 70% of all non palpable breast lesions must be evaluated by preoperative biopsy Nicht palpable suspekte Veränderungen müssen präoperativ abgeklärt werden • Bei OP Indikation : Excision nach präoperativer Blau- bzw. Drahtmarkierung (Mammografie,Ultraschall,NMR) • Präparateradiografie • Schnellschnitt meist nicht sinnvoll Brusterhaltende Therapie Tumorektomie / Lumpektomie Tumor wird mit umgebendem gesunden Gewebe entfernt (wie weit im Gesunden??) Segment- / Quadrantektomie Tumor wird zusammen mit dem betroffenen Segment oder Quadranten entfernt. Operation - Schnittführung Nicht empfehlenswert Empfehlenswert Mastektomie Modifiziert radikale Mastektomie Entfernung der gesamten Brust einschließlich der Pektoralisfascie und > 10 axilläre Lymphknoten Radikale Mastektomie (RotterHalsted) Entfernung der gesamten Brust unter Mitnahme des Pectoralis major und minor sowie > 10 axilläre Lymphknoten -obsolet Axilläre Lymphknotenentfernung (Lkn) Level I untere axilläre Lkn (lateral des Pectoralis minors) Level II mittlere axilläre Lkn (dorsal des Pectoralis minors) Level III obere axilläre Lkn (medial des Pectoralis minors) 8 6 1 3 5 4 2 7 Bei der axillären Lymphnodoektomie werden ≥ 10 Lymphknoten entfernt und untersucht! Rekonstruktion mit Implantat Pectoralismuskel Durchtrennung Vorteile: • keine zusätzliche Narben, • relativ einfach Nachteile: • Prothesenwechsel • Ptose (Brustgröße!) Expander Prothesenachse (medial:Pectoralis major lateral: Serratus anterior) Cave: • Indikationsstellung • untere Umschlagsfalte 2 cm tiefer legen (Kapselkontraktur!) • Radiatio Wiederaufbau - mit Expanderprothese Wiederaufbau - mit Eigengewebe (1) Wiederaufbau - mit Eigengewebe (2) Mamillen-Areola-Komplex (MAK) 1. Mamille • Halbierung • Lokale Lappenplastik 2. Areola • Tätowierung • freies Hauttransplantat Operationsergebnis (2) Eigengewebeaufbau Komplikationen der Lymphonodektomie: • Eingeschränkte Mobilität • Lymphoedem • Serome • Parästhesien • Selten größere Nervenschäden (N. thoracicus longus, N. thoracodorsalis) Wächterlymphknoten • 1977, Cabañas (NY) Wächterlymphknotenkonzept beim Peniskarzinom • 1992, Morton (J. Wayne Institute, UCLA) Konzept beim Melanom mit Blaufärbung. 1993, Morton, Nieweg, Meijer und Krag gammaprobe und Blue Dye Grundlagen Mammakarzinome streuen zunächst meist lymphogen in die Axilla. Daher bisher: Axilläre Lymphonodektomie Level I + II Aber: Bei Knoten bis einschließlich T1c meist kein Lymphknotenbefall (pN0). Sentinel node (Wächterlymphknoten) Lymphknoten Brust Tumor Lymphgefäße Theorie SN Negativ SN Positiv andere Lymphknoten negativ andere Lks können positiv oder negativ sein Markierungstechniken 3 Methoden den “Wächter”Lk zu markieren • Blaufärbung • Technetiummarkierung • Kombination • Lt. DGS-Empfehlung muss eine radioaktive • Markierung erfolgen; die • Farbstoffmarkierung ist additiv möglich. Injektionsoptionen Intra-tumour Peri-tumour Subdermal Peri-areolar Blaudarstellung: Vor oder während der OP Anfärben des Wächter-LK mit blauem Farbstoff. Über 95% Übereinstimmung zwischen Histologie des SLN und dem axillärern LK-Status bei Kombinationsmarkierung Radioaktive Markierung: Im Bereich des Tumors wird praeoperativ Tcangereichertes Medikament (Nanocoll) injiziert. Abfluß über die Lymphbahnen und Anreicherung im SLN. Lymphszintigramm in 2 Ebenen - 2 axilläre LK m. unterschiedlicher Speicherintensität Lymphszintigramm in 2 Ebenen - 3 (4) axill. LK m. unterschiedlicher Speicherintensität Radioaktive Markierung • Während der OP Auffinden des SLN mit einer GammaSonde. ode N l e n i Sent g ping Mappin e p a M uerl No de d e c o n r i pSent ure d e c o r p R e s u l t s SENTINEL – NODE D e t e c t i o n Author/yr n method Albertini 1996 Günther 1997 Veronesi 1997 Giuliano 1997 Roumen 1997 Flett 1998 O`Hea 1998 62 145 163 107 83 68 59 59 59 443 466 104 92 74 27 Blue + TC Blue TC Blue TC Blue Blue TC Blue + TC TC Blue+ TC TC Blue Blue Blue + TC Krag Cox Borgstein Kühn Lütke 1998 1998 1998 1998 1999 Detection-rate 91,9% 71,0% 98,2% 93,5% 68,7% 82,4% 74,6% 88,1% 93,2% 91,4% 94,4% 93,8% 73,9% 70,0% 78,0% Sensitivity 100% 90,3% 95,3% 100% 95,7% 83,3% 88,9% 75,0% 87,0% 88,6% 98,0% 97,7% 87,0% 71,4% 91,0% 2 Möglichkeiten: • LK befallen: Operation mit Entfernung der LK in Level I+II. • LK nicht befallen: Ende der OP im Bereich der Axilla. Vorteile für die Patientin: • Kleinerer Eingriff • Geringere OP-Risiken (Nervenverletzungen, Blutungen,Serome) • Geringere Folgen (Lymphoedem, Schmerzen, Parästhesien) • Bessere Armmobilität Voraussetzungen der Klinik: •Radioaktive Markierung möglich •Schnellschnittuntersuchung möglich •Gammasonde •Operative Fähigkeit •Detektionsrate des Wächter-LK mind. 90% Anforderungen an den Operateur • Axilladissektion Level I bis III muß beherrscht werden • Mindestens 50 Mammakarzinomoperationen/Jahr • Teilnahme an einem Trainingskurs, 20 Assistenzen bei einem erfahrenen SNB-Operateur • Lernphase mit 20 SN + ALN, Detektionsrate >90 %, falsch-negativ < 10 % • Mindestens 20 SNB-Fälle/Jahr Indikationsspektrum • Uni- oder bifokales Mammakarzinom bis 3 cm, primäre OP oder sekundäre OP bei Z. n. Tumorexzision • Ausgedehntes DCIS bei V.a. Mikroinvasion • Klinisch Axilla N0 (oder Lymphknotenstanze?) • Multizentrisches / multifokales Ca? • Nach primär systemischer neoadjuvanter Therapie ? Incidence of Positive SLNs by Tumor Size Patients with Positive SLNs Tumor size Category T1 T1a T1b T1c T2 T3 No. of Patients 546 48 168 330 192 21 No. % 127 7 29 91 100 15 23 8 18 28 52 71 SLNB – Staging Genauigkeit Kim T, Giuliano AE Metaanalyse, Cancer 2006 • • • • 69 klinische Studien (SLNB + ALN) 8059 Patientinnen Detektionsrate (41% - 100%) : 96 % Falsch neg (0% - 29 %) : 7,3% Nodal Status war unterschätzt bei 2,1% der Patientinnen bei T1-tumore (nodal positiv bei 30%) SLNB und locoregionale Kontrolle n Median follow-up (months) axillary recurrence Cox 2002 309 16 0 Schrenk 2001 83 22 0 LoKal 100 rezidiv24 Roumen 2001 1 Veronesi 2002 3 SLNB:9810,25 36% Giuliano 2000 67 all 1540 39 0 4 SLNB – aktuelle Fragen • Bedeutung von Mikrometastasen im SLN • SLNB im preoperativen Th.konzept • Intramammäres Rezidiv nach BCT and SLNB (SLNB nach vorausgegangener SLNB möglich?) • Gibt es eine Subgruppe von Pat. mit positiver SLNB bei denen ALN nicht notwendig ist ? SLNB und präoperative CHT : Rationale • Indikation für SLNB mehr und mehr unabhängig von der Tumorgröße • Tumors > 2cm akzeptiert für PST • Pat. mit PST sollten ebenfalls von der reduzierten Morbidität der SLNB profitieren SLNB nach präoperativer CHT Author year N Id.-rate Sensitiv Nason 2000 15 87 % 67 % Metaanalyse Tafra 2001 Xing 40 et al. 85 2005 % 100 % Stearns 200290%26 Det.-Rate: (range 7288– % 100) 94 % Haid 2003 interval: 45 95% Confidence 8593 %%- 90% 95 % Kang 2004 54 72 % 89 % Sensitivity: 88 % (range 67 – 100) Shen 2004 70 93 % 74 % 95% Confidence 8485 %%- 91 %89 % Mamou 2005 interval: 428 nas Validität der SLNB vor und nach PST Vergleich der Metaanalysen SLNB primary (Kim et al 2006) Studies (n) 69 Patientins (n) 8059 SLNB after PST (Xing et al) 21 1273 Det.-Rate 96 % (41– 100) 90 % (72-100) FN-Rate 7,2 % (0 – 29) 12 % (0 – 33) Validität der SLNB vor und nach PST Vergleich der Metaanalysen B18: pN+ 57 % ECTO: pN+ 61 % FalschNeg-Rate 12 % Nicht entdeckte Lnn : 7,2 % Probleme mit aktuellen Studien: SLNB nach neoadjuvant CHT • • • • • Kleine Patientenzahlen Retrospektives Studiendesign Kein standardisiertes Vorgehen Keine standardisierte Pathologie Mischung von Subgruppen die theoretisch Unterschiede zeigen können. Theoretische Überlegungen SLNB nach neoadjuvant CHT Gibt es ein typisches Schrumpfungsmuster in Lnn.metastasen ? • Eine Rückbildung im SLN muss nicht im nicht Sentinel auftreten : falsch-negatives Ergebniss. • Eine Komplettremission im Lymphknoten kann eine reduzierte lymph. Kapazität zur Folge haben .. ..deshalb ist die Validität der SLNB unklar. SLNB nach neoadjuvanter CHT ungelöste Fragen Are pat. with pos. lnn,. before CHT comparable with those with neg. Lnn. before Therapy Is the SLN in the „downstaged“ Axilla representativ ? Consensus statement to SLNB DGS: Cancer, Feb 2005 ASCO: JCO, Oct 2005 DGS T1, T2 ASCO LOE acceptable acceptable good multicentric Not acceptable limited acceptable After PST Not Not insufficient acceptable acceptable SLNB und neoadjuvant CHT Therapeutische Sequenz ?? SLNB CHT OP SLNB SLNB vor neoadjuvant CHT: Vorteil • • • • Hohe Detektionsrate niedere FN – Rate Entscheidungskriterium für PST Akzeptiert als Standard ??
