Carbapenemase-Bildner in Sachsen Prävalenzuntersuchung an sächsischen Kliniken MRE-Fachtagung, Meißen 11. September 2013 Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen Carbapenemasen ❙ β-Laktamasen (hydrolytische Spaltung des β-Laktam-Ringes), inaktivieren (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme 1. Penicilline 1. 2. Cephalosporine (3./4. Generation) 3. Carbapeneme 2. wenig therapeutische Alternativen 3. 2 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ausbruchspotential, Schlagzeilenpotential Charité in Berlin - Multiresistente Keime auf Intensivstation (Süddeutsche.de 26.02.2013) (K. pneumoniae KPC-3) Uniklinik Leipzig – Sieben Sterbefälle mit Darmkeim-Bezug (LVZ vom 25.06.2013) (LVZ vom 06.09.2013) 4 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung (K. pneumoniae KPC-2) Carbapenemresistenz nimmt auch in deutschen Kliniken zu wegen ❙ vermehrten Carbapenemeinsatzes infolge Verbreitung von ESBL-Bildnern ❙ Import resistenter Stämme durch im Ausland hospitalisierte Patienten, Ausbruchsberichte durch resistente Enterobakterien vor allem in - USA, Südamerika, Israel: K. pneumoniae mit KPC - Griechenland: K. pneumoniae mit VIM-1 - Türkei: K. pneumoniae mit OXA-48 - Indien, Pakistan: K. pneumoniae mit NDM-1 5 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Carbapenem-resistente K. pneumoniae in Europa Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011 Griechenland > 60% Italien 26% Zypern 16% 6 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Carbapenemase-Bildner in Deutschland Nachweis in NRZ 2011 BW BY BE Klebsiella pneumoniae mit KPC-2 13 7 1 Acinetobacter baumannii mit OXA-23 27 26 68 5 14 3 1 6 8 37 29 1 3 1 Klebsiella pneumoniae mit OXA-48 Pseudomonas aeruginosa mit VIM-1 BB HB HH HE MV 6 1 NI NW 1 6 3 63 23 RP SL SN ST SH TH 8 1 2 22 3 15 9 5 2 Datenauswahl aus: Kaase (2012). Carbapenemasen bei gramnegativen Erregern in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt. ❙ OXA-23 und OXA-48 am häufigsten nachgewiesen ❙ Sachsen wies 2011 einen erhöhten Anteil an Klebsiella pneumoniae mit der Carbapenemase KPC-2 auf ❙ laut Umfrage des SMS 65 KPC-Nachweise in Sachsen 2011 7 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung 2 Konzept der Prävalenzerhebung Hintergrund ❙ seit Herbst 2010 Ausbruch mit Carbapenem-resistenten K. pneumoniae (KPC-2) an einem sächsischen Klinikum ❙ bislang kaum Daten zur Verbreitung von Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen Krankenhäusern ❙ Umfrage des SMS im Mai 2012 in Krankenhäusern zu Nachweis von K. pneumoniae mit KPC-2 ergab steigende Zahlen: Jahre 2009 - 2012: 4 – 11 – 36 – 23* ❙ beim NRZ für gramnegative Krankenhaus-Erreger in Bochum relativ hoher Anteil an K. pneumoniae mit KPC-2 für Sachsen (Datengrundlage: freiwillige Einsendungen verdächtiger Stämme von mikrobiologischen Laboren) ❙ Initiierung der Prävalenzerhebung durch das SMS im Sinne einer breit angelegten Umgebungsuntersuchung 8 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung * jeweils ohne Ausbruchsklinikum, 2012 nur Jan. - Mai Konzept der Prävalenzerhebung Ziele ❙ Gewinnung epidemiologischer Basisdaten durch Querschnittsuntersuchung – Aufschluss, inwieweit das Problem der (unerkannten) Besiedlung von Patienten mit Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen Krankenhäusern bereits eine Rolle spielt ❙ letztlich Verhütung der weiteren Verbreitung von Krankheitserregern (Vollzug des IfSG) ❙ Umsetzung entsprechender Hygienemaßnahmen bei Nachweis ❙ bei überdurchschnittlich häufigem Auftreten ggf. Krankenhaushygieneregime optimieren 10 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Konzept der Prävalenzerhebung Beobachtungseinheit ❙ Intensivstationen sächsischer Krankenhäuser ❙ Stationen, welche in der Vergangenheit positive Nachweise von Carbapenemase-Bildnern hatten (und Vergleichsstation) ❙ Stationen, auf die Patienten mit Carbapenemase-Bildnern oder deren Mitpatienten aus dem Ausbruchsklinikum im Zeitraum 01.10.2010 – 30.06.2012 verlegt wurden (und Vergleichsstation) Design ❙ Querschnittsuntersuchung (Punktprävalenz) bei den Patienten dieser Stationen durch mikrobiologische Untersuchung einer Stuhlprobe oder eines Rektalabstrichs 11 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Durchführung ❙ Versand der Probengefäße, Probenbegleitscheine und Informationsblätter an die Kliniken über die Gesundheitsämter. ❙ Die Probenahme bei den Patienten einer Klinik bzw. einer Station erfolgte einmalig durch das Klinikpersonal (Punktprävalenz). ❙ Der Zeitraum der Probenahme erstreckte sich von Oktober 2012 bis Anfang Februar 2013. ❙ Insgesamt wurden Proben von 1.037 Patienten im mikrobiologischen Labor der LUA Dresden untersucht. ❙ Eine Befundübermittlung erfolgte nur bei Nachweis von CarbapenemaseBildnern an die Station und das Gesundheitsamt. In diesem Fall wurde auch ein Infoblatt für den Patienten (Informationen zum Trägerstatus) ausgereicht. 13 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Schematischer Ablauf im Labor Stuhlprobe / Rektalabstrich NRZ für gramnegative Krankenhauserreger Ruhr-Uni Bochum, Abt. Med. Mikrobiologie Kultur auf chromIDTM ESBL Agar Wachstum von gramnegativen Bakterien mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Drittgen.-Cephalosporinen Wachstum KPC-PCR, Sequenzierung für KPC-2 / -3 nach 40-48 h Identifizierung und Testung auf verminderte CarbapenemEmpfindlichkeit * 14 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung positiv Verdacht auf Carbapenemase Phänotypische Bestätigungstests (Modifizierter Hodge-Test, Etest® MBL) * Agardiffusion mit Ertapenem (Enterobakterien) bzw. mit Imipenem und Meropenem (Nonfermenter), Bewertung nach EUCAST Phänotypische Tests auf Carbapenemasen Modifizierter Hodge-Test 15 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Etest® MBL (IP/ IP-EDTA) (MP/ MP-EDTA) Ergebnisse Probeneingang ❙ Eingang von 1.037 Proben 65 % der möglichen Proben (gemessen an Bettenzahl) ❙ 80 % Rektalabstriche hauptsächlich von Patienten der Intensivstation 20 % Stuhlproben hauptsächlich von Patienten der Normalstation ❙ 75 % der Proben von 98 Intensivstationen 25 % der Proben von 18 Normalstationen 17 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse Altersstruktur der untersuchten Patienten Median: 72 Jahre 18 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen Carbapenemase-Bildner 0,29% ❙ 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis von Carbapenemase-Bildnern Ohne Nachweis besonders resistenter Erreger 82,5% n=1037 20 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen Carbapenem-resistent ohne Carbapenemasen 0,9% ❙ 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis von Carbapenemase-Bildnern ❙ 9 Patienten mit Nachweis von Carbapenem-resistenten Bakterien ohne Carbapenemasen (4MRGN) Carbapenemase-Bildner 0,29% Ohne Nachweis besonders resistenter Erreger 82,5% n=1037 21 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen Carbapenem-resistent ohne Carbapenemasen 0,9% ❙ Carbapenemase-Bildner 0,29% 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis von Carbapenemase-Bildnern ❙ 9 Patienten mit Nachweis von Carbapenem-resistenten Bakterien ohne Carbapenemasen (4MRGN) ❙ 166 Patienten (16,0 %) mit Nachweis von ESBL-Bildnern ESBL-Bildner 16,0% Ohne Nachweis besonders resistenter Erreger 82,5% n=1037 22 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse Carbapenemase-Bildner ❙ 2 x Klebsiella pneumoniae mit KPC-2 in einer Klinik ❙ 1 x Pseudomonas aeruginosa mit VIM-1 in einer anderen Klinik 4MRGN (ohne Carbapenemase) ❙ 6 x P. aeruginosa ❙ 3 x K. pneumoniae Resistenz durch andere Mechanismen ESBL/ AmpC + veränderte Porineigenschaften erhöhte Aktivität von Effluxpumpen 23 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse ESBL-Bildner ❙ ❙ ❙ Nachweise bei 166 Patienten 16,0 % insgesamt 181 ESBLBildner (teilweise Mehrfachbesiedlung) E. coli und K. pneumoniae am häufigsten 24 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Spezies Anzahl Anteil E. coli 113 62 % Klebsiella pneumoniae 56 31 % Klebsiella oxytoca 5 3% Enterobacter cloacae Komplex 2 1% Citrobacter freundii 1 1% Citrobacter youngae 1 1% Proteus mirabilis 1 1% Proteus penneri 1 1% Serratia fonticola 1 1% Ergebnisse Vergleich mit anderen Erhebungen ❙ Burns et al. (2013) Untersuchung von 760 Rektalabstrichen von 40 Intensivstationen in Irland 2011 kein Nachweis von Carbapenemase bildenden Enterobakterien ❙ Miro et al. (2013) Untersuchung klinischer Proben aus 35 Krankenhäusern in Spanien 2009 Prävalenz von 0,04 % C. b. E. 25 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Ergebnisse Carbapenemase-Bildner – Patientenmerkmale ❙ Behandlung auf Intensivstation ❙ Alter 75 - 85 Jahre, männlich, kein Auslandsaufenthalt in letzten 12 Monaten ❙ zwei Patienten mit liegenden Devices ❙ schwere chronische Vorerkrankungen (COPD, Diabetes mellitus, Lungenfibrose, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern, chronische myeloische Leukämie) ❙ mehrere Antibiotika (2 - 5) während des aktuellen stationären Aufenthaltes 26 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Zusammenfassung Carbapenemase-Bildner in Sachsen ❙ insgesamt hohe Beteiligung, Kliniken mit früheren Nachweisen von Carbapenemase-Bildnern waren aber unterrepräsentiert ❙ 3 Nachweise von Carbapenemase-Bildnern davon 2 x K. pneumoniae KPC-2, kein Anhalt für großflächige Verbreitung in Sachsen zum Zeitpunkt der Untersuchung ❙ relativ hohe Prävalenz an ESBL-Bildnern (E. coli ESBL bei 11% der Patienten) aber: ❙ insgesamt bei Punktprävalenz eingeschränkte Aussagekraft, validere Datenbasis durch Meldepflicht nach IfSGMeldeVO zu erwarten 28 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Meldungen Carbapenemresistenz nach IfSGMeldeVO n = 419 Meldungen 1. bis 33. Kalenderwoche 2013 darunter nachgewiesene Carbapenemase-Bildner Gesamt Erreger Acinetobacter spp. GesamtFallzahl OXA- OXA- OXAGIM48 58 181 VIM VIM-1 VIM-2 1 NDM darunter Todesfall 11 6 Citrobacter spp. 4 2 Enterobacter spp. 2 Klebsiella spp. 62 Morganella spp. 14 0 Proteus mirabilis 2 1 1 davon typisiert 1 3 1 IMP IMP-7 KPC-2 1 2 10 1 Pseudomonas aeruginosa 324 4 44 1 Gesamtzahl 419 5 63 1 1 1 1 1 1 1 6 1 2 1 1 8 1 1 1 1 8 Quelle: LUA Chemnitz, FG Epidemiologie, Datenstand 21.08.2013 29 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung Vielen Dank den Mitarbeitern der beteiligten sächsischen Kliniken und der Gesundheitsämter 30 | 11. Sept. 2013 | MRE-Fachtagung