Antrag HNPCC /MSI

BKK
IKK
VdAK
AEV
geb.am
Vertragsarzt-Nr.
Versicherten Nr.
VK gültig bis
Status
ie & Mole
og
Pathologie & Molekularpathologie Minden
Prof. Dr. Udo Kellner
Paul-Ehrlich-Strasse 9
32429 Minden
Tel.: 0571/790-4701
Fax: 0571/790-294701
E-Mail: [email protected]
Name, Vorname des Versicherten
Kassen-Nr.
Patho
l
Knappschaft
Minden
gie
LKK
ath
larp olo
ku
AOK
Datum
Antrag HNPCC /MSI
Bei Kolorektalen-, Endometrium-, Ovarial-,
Brust-, Magen-, Dünndarm-, Haut- und
Kehlkopftumoren
Laboraufkleber
Labor
Klinische Angaben:
Amsterdam Kriterien erfüllt (müssen alle vorliegen)?
O
mindestens drei Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom
O
zwei Familienmitglieder 1. Grades mit kolorektalem Karzinom
O
Krankheitsmanifestation in mindestens zwei aufeinander folgenden Generationen
O
Erstmanifestation eines kolorektalen Karzinoms vor dem 50. Lebensjahr bei mindestens einem Patienten.
Vertragssarztstempel / Unterschrift des Überw. Arztes
Bethesda-Kriterien von 1996 erfüllt (ein Kriterium reicht)?
O
Kolonkarzinom vor dem 45. Lebensjahr sowie ein assoziierten Tumor
O
mehrfach HNPCC-assoziierte Tumoren
O
Kolon-/Endometriumkarzinom vor dem 45. Lebensjahr und Adenom vor dem 40. Lebensjahr
O
O
histopathologische Kriterien:
- muzinös/siegelringzellig, entzündliche Infiltrate
- undifferenziertes rechtsseitiges Kolonkarzinom
Patienteneinverständniss:
Ich bin nach ausführlicher Aufklärung durch meinen behandelnden Arzt, auch berücksichtigend der
möglichen Auswirkungen für die weiteren familiär Betroffenen einverstanden, dass in der Pathologie
eine Untersuchung auf eine HNPCC-Erkrankung erfolg:
__________________
Ort
__________________
Datum
____________________________________
Unterschrift
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pathologie Auswertung
HNPCC Immunhistochemie
Verlust:
O
MLH 1
O
MSH 2
O
MSH 6
O
PMS 2
O
MGMT
MSI (Mikrosatelliten Instabilität - DNA Analyse)
instabile Loci:
O
BAT25
O
BAT26
O
D2S123
O
D5S346
O
D17S250