Genetische pränatale Beratung – Sicht des Genetikers
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Genetische pränatale Beratung – Sicht des Genetikers Ersttrimester-Ultraschall-Kurs mit praktischen Übungen zum Erhalt des Fähigkeitsausweises Schwangerschafts-Ultraschall Neue Frauenklinik, Kantonsspital Luzern, 27. Februar 2016 Kontakt: Dr. Bernhard Steiner, Médecin Adjoint, Kinderspital Luzern [email protected] Chinderarztpraxis, Ruopigenring 37, 6015 Luzern [email protected] Die Aufgaben der medizinischen Genetik Erwachsenenmedizin Gynäkologie 0 8 16 24 32 Pädiatrie 40 0 5 10 15 25 SSW Zeugung 50 Jahre Geburt Genetiker 75 100 Die Aufgaben der medizinischen Genetik Angeborene strukturelle Anomalien Entwicklungs- oder Wachstumsrückstand Genetisch bedingte Krankheitssymptome Kindliche Malignome 8 16 24 SSW 32 40 0 5 10 15 Personen die selber ein Gebrechen haben Erwachsenenmedizin Gynäkologie Pädiatrie 0 Bei familiären Malignomen Diversen genetischen Krankheiten des Erwachsenenalters 25 50 75 100 Jahre Sterilität Rezidivierenden Spontanaborten Mütterliches oder väterliches Alter Fetalen Fehlbildungen im UltraschallGesundheitliche Probleme bei Blutsverwandten Vermeidung kindlicher Gebrechen Blutsverwandtschaft Genetik als Netzwerk mit Familie im Zentrum Physiotherapie Schule Ergotherapie Hausarzt Soziales Patient Psychologie Spezialisten Familie Finanzen Spital Genetik als Netzwerk mit Familie im Zentrum Physiotherapie Schule Ergotherapie Kinderarzt Soziales KIND Diagnose? Psychologie Spezialisten Familie Finanzen Spital ? Genetische Untersuchungen und Beratungen Die genetische Beratung umfasst die ganze Phase vom ersten Besuch bei der beratenden Fachperson bis zum abschliessenden Gespräch. Besprochen wird: Genetischen Grundlagen der Erkrankung Risiken des wiederholten Auftretens einer Erkrankung Diagnostische Möglichkeiten Versicherungstechnische Informationen Die genetische Beratung hilft den Ratsuchenden, von Wissen gestützte Entscheidungen zu treffen. Wichtig: Schriftliche Zusammenfassung, ein abschliessendes humangenetisches Gutachten. Sie dient dazu, Missverständnisse zu vermeiden und weitere Ärzte, etwa den Hausarzt, zu informieren. Sieben Schritte der genetischen Beratung In der ärztlichen Praxis sollte eine genetische Beratung folgende Elemente umfassen: 1. Die Erwartungen erfassen. der Ratsuchenden erfragen und 2. Die medizinische Individual- und Familienanamnese erheben, falls nötig auch Abklärungen treffen zur Sozialanamnese und zum ethnischen Hintergrund. 3. Einen Stammbaum zeichnen, der mindestens die Verwandten ersten und zweiten Grads vollständig erfasst. Sieben Schritte der genetischen Beratung 4. Eine klinische Untersuchung durchführen, um die Diagnose zu klären oder zu spezifizieren. 5. Abklären, welche labordiagnostischen Untersuchungen bestehen, um die Diagnose der Krankheit und der zugrunde liegenden Veranlagung zu ergänzen oder zu erhärten. Sieben Schritte der genetischen Beratung 6. Die medizinisch-genetische Situation, die klinischen und labordiagnostischen Möglichkeiten und die sich daraus ergebenden Einzelbefunde umfassend mit den Ratsuchenden diskutieren, die Bedeutung dieser Befunde für sie und ihre Angehörigen klären. 7. Falls nötig, vorgängig eine gründliche Literaturrecherche über Internet vornehmen, um die jeweils aktuellsten medizinisch-genetischen Kenntnisse in Erfahrung zu bringen. Braga S, Leuthold M, Müller H. Gendiagnostik – Beratung als ethische Pflicht. Schweiz Ärztezeitung 2000;81:1473. Genetische Untersuchungen und Beratungen Genetische Untersuchungen Konsequenzen haben: können weit reichende Für den Patienten stehen in der Folge eines Gentests vielleicht schwierige Entscheidungen an, etwa im Rahmen einer Behandlung. Er muss mit dem Wissen leben, in Zukunft mit einer hohen Wahrscheinlichkeit an einem schweren Leiden zu erkranken. Im Fall einer Untersuchung während der Schwangerschaft kann es die Entscheidung der Eltern zum Abbruch der Schwangerschaft bedeuten. Genetische Untersuchungen mit Konsequenzen Es ist daher wichtig, dass ein Ratsuchender durch eine genetische Untersuchung nicht in eine Situation gerät, in die er eigentlich gar nicht wollte, oder die er nicht verkraften kann. Um diesen Voraussetzungen gerecht zu werden, sollte jede genetische Untersuchung im engeren Sinne (pränatale und präsymptomatische Diagnostik) von einer genetischen Beratung begleitet werden. Die genetische Beratung ist ein medizinisches Angebot an Menschen, die eine genetisch bedingte Krankheit haben oder ein entsprechendes Risiko für sich oder ihre Nachkommen befürchten. «Informed Consent», informierte Zustimmung Der Patient oder die Patientin muss zunächst die Entscheidung für oder gegen einen Gentest oder eine Chromsomenuntersuchung fällen. Ein Gentest darf nicht ohne Wissen und gegen den Willen einer Person durchgeführt werden. «Informed Consent»: Der Patient oder die Patientin ist ausreichend über die Vor- und Nachteile der Untersuchung informiert. Er oder sie ist sich der möglichen Konsequenzen bewusst und versteht, welches die Möglichkeiten und Grenzen des Tests sind. «Informed Consent», informierte Zustimmung Bei allen genetischen Untersuchungen sollte eine entsprechende Einwilligungserklärung unterschrieben werden. Diese ist aber jederzeit widerrufbar. Wenn eine Person untersucht worden ist, hat sie das Recht, das Resultat zu erfahren. Der Arzt oder die Ärztin darf es nicht verheimlichen. Andererseits hat sie aber auch das Recht, das Ergebnis nicht zur Kenntnis zu nehmen, wenn sie es sich nach der Probeentnahme anders überlegt hat. Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG) Artikel 4 beinhaltet das Diskriminierungsverbot. Wörtlich heisst es: Niemand darf wegen seines Erbguts diskriminiert werden. Artikel 11 beinhaltet ein Verbot gewisser pränataler Untersuchungen. Dort heisst es, dass pränatale Untersuchungen verboten sind, die darauf abzielen, Eigenschaften des Embryos zu ermitteln, die dessen Gesundheit nicht direkt beeinträchtigen. Artikel 13 regelt wer genetische Untersuchungen veranlassen darf. Artikel 14 beinhaltet die genetische Beratung im Allgemeinen. Artikel 19 regelt die Mitteilung genetischer Daten. Artikel 20 regelt die Weiterverwendung von biologischem Material. Grundlagen und Zahlen Schwere kongenitale Anomalien: Bei Geburt: Im Alter von 5 Jahren: 2–3% 4–6% Von ca. 80´000 Neugeborenen pro Jahr in der Schweiz sind das etwa 4000. Hauptursache der Kindersterblichkeit: 21 % Geringradige Anomalien (Dysmorphien): Bei Geburt: 15 % Viele geistige und körperliche Behinderungen zeigen sich allerdings erst später. Keine exakten Zahlen für die Schweiz (whs. 8 -10 %). Aufbau, Funktion des genetischen Materials Total besteht das menschliche Genom aus etwa 3,27 × 109 Basenpaaren und codiert für etwa 20.000 - 25.000 Gene. Dies entspricht etwa dem Inhalt von 10’000 Büchern, jedes 300 Seiten dick. Wandel der pränantalen Diagnostik Ursprung und Werdegang der Aneuploidien Inzidenz für Aneuploidien Spermien Oozyten 1-2% ~ 20 % Gestationswochen 0 6-8 Embryos vor Implantation Inzidenz für Aneuploidien Häufige Aneuploidien ~ 20% Verschiedene Inzidenz spontaner Aborte bei Trisomie 21 40 20 Präklinische Aborte Spontane Aborte Totgeburten Lebendgeburten ?? 35 % 4% 0,3 % ?? 45,X;+16;+21;+22 Ab 11. SSW Ab 16. SSW +13;+18;+21 43 % 23 % +13;+18;+21 XXX;XXY;XYY Trisomie 21 oder andere Aneuploidien CVS Maternal age 35 Amniocentesis Liveborn T 21 (%) Chromosomal abnormalities (%) T 21 (%) Chromosomal abnormalities (%) T 21 (%) Chromosomal abnormalities (%) 0.39 1.02 0.33 0.77 0.3 0.52 36 0.52 1.29 0.43 0.94 0.37 0.63 37 0.7 1.63 0.55 1.15 0.47 0.77 38 0.95 2.06 0.72 1.4 0.61 0.96 39 1.27 2.6 0.93 1.72 0.78 1.21 40 1.71 3.29 1.21 2.1 1.02 1.55 41 2.3 4.15 1.58 2.56 1.32 1.98 42 3.1 5.25 2.05 3.13 1.73 2.56 43 4.17 6.63 2.66 3.82 2.27 3.31 44 5.62 8.38 3.45 4.67 2.97 4.29 45 7.56 10.58 4.48 5.71 3.89 5.57 46 10.17 13.37 5.83 6.97 5.08 7.24 Nach Milunsky: Genetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment Trisomie 21 oder andere Aneuploidien Anteil der Trisomien 21 an allen chromosomalen Aneuploidien in der 11. SSW 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 0.00 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Nach Milunsky: Genetic Disorders and the Fetus: Diagnosis, Prevention and Treatment NIPT – Empfehlung der Fachgesellschaft NIPT – Nicht-invasive pränatale Testung Kein abschliessendes Resultat. Positives NIPTResultat sollte mittels CVS oder AC bestätigt werden. Wenn NIPT zum Ausschluss einer T21, T18 oder T13 durchgeführt wird, sollte die Patientin darüber aufgeklärt werden, dass auch grössere Deletionen oder Duplikationen anderer Chromosomen erkannt werden können. Klare Abmachung mit der Patientin, über welche Befunde sie informiert werden soll oder über welche sind nicht informiert werden möchte. NIPT – Nicht-invasive pränatale Testung NIPT gibt auch Informationen über mögliche Geschlechtschromosomale Aberrationen und Mikrodeletionen/-duplikationen. Ungelöste ethische Konflikte. Die bessere Test-Performance und die Nichtinvasive Technik sollte nicht zu oberflächlicher genetischer Beratung führen. Array – CGH Hochauflösende Chromosomenuntersuchung = Array–CGH Diagnose in 8 – 16% der Fälle mit auffälligem Ultraschall. Familienanamnese Familiengeschichte von der Frau und ihrem Partner: Bekannte genetische Krankheiten: z. B. Cystische Fibrose, Duchenne Muskeldystrophie. Trisomie 21 und andere chromosomale Defekte Defekte von Organen: Spina bifida, Gaumenspalte, Herzfehler Mentale Retardierung Wiederholte Aborte Unklare Todgeburten oder perinatal verstorbene Kinder Blutsverwandtschaft Ethnischer Hintergrund «Ancestry based Carrier Screening» American Society of Genetic Counselors, 2005 Wichtige Informationen für Risikoabschätzung Mütterliches Alter ≥ 35 Jahre Väterliches Alter ≥ 40 Jahre 3 oder mehr spontane Aborte Totgeburten Verstorbene Kleinkinder Infertilität Blutsverwandtschaft Ethnische Herkunft Väterliche Neumutationen als Risiko Väterliche Neumutationen als Risiko Skelettdysplasien: Achondroplasie Apert, Pfeiffer, Crouzon Osteogenesis imperfecta Thanatophore Dysplasie Neurofibromatose Herzfehler: VSD, ASD Schizophrenie Autismus ZNS-Tumore Wiederholte Aborte Welchen Einfluss hat das Alter des Vaters? Welchen Einfluss hat das Alter des Vaters? Basis der genetischen Beratung Pre-Test-Beratung Informationen sammeln (FA, US, 1.TT) Risikoabschätzung Patienteninformation: Unterschied: Screening / Gezielte Diagnostik Benefits und Risiken Limitationen von Tests Besprechen Sie im Dialog die diagnostischen Optionen Förderung des autonomen Entscheidungsfindung psychologische Beurteilung Nicht-direktive, informierte Zustimmung Unterstützung und Entscheid fällen Versuchen Sie die persönlichen Werte, Erfahrungen, Überzeugungen und religiösen Grundhaltungen in Erfahrung zu bringen. Wie ist die Familienstruktur? Unterstützung durch Partner und Familie? Kinder? Ermutigen Sie die Frauen darüber nachzudenken, was ein negatives Resultat bedeuten könnte. Unterstützung und Entscheid fällen Sind dies Informationen, die Sie im Voraus wissen möchten? Im Voraus wissen, ermöglicht es Zeit zu haben…. für die Vorbereitung und Geburt eines Kindes mit besonderen Bedürfnissen. um die eigenen Erwartungen an das Kind und das eigene Leben anzupassen. Psychologische Beurteilung Beurteilen Sie: Die Fähigkeit des Patienten mit folgenden Resultaten umzugehen: Unsicheres Resultat Kind mit Behinderung Risiko einer Fehlgeburt Fällen eines Entscheides für oder gegen den Abbruch der Schwangerschaft. Vorbereitung und psychologische Begleitung für ein Kind mit einer Behinderung. “Nicht-direktive”, informierte Zustimmung Information und informierte Zustimmung: "Egal, was die moralischen oder religiösen Überzeugungen des Patienten sind." Überzeugungen und Verhaltensweisen können angesichts eines positiven CVS-/ AC-Ergebnis ändern. Beachten Sie auch: Ihre eigenen Überzeugungen und wie diese... Ihren Beratungs-Stil beeinflussen können. sich vom Glauben Ihrer Patienten unterscheiden können. Carroll et al. Can Fam Physician 2000; 46:614 Trisomie 21 als definiertes und erkennbares Syndrom Ein Genotyp ? Ein Phänotyp ? Betroffene Personen mit Trisomie 21 Gesunde Personen Trisomie 21 als definiertes und erkennbares Syndrom Ein Genotyp ? Ein Phänotyp ? Freie Trisomien 92-95 % Translokations- oder partielle Trisomien 2-3 % MosaikTrisomien 2-3 % Mikro-Trisomien 1% Trisomie 21 ein variables Syndrom Variabler Genotyp / variabler Phänotyp Freie Trisomie Mosaik-Trisomie Mikro-Trisomie Betroffene Personen mit Trisomie 21 Gesunde Personen Mögliche Auswirkungen von Mosaiken Chorionzottenbiopsie: «Confined placental mosaicism» liegt in 1,9 % aller CVS vor. «True fetal mosaicism» liegt in 0.19% Nach Gardner & Sutherland: Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Mögliche Auswirkungen von Mosaiken Kurzzeit-Kultur Langzeit-Kultur Zellen aus Fruchtwasser Nach Gardner & Sutherland: Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Mögliche Auswirkungen von Mosaiken KARYOTYPE Embryo / fetus Relative frequencies (%) Normal Normal 48 Normal Abnormal Normal 25 CPM Abnormal Abnormal Normal 16 IV TFM Abnormal Normal Abnormal 0 V TFM Normal Abnormal Abnormal 4 VI TFM Abnormal Abnormal Abnormal 7 Type Nature Trophoblast Villus core Short term culture Long term culture I CPM Abnormal II CPM III Nach Gardner & Sutherland: Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Trisomie 21 ein variables Syndrom: Fall 2 In Lymphozyten: Joséphine und Maura : 46,XX[141]/46,XX,-21,i(21)(q10)[1] Etwa 1 % trisome Zellen, 99 % normale Zellen. In Fibroblasten: Maura: 46,XX[9]/46,XX,-21,i(21)(q10)[6] Etwa 40 % trisome Zellen, 60 % normale Zellen. Mosaiktrisomie 21 Mit Hilfe von elterlichen, genetischen Markern konnte die vermutete Eineiigkeit molekulargenetisch bestätigt. Trisomie 21 ein variables Syndrom: Fall 2 Outlook Genetics Medicine "I used to think of genetics as a subspeciality of medicine…… Medicine ….now I think of medicine as a subspeciality of genetics." (Professor Fred Bieber, Harvard Medical School) Genetics Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
