Infektiöse Endokarditis (IE)
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Infektiöse Endokarditis (IE) Gebiet: Infektiologie Ausrichtung: diagnostisch therapeutisch Version: Gültig ab: Revision: Verfasser: Geprüft: Genehmigt: 1.0(10 Seiten) 01.05.2009 01.05.2011 SB BS/FM JS Anamnese / Klinik Typische Symptome, die den dringenden Verdacht nahe legen: - Ungeklärtes Fieber: häufigstes klinische Zeichen einer IE. Kann jedoch bei älteren Patienten, nach antibiotischer Vorbehandlung oder bei einer Infektion mit weniger virulenten und atypischen Mikroorganismen auch fehlen. - Neuauftreten oder Aggravierung eines Herzgeräusches (im Sinne einer Regurgitation) – bei Infektionen von Klappenprothesen oft Ausdruck einer perivalvulären Ausbreitung. Zeichen klinischer Komplikationen: - Progrediente Belastungsdyspnoe/Orthopnoe - Zeichen einer zentralen Embolisierung - Zeichen einer peripheren Mikro- oder Makroembolie und immunologische Phänomene u.a. Jayneway-Läsionen [embolisch: Handinnenflächen] , Osler-Knötchen [embolisch/vaskulitisch: Fingerkuppen/Zehen] und Splinter-Hämorrhagien [embolisch: subungual]. - Bei der Rechtsherzendokarditis Symptome einer pulmonalen Embolisierung. Weniger spezifische Symptome: - Subfebrile Temperaturen - Kopfschmerzen, allgemeine Abgeschlagenheit - Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit - Nachtschweiß - Myalgien und Arthralgien 1 Einführung Die klinische Diagnose der infektiösen Endokarditis basiert auf: (1) (2) (3) der Klinik, dem kulturellen Erregernachweis, der Echokardiographie Die Diagnose wird anhand der Duke-Kriterien (siehe Seite 4) gestellt. Beim therapeutischen Management sind neben einer gezielten antibiotischen Therapie engmaschige Verlaufskontrollen und vor allem auch interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig. Anamnese / Klinik / Erregerdiagnostik / Echokardiographie Diagnosestellung nach den Duke-Kriterien (siehe Seite 4) Empirische antibiotische Therapie, wenn notwendig (siehe Seite 5) IE gesichert Erreger gesichert Erreger ungesichert IE möglich Erreger gesichert Ausschluss IE Erreger ungesichert Gezielte Antibiose Erregerdiagnostik verbessern Abklärung: - nichtinfektiöse Endokarditis - Alternativ-Diagnosen Suche nach alternativem Fokus, Verlaufskontrolle von Klinik Echokardiographie (wöchentlich) gezielte kalkulierte Antibiose IE gesichert oder wahrscheinlich Management: Frühzeitige Interdisziplinäre Absprachen mit: - engmaschige Verlaufskontrollen - tägliche körperliche Untersuchung - EKG, ECHO, symptomorientierte Diagnostik - auf Komplikationen und OP-Indikationen achten - Antikoagulation sehr zurückhaltend - Kardiologie - Herz-Thorax-Chirurgie IE unwahrscheinlich - Fortführung der antibiotischen Therapie - Fokussanierung 2 Abklärung / Behandlung alternativer Diagnosen Erregerdiagnostik - Blutkulturen: -- mindestens drei Paare -- Endokarditis-Verdacht mikrobiologischem Labor mitteilen -- BK mindestens 2 Wochen bebrüten lassen! -- Entnahme unabhängig von Fieber (kontinuierliche Bakteriämie) - erweiterte Diagnostik bei kulturnegativer Endokarditis: -- Histologie: z.B. von Biopsien peripherer Embolien -- Serologische Untersuchungen --- z.B. auf Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp. --- CAVE: Kreuzreaktivität (z.B. Coxiella burnetii / Chlamydien, Bartonellen) -- PCR: Tropheryma whippelii, Bartonella spp. -- bei OP: Klappenmaterial unbedingt untersuchen (histologisch, mikrobiologisch, PCR) Echokardiographie - Zuerst transthorakale Echokardiographie (TTE) Transösophageale Echokardiographie (TEE) immer indiziert außer bei geringgradigem Verdacht und unauffälligem TTE - Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: begründete Verdachtsdiagnose „Infektiöse Endokarditis“ TTE Prothetischer Klappenersatz Schlechte Schallqualität positiv hohes Risiko virulenter Erreger, persist. Bakteriämie, persist. Fieber, neuer AV-Block, Embolie, geplante OP TEE TEE TEE negativ Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer infektiösen Endokarditis hoch mittel gering TEE TEE Kein TEE Bei negativem TEE und weiter bestehendem klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer infektiösen Endokarditis: erneutes TEE in 7-14 Tagen 3 Klinische Diagnose: Duke – Kriterien der infektiösen Endokarditis A) Gesicherte Endokarditis - - Pathologische Kriterien -Mikroorganismen: kultureller oder histologischer Nachweis von Mikroorganismen in einer Vegetation, in einem Embolus oder in einem intrakardialen Abszess oder -Pathologische Läsionen: Vegetation oder intrakardialer Abszess nachweisbar, histologisch aktive Endokarditis bestätigt Klinische Kriterien entsprechend der Haupt-/Nebenkriterien aus den folgenden Tabellen (s.u.) -2 Hauptkriterien oder -1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder -5 Nebenkriterien B) Mögliche Endokarditis - Die Befunde erfüllen die Kriterien einer gesicherten Endokarditis nicht vollständig, aber auch die Ausschlusskriterien sind nicht erfüllt. C) Ausschluss Endokarditis - Gesicherte andere Diagnose. Rückgang der Manifestationen unter einer Antibiose von weniger als 4 Tagen fehlender pathologischer Nachweis einer infektiösen Endokarditis im Operationspräparat (bzw. in der Autopsie) nach Antibiotikatherapie von weniger als 4 Tagen oder Definition der Haupt- und Nebenkriterien Hauptkriterien 1. kultureller Nachweis einer IE A. typische, eine IE verursachende Mikroorganismen aus mindestens zwei getrennten Blutkulturen I. S. viridans [einschließlich nutritionsvarianter Stämme (Abiotrophia spp.)], S. bovis oder HACEK-Organismen oder II. S. aureus oder Enterokokken, ambulant erworben und bei Fehlen eines primären Focus oder B. Mikroorganismen passend zur IE aus wiederholt positiven Blutkulturen I. mindestens 2 positive Blutkulturen, abgenommen im Abstand von mindestens 12h oder II. 3 positive Blutkulturen bzw. die Mehrzahl von 4 oder mehr positiven Blutkulturen (erste und letzte Probe im Abstand von mehr als 1 h abgenommen) C. Positive Kultur für C. burnetii oder Phase 1 – IgG – Antikörper für C. burnetii >1:800 2. Hinweis auf eine endokardiale Beteiligung A. Positives Echokardiogramm für eine IE definiert als I. flottierende intrakardiale Masse auf einer Herzklappe oder ihrem Halteapparat innerhalb einer regurgitierenden Strömung oder auf einem Implantat, bei Fehlen einer anderen anatomischen Erklärung II. Abszess III. Neue Dehiszenz der Klappenprothese B. Neue Klappeninsuffizienz („nur“ die Verschlechterung oder Veränderung eines bereits existierenden Herzgeräusches erfüllt diese Kriterien nicht) oder oder oder oder Nebenkriterien 1. Prädisposition: prädisponierende Herzfehler oder intravenöser Drogenmissbrauch 2. Fieber über 38°C 3. Gefäßphänomene: größere arterielle Embolie, septische Lungeninfarkte, mykotisches Aneurysma intrakranielle oder konjunktivale Blutung und Jayneway-Läsionen 4. Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth´sche-Flecken, Nachweis von Rheumafaktoren 5. Mikrobiologische Hinweise: positive Blutkultur (ohne die Hauptkriterien zu erfüllen, gilt jedoch nicht für den Nachweis einzelner positiver Blutkulturen für Koagulase-negative Staphylokokken oder Organismen, die nicht als Endokarditiserreger auftreten) oder serologischer Hinweis für eine Infektion mit zur IE passenden Organismen 6. Echokardiographische Befunde passend zur IE, ohne den Hauptkriterien zu genügen. 4 Kalkulierte antibiotische Therapie Kalkulierte Therapie bei unbekanntem Erreger 1 Bedingung Antibiotikum / Dosis Dauer 2,3 Ampicillin 12-24g/d/ i.v. (4-6 ED) 4-6 Wochen + 4 4-6 Wochen Gentamicin 3mg/kg/d/ i.v. (3 ED) + Cefotaxim 6g/d i.v. (3 ED) 4-6 Wochen oder Ceftriaxon 2g/d i.v. (1 ED) 4-6 Wochen _________________________________________________________________________________________ 5 >=6 Wochen Klappenprothese Vancomycin 2g/d i.v. 2-3 ED + Gentamicin 3mg/kg/d i.v. 3 ED 2 Wochen + >=6 Wochen Rifampicin 900mg/d i.v. 3 ED _________________________________________________________________________________________ Nativklappen Anmerkungen 1. ad 2. ad 3. ad 4. Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappenendokarditis mit unbekanntem Erreger ist eine Kombinationstherapie unter Einschluss eines Carbapenems bzw. einer Kombinationstherapie aus Vancomycin und Gentamicin ebenfalls zu erwägen. Bei foudroyantem Verlauf und bei i.v. Drogenabhängigen ist statt Ampicillin die gezielte Gabe eines Isoxazolylpenicillins zu erwägen. Bei gutem klinischen Ansprechen kann die Behandlungsdauer von Gentamicin auf 2 Wochen limitiert werden. Alternativ zu Vancomycin kann Teicoplanin mit einer Initialdosis von 800-1200 mg/d über 4-5 Tage und einer Erhaltungsdosis von 400 mg/d eingesetzt werden. CAVE: Richtdosis Vancomycin, siehe eigenes SOP Indikationen zur empirischen antibiotischen Therapie • Umgehend kalkulierte antimikrobielle Therapie bei • Bei klinisch stabilen Patienten kann meist das Ergebnis der Diagnostik abgewartet werden. – akuten Erkrankungsformen – hämodynamischer Instabilität – großen Vegetationen oder – V. a. eine Prothesenendokarditis 5 Gezielte antibiotische Therapie Tabelle 1 Endokarditis durch „Viridans“-Streptokokken (MHK Penicillin <0,125 und S. bovis8) MHK >0,125 und <0,5 µg/ml) Konstellation Antibiotika / Dosis Dauer Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität Penicillin G 20 Mio E/d. i.v. 4-6 ED 4 Wochen Vorschädigung des Nervus VIII, I MHK Penicillin ≤ 0,125µg/ml _________________________________________________________________________________________ Unkomplizierter Verlauf niedriges Penicillin G 20 Mio E/d. i.v. 4-6 ED 2 Wochen Alter, Krankheitsdauer <3 Monate + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3ED 2 Wochen MHK Penicillin ≤ 0,125µg/ml _________________________________________________________________________________________ 5 Komplizierter Verlauf, große Penicillin G 20 Mio E/d. i.v. 4-6 ED 4-6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3ED 2 Wochen Vegetation, Krankheitsdauer > 3 Monate, Prothese MHK > 0.125 und ≤ 0.5µg/ml _________________________________________________________________________________________ Penicillinunverträglichkeit: 7 Vancomycin 30 mg/kg i.v. 2-3 ED o. 6 Teicoplanin 400 mg i.v. 1 ED o. 4 Ceftriaxon 2g/d i.v. 1 ED 4 Wochen 4 Wochen 4 Wochen als Substitut für Penicillin in o. g. Therapieschemata _________________________________________________________________________________________ ED = Einzeldosis Anmerkungen 1. Kurzinfusion der β-Lactam-Antibiotika über ca. 60 Min., der Aminoglycoside über 30 – 60 Min., Vancomycin über mindestens 60 Min. (Cave: red-man-syndrome). 2. Serumspiegel (a) bei 1 g Dosis: Vancomycin-Talspiegel <10 µg/ml und Spitzenspiegel (1 Std. nach Infusion) <45 µg/ml, (b) bei 0,5 g Dosis: Gentamicin-Talspiegel <2 µg/ml Spitzenspiegel (1 Std. nach Infusion) <10 µg/ml. 3. Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind die Aminoglycoside und Vancomycin auf Idealgewicht zu beziehen ad 4. Bei Penicillinunverträglichkeit vom Sofort-Typ ist von der Gabe von Ceftriaxon abzuraten ad 5. Bei Prothesen-Endokarditis: 6-wöchige Behandlung mit β-Lactam-Antibiotikum, wenigstens 2 Wochen Gentamicin ad 6. Loading Dose bei Teicoplanin 800-1200 mg/d über 4-5 Tage ad 7. Cave Nephrotoxizität 6 Tabelle 2 Enterokokken-Endokarditis inkl. Streptokokken mit MHK > 0,5 µg/ml und Abiotrophia Bedingung Antibiotikum / Dosis Dauer 5 4-6 Wochen Ampicillin 12-24 g/d. i.v. 4-6 ED + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 4-6 Wochen _________________________________________________________________________________________ 6 4-6 Wochen Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 30 mg/kg i.v. 2-3 ED + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 4-6 Wochen _________________________________________________________________________________________ Penicillinunverträglichkeit Anmerkungen 1. Applikationsmodus, Serumspiegel und Dosisanpassung siehe Tabelle 1 2. Prothesen-Endokarditis mindestens 6-wöchige Behandlung, zumeist ist eine kombiniert chirurgisch-medikamentöse Behandlung erforderlich. 3. Notwendig ist der Nachweis / Ausschluss einer high Level resistance gegenüber Gentamicin sowie eine Vancomycinresistenz (VanA) und ggf. Teicoplaninresistenz. 4. Bei high level resistance Stämmen sowie bei Vorliegen einer Infektion durch Enterococcus faecium ist die Beratung durch einen Infektiologen / klinischen Mikrobiologen empfohlen. ad 5. Anstelle von Ampicillin ist auch die Mezlocillin-Gabe (12-20 g/d in 3-4 ED) möglich. ad 6. Anstelle von Vancomycin ist auch eine Teicoplaningabe möglich, loading dose bei Teicoplanin 800-1200 mg über 4-5 Tage. Tabelle 3 Antimikrobielle Therapie der Staphylokokken-Endokarditis (S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken) Bedingung Antibiotikum / Dosis Dauer Methicillinsensibel Oxacillin o. Flucloxacillin 8-12 g i.v. 4-6 ED 4-6 Wochen MHK ≤ 1µg/ml + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 3-5 Tage _________________________________________________________________________________________ Methicillinresistent Vancomycin 2g/d i.v. 2-3 ED 4-6 Wochen MHK > 1µg/ml oder + Gentamicin 3 mg/kg i.v. 3 ED 3-5 Tage Penicillinunverträglichkeit _________________________________________________________________________________________ Oxacillin o. Flucloxacillin 8-12 g i.v. 4-6 ED ≥ 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kg i.v. 3 ED 2 Wochen + Rifampicin 900 mg i.v. 3 ED ≥ 6 Wochen _________________________________________________________________________________________ Prothese, methicillinsensibler Erreger Prothese, methicillinresistenter Erreger Vancomycin 2g/d i.v. 2-3 ED ≥ 6 Wochen MHK ≥ 1µg/ml oder + Gentamicin 3 mg/kg i.v. 3 ED 2 Wochen Penicillinunverträglichkeit Rifampicin 900 mg i.v. 3 ED ≥ 6 Wochen _________________________________________________________________________________________ Anmerkungen 1. Kurzinfusion der β-Lactam-Antibiotika über ca. 60 Min., der Aminoglycoside über 30 – 60 Min. Vancomycin über mindestens 60 Min. (Cave red man-syndrome) 2. Serumspiegel Vancomycin Talspiegel<10 µg/ml, Gentamicin-Talspiegel <2 µg/ml 3. Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind die Aminoglycoside und Vancomycin auf Idealgewicht zu beziehen 4. Bei Penicillinunverträglichkeit vom verzögerten Typ ist die Gabe von Cefazolin 6g/d in 3 ED oder analoges Erstgenerations-Cephalosporin möglich 7 Tabelle 3 Endokarditis durch gramnegative Erreger Erreger Antibiotikum Dauer HACEK* Ceftriaxon 2g/d i.v. 1 ED 4 Wochen _________________________________________________________________________________________ 3 Piperacillin+BLI 20 g i.v. 3-4 ED wenigstens 6 Wochen oder Ceftazidim 6-8g/d i.v. 3-4 ED + Tobramycin 3-5 mg/kg i.v. 3 ED _________________________________________________________________________________________ Pseudomonas aeruginosa 3 Ceftriaxon 2g/d i.v. 1 ED wenigstens 4 Wochen oder Cefotaxim 6-8 g/d i.v. 3-4 ED + Gentamicin 3-5 mg/kg i.v. 3 ED _________________________________________________________________________________________ Enterobacteriaceae *H influenzae, H. parainfluenzae, H. aprophilus, Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella Anmerkungen 1. 2. 3. Bei der Behandlung sind die in vitro Empfindlichkeiten zu berücksichtigen. Chinolone und Imipenem sind im Einzelfall zu erwägen. Häufig ist Klappenersatz notwendig Serumspiegel, Infusionsdauer, Dosierung bei Niereninsuffizienz siehe Vortabellen Bei Pseudomonas und Enterobacteriaceae ist Ciprofloxacin als Alternative zu den Aminoglycosiden möglich. Endokarditis durch Coxiella burnetii, Brucella, Bartonella1 Erreger Antibiotikum Dauer 24 Doxycyclin + Cotrimoxazol ≥ 18 Monate o. Rifampicin o. Chinolon _________________________________________________________________________________________ Coxiella burnetii 3 Doxycyclin + Aminoglycosid mind. 8 Wochen – 10 Mon. + Rifampicin o. Cotrimoxazol nach Klappenersatz _________________________________________________________________________________________ Brucella spp. 3 Doxycyclin o. Erythromycin o. Azithromycin 4-6 Wochen + Gentamicin o. Ceftriaxon 8-12 Wochen _________________________________________________________________________________________ Bartonella spp. Anmerkungen 1. ad 2. ad 3. ad 4. Bei seltener Erkrankung und schwieriger, langwieriger Therapie empfiehlt sich die Mitbetreuung durch den Infektiologen. Klappenersatz bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion oder Protheseninfektion. Nach Prothesenersatz ist auch die Langzeitbehandlung zu erwägen. Chirurgischer Klappenersatz überwiegend erforderlich. ggf. Einsatz von Hydroxychloroquin. 8 Therapie der Pilzendokarditis Erreger Antibiotikum Candida Amphotericin B Dauer 1,2,3 0,8-1,0 mg/kg i.v., 1 ED wenigstens 6 Wochen + 5 Flucytosin 150 mg/kg i.v. 3 ED wenigstens 6 Wochen _________________________________________________________________________________________ Aspergillus 5 Amphotericin B 1,2,3,4 1-1,2 mg/kg i.v. wenigstens 6 Wochen _________________________________________________________________________________________ Anmerkungen ad 1. ad 2. ad 3. ad 4. ad.5. Unter hoher Volumen- und Salzufuhr ist die Nephrotoxität von Amphotericin B verringert, max. Dosierung 1,2 mg/kg/d., max. Gesamtdosis 2-5 g. Im Einzelfall Entscheidung über Gabe von liposomalem Amphotericin B: 3-7 mg/kg/d. Stets Indikation zur Frühoperation, Therapiedauer nach Klappenersatz mind. 6 Wochen. Bei Aspergillus ggf. nach Testung zusätzliche Gabe von 5 Flucytosin und/oder Rifampicin. Aufgrund der geringen Fallzahlen in der Literatur können auch neuere Antimykotika mit Aspergillus-Aktivität eingesetzt werden (bitte hier Rücksprache mit Infektiologie). Differenzialdiagnose der nichtinfektiösen Endokarditis • • • • • • • • • • Akutes rheumatisches Fieber, Systemischen Lupus Erythematodes / Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Ankylosierende Spondylarthritis (M. Bechterew), Endokarditis parietalis fibroplastica (Löffler), Takayasu-Arteriitis, Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis, Bestrahlungsendokarditis, Marantische Endokarditis, Disseminierte intravasale Gerinnung Mögliche Komplikationen einer infektiösen Endokardits • Herzinsuffizienz • Perivalvulärer Befall • Embolische Ereignisse • Organbeteiligungen • Lunge: Embolien, häufig bei rechtsseitiger Endokarditis • ZNS: Embolien, mykotische Aneurysmen, Herdenzephalitis • Nieren: Embolien, Immunkomplex-Glomerulonephritis, Löhlein´schen Herdnephritis, Schäden durch schlechte Hämodynamik, nephrotoxische Antibiotika • Milz Embolien, Abszeß • Persistierendes Fieber • Rezidive 9 Indikationen zum operativen Klappenersatz Indikation Akute AI oder MI mit kardialem Pumpversagen/Lungenödem Perivalvulärer Abszess, Fistelbildung IE durch schwer therapierbare Erreger (z. B. Methicillin resistente Staphylokokken, Pilze) Schwere Sepsis und septischer Schock > 48h Persistierendes Fieber 1 trotz adäquater antibiotischer Therapie über 5-10 Tage Persistierende Bakteriämie/Fungämie trotz adäquater antibiotischer Therapie Rezidivierende Embolien nach adäquater antibiotischer Therapie Frische mobile Vegetationen >10 mm an der Mitralklappe Größenzunahme der Vegetation/Ausbreitung auf weitere native Klappen/lokal destruierender Verlauf Akute zerebrale Embolie2 Prothesenendokarditis3 AI: Aortenklappeninsuffizienz; MI: Mitralklappeninsuffizienz; 1) 2) 3) CAVE Medikamenteninduziertes Fieber nach Ausschluss einer Hirnblutung, s. Text Prothesenendokarditiden durch penicillin-sensible Streptokokken rechtfertigen zunächst eine konservative Therapiestrategie Antikoagulation • CAVE: zerebrale Einblutungen durch eine therapeutische Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmer • • keine Bedenken gegen Thromboseprophylaxe • Bei neurologischen Symptomen Antikoagulation unterbrechen bis intrakranielle Blutung ausgeschlossen. Bei mechanischen Klappenersatz sollte die orale Antikoagulation unverzügliche auf Heparin i.v. umgestellt werden © Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I., 01.05.2009 Verfasser Vertreter: [email protected] Vertreter: [email protected] Hausfunk: 1511 Literatur AWMF Leitlinien: Leitlinien Kardiologie. Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis Internationale Leitlinien: www.escardio.org -> Guidelines -> Infective Endocarditis www.americanheart.org Scientific puplications -> Guidelines -> Infective Endocarditis Nationale Leitlinien: Naber CK. S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis. Z Kardio 2004; 93: 1005-21. Aktuelle Übersichtsartikel: Blaas S et al. Infektiöse Endokarditis. Arzneimitteltherapie 2002; 20: 36274. Moreillon P et al. Infective Endocarditis. Lancet 2004; 363: 139-49. Empfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt! 10
