Glaukom im Herbst

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Glaukom im Herbst
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Zu einer spätsommerlichen Glaukomveranstaltung hatten
Univ.-Prof. Dr. Christoph Faschinger und
OA Dr. Anton Hommer in das Wiener Parkhotel
­Schönbrunn geladen. Die erste umfassende Fort­
bildung zum Thema Glaukom in
Österreich bot einen Überblick über
die moderne Diagnostik und Therapie
und gab praxisorientierte Bewertungen
der Möglichkeiten, die heute den Augen­
ärzten im Umgang mit dem Glaukom zur
Ver­fügung stehen. Ergänzt wurde die
­Veranstaltung durch eine Industrie­
ausstellung. FORTSETZUNG >
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Prof. Dr. Günther Krieglstein (Köln), Altmeister der Glaukomdiagnostik, präsentierte seltene Fälle dysgenetischer Glaukome, die man als durchschnittlicher
­Augenarzt in der täglichen Praxis nicht so
ohne weiteres zu sehen bekommt.
Priv.-Doz. Dr. Georg Mossböck (Graz) widmete sich der Frage, wie der Anteil nicht
entdeckter Glaukome verkleinert werden
könnte und setzte sich mit „Sinn und Unnsinn des Screenings“ auseinander. Immer noch rechnet man mit rund 50 Prozent unerkannter Glaukome und gleichzeitig mit 50 Prozent unnötiger Therapie.
Durch die steigende Lebenserwartung wird
es viel mehr Glaukomerkrankungen geben
als jetzt. Waren 2010 rund 60,5 Millionen
Menschen weltweit an Glaukom erkrankt
und 22 Millionen erblindet, rechnet man
bis 2020 mit 80 Millionen Glaukompatienten und mehr als 22 Millionen Erblindeten. Das Erblindungsrisiko liegt nach 15
Jahren bei 50 Prozent unilateral und rund
20 Prozent bilateral. In Therapie kann mit
jedem mmHg Drucksenkung eine Reduktion der Progression um 10 bis 19 Prozent
erzielt werden. Screenings würden sich
also anbieten. Allerdings wäre in der Gesamtbevölkerung bei einer Sensitivität von
60 Prozent, einer Spezifität von 90 Prozent und einer Prävalenz von zwei Prozent
nur jeder zehnte positive Test richtig. Genauere, leichter verfügbare Tests und die
Konzentration auf Risikogruppen lassen in
Zukunft auf bessere Resultate hoffen.
Den derzeitigen Stellenwert der elektronischen Augeninnendruckmessung bewertete Univ.-Prof. Dr. Christoph Faschinger
(Graz). Druckmessungen werden in der Regel in der Ordinationszeit, einmal und fast
immer im Sitzen und praktisch nie nachts
durchgeführt, obwohl man weiß, dass die
Anfertigung von „Tagesdruckkurven“ bei
80 Prozent der Patienten zu Therapieänderungen geführt hat. Faschinger: „Machen
Sie mehr IOD-Messungen – auch mit Noncontact-Tonometer – und treffen Sie keine­
Entscheidung aufgrund einer einzigen­
Messung.“
Geforscht wird an einer Reihe von invasiven und nicht-invasiven Methoden kontinuierlicher Druckmessung. So versucht
man, Mess-Sensoren in IOLs oder Kontaktlinsen („smart lenses“) unterzubringen.
Pro und Contra Augeninnendruckmessung
wog Univ.-Prof. DI Dr. Leopold Schmetterer
(Wien) ab. Der IOD ist zum Teil genetisch
determiniert, steigt mit dem Alter und unterliegt tageszeitlichen und lageabhängigen Schwankungen. Die Messung des
IOD ist durchaus nicht problemlos. Sie ist
abhängig von der Hornhautdicke (je dicker, desto höher wird der Augeninnendruck gemessen). Geringer ist diese Abhängigkeit beim Pascal-Tonometer. Für
die Umrechnung der IOD-Werte gibt es
keine anerkannte Tabelle. Wirklich aussagekräftige Studien zum Vergleich veschiedener Tonometer gibt es wenige. Die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse reicht von
etwa 2,5 mmHg beim Goldmann-Tonometer bis hin zu 4,3 mmHg beim Tonopen.
Trotzdem kommt der Augeninnendruckmessung im Rahmen der Glaukomversorgung eine wichtige Rolle zu. Zentraler Faktor bei der Therapieentscheidung ist das Zieldruckkonzept wie in den
EGS-Guidelines beschrieben. Die Tagesdruckkurve ist, so Schmetterer, „ein interessantes Konzept für die Zukunft – ­
Preis und Variabilität der Messungen
verhindern derzeit einen Einsatz im
­klinischen Alltag“.
„Das Gesichtsfeld ist und bleibt das Um
und Auf“, konstatierte Prof. DDr. Jens
Funk (Zürich). Denn: Der Sehnerv soll
sehen und nicht nur gut aussehen. Vor
allem bei weit fortgeschrittenen Glaukomen ist das Gesichtsfeld aussagekräftiger
als die Papillenmorphologie. Somit bleibt
es das Um und Auf. Aber: „Vorsicht bei
der Interpretation.“
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Das OCT als vermeintlich alles könnende
Bildgebung wurde von Univ.-Prof. Dr.
Clemes Vass relativiert. Das Glaukomscreening mit OCT würde eine extreme Spezifi­
tät der Untersuchung verlangen. Derzeit ist
es nicht machbar. Falsch rot oder falsch
gelb taucht viel zu oft in den Sektoren der
OCT-Ergebnissen auf. In den Guidelines
wird das Glaukom letztlich über die morphologische Veränderung der Papille definiert. Das OCT kann nur Hilfsbefunde
bei der Glaukomdiagnose liefern. Die Erstellung von Operations-Indikationen sieht
Vass als „natürliche Domäne der Perimetrie“. Insgesamt müssen die Befunde verschiedener Quellen zusammenpassen, um
plausibel zu sein.
„Wie sollen wir die Progression des Glaukoms messen“, fragte Dr. Gordana Sunaric-Megevand, FEBO (Genf). Die Patienten
werden länger leben und damit auch länger
mit ihrem Glaukom leben. Mindestens fünf
Gesichtsfelder sind notwendig für die Analyse des Verlaufs, idealerweise drei jährlich
G. Mossböck (Graz)
C. Faschinger (Graz)
L. Schmetterer (Wien)
J. Funk (Zürich)
E. Ergun (Wien)
C. Vass (Wien)
G. Sunaric-Megevand (Genf)
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Priv.-Doz. Dr. Erdem Ergun (Wien) beschäftigte sich mit Gesichtsfeldausfällen unklarer Genese, bei denen die Frage lautet:
Wann ist es die Netzhaut, wann der Opticus?
Das Gesichtsfeld als Frühwarnsystem ist da
schlecht geeignet, es hat zu wenig Sensitivität und Spezifität. Als typische Symptome
sprechen für die Makula Metamorphopsie,
Bledempfindlichkeit und Photopsie. Für den
Opticus Verdunklung, Farbverlust, begleitender Schmerz, RAPD, peripherer Geischtsfeldverlust. Als neuere Ansätze wurden
die Mikroperimetrie und das Preferential
Hyperaciuty Perimeter (PHP) vorgestellt.
G. Krieglstein (Köln)
in den ersten zwei Jahren um eine schnelle­
Progression zu finden. Strukturelle und
funktionelle Progression gehen nicht immer Hand in Hand. „In eyes with manifest
glaucoma, progression of the visual field
was detected first more then four times
as often as progression in the optic disc.
Among fellow eyes without visual field loss
at baseline, progression was detected first
as frequently in the optic disc as in the
­visual field“, so eine 2016 in Ophthalmology publizierte Studie.
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Mit der Rolle der Hornhaut beschöftigte
sich Ass.-Prof. Dr. Stefan Kaminski (Wien,
Zürich). Die Hornhaut ist ein viskoelastisches Gewebe und die Deformation auf
einen applizierten Druck ist nicht nur abhängig von der Höhe der Kraft sondern auch­
von der Geschwindigkeit, mit der diese auf
die Hornhaut trifft. Vorläufig ist die Pachymetrie noch unverzichtbar. Ein erhöhter
Augeninnendruck kann bei dünner Hornhaut übersehen werden und damit zu einer
Verzögerung der Therapie führen.
Assoc.-Prof. Priv.-Doz. Dr. Gerhard Garhöfer
versuchte zu erklären, wie sich Arztneimittelmarkt und Arzneimittelpreise entwickeln. Der Arzneimittelmarkt wächst,
macht aber nicht den Löwenanteil an den
Gesundheitskosten aus. 2013 betrugen
die Gesundheitsausgaben in Österreich
rund 34,8 Milliarden Euro, 12 Prozent davon machten die Ausgaben für Arzneimittel aus. Begonnen hat die Arzneimittelzu­
lassung mit dem „Pure food and drugs act“
von 1906. Eines der ersten Arzneimittel,
die zugelassen wurden, war Peruna, ein
Mittel gegen Asthma, das aus Wasser,
Suppenwürfel, braunem Zucker und vor
allem Alkohol bestand und besonders in der
Prohibitionszeit gern verschrieben wurde.
Die Entwicklung von Peruna wurde von Dr.
Samuel Brubaker-Hartmann im Alleingang
geleistet, heute ist die Arzneimittelent-
wicklung samt allen erforderlichen Trials
komplizierter geworden und kostet rund eine
Milliarde Dollar. Die längere Entwicklungsdauer, die verschärften Sicherheitsvorschriften und die Forderung, dass ein neues Mittel besser sein muss, als die vorhandenen,
schlagen sich auf die Preise. Ebenso die
stark steigende Zahl von Generika. Das
große Geld wird etwa in der Onkologie gemacht, Glaukommittel stehen ganz weit
unten auf der Liste der profitablen Therapieklassen.
Welche Medikamente man warum einsetzen sollte, zeigte Dr. Karl Rigal. In der medikamentösen Therapie des POWG sollte
es konsequentes Ziel der Behandlung sein,
möglichst wenige Medikamente mit geringsten Nebenwirklungen, Unannehmlichkeiten und Kosten anzuwenden. Der Therapiebeginn erfolgt mit Monotherapie. Ein
therapeutischer Versuch an einem A
­ uge
kann nützlich sein, um den IOD-senkenden Effekt eines Medikamentes zu bestimmen. First-line-Medikamente sind Alpha2-selektive adrenerge Antagonisten wie
Apraclonidin oder Brimodin (Drucksenkung
25 bis 35 Prozent), Betablocker (nicht selektiv, Beta-1-selektiv) mit einer Drucksenkung von 20 bis 25 Prozent, topische CAIHemmer (Drucksenkung 20 Prozent) und
Prostaglandin-Analoga (Prostamid) mit einer Drucksenkung von 20 bis 35 Prozent.
Für den Zieldruck sind Glaukomstadium,
IOP, Lebenserwartung und andere Risiko­
faktoren zu berücksichtigen. Der Erfolg
lässt sich nur durch regelmäßige GF-Untersuchungen überprüfen. Bei einer Progressionsrate, die die Lebensqualität während der zu erwartenden Lebenszeit bedrohen könnte, sollte der Zieldruck, wenn er
vorher erreicht worden war, weiter gesenkt
werden. Eine nochmalige Senkung um 20
Prozent hat sich als effektiv erwiesen. Auf
der anderen Seite kann ein übertriebenes
Zieldruckkonzept zu einer Verschlechterung der Lebensqualität und zur Gefährdung der Compliance führen. Eine Operation sollte in Betracht gezogen werden,
C. Erb (Berlin)
S. Kaminski (Wien, Zürich)
G. Garhöfer (Wien)
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Kritische Gedanken zur vaskulären Komponente beim Glaukom kamen von Prof. Dr.
Carl Erb (Berlin): Was ist bewiesen, was ist
vermutet? Die Blutversorgung des Auges
ist komplex. Autoregulationen liegen vor
im Bereich der retinalen Gefäße, der Aderhaut und am Sehnerv. Die Aderhaut hat
mit 85 Prozent den größten Anteil an der
okulären Perfusion. Oxidativer Stress und
erhöhte Scherkkräfte sind die treibenden
Faktoren der endothelialen Dysfunktion.­
Beim Glaukom liegt eine verminderte
Aderhautperfusion vor und eine gestörte
choroidale Autoregulation. Ein nächtlicher
Blutdruckabfall fördert die Progression.
K. Rigal (Wien)
wenn medikamentöse oder Laserbehandlung wahrscheinlich nicht die Sehleistung
des Auges erhalten kann. Das Hauptziel
der Operation ist das Erreichen des Zieldruckes ohne zusätzliche medikamentöse
Therapie.
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GLAUKOM IM HERBST
F. Meier-Gibbons (Rapperswil)
Den Stellenwert von Trabekuloplastik,
­Iridoplastik und Iridotomie referierte ­
Dr. Frances Meier Gibbons (Rapperswil).
Sie verglich Argon-Laser-Trabeculoplas­tik
(ALT) und Selektive-Laser-Trabekuloplastik (SLT). So benötigt SLT nur 1 Prozent
der Energie im Vergleich zur ALT. Die Wirkung ist bei beiden ähnlich: Eine primäre Drucksenkung von 20 bis 25 Prozent,
nach einem Jahr ca. 80 Prozent, nach 5
Jahren 50 Prozent und nach 10 Jahren
eine Drucksenkung von ca. 10 Prozent.
Die Anwendung erfolgt bei älteren Patien­
ten mit schlechter Adhärenz, bei Medika­
mentenunverträglichkeit und moderatem
Glaukom, bei welchem eine mittlere
Drucksenkung benötigt wird. Die Iridoplastik kommt zur Anwendung bei Patienten
mit ungenügender Winkelöffnung nach
LIT beziehungsweise wenn eine LIT nicht
möglich ist. Eine Iridotomie wird man vornehmen bei Patienten mit akutem Winkelblock nach Aufhellen der Kornea und prophylaktisch beim anderen Auge sowie als
Prophylaxe bei Engwinkelsituationen mit
Verdacht auf Progredienz zum Glaukom.
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H. Reitsamer (Salzburg)
Einen Überblick über Methoden der Glaukomchirurgie gab Univ.-Prof. Dr. Herbert
Reitsamer (Salzburg). Als erstes stellte er
suprachoroidale Methoden vor. Hier wurden für CyPass, einem relativ einfach zu
implantierenden Produkt erst kürzlich die
2-Jahres-Daten veröffentlicht. Für die Implantation in den Schlemmschen Kanal
stehen unter anderem i-Stent und i-Stent
inject zur Verfügung.
Subkonjunktival wird das XEN Gel-Implantat eingesetzt, an dem die Salzburger Universitätsklinik intensiv forscht und
bereits über umfangreiche Erfahrungen
verfügt. Aktuell zeigt die APEX-Studie
IOD-Senkungsergebnisse nach XEN-Implantation. Reitsamer ist überzeugt: Die
minimal invasive Chirurgie funktioniert,
die Patientensicherheit ist höher als bei
traditionellen Chirurgieformen. Subkonjunktivale Strategien scheinen derzeit die
effektivsten aber auch die schwierigsten
zu sein. Im Bereich der micro-invasiven
glaucoma-surgery, MIGS, findet derzeit
die rasanteste Entwicklung in der Augenheilkunde statt.
A. Hommer (Wien)
In die Zukunft von Diagnose und Glaukom blickte Dr. Anton Hommer (Wien).
Mit visualFields easy ist bereits die erste
Gesichtsfeld-App für das iPad erhältlich.
Das wird in nächster Zeit vermutlich keine
ernsthafte Diagnose-Option sein. Größere
Erwartungen gibt es an die Rolle des OCT
mit der Entwicklung neuer Technologien
und besserer Datenbanken.
Spannend wird der Einsatz von Nano­
partikeln mit hydrophobem Kern und
hydro­philer Korona und einer sehr langen
Bindung zur Hornhaut als Medikamententräger. M
­ omentan landen nur ein bis fünf
Prozent der Wirkstoffmenge wirklich im
Auge, der Rest wird durch Lidschlag und
Tränenfilm abtransportiert.
In Entwicklung beziehungsweise in den
Trials sind eine Reihe neuer Wirkstoffe:
Rhopressa, Roclactan, Trabodenoson,
­Latano­prostene bunod und NCX 667.
Weitere Möglichkeiten schonender
­Laser­eingriffe bietet der PASCAL P
­ attern
Scanning Laser (PSLT) mit kürzerer
­Pulsdauer und weniger thermischem
­Schaden.
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Glaukom im Herbst – DIE WORKSHOPS
Dr. Lukas Kellner (Wien) führte in seinem ­
Workshop zum Thema OCT aus, dass bildgebende Verfahren inklusive OCT wertvolle zusätzliche Daten hinsichtlich des
Glaukomschadens liefern. Voraussetzung sind Bilder in guter Qualität und
­eine kons­tante Progressionsanalyse über
­verschiedene Tests hinweg.
Wie sich die Papille in der Funduskopie­
darstellt, zeigte Dr. Barbara Teuchner
(Inns­bruck). Sie verwies auf Normvarian­
ten wie die myope Papille oder „crowded
disc“ und führte die verschiedenen Glaukomzeichen an: Der Verlust des neuroretinalen Randsaumes, freiliegende zirkum­
lineare Gefäße, sogenannte Brückengefäße, ­Defekte der retinalen Nervenfaserschicht, Papillenrandblutungen, peripapilläre Aderhautatrophie.
Zur Papillengröße: C/D-Ratio ist ohne
­Angabe der Papillengröße nicht aussage­
kräftig. Form und Kontur des neuro­
retinalen Randsaumes sind abhängig
von der Papillengröße und bei großen
­Papillen wird die isnt-Regel (inferior >
­superior > nasal > temporal) nicht
immer erfüllt. Bei kleinen Papillen ­
kann eine kleine Excavation bereits
­glaukomatös sein.
L. Kellner (Wien)
B. Teuchner (Innsbruck)
Dr. Peter Pfoser (Linz) referierte die Gesichtsfeldinterpretation für Diagnose und
Verlauf. Er verwies auf die unterschiedlichen Darstellungsmöglichkeiten, wie
Trendanalyse oder Clusteranalyse. Wünschenswert ist es, immer einen möglichst
langen Verlauf zu analysieren. Dr. Pfoser
zeigte in einem Experiment mit den
Workshop-Teilnehmern in eindrucksvoller
­Weise, was der blinde Fleck alles aus dem
Gesichtsfeld ausblendet.
FOTOS: DR. ERICH FEICHTINGER / MEDICAL NETWORK
P. Pfoser (Linz)
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