Dr. med. Thilo Hackel, Prävalenzerhebung

Carbapenemase-Bildner in Sachsen
Prävalenzuntersuchung an sächsischen Kliniken
MRE-Fachtagung, Meißen
11. September 2013
Landesuntersuchungsanstalt für das
Gesundheits- und Veterinärwesen
Carbapenemasen
❙
β-Laktamasen (hydrolytische Spaltung des β-Laktam-Ringes),
inaktivieren (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme
1. Penicilline
1.
2. Cephalosporine (3./4. Generation)
3. Carbapeneme
2.
 wenig therapeutische Alternativen
3.
2 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
 Ausbruchspotential, Schlagzeilenpotential
Charité in Berlin - Multiresistente Keime auf Intensivstation
(Süddeutsche.de 26.02.2013)
(K. pneumoniae KPC-3)
Uniklinik Leipzig – Sieben Sterbefälle mit Darmkeim-Bezug
(LVZ vom 25.06.2013)
(LVZ vom 06.09.2013)
4 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
(K. pneumoniae KPC-2)
Carbapenemresistenz nimmt auch
in deutschen Kliniken zu wegen
❙
vermehrten Carbapenemeinsatzes infolge Verbreitung von ESBL-Bildnern
❙
Import resistenter Stämme durch im Ausland hospitalisierte Patienten,
Ausbruchsberichte durch resistente Enterobakterien vor allem in
- USA, Südamerika, Israel:
K. pneumoniae mit KPC
- Griechenland:
K. pneumoniae mit VIM-1
- Türkei:
K. pneumoniae mit OXA-48
- Indien, Pakistan:
K. pneumoniae mit NDM-1
5 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Carbapenem-resistente K. pneumoniae in Europa
Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance
Network (EARS-Net) 2011
Griechenland > 60%
Italien 26%
Zypern 16%
6 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Carbapenemase-Bildner in Deutschland
Nachweis in NRZ 2011
BW
BY
BE
Klebsiella pneumoniae
mit KPC-2
13
7
1
Acinetobacter baumannii
mit OXA-23
27
26
68
5
14
3
1
6
8
37
29
1
3
1
Klebsiella pneumoniae
mit OXA-48
Pseudomonas aeruginosa
mit VIM-1
BB
HB
HH
HE
MV
6
1
NI
NW
1
6
3
63
23
RP
SL
SN
ST
SH
TH
8
1
2
22
3
15
9
5
2
Datenauswahl aus: Kaase (2012). Carbapenemasen bei gramnegativen Erregern in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt.
❙
OXA-23 und OXA-48 am häufigsten nachgewiesen
❙
Sachsen wies 2011 einen erhöhten Anteil an Klebsiella pneumoniae mit der
Carbapenemase KPC-2 auf
❙
laut Umfrage des SMS 65 KPC-Nachweise in Sachsen 2011
7 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
2
Konzept der Prävalenzerhebung
Hintergrund
❙
seit Herbst 2010 Ausbruch mit Carbapenem-resistenten K. pneumoniae
(KPC-2) an einem sächsischen Klinikum
❙
bislang kaum Daten zur Verbreitung von Carbapenemase bildenden
Bakterien in sächsischen Krankenhäusern
❙
Umfrage des SMS im Mai 2012 in Krankenhäusern zu Nachweis von
K. pneumoniae mit KPC-2 ergab steigende Zahlen:
Jahre 2009 - 2012: 4 – 11 – 36 – 23*
❙
beim NRZ für gramnegative Krankenhaus-Erreger in Bochum relativ hoher
Anteil an K. pneumoniae mit KPC-2 für Sachsen (Datengrundlage: freiwillige
Einsendungen verdächtiger Stämme von mikrobiologischen Laboren)
❙
Initiierung der Prävalenzerhebung durch das SMS im Sinne einer breit
angelegten Umgebungsuntersuchung
8 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
* jeweils ohne Ausbruchsklinikum,
2012 nur Jan. - Mai
Konzept der Prävalenzerhebung
Ziele
❙
Gewinnung epidemiologischer Basisdaten durch Querschnittsuntersuchung –
Aufschluss, inwieweit das Problem der (unerkannten) Besiedlung
von Patienten mit Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen
Krankenhäusern bereits eine Rolle spielt
❙
letztlich Verhütung der weiteren Verbreitung von Krankheitserregern
(Vollzug des IfSG)
❙ Umsetzung entsprechender Hygienemaßnahmen bei Nachweis
❙ bei überdurchschnittlich häufigem Auftreten ggf. Krankenhaushygieneregime optimieren
10 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Konzept der Prävalenzerhebung
Beobachtungseinheit
❙
Intensivstationen sächsischer Krankenhäuser
❙
Stationen, welche in der Vergangenheit positive Nachweise von
Carbapenemase-Bildnern hatten (und Vergleichsstation)
❙
Stationen, auf die Patienten mit Carbapenemase-Bildnern oder deren
Mitpatienten aus dem Ausbruchsklinikum im Zeitraum 01.10.2010 – 30.06.2012
verlegt wurden (und Vergleichsstation)
Design
❙
Querschnittsuntersuchung (Punktprävalenz) bei den Patienten dieser
Stationen durch mikrobiologische Untersuchung einer Stuhlprobe oder eines
Rektalabstrichs
11 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Durchführung
❙
Versand der Probengefäße, Probenbegleitscheine und Informationsblätter
an die Kliniken über die Gesundheitsämter.
❙
Die Probenahme bei den Patienten einer Klinik bzw. einer Station erfolgte
einmalig durch das Klinikpersonal (Punktprävalenz).
❙
Der Zeitraum der Probenahme erstreckte sich von Oktober 2012 bis Anfang
Februar 2013.
❙
Insgesamt wurden Proben von 1.037 Patienten im mikrobiologischen Labor
der LUA Dresden untersucht.
❙
Eine Befundübermittlung erfolgte nur bei Nachweis von CarbapenemaseBildnern an die Station und das Gesundheitsamt.
In diesem Fall wurde auch ein Infoblatt für den Patienten (Informationen zum
Trägerstatus) ausgereicht.
13 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Schematischer Ablauf im Labor
Stuhlprobe / Rektalabstrich
NRZ für gramnegative
Krankenhauserreger
Ruhr-Uni Bochum, Abt. Med. Mikrobiologie
Kultur auf chromIDTM ESBL Agar
Wachstum von gramnegativen Bakterien
mit verminderter Empfindlichkeit
gegenüber Drittgen.-Cephalosporinen
Wachstum
KPC-PCR,
Sequenzierung für KPC-2 / -3
nach 40-48 h
Identifizierung und Testung auf
verminderte CarbapenemEmpfindlichkeit *
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positiv
Verdacht auf
Carbapenemase
Phänotypische Bestätigungstests
(Modifizierter Hodge-Test, Etest® MBL)
* Agardiffusion mit Ertapenem (Enterobakterien) bzw. mit Imipenem
und Meropenem (Nonfermenter), Bewertung nach EUCAST
Phänotypische Tests auf Carbapenemasen
Modifizierter Hodge-Test
15 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Etest® MBL (IP/ IP-EDTA)
(MP/ MP-EDTA)
Ergebnisse
Probeneingang
❙
Eingang von 1.037 Proben
 65 % der möglichen Proben (gemessen an Bettenzahl)
❙
80 % Rektalabstriche  hauptsächlich von Patienten der Intensivstation
20 % Stuhlproben
 hauptsächlich von Patienten der Normalstation
❙
75 % der Proben von 98 Intensivstationen
25 % der Proben von 18 Normalstationen
17 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
Altersstruktur der untersuchten Patienten
Median: 72 Jahre
18 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen
Carbapenemase-Bildner
0,29%
❙
3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis
von Carbapenemase-Bildnern
Ohne Nachweis besonders
resistenter Erreger
82,5%
n=1037
20 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen
Carbapenem-resistent ohne
Carbapenemasen
0,9%
❙
3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis
von Carbapenemase-Bildnern
❙
9 Patienten mit Nachweis von
Carbapenem-resistenten Bakterien
ohne Carbapenemasen (4MRGN)
Carbapenemase-Bildner
0,29%
Ohne Nachweis besonders
resistenter Erreger
82,5%
n=1037
21 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen
Carbapenem-resistent ohne
Carbapenemasen
0,9%
❙
Carbapenemase-Bildner
0,29%
3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis
von Carbapenemase-Bildnern
❙
9 Patienten mit Nachweis von
Carbapenem-resistenten Bakterien
ohne Carbapenemasen (4MRGN)
❙
166 Patienten (16,0 %) mit
Nachweis von ESBL-Bildnern
ESBL-Bildner
16,0%
Ohne Nachweis besonders
resistenter Erreger
82,5%
n=1037
22 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
Carbapenemase-Bildner
❙
2 x Klebsiella pneumoniae mit KPC-2
 in einer Klinik
❙
1 x Pseudomonas aeruginosa mit VIM-1
 in einer anderen Klinik
4MRGN (ohne Carbapenemase)
❙
6 x P. aeruginosa
❙
3 x K. pneumoniae
 Resistenz durch andere Mechanismen
ESBL/ AmpC + veränderte Porineigenschaften
erhöhte Aktivität von Effluxpumpen
23 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
ESBL-Bildner
❙
❙
❙
Nachweise bei 166
Patienten  16,0 %
insgesamt 181 ESBLBildner (teilweise
Mehrfachbesiedlung)
E. coli und
K. pneumoniae
am häufigsten
24 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Spezies
Anzahl
Anteil
E. coli
113
62 %
Klebsiella pneumoniae
56
31 %
Klebsiella oxytoca
5
3%
Enterobacter cloacae Komplex
2
1%
Citrobacter freundii
1
1%
Citrobacter youngae
1
1%
Proteus mirabilis
1
1%
Proteus penneri
1
1%
Serratia fonticola
1
1%
Ergebnisse
Vergleich mit anderen Erhebungen
❙
Burns et al. (2013)
Untersuchung von 760 Rektalabstrichen von 40 Intensivstationen in Irland 2011
 kein Nachweis von Carbapenemase bildenden Enterobakterien
❙
Miro et al. (2013)
Untersuchung klinischer Proben aus 35 Krankenhäusern in Spanien 2009
 Prävalenz von 0,04 % C. b. E.
25 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Ergebnisse
Carbapenemase-Bildner – Patientenmerkmale
❙
Behandlung auf Intensivstation
❙
Alter 75 - 85 Jahre, männlich, kein Auslandsaufenthalt in letzten 12 Monaten
❙
zwei Patienten mit liegenden Devices
❙
schwere chronische Vorerkrankungen (COPD, Diabetes mellitus,
Lungenfibrose, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern, chronische myeloische
Leukämie)
❙
mehrere Antibiotika (2 - 5) während des aktuellen stationären Aufenthaltes
26 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Zusammenfassung
Carbapenemase-Bildner in Sachsen
❙
insgesamt hohe Beteiligung, Kliniken mit früheren Nachweisen von
Carbapenemase-Bildnern waren aber unterrepräsentiert
❙
3 Nachweise von Carbapenemase-Bildnern
davon 2 x K. pneumoniae KPC-2, kein Anhalt für großflächige Verbreitung in
Sachsen zum Zeitpunkt der Untersuchung
❙
relativ hohe Prävalenz an ESBL-Bildnern (E. coli ESBL bei 11% der Patienten)
aber:
❙
insgesamt bei Punktprävalenz eingeschränkte Aussagekraft,
validere Datenbasis durch Meldepflicht nach IfSGMeldeVO zu erwarten
28 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Meldungen
Carbapenemresistenz nach IfSGMeldeVO
n = 419 Meldungen
1. bis 33. Kalenderwoche 2013
darunter nachgewiesene Carbapenemase-Bildner
Gesamt
Erreger
Acinetobacter spp.
GesamtFallzahl
OXA- OXA- OXAGIM48
58 181 VIM VIM-1 VIM-2 1 NDM
darunter
Todesfall
11
6
Citrobacter spp.
4
2
Enterobacter spp.
2
Klebsiella spp.
62
Morganella spp.
14
0
Proteus mirabilis
2
1
1
davon typisiert
1
3
1
IMP
IMP-7 KPC-2
1
2
10
1
Pseudomonas aeruginosa
324
4
44
1
Gesamtzahl
419
5
63
1
1
1
1
1
1
1
6
1
2
1
1
8
1
1
1
1
8
Quelle: LUA Chemnitz, FG Epidemiologie,
Datenstand 21.08.2013
29 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung
Vielen Dank
den Mitarbeitern der beteiligten sächsischen Kliniken
und der Gesundheitsämter
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