des Fachtextes

Schwerpunkt: „Die VIELEN GESICHTER DER Empathie“
Empathie bei schweren psychischen Störungen
Hans-Jürgen Luderer
1.Einführung
Empathie wird im Allgemeinen als die Bereitschaft und die Fähigkeit verstanden, Gedanken, Gefühle, Wünsche, Motive und
Persönlichkeitsmerkmale einer anderen Person zu erkennen und
zu verstehen. Unterschieden wird dabei zwischen kognitiver Empathie, d. h. der Fähigkeit, zu erkennen, was andere Menschen
denken, fühlen und wollen, und emotionaler Empathie, d. h. der
Bereitschaft und Fähigkeit, dies alles mitfühlend nachzuvollziehen. Hohe kognitive und geringe emotionale Empathie findet
sich beispielsweise bei Betrügern, die ihre Fähigkeiten einsetzen,
um andere Menschen für ihre Interessen auszunutzen. Ein geringes Ausmaß kognitiver und ein hohes Ausmaß emotionaler
Empathie kennzeichnet Personen, die intensiv mit anderen Menschen mitleiden oder sich mit ihnen freuen können, aber den
Hintergrund des Leidens oder der Freude nur mit Schwierigkeiten nachvollziehen können. Es versteht sich von selbst, dass in
der Psychotherapie beide Komponenten der Empathie in hohem
Maß erforderlich sind.
In der Gesprächspsychotherapie und der personenzentrierten Beratung bezeichnet der Empathiebegriff nicht nur die Fähigkeit,
Gedanken, Wünsche und Gefühle anderer Personen kognitiv
und emotional nachzuvollziehen, sondern darüber hinaus die Fähigkeit, anderen Personen das Verstandene mitzuteilen. Die Empathie vollzieht sich somit in zwei Schritten, dem Verstehen und
der Kommunikation des Verstandenen.
Die Empathie im Sinne der personenzentrierten Psychotherapie
und Beratung bezieht sich auf den inneren Bezugsrahmen des
Kommunikationspartners, den „internal frame of reference“, d.
h. auf die persönliche Wahrnehmungs- und Erlebenswelt eines
Menschen. Viele Faktoren nehmen hierauf Einfluss. Neben dem
Geschlecht, dem Lebensalter und der sozialen Situation spielen
biographische und aktuelle psychosoziale Belastungen, aber auch
Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Gesundheit eine wichtige Rolle.
Schwere psychische Störungen verändern das innere Erleben und
damit den inneren Bezugsrahmen der betroffenen Patienten und
ihrer Angehörigen in charakteristischer Weise. Wer die störungsbedingten Aspekte des inneren Bezugsrahmens kennt, ist besser
in der Lage, das Erleben der unmittelbar und mittelbar Betroffenen empathisch nachzuvollziehen. Dies soll anhand verschiedener Gruppen psychischer Störungen (Demenzen, Abhängigkeit von psychotropen Substanzen, Schizophrenien, affektiven
Störungen und Angststörungen) gezeigt werden.
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Es wird nicht möglich sein, in diesem Beitrag die störungsspezifische Empathie beim gesamten Spektrum psychischer Störungen
zu beschreiben. Die Empathie gegenüber den Angehörigen wird
dabei nur angedeutet werden können. Deutlich werden soll aber,
wie verschieden die persönliche Erlebenswelt von Personen mit
unterschiedlichen psychischen Störungen sein kann und wie unterschiedlich dementsprechend empathische Interventionen aussehen müssen. Dabei soll gezeigt werden, wie sich sorgfältige Diagnostik und der Gedanke der selbstgesteuerten Veränderung („...
ways of being with people which evoke self-directed change ...“,
Rogers, 1975, S. 3) gegenseitig befruchten können.
2.Ein Modell der störungsspezifischen Empathie
Das im Folgenden vorgestellte Konzept der störungsspezifischen
Empathie wurde in Bezug auf Schizophrenien publiziert (Luderer, 2008a) und in einem Beitrag für die niederländische Zeitschrift für personenzentrierte Therapie und Beratung (Luderer,
2008b) auf drei große Störungsbilder erweitert. Es geht von folgenden Annahmen aus:
1. Personentrierte Interventionen beziehen sich auf den inneren
Bezugsrahmen der Patienten / Klienten.
2. Der innere Bezugsrahmen (Internal frame of reference, Rogers, 1951) bezeichnet das gesamte subjektive Erleben, das
dem Bewusstsein einer Person zu einem bestimmten Zeitpunkt zugänglich ist.
3. Der innere Bezugsrahmen wird nicht nur durch die Person
des jeweiligen Patienten / Klienten bestimmt, sondern auch
durch andere Faktoren.
4. Der innere Bezugsrahmen von Personen in bestimmten Lebenssituationen (z. B. Krebskrankheit) oder von Personen,
die an bestimmten psychischen Störungen leiden, weist Ähnlichkeiten auf.
5. Psychiatrische Diagnosen können Hinweise auf den inneren
Bezugsrahmen geben und deshalb Empathiehilfen sein.
6. Psychische Störungen verändern nicht nur das Leben der Patienten, sondern auch das der Angehörigen in spezifischer Weise.
7. Therapeuten, die wissen, welche inneren Erlebnisweisen charakteristisch für bestimmte psychische Störungen sind, können schneller und vor allem treffender auf Äußerungen von
Patienten oder Angehörigen reagieren.
Die Aufgabe eines personenzentrierten Therapeuten besteht nach
diesem Modell in der Identifikation und therapeutischen Bearbeitung der Aspekte des inneren Bezugsrahmens, die durch die
psychische Störung bedingt sind. Die Besonderheiten des Selb-
Schwerpunkt: „Die VIELEN GESICHTER DER Empathie“
sterlebens, die im Folgenden am verschiedenen Störungsbildern
erläutert werden sollen, bilden den Ausgangspunkt für einen besonderen Inhalt der Empathie: Eine Therapeutin oder ein Therapeut versucht, zu verstehen, wie eine Patientin oder ein Patient
eine bestimmte psychische Störung erlebt und wie sie sich auf das
Erleben der Angehörigen auswirkt.
Selbstverständlich ist es nicht das Ziel dieses Modells, Patienten auf
ihre Krankheit und Angehörige auf ihre Angehörigenrolle zu reduzieren. Wie alle Menschen bringen sie ihre Lebensgeschichte und
ihre individuelle Persönlichkeit mit, wenn sie erkranken, und sie
teilen allgemeine menschliche Eigenschaften mit psychisch Gesunden. Diese nicht diagnosenbezogenen Aspekte der Empathie müssen Bestandteil der Psychotherapie sein und bleiben, stehen aber
bei den folgenden Ausführungen nicht im Vordergrund.
3. Der innere Bezugsrahmen bei verschiedenen
psychischen Störungen
Im Folgenden soll auf Aspekte des inneren Bezugsrahmens bei
verschiedenen Gruppen psychischer Störungen eingegangen
werden.
3.1. Der innere Bezugsrahmen bei Demenzen
Zum Störungsbild: 5-8 Prozent der über 65-Jährigen leiden an
Demenzen. Hierunter versteht man Krankheiten mit Beeinträchtigungen von Merkfähigkeit, Gedächtnis und anderen kognitiven Funktionen, die wenigstens sechs Monte andauern. Hierzu
gehören unter anderem abstrakt-logisches Denken, Handlungsplanung, Kritik- und Urteilsfähigkeit sowie räumlich-konstruktive Fähigkeiten. Zusätzlich zu den kognitiven Defiziten finden sich häufig affektive und Antriebssymptome wie gedrückte
Stimmung, Ängstlichkeit, Irritierbarkeit oder Verminderung von
Antrieb und Initiative, aber auch geringe Frustrationstoleranz,
Reizbarkeit und Aggressivität. Besonders Patienten mit frontotemporalen Demenzen fallen durch eine ausgeprägte Missachtung sozialer Normen auf, die das Zusammenleben mit den
Patienten für die Angehörigen massiv belastet. Zusätzlich können Wahnsymptome auftreten. Verlegte Gegenstände wurden in
der Vorstellung der Patienten gestohlen, Angehörige werden als
Fremde und Fremde als Bekannte angesehen, eine fremde Umgebung, beispielsweise in einem Altenheim, wird fälschlicherweise als bekannt wahrgenommen. Patienten wähnen sich zu Hause
oder an einem ihnen gut bekannten Ferienort (Übersicht u. a. bei
Frölich et al., 2012). Diese Veränderungen schränken die Alltagskompetenz der betroffenen Patienten erheblich ein, wobei das
Ausmaß der Defizite im Krankheitsverlauf zunimmt.
Demenzen lassen sich meist auf neurodegenerative oder vaskuläre
(durchblutungsbedingte) Ursachen zurückführen. Demenzen vom
Alzheimer-Typ umfassen 50-70 Prozent, vaskuläre Demenzen 1525 Prozent aller Krankheitsverläufe, Mischformen sind häufig.
Charakteristisch für den Verlauf der neurodegenerativen Demenzformen ist der frühzeitige Verlust der Krankheitseinsicht. Die Patienten erleben ihr Umfeld als irritierend und oft gegen sie gerichtet,
sind aber kaum in der Lage, dies auf krankhafte Prozesse zurückzuführen. Im Unterschied zu anderen psychischen Störungen ist das
Fehlen der Krankheitseinsicht nicht reversibel. Wenn sie verloren
gegangen ist, lässt sie sich nicht wiederherstellen.
Empathie gegenüber Demenzkranken: Da auch die kognitiven Defizite irreversibel sind, ist es sinnlos und für die Betroffenen belastend, wenn Therapeuten, pflegerisch tätige Personen oder Angehörige versuchen, Fehleinschätzungen unbedingt zu korrigieren.
Auch Übungen, die in frühen Stadien der Demenz die Progression
kognitiver Defizite verzögern können, werden ab einem bestimmten Punkt zur Qual, da die Patienten ihr Scheitern zwar in irgendeiner Weise registrieren, aber nichts dagegen tun können. Der Verzicht auf Sachdiskussionen und Korrekturen von Irrtümern und
Fehleinschätzungen wird unter der Bezeichnung „Validierungstherapie“ zusammengefasst (Neal & Barton Wright, 2003).
Der Grundgedanke der Validierungstherapie ist die emotionale
Stabilisierung der Patienten. Stabilisierend ist auch eine konstante, überschaubare Umgebung. Deshalb ist es wichtig, Demenzkranke so lange wie möglich in ihrer gewohnten Umgebung leben zu lassen. Das gelingt am besten, wenn sie mit einem nicht
demenzkranken Partner zusammenleben.
Die gewohnte Umgebung ist mit Erinnerungen verknüpft, und
je älter Menschen werden, desto wichtiger werden ihnen Erinnerungen. Das gilt im besonderen Maß für Demenzkranke, da
diese sich in der Gegenwart zunehmend schlechter zurechtfinden, wogegen ihnen die Vergangenheit noch längere Zeit erhalten bleibt. Deshalb ist es hilfreich, mit den Patienten alte Erinnerungen wach zu halten, indem man mit ihnen über ihr früheres
Leben spricht.
Wesentliche Elemente der störungsspezifischen Empathie sind
demnach das Aufrechterhalten oder Schaffen einer überschaubaren räumlichen und sozialen Umgebung, die Pflege von Erinnerungen und der Verzicht auf Diskussionen mit dem Ziel der
Korrektur von Irrtümern und Fehleinschätzungen.
Empathie gegenüber Angehörigen: Angehörige leiden, wie bei allen
psychischen Störungen, mit den Patienten, aber auch unter den
Patienten. Zum einen ist es schwer mitzuerleben wie bei geistig regen und differenzierten Menschen Merkfähigkeit, Gedächtnis und
Urteilsfähigkeit nachlassen. Sie müssen erkennen, dass sie beginnen, den Menschen, den sie geschätzt und geliebt haben, zu verlieren. Auf eine andere Weise belastend sind Beschuldigungen, der
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Ehepartner oder die Kinder hätten wichtige Gegenstände gestohlen oder wollten dem Patienten gesundheitlich schaden, um sich
das Erbe vorzeitig zu sichern. Im Alltag besonders belastend sind
frontotemporale Symptome wie verschmutzte, übelriechende Kleidung, die der Patient nicht bemerkt und nicht wechseln möchte,
grobe Beschimpfungen oder unappetitliche Essmanieren, die gemeinsame Mahlzeiten schwer erträglich machen.
Hilfreich ist es, wenn Angehörige sich frühzeitig damit auseinandersetzen, dass die genannten Symptome Ausdruck einer Krankheit und nicht Ausdruck der Persönlichkeit des Patienten sind.
Die Spannung, dass Eltern oder Ehepartner zu Kindern werden
und trotzdem die Eltern oder die Ehepartner bleiben, lässt sich
trotzdem oft nur teilweise auflösen.
3.2. Der innere Bezugsrahmen bei Alkoholkranken
Zum Störungsbild: Die Störungen durch Konsum psychotroper
Substanzen gehören mit 16 Prozent für alle substanzbedingten
Störungen und mit 13 Prozent für die Störungen durch Alkohol zu den häufigsten psychischen Störungen überhaupt (Heizer
& Pryzbeck, 1988, Regier et al., 1988). In Deutschland wurden
12-Monatsprävalenzen von 3,8 Prozent für Alkoholmissbrauch
und 2,4 Prozent für Alkoholabhängigkeit gefunden (Pabst &
Kraus, 2008). Die körperlichen, psychischen und sozialen Folgen des übermäßigen Konsums psychotroper Substanzen im Allgemeinen und des übermäßigen Trinkens im Besonderen sind
erheblich (Feuerlein et al., 1998). Neben der allgemeinen Krankenversorgung haben sich deshalb seit langem spezielle Suchthilfesysteme etabliert.
Die Behandlung Alkoholkranker wird üblicherweise in Phasen aufgeteilt. Unterschieden werden Motivationsphase, Entgiftungsphase, Entwöhnungsphase und Nachsorgephase. In der
Motivationsphase spielen niedergelassene Allgemeinärzte, Selbsthilfegruppen und Beratungs- und Behandlungsstellen eine wesentliche Rolle. Die Entgiftungsphase erfolgt in somatischen
Krankenhäusern, als qualifizierter Entzug (Mann & Stetter 1991,
2002; Mann et al., 2012) in psychiatrischen Kliniken oder bei
günstigen medizinischen Voraussetzungen ambulant. Die stationäre Entwöhnungsbehandlung in Fachkliniken ist in Deutschland seit 1979 eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation.
Seit 2001 besteht die Möglichkeit der ambulanten Rehabilitation
in zugelassenen Beratungsstellen, seit 2008 ist eine tagesklinische
bzw. ganztägige ambulante Entwöhnungsbehandlung möglich.
1997 wurde die Weiterbildung zum Suchttherapeuten in personenzentrierter Orientierung (Jacobs et al., 1998) von den deutschen Sozialverbänden anerkannt.
Die Behandlungsergebnisse stationärer Entwöhnungsbehandlungen sind durchaus ermutigend (Küfner et al., 1988; Shaw et al.,
1997; Krauss, 2009). Angesichts der Folgen übermäßigen Trinkens
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und angesichts der ermutigenden Ergebnisse qualifizierter Therapien ist es erstrebenswert, möglichst viele Alkoholgefährdete von
den Vorteilen maßvollen Trinkens zu überzeugen und möglichst
viele Alkoholabhängige für eine suchtspezifische Behandlung zu
gewinnen. Das ist jedoch leichter gesagt, als getan.
Einstellung zum Trinken bei Alkoholkranken: Alkoholische Getränke sind von ihrem Geschmack, aber auch von ihrer Wirkung
her für viele Menschen ausgesprochen attraktiv. Nicht zuletzt aus
diesen Gründen ist Alkohol aus dem Leben der meisten Gesellschaften kaum wegzudenken. Dabei war schon immer bekannt,
dass ihr Genuss nur in Maßen unproblematisch ist.
Vielen Menschen fällt es allerdings nicht leicht, beim Trinken das
rechte Maß zu finden und beizubehalten. Häufig hängt die Antwort auf die Frage, wie viel Alkohol gesundheitlich und gesellschaftlich zuträglich ist, vom eigenen Trinkverhalten ab. Wer wenig trinkt, hält Wenigtrinker für leistungsfähiger und geselliger.
Wer viel trinkt, nimmt eine positive Wirkung des Trinkens auf
körperliches und psychisches Wohlbefinden an. Je mehr eine Person trinkt, desto krasser das Bild des Alkoholikers (Antons &
Schulz, 1976). Offenbar versuchen die meisten Menschen, ihr eigenes Trinken vor sich und anderen zu rechtfertigen. Wer zu viel
trinkt und die gesundheitlichen und sozialen Folgen zu spüren
bekommt, kann entweder seine Selbstbeurteilung als Alkoholkonsument ohne Probleme korrigieren und sein Trinkverhalten
ändern. Er kann aber auch seine Selbstbeurteilung beibehalten,
die Folgen des Trinkens kleinreden und sich die Unterstützung
anderer Personen mit ähnlichem Konsummuster sichern. Aus
diesen Überlegungen heraus ist es bei Informationen über die
Folgen übermäßigen Trinkens sinnvoll, die Tendenz zur Selbstrechtfertigung zu bedenken. Den meisten Menschen fällt es nicht
allzu schwer, unangenehme Wahrheiten für eine gewisse Zeit zu
ignorieren.
Veränderungsprozesse bei Suchtkranken: Alkoholiker durchlaufen
aus diesen Gründen auf ihrem Weg, sich ihrer Krankheit bewusst
zu werden, meist einen schmerzlichen Prozess. Lange trinken sie
ohne körperliche, psychische und soziale Nachteile, irgendwann
sehen sie sich aber mit den ersten negativen Folgen wie morgendlichem Kater oder kritischen Bemerkungen von Familienangehörigen und anderen Personen konfrontiert. Sie versuchen, diese
Folgen irgendwie zu erklären und kritische Äußerungen als übertrieben abzutun. Wenn die alkoholbedingten Probleme erkannt
werden, bemühen sie sich, wenigstens nach außen hin ein positives Bild aufrechtzuerhalten. Insofern stellt sich die Frage, wie
Menschen überhaupt erkennen, dass sie etwas ändern sollten.
Ein Konzept zur Beschreibung solcher Veränderungsprozesse ist
das transtheoretische Modell von Prochaska und DiClemente
(1982). Es geht von der Grundannahme aus, dass Veränderungsprozesse mehrere qualitativ unterschiedliche Stufen durchlaufen:
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die Phase der Vorbesinnung oder Absichtslosigkeit (Precontemplation), die Phase der Besinnung oder Absichtsbildung (Contemplation), die Vorbereitungsphase (Preparation), die Handlungsphase
(Action) und die Phase des Aufrechterhaltes (Maintenance).
Das Phasenmodell der Motivation nach Prochaska und Di Clemente macht Aussagen zum Ablauf des Motivationsprozesses,
sagt aber wenig über die dabei hilfreichen therapeutischen Vorgehensweisen aus. Diese wurden von Luderer (1986) beschrieben und systematisch im Rahmen des „Motivational Interviewing“ (Miller & Rollnick, 1991) entwickelt. Die Autoren gehen
von der Grundidee aus, dass jeder Suchtkranke gute Gründe hat,
seinen Konsum entweder beizubehalten oder zu verändern und
dass harte Konfrontation, Drängen und Streiten sinnlos sind.
Die Grundidee des Motivational Interviewing entstand bei der
Vorbereitung einer klinischen Studie zur Verhaltenstherapie bei
Problemtrinkern (Zusammenfassung bei Miller & Rose, 2009).
Neun Berater wurden in Selbstkontrolltraining und Empathie
im Sinne der personenzentrierten Psychotherapie (Rogers, 1957,
1959) trainiert. Es stellte sich heraus, dass die Empathie der Therapeuten hinsichtlich des späteren Trinkverhaltens weitaus bedeutsamer war als alle therapeutischen Techniken.
Miller beschrieb sein Vorgehen erstmals 1983. Es ist gekennzeichnet durch die Ablehnung des damals üblichen konfrontativen Vorgehens und den von Miller selbst als „empathic personcentered style“ bezeichneten Umgang mit den Betroffenen. Es ist
einerseits gekennzeichnet durch Herstellen und Stärken der vom
Betroffenen selbst formulierten Veränderungsmotivation, andererseits durch Empathie auch hinsichtlich der Argumente gegen
eine Änderung. Die Ambivalenz wird damit zum natürlichen Bestandteil des Motivationsprozesses.
Das Motivational Interviewing ist somit eine suchtspezifische
Anwendung und Weiterentwicklung gesprächspsychotherapeutischer Prinzipien, vor allem der Empathie. In Zusammenhang
mit der Alkoholabhängigkeit bedeutet Empathie, bei den Betroffenen vor allem die Ambivalenz und die Tendenz zur Selbstrechtfertigung zu verstehen und zu akzeptieren, ohne das grundsätzliche Ziel der Veränderung nicht aus den Augen zu verlieren.
Empathie bei Alkoholkranken: Zusammenfassend ist der störungsspezifische innere Bezugsrahmen Alkoholkranker durch Ambivalenz geprägt. Sie registrieren, dass sie mehr Alkohol brauchen,
um die gleiche Wirkung zu spüren, sagen sich aber, dass guter Alkohol ja nicht so teuer ist. Sie gestehen zu, dass sie Arbeit, Familie und Freunde vernachlässigen und stattdessen trinken, entkräften dieses Argument aber mit der Bemerkung: „Die kümmern
sich ja auch nicht um mich.“ Zwar wissen sie, dass sie trinken,
obwohl es ihnen dadurch schlechter geht, fragen sich aber: „Geht
es mir denn ohne Alkohol besser?”
Mit den Gegenargumenten versuchen Alkoholkranke so lange
wie möglich, sich und andere davon zu überzeugen, dass alles
noch in Ordnung sei. Alkoholkranke sind, so verstanden, Menschen, die trinken, obwohl es ihnen dadurch schlechter geht und
sie sich für den Rest ihres Lebens zwischen Abstinenz und übermäßigem Trinken entscheiden müssen, die das aber zunächst
nicht hören wollen. Veränderung wird dann möglich, wenn der
Therapeut die Ambivalenz akzeptiert.
3.3. Der innere Bezugsrahmen bei Schizophreniekranken
Epidemiologie: Schizophrenien gehören nicht zu den häufigen
psychischen Störungen. 1 Prozent aller Menschen erkrankt irgendwann im Laufe des Lebens. Auf 100.000 Personen kommen
15-50 neu Erkrankte pro Jahr. Schizophrenien treten überall auf
der ganzen Welt und in allen sozialen Schichten etwa gleich häufig auf. Frauen und Männer erkranken etwa gleich häufig. Männer erkranken im Median mit 22, Frauen mit 27 Jahren.
Die Folgen der Krankheit sind meist gravierend. 10 Prozent aller
Schizophreniekranken sterben in den ersten 10 Erkrankungsjahren durch Suizid. 80 Prozent der chronisch Kranken sind nicht
auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt beschäftigt. Wenn sie berentet werden, beziehen sie durchschnittlich 26 Jahre lang Frührente. Bei anderen Frührentnern ist diese Zeit mit 13 Jahren erheblich kürzer (Juckel & Heinz, 2005).
Symptomatik und medikamentöse Behandlung: Akute Schizophrenien gehen mit Verlust des Realitätsbezugs einher. Zu den
wichtigsten Akutsymptomen gehören Halluzinationen (Sinneswahrnehmungen ohne gegenständliche Reizquelle) in Form von
vornehmlich akustischen Sinnestäuschungen (v. a. Hören von
Stimmen in Rede und Gegenrede, Stimmen, die Befehle erteilen oder das Verhalten der Patienten kommentieren), verminderte Kontrolle über die eigenen Gedanken (Gedankeneingebung,
-ausbreitung oder -entzug), vielfältige Wahnsymptome (Fehlbeurteilung der Realität, an der mit erfahrungsunabhängiger Gewissheit festgehalten wird) sowie Störungen des Gedankenablaufs
(formale Denkstörungen). Zusätzlich zu den Akutsymptomen
leiden die Patienten auch unter Negativsymptomen (Fehlen von
Schwung und Energie, Verarmung und Abschwächung der Gefühle, sozialer Rückzug) und kognitiven Beeinträchtigungen
(Störungen von Auffassung, Aufmerksamkeit, Konzentration,
Gedächtnis und Merkfähigkeit).
Die Behandlung der Akutsymptome erfolgt in erster Linie psychopharmakologisch mit Antipsychotika. Diese Medikamente
ordnen Gedanken und Wahrnehmung und verhindern ein Wiederauftreten der Akutsymptome. Aktuelle Therapieleitlinien
empfehlen eine Rezidivprophylaxe von mindestens 1-2 Jahren
nach dem ersten Auftreten der Krankheit und von mindestens
5 Jahren nach der ersten Wiedererkrankung. Hierdurch kann die
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Rezidivquote von 70-80 Prozent auf bis zu 20 Prozent pro Jahr
gesenkt werden.
es möglich, sich auch mit eingeschränkt krankheitseinsichtigen Patienten auf eine Behandlung dieser Symptome zu einigen.
Etwa 50 Prozent der stationär behandelten Patienten nehmen
sich nicht oder nur eingeschränkt als krank wahr und setzen die
Antipsychotika innerhalb eines Jahres wieder ab. Rezidive verlaufen zudem meist schwerer als Ersterkrankungen. Zudem nehmen krankheitsbedingte kognitive Beeinträchtigungen im Verlauf der Erkrankung und mit steigender Anzahl der Rezidive zu.
Insofern ist es wichtig, möglichst viele Patienten für eine leitliniengerechte Behandlung mit medikamentöser und psychotherapeutischer Langzeitprophylaxe zu gewinnen. Die ist nur dann
möglich, wenn es gelingt, einen empathischen Zugang zu den
Patienten zu finden.
Falls der Patient jegliche Beeinträchtigung mit Krankheitscharakter verneint, besteht die Möglichkeit der Frage nach dem grundsätzlichen Vertrauen. Einige Patienten gestehen es professionellen
Helfern zu, dass sie es gut mit ihnen meinen, und erklären sich
mit Behandlungsmaßnahmen einverstanden, die sie von sich aus
als überflüssig ansehen.
Empathie bei Patienten mit Schizophrenien: Empathie bei Schizophreniekranken bedeutet, wie bei anderen Patienten auch, die
störungsspezifischen Aspekte des inneren Bezugsrahmens zu erfassen. Dies kann gelingen, wenn innere Erlebensweisen, die in
Sprachinhalten, sprachlichen Bildern, aber auch in Störungstheorien zum Ausdruck kommen, nachvollzogen und therapeutisch
aufgegriffen werden.
Sprachinhalte, sprachliche Bilder und Störungstheorien können
sich von Patient zu Patient erheblich unterscheiden und unterliegen im Verlauf der Behandlung meist einem beträchtlichen
Wechsel. Ein Teil dieser Erlebnisweisen ist in Zusammenhang
mit bestimmten Behandlungssituationen zu sehen. Zu diesen gehört das Erreichen von Behandlungsbereitschaft bei der Akutbehandlung, die Verständigung über das Befinden der Patienten
nach Abklingen der Akutsymptome, der Unwillen, sich rückblickend mit den Akutsymptomen zu beschäftigen, die Diagnosemitteilung, die Verständigung über den biologischen Aspekt des
Krankheitskonzepts und die Verständigung über die Notwendigkeit der Rezidivprophylaxe.
Das Erreichen von Behandlungsbereitschaft bei der Akutbehandlung: Viele Patienten erleben die diagnostisch bedeutsamen Akutsymptome nicht als Krankheitszeichen. Deshalb ist es oft nicht
möglich, sie von der Notwendigkeit der Behandlung gerade dieser Symptome zu überzeugen. Wünschenswert ist es allerdings,
sich mit dem jeweiligen Patienten über eine medizinisch sinnvolle Therapie zu verständigen.
Es ist empfehlenswert, ein solches Gespräch zu strukturieren und
eine feste Reihenfolge von angesprochenen Themen einzuhalten.
Auf die offene Frage nach der Krankheitstheorie folgt die Frage,
ob die Akutsymptome als Krankheitszeichen gesehen werden. Daran schließt sich die nochmalige Exploration subjektiv belastender Symptome an (z. B. innere Unruhe, Schlafstörungen, formale
Denkstörungen, kognitive Beeinträchtigungen), verbunden mit
der Frage, ob diese einer Krankheit entsprechen können. Oft ist
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Diagnosemitteilung: Bei der Mitteilung der Diagnose ist es sinnvoll, einige Schritte des oben bei der Frage des Erreichens der Behandlungsbereitschaft beschriebenen Vorgehens zu wiederholen.
Im Verlauf des Gesprächs sollte eine Einigung angestrebt werden,
welche Symptome beide Gesprächspartner als Krankheitszeichen
ansehen. Erst dann sollte eine diagnostische Bezeichnung eingeführt werden.
Oft wehren sich Patienten gegen die vermeintliche Unterstellung,
sie hätten sich das, was sie in der akuten Psychose erlebt haben,
„eingebildet“. An dieser Stelle ist es hilfreich, den Begriff der Täuschung einzuführen. Er beinhaltet die Vorstellung, dass Patienten
Opfer eines krankheitsbedingten Vorgangs sind, gegen den sie
sich kaum zur Wehr setzen können. Diese Hilflosigkeit kann ihrerseits empathisch angesprochen werden.
Verständigung über die Notwendigkeit der Rezidivprophylaxe:
Wenn sich ein Patient mit der Frage der medikamentösen Rezidivprophylaxe auseinandersetzt, muss er zunächst akzeptieren,
dass Krankheitsrezidive bei Schizophrenien häufig sind. Viele
Patienten sind aber nach der Remission der Ersterkrankung der
Überzeugung, die Krankheit überwunden zu haben und ein Rezidiv mit ihrem Willen oder ihrem Verstand verhindern zu können. Aufgabe der Empathie ist es dann, diese Überzeugung als
Ausdruck des Wunsches, endlich wieder gesund zu sein, zu akzeptieren, aber den Patienten zu bedenken geben, dass die Rezidivquote mit Antipsychotika etwa 20-30 Prozent pro Jahr, ohne
Neuroleptika aber 70-80 Prozent beträgt. Anschließend kann der
Therapeut auf die Überschätzung der eigenen Möglichkeiten zu
sprechen zu kommen. Erst dann besteht eine ausreichende Basis,
sich dem Erkennen von Frühwarnzeichen als Vorboten einer erneuten akuten Psychose zuzuwenden.
Fallvignette Schizophrenie:
Ein 22-jähriger Möbelschreiner war zur stationären Aufnahme
gekommen und hatte berichtet:
„An meinem Arbeitsplatz wird über mich geredet. Vor sechs Wochen
hat das alles angefangen. Man sagt mir nach, dass ich rechtsradikal
sein soll. Wenn ich in die Nähe von Arbeitskollegen komme, stecken
sie die Köpfe zusammen und tuscheln. Dabei höre ich ganz genau,
was sie sagen: ‚Der ist auch einer von denen, der hätte am liebsten
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den Hitler wieder.‘ In Wirklichkeit bin ich nicht rechtsradikal, aber
die ganze Stadt ist voll von diesen Leuten. Man sieht es ihnen an, obwohl sie sich gut tarnen. Sie schauen mich an, als ob ich einer von
ihnen wäre. Manchmal fahren sie auch um meine Wohnung herum.
Neulich habe ich ein Auto gesehen mit dem Nummernschild: FOAD. Da fehlt nur ein L, und es heißt Adolf.“
Aufbau eines Gesprächs über Akutsymptome:
Betonen des unangenehmen Charakters und der Eigentümlichkeit / Merkwürdigkeit der Erlebnisse:
„Ist es nicht eigentümlich, dass Kollegen, mit denen Sie sich gut verstanden haben, solche Ungeheuerlichkeiten über sie behaupten?“
Wenn der Patient dem zustimmt – Frage nach seiner Erklärung:
„Was meinen Sie eigentlich, was hinter diesen merkwürdigen Vorfällen stecken könnte?“
Frage nach dem möglichen Krankheitscharakter dieser Symptome:
„Könnte es sein, dass Sie Opfer einer Täuschung (nicht: Einbildung)
sind?“
„Könnten Sie sich vorstellen, dass sich hinter allem eine Krankheit
verbirgt?“
Frage nach Symptomen, unter denen der Patient subjektiv leidet
(häufig Unruhe, Schlafstörungen, formale Denkstörungen), Frage nach dem subjektiven Krankheitscharakter dieser Symptome:
„Könnten Sie sich vorstellen, dass sich dahinter eine Krankheit verbirgt?“
Erst wenn der Patient dem zustimmt: Förderung der Bereitschaft
zur Akzeptanz des Beginns einer Behandlung; Suche nach Möglichkeiten der Formulierung gemeinsamer Behandlungsziele.
Nicht zu früh das Thema der Medikamente ansprechen.
3.4. Der innere Bezugsrahmen bei Patienten mit
unipolaren Depressionen
Die Heterogenität unipolarer Depressionen: Psychoedukation und
Psychotherapie der Schizophrenie bedeuten in erster Linie Unterstützung bei der Bewältigung der Krankheit. Bei Patienten
mit Depressionen trifft das nicht in dieser Eindeutigkeit zu. Das
liegt daran, dass die unipolare Depression im Sinne von ICD-10
und DSM-IV oder DSM-5 ein heterogenes Krankheitsbild ist.
Es umfasst weitgehend eigengesetzlich verlaufende und weitgehend psychosozial determinierte Störungsbilder mit vielen Übergängen und Kombinationen.
Unipolare Depressionen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 16 Prozent zu den häufigsten psychischen Störungen. Hinsichtlich der Belastungen durch die Erkrankung,
durch die Dauer und Schwere der Symptome, vorzeitige Be-
hinderung und erhöhte Mortalität durch Suizide oder assoziierte körperliche Erkrankungen stehen sie in der „global burden
of disease“-Studie an vierter Stelle aller Krankheiten (Murray
& Lopez, 1997).
Die Störung ist durch einen episodenhaften oder chronischen Verlauf gekennzeichnet. Über wenigstens 14 Tage leiden die Patienten
unter gedrückter Stimmung, Verlust von Interesse und Freude, erhöhter Ermüdbarkeit, Mangel an Schwung und Energie sowie
einer Reihe weiterer Symptome wie Konzentrationsstörungen,
Denkverlangsamung, negativer Sicht der Zukunft, Schuldgefühlen und Schlafstörungen, nicht selten auch Angstsymptomen. Bei
einem Teil der Betroffenen schwankt die Symptomatik im Tagesverlauf mit Morgentief und Besserung gegen Abend. Kurzfristige,
unregelmäßige Stimmungsschwankungen innerhalb von Stunden
oder täglich wechselnde Symptomausprägung sind dagegen nicht
charakteristisch für depressive Episoden.
Die Heterogenität unipolarer Depressionen zeigt sich unter anderem in den Ergebnissen von Medikamentenstudien. Hier konnte
eine Besserung der Symptome (Response) bei 50-75 Prozent und
eine Symptomfreiheit (Remission) bei 35-45 Prozent der Patienten nachgewiesen werden. Die alleinige Gabe von Placebo bewirkte allerdings eine Response von bis zu 30 Prozent und eine
Remission von 15-25 Prozent. Die Placeboresponse ist bei leichten Depressionen wesentlich höher als bei schweren (Schmauß,
Schramm & Berger, 2006), die Response auf Antidepressiva ist
bei schweren Depressionen besser als bei leichteren. Das gilt auch
für die vorbeugende Behandlung.
Das Ansprechen auf psychopharmakologische Behandlung hängt
zum großen Teil, aber nicht ausschließlich von der Schwere der
Depression ab. Bei schweren, lange zurückliegenden Belastungen,
vor allem bei Traumata in der Kindheit ist mit einer schlechteren
Response zu rechnen (Schramm & Berger, 2006, 2012; Bauer &
Möller, 2006). Aktuelle Leitlinien empfehlen deshalb grundsätzlich ein vorwiegend psychotherapeutisches Vorgehen bei leichteren und eine pharmakotherapeutische oder kombinierte Behandlung bei schwereren Depressionen.
Eine klare Trennung psychosozial bedingter von biologisch determinierten Erkrankungen hat sich als ebenso unmöglich erwiesen wie eine verlässliche Voraussage des Ansprechens auf Pharmakotherapie oder Psychotherapie. Man muss damit rechnen, dass
auch leichtere Depressionen eine biologische und schwerere Depressionen eine psychosoziale Komponente aufweisen.
Personenzentrierte Psychotherapie bei Patienten mit depressiven Störungen: Die am besten untersuchten Psychotherapieverfahren sind
kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Interpersonelle Therapie
(IPT) und das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) nach McCullough (Schramm & Berger, 2012). Die
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personenzentrierte Therapie erwies sich allerdings bei Vergleichsuntersuchungen als ähnlich gut wirksam (King et al., 2000).
Die personenzentrierte Störungstheorie der Depression geht von einer depressionstypischen Diskrepanz zwischen Selbstbild und Selbstideal
aus. Diese Diskrepanz führt zu einer Art Kluft („spezifische Inkongruenz“) zwischen dem Selbstkonzept (Selbstbild und Selbstideal)
und dem Erleben mit der Folge, dass eigene Ansprüche, vor allem
Bedürfnisse nach Selbstbehauptung und Selbstabgrenzung, nicht
oder nur verzerrt wahrgenommen und akzeptiert werden (Speierer,
1994; Finke, 2006). Es resultieren die Neigung zu Selbstabwertung,
Selbstunzufriedenheit, leicht zu induzierende Schuldgefühle und ein
übermäßiges Bedürfnis nach Bestätigung und Anerkennung.
Die Therapie depressiver Störungen leitet sich unmittelbar vom
allgemeinen Modell der personenzentrierten Psychotherapie ab,
wobei gerade Patienten mit Depressionen in besonderer Weise
auf nicht an Bedingungen geknüpfte Wertschätzung angewiesen
sind. Der Therapeut wird so zum inneren Begleiter, eine Funktion,
die für Depressive mit ihrem starken Bedürfnis nach stützender
Nähe und Anerkennung besonders wichtig ist.
Greenberg et al. (1993) führen im Hinblick auf die „Process-Experiential-Psychotherapy“ – einer Weiterentwicklung der personenzentrierten Therapie – drei für depressive Störungen typische
Prozesse an: (1) übermäßige Selbstkritik, (2) unbewältigte Erinnerungen und (3) problematische oder vom Patienten als unangemessen empfundene Verhaltensweisen.
In der Therapie werden zunächst die für die jeweilige Person
wichtigsten Prozesse identifiziert und bearbeitet. Während der
psychotherapeutischen Sitzungen kommen Veränderungen in
Gang, die ihrerseits Veränderungen der depressionstypischen
Prozesse ermöglichen. Die Veränderungen auf der Symptomebene bilden den letzten Schritt der Veränderung (Greenberg et
al., 1993; Watson et al., 2003; Watson & Bedard, 2006).
Diagnostik: Der erste Schritt der Empathie ist – wie bei anderen
Störungen auch – eine sorgfältige Diagnostik. Wer die typischen
Symptome einer Depression systematisch erfragt, signalisiert damit: Ich weiß, wie sich eine Depression anfühlen kann, nicht aus
eigenem Erleben, aber aus dem Miterleben bei vielen Leidensgenossen des Patienten.
Belastende Lebensereignisse in der Kindheit, vor allem lange andauernde Vernachlässigung und sexueller, körperlicher und psychischer Missbrauch, sind Risikofaktoren für die Entwicklung
einer depressiven Störung. Über das Erfragen der Symptomatik
hinaus ist es deshalb erforderlich, eine biographische Anamnese
zu erheben und dabei gezielt nach Belastungen in der Kindheit
zu fragen, bei den Antworten der Patienten auf Andeutungen zu
reagieren und gegebenenfalls nachzufragen.
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Gesprächspsychotherapie und Personzentrierte Beratung 3/14
Sinnvolle Fragen sind beispielsweise: „Haben Sie das gehabt, was
man eine schöne Kindheit nennt?“, „Wir können uns ja unsere Eltern nicht aussuchen – wenn Sie das gekonnt hätten, hätten
Sie Ihre Eltern gewählt?“ Andeutungen können sein: „Mein Vater war Alkoholiker.“ Hier wäre es sinnvoll, nachzufragen: „Das
kann ja sehr verschiedene Dinge bedeuten. Es kann ja jemand gewesen sein, der still vor sich hin trinkt und niemandem etwas zu
leide tut, oder er kann die Familie jeden Tag in Angst und Schrecken versetzen.“
Erarbeitung eines flexiblen biopsychosozialen Krankheitsmodells:
Nach der Verständigung über das Vorliegen einer Depression
und über das Vorliegen von Belastungen oder Traumata in der
Kindheit folgt als weiterer Schritt der Psychoedukation die Erarbeitung eines flexiblen Krankheitsmodells. Bei diesem sind biologische, psychische und soziale Faktoren in angemessener Weise zu berücksichtigen. Wichtig ist es dabei, die Heterogenität der
Erkrankung hervorzuheben.
Patienten, die vor der Depression eher wenige psychosoziale Probleme hatten und mit ihrem Leben gut zurechtgekommen sind,
empfinden die Krankheit als schicksalhaften Einbruch in ihr Leben. Manche versuchen trotzdem, sich die Krankheit zu erklären und ziehen hierzu geringfügige Versäumnisse heran, die sie
sich vorwerfen. Bei schweren Depressionen können die Selbstvorwürfe sich bis zu schwerem Schuldwahn steigern. Diese Patienten leiden vor allem unter psychosozialen Problemen als Folge der Depression. Aufgabe der Empathie bei ihnen ist es, den
eigengesetzlichen Aspekt depressiver Erkrankungen zu betonen
(Luderer, 2008b).
Patienten, die vor der Depression ausgeprägte psychosoziale Probleme hatten, sich mit diesen aber nicht auseinandergesetzt haben, versuchen oft, einer Beschäftigung mit ihnen weiterhin aus
dem Weg zu gehen. Diese Patienten leiden an krankheitsunabhängigen psychosozialen Problemen, die sie nicht wahrhaben
wollen. Aufgabe der Empathie bei diesen Patienten ist es, den
psychosozialen Aspekt depressiver Erkrankungen zu betonen.
Viele Patienten haben allerdings krankheitsabhängige und
krankheitsunabhängige psychosoziale Probleme. Als hilfreich
erweist sich dabei der Versuch der Trennung zwischen depressiven Symptomen und zusätzlichen psychosozialen Problemen
und der Hinweis, dass ausschließlich biologische oder ausschließlich psychosoziale Erklärungen einer Depression in der
Regel nicht angemessen sind. Damit stellen sich für die Patienten Fragen, z. B.:
„„ Was ist die Krankheit, und was bin ich?
„„ Welche Symptome sind auf den (biologischen) Prozess Depression zurückzuführen, welche sind nicht durch ihn, sondern durch bereits vorher bestehende psychosoziale Probleme
erklärbar?
Schwerpunkt: „Die VIELEN GESICHTER DER Empathie“
Die Beantwortung der Frage ist kein einmaliger Vorgang, sondern ein kontinuierlicher Prozess.
Aktivitätsaufbau: Der nächste Schritt der Psychotherapie besteht
im Aktivitätsaufbau. Dazu gehört ein regelmäßiger Tagesablauf
mit festen Zeiten des Aufstehens, der Mahlzeiten und der Nachruhe ohne Nachholen des eventuell gestörten Schlafs im Verlauf
des Tages.
Bei schweren Depressionen mit schicksalhaftem Verlauf und geringen prämorbiden Auffälligkeiten bedeutet Aktivitätsaufbau
zunächst Entlastung. Die Patienten sollen nur das tun, was sie
ohne übermäßige Anstrengung bewältigen. Geistige Tätigkeiten
sind dabei belastender als manuelle. Dieses Loslassen fällt Patienten mit guter prämorbider Leistungsfähigkeit und hoher Leistungsbereitschaft zunächst schwer, da sie gewohnt sind, Probleme mit Willenskraft und Anstrengung zu bewältigen und
damit außerhalb der depressiven Krankheit gute Erfahrungen gemacht haben.
Patienten mit weniger schwerer Symptomatik und schlechterer
prämorbider Anpassung reagieren oft grundsätzlich mit sozialem
Rückzug, wenn es ihnen schlecht geht. Hier gilt es oft, Überzeugungsarbeit dahingehend zu leisten, dass depressive Symptome
sich durch ständigen Rückzug verschlimmern.
Empathie bei chronischen Depressionen: Vor allem bei chronischen
Depressionen wird die Empathie- und Akzeptanzfähigkeit der
Therapeuten durch eine ganze Reihe von Verhaltensweisen gefordert (Dykierek & Schramm, 2004, McCullough, 2000, 2006):
„„ wiederholtes Beklagen von Hoffnungslosigkeit
„„ Äußern von Unterlegenheitsgefühlen, Unterwürfigkeit
„„ Misstrauen in Beziehungen, auch zum Therapeuten
„„ Hoffnungslosigkeit
„„ kein Einfluss positiver oder negativer Ereignisse auf das Erleben und Verhalten.
Bei episodenhaft auftretenden und wieder remittierenden Depressionen sind diese Verhaltensweisen an die Episode gebunden. Das macht es Therapeuten leichter, sie als vorübergehende
Krankheitssymptome hinzunehmen. Bei chronischen Depressionen sind sie jedoch häufig Ausdruck einer generellen Beziehungsstörung auf Seiten des Patienten. Sie lösen bei Therapeuten
zunächst oft das Bedürfnis aus, den Patienten zu helfen, im weiteren Verlauf aber zunehmend aggressive Gefühle. Für diese
Gruppe von Patienten wurde das CBASP (Cognitive Behavioral
Analysis System of Psychotherapy) (McCullough, 2000, 2006)
entwickelt. Wesentliche Charakteristika sind eine Beziehungsgestaltung, bei welcher der Therapeut sich als reale Person einbringt
sowie die biographische Arbeit. Charakteristisch hierfür ist die
Gegenüberstellung der Beziehung zu früheren Bezugspersonen
und der aktuellen therapeutischen Beziehung.
Die Art der in CBASP intendierten Beziehungsgestaltung ist
der Therapeut-Patient-Beziehung der personenzentrierten Therapie sehr ähnlich. Ein wesentlicher Unterschied zum traditionellen personenzentrierten Vorgehen ist der Umgang mit der Biographie. Viele personenzentrierte Therapeuten gehen davon aus,
dass Patienten wichtige biographische Erinnerungen von sich
aus in die Therapie einbringen. CBASP-Therapeuten fragen in
dieser Hinsicht gezielt nach. Da viele Patienten mit belastenden
Lebensereignissen in der Kindheit über diese nur bei direktem
Nachfragen sprechen, gibt es gute Gründe, das traditionelle personenzentrierte Vorgehen – das Verzichten auf direktes Nachfragen – grundsätzlich zu überdenken.
4.Fazit
In diesem Beitrag wurde der Versuch unternommen, störungsbezogene Aspekte des inneren Bezugsrahmens zu skizzieren
und Möglichkeiten des empathischen Verstehens für verschiedene schwere psychische Störungen aufzuzeigen. Die hier aufgeführten Störungen ließen sich beliebig erweitern: Reaktionen auf
Belastungen und schwere Traumata, Angststörungen (Finke &
Teusch, 1997), Zwangsstörungen, somatoforme Störungen, dissoziative Störungen, Essstörungen, Störungen, die mit der Sexualität zusammenhängen, Autismus-Spektrum-Störungen, ADHS
und weitere Krankheiten weisen bestimmte störungsspezifische
Aspekte des inneren Erlebens auf. Wer diese Aspekte kennt, hat
es leichter, dieses Erleben nachzuvollziehen und im Gespräch mit
den Patienten dafür die richtigen Worte zu finden.
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Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Luderer,
Facharzt für Psychiatrie, Gesprächspsychotherapeut, Professor für Psychiatrie
und Psychotherapie an der Universität Erlangen, Lehrtherapeut für Gesprächspsychotherapie, Chefarzt am
Klinikum am Weissenhof in Weinsberg, außerplanmäßiger Professor an
der Universität Heidelberg (ab Oktober 2014 i. R.), Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der GwG.
Kontakt:
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Programm des GwG-Fachtags „Sozialtherapie“ am 27. - 28. März 2015 in Mainz
Freitag, 27. März 2015
15:00 – 17:00 Uhr - Begrüßung
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Suchtarbeit
„„ Informationen über Neuigkeiten im Fachbereich
„„ Themensammlung für Fallarbeit und Supervision.
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Wolfgang Bensel: Supervisorischer Workshop zu aktuellen Fällen
ab 20:00 Uhr - Geselliges Beisammensein
150
Gesprächspsychotherapie und Personzentrierte Beratung 3/14
Samstag, 28. März 2015
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13:30 – 15:00 Uhr
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16:30 – 17:00 Uhr - Abschlussrunde