Dokumente - Kantonsspital Winterthur
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Psychostimulanzien Verein Dyslexie Winterthur Montag, 12. November Urs Hunziker Kinderklinik Kantonsspital Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Themen dieses Referats • Ritalin – welche Medikamente sind damit gemeint ? • Wo im Körper wirken die Psychostimulantien, respektive welche Funktionen des Körpers werden beeinflusst? • Beziehung zum ADHS (Aufmerksamkeit- Defizit-Hyperaktivität-Syndrom) • Wie wirken die Psychostimulantien? – Wirkungen – Nebenwirkungen Substanzen zur Behandlung der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung (ADHS) Substanzklasse Wirkstoffe Handelsnamen CH Psychostimulantien Methylphenidat Ritalin, RitalinSR, Medikinet, Medikinet retard, Equasym, Concerta Pemolin D-Amphetamin Dexamin Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Atomoxetin Strattera Adrenerg wirksame Substanzen Clonidin Catapressan Antidepressiva SSRI Trizyklische Venlafaxin Imipramin Efexor Tofranil Monoaminooxydasehemmer Moclobemid Aurorix Dopaminerge substanzen Modafinil Modasomil Substanzen zur Behandlung der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung (ADHS) Substanzklasse Wirkstoffe Handelsnamen CH Psychostimulantien Methylphenidat Ritalin, RitalinSR, Medikinet, Medikinet retard, Equasym, Concerta Pemolin D-Amphetamin Dexamin Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Atomoxetin Strattera Adrenerg wirksame Substanzen Clonidin Catapressan Antidepressiva SSRI Trizyklische Venlafaxin Imipramin Efexor Tofranil Monoaminooxydasehemmer Moclobemid Aurorix Dopaminerge substanzen Modafinil Modasomil Substanzen zur Behandlung der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung (ADHS) Substanzklasse Wirkstoffe Handelsnamen CH Psychostimulantien Methylphenidat Ritalin, RitalinSR, Medikinet, Medikinet retard, Equasym, Concerta Pemolin D-Amphetamin Dexamin Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Atomoxetin Strattera Adrenerg wirksame Substanzen Clonidin Catapressan Antidepressiva SSRI Trizyklische Venlafaxin Imipramin Efexor Tofranil Monoaminooxydasehemmer Moclobemid Aurorix Dopaminerge substanzen Modafinil Modasomil Methylphenidat Handelsname Dosierungsform Kommentar Ritalin 10 mg Tabl Zugelassen zur Behandlung der ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und zur Weiterführung der Therapie bei Jugendlichen im Rahmen eines therapeutsichen Gesamtkonzepts Ritalin-SR Ritalin LA 20 mg Retard T 20/30/40 mg Kaps Methylphenidat (ab 6 Jahren) • Ritalin® (Novartis) (Tbl.)10 mg (C max 2 h, WD ca. 3 h) • Ritalin-SR (Sustained Release)20 mg (C max 3 h, WD ca. 8 h) (Retardtbl. = verzögerte Wirkstoffabgabe) • Ritalin-LA (Long Acting) (1 x tgl., à 20, 30, 40 mg) (lang wirksame Kapseln mit verzögerter Wirkstofffreigabe, „Beifügen in MZ möglich“) Wirkung: Dopamin- und Noradrenalin-Verfügbarkeit im synapt. Spalt ↑ Methylphenidat (ab 6 Jahren) Medikinet® (Medice) (Tbl.) 10 mg (C max 2 h, WD ca. 3 h) (Bioscience AG) 5/20 mg Zulassung CH 12/2005 Trägersubstanz Maisstärke Methylphenidat (ab 6 Jahren) Concerta® (Janssen Cilag) (Tbl.) 18, 27, 36, 54 mg ( WD ca. 12 h) OROS delivery system (Sustained Release) „osmotically released, timed drug-delivery system“ Kapsel nicht teilbar Methylphenidat (ab 6 Jahren) Equasym® (Tbl.) 5/10/20 mg WD ca. 3-4 h glutenfrei, Trägersubstanz Lactose ® Ritalin LA - SODAS™ Wichtige Merkmale Ritalin® LA: • • • • • Dosisstärken 20, 30, 40 mg 1 Initialdosis 50 % 2 Verzögerungsdosis 50 % 2 Wirkdauer mindestens 8 h Kapsel kann geöffnet werden 1 1) Arzneimittelkompendium der Schweiz 2) Lyseng-Williamson et al. Extended-Release Methylphenidate (Ritalin LA). Drugs 2002; 62 (15): 2251-2259 3) Lopez F et al. Comparative efficacy of two once daily methylphenidate formulations (Ritalin LA® and Concerta®) and placebo in children with attention deficit hyperactivity disorder across the school day. Pediatr Drugs 2003; 5 (8): 545–555 Methylphenidat IR vs. SR Markowitz JS et al. Advances in the pharmacotherapy of attention-deficit-hyperactivity disorder: focus on methylphenidate formulations. Pharmacotherapy 2003; 23 (10): 1281–1299 Methylphenidat „once daily“ Markowitz JS et al. Pharmacokinetics of Methylphenidate After Oral Administration of Two Modified-Release Methylphenidat-Plasmaspiegel Ritalin® LA vs. Concerta® SKAMP Combined (Aufmerksamkeits- und Verhaltenstest) N=36 Mean change from predose in SKAMP-combined 80 6060 40 2020 *† *† † **† Ritalin® LA 20 mg Concerta® 36 mg Concerta® 18 mg Placebo † **† *† **† † † 0 -20- -20 -40 -60- -60 -80 0 0.5 1.0 2.0 3.0 *P<0.05 for Ritalin® LA 20 mg vs Concerta® 36 mg. †P<0.05 for Ritalin® LA 20 mg vs Concerta® 18 mg. 4.0 6.0 8.08.0 Time (h) Lopez F et al. Comparative efficacy of two once daily methylphenidate formulations (Ritalin LA® and Concerta®) and placebo in Atomoxetin (ab 6 Jahren) • • Strattera® (Lilly) (Kps.) 10/18/25/40/60 mg Zulassung in den USA (C max 2 h, WD ca. 3 h) Dosierung < 70 kg: Beginn: Zieldosis: 0.5 mg/kg/die (1-0-0 oder 1-0-1) 1.2 mg/kg/die (nach ca. 3 Tagen) > 70 kg: Beginn: Zieldosis: 40 mg/die 80 mg/die (nach ca. 3 Tagen) max. 100 mg/die (nach 2-3 Wochen) • Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer • Anderer Wirkmechanismus als Psychostimulanzien • Zulassung in der Schweiz ? “Individueller Heilmittelversuch” Wo wirken die Psychostimulantien ? Funktionale Gliederung der Großhirnrinde BEWEGUNGSVORSTELLUNGEN MOTORIK SOMATOSENSORIK KÖRPER RAUM SYMBOLE ANALYSE PLANUNG ENTSCHEIDUNG SEHEN SPRACHE BEWERTUNG AUTOBIOGRAPHIE OBJEKTE GESICHTER SZENEN HÖREN/SPRACHE Neuromodulatorische Systeme Noradrenerges System/Noradrenalin/Locus coeruleus: Aktivierung, Erregung, unspezifische Aufmerksamkeit Serotonerges System/Serotonin/Raphe-Kerne: Dämpfung, Beruhigung, Wohlbefinden Dopaminerges System/Dopamin/VTA und Nucleus accumbens: Antreibend, belohnungsassoziert, Neugierde Cholinerges System/Acetylcholin/basales Vorderhirn: Gezielte Aufmerksamkeit, Gedächtnissteuerung Nucleus accumbens Mesolimbisches System: Belohnungssystem (Dopamin, hirneigene Opiate) Ventrales Tegmentales Areal Wechselbeziehung zwischen Dopamin und Noradrenalin (NA) • Gemeinsamer Synthese- und Abbauweg • Störungen des α2-NA-Rezeptorsystems: – Im präfrontalen Kortex: Verminderung der Inhibitorischen Kontrolle – Im Hirnstamm (Lokus coeruleus): Störung der Aufmerksamkeit – Im Striatum: Dyskinesien und Tics – Postzentraler Kortex: Störung der Verarbeitung sensorischer Reize ¾ Auffälligkeiten auch bei Kindern mit ADHS bekannt Kinder mit ADHS • • ¾ Dopaminerges System besonders stark ausgeprägt mit abnorm hoher Dichte an Synapsen Erhöhte Ansprechbarkeit der Neurotransmittersysteme von Dopamin und/oder Noradrenalin auf interne und externe Stimulationen oder Anregungen Amphetamine und Derivate führen (>< Erwachsenen) 1. zu einer Hemmung weiterer Ausschüttung zumindest in übersteigerter Intensität, so dass bei Stress nur noch eine gemässigte Reaktion erfolgt 2. zu einer erhöhten Konzentration von Dopamin und Noradrenalin im synaptischen Spalt ADHS Störung der exekutiven Funktionen Exekutive Funktionen ¾ Fähigkeiten für die Handlungsplanung und Ausführung: • Kognitive Flexibilität • Arbeitsgedächtnis • Selektive und Daueraufmerksamkeit • Intereferenzkontrolle • Selbstkontrolle von Affekt und Motivation • Adäquate Inhibition des Verhaltens Kennzeichen hyperkinetischer Störungen (ICD 10) • • • • • • • Geringe Verhaltensmodulation Deutliche Unaufmerksamkeit Überaktives (hyperaktives) Verhalten Früher Beginn Mangel an Ausdauer bei Aufgabenstellungen Impulsivität Situationsunabhängigkeit, zeitstabile Verhaltenscharakteristika Wie wirken die Psychostimulantien ? Allgemeine Wirkungen • • • • • Antriebs-, Konzentrationsstörung ↓ Selbststeuerung ↑ Stimmungsschwankungen ↓, Ausgeglichenheit ↑ Keine direkte Auswirkung auf Wahrnehmungsfunktionen Keine verlässlichen Kriterien betr. Responder / Non-Responder Schule • • • • Störverhalten ↓ Herumzappeln ↓ Fingerklopfen ↓ Aufgabenerledigung↑ (on-task) Zu Hause • Eltern-Kind-Interaktion ↑ • Aufgabenerledigung ↑ • Compliance ↑ Soziale Interaktion • Aufmerksamkeit ↑ • Soziales Ranking (peers) ↑ (sportl. Aktivitäten) Labor • • • • • • Antwortvariabilität ↓ Durchführungsgenauigkeit ↑ Kurzzeitgedächtnis ↑ Reaktionszeit ↓ Rechenfähigkeit ↑ Problemlösefertigkeiten ↑ (Spiele) • Daueraufmerksamkeit ↑ Psychopharmakologische Effekte • Wirkung auf Verhalten > Aufmerksamkeit • Verbesserung • Langzeitstudien (12-24 Monate): max. Dosis MPH 50 mg/die • MPH mit oder ohne kombinierte Verhaltensmaßnahmen: Stabile Effekte unter Medikation • 70% der Kinder: 90%: - des ADHD bei komorbiden Erkrankungen - der Komorbidität (u.a. St. Sozialverhalten, Angststörungen) Response auf MPH oder DMX alleine Response auf eines der beiden Medikamente MPH : Methylphenidat DMX : Dexmethylphenidat • Toleranzentwicklung gegenüber Psychostimulantien in ca 15% ⇒ Dosiserhöhung oder Wechsel auf anderes Präparat Nebenwirkungen • Dosisveränderung / Applikationszeitpunkt • Milde NW häufig • Schwere NW selten, kurze Dauer (nach Dosisreduktion oder Absetzen) • NW selten, kurze Dauer • Sehr selten: schwere Bewegungsstörungen Rumination Psychotische Symptome (Verschwinden bei Absetzen der Medikation) • PEM: Leberversagen 17x häufiger als Spontanrate Haupt-Nebenwirkungen • • • • • • • • • Einschlafstörung, Nervosität Inappetenz Gewichtsverlust Schneller Herzschlag, erhöhter BD Tics Sodbrennen, Übelkeit (← Einnahme zu den MZ) Mundtrockenheit (← Kaugummi, Bonbon; süsse Getränke vermeiden) Kopfschmerzen Unruhe ¾ Die meisten NW bessern sich mit der Zeit oder verschwinden Gegenmassnahmen zu Gewichtsverlust • Einnahme der Medikation zu den Mahlzeiten • Häufigere kleinere Mahlzeiten • Trinken von hochkalorischen Getränken Tics • Relativ hohe Komorbidität – von ADHS mit Tic-Störungen (20%) – Von Tic Störungen mit ADHS (50%) ¾ Stimulantiengabe nicht Ursache der Tics • Unter Stimulantien aufgetretene Tics verschwinden nach Dosisreduktion oder nach dem Absetzen • Stimulantien können eine bestehende TicStörung verstärken (5-10%) oder auch verbessern Längenwachstum • Widersprüchliche Daten • Höchstens bei sehr hohen Dosen über Jahre und ohne Therapiepausen Kontraindikationen • Psychotische Erkrankung • Lebererkrankung • Vorsicht bei familiärer Tic-störung: 20-50% TicInzidenz • Anorexia nervosa • Neigung zu Ängsten, besonderer Anspannung oder agitiertem Verhalten • Engwinkelglaukom • Thyreotoxikose Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dopaminerges System Limbisches System 3 dopaminerge Systeme mit unterschiedlicher Wirkung 1. Nigrorostrales System Eingeschaltet bei der motorischen Kontolle 2. Mesolimbisches-mesokortikales System Zusammen mit dem frontalen System (belohnungsassoziertes Verhalten) für Gedächtnisund Lernleistungen zuständig 3. Tuberoinfundibuläes System Kontrolliert endokronilogische Prozesse mit AEF = vorderes Augenfeld; BSC = Brocasches Sprachzentrum; FEF = frontales Augenfeld; ITC = inferotemporaler Cortex; MC = motorischer Cortex; OC = occipitaler Cortex; OFC = orbitofrontaler Cortex; PFC = präfrontaler Cortex; PMC = dorsolateraler prämotorischer Cortex; PPC = posteriorer parietaler Cortex; SSC = somatosensorischer Cortex; TC = temporaler Cortex, WSC = Wernickesches Sprachzentrum. Das Gehirn als Lernmaschine Kognitives Lernen: Neocortex und Hippocampus Emotionales Lernen: Amygdala, Hippocampus, mesolimbisches System Exekutives Lernen: Präfrontaler und parietaler Cortex, Supplementärmotorisches Areal, Basalganglien Motorisches Lernen: Motorischer Cortex, Basalganglien, Brücke, Colliculus superior, Kleinhirn, Rückenmark Störungen des dopaminergen Systems • Striatum : motorische Störungen (Parkinson mit Dopamindefizit, Dyskinesiesyndrom mit Dopaminüberschuss) • Frontalhirn: psychische Störungen (Schizophrenie, major depression) • Substantia nigra und Tegmentum: Störungen im Lern- und Belohnungsverhalten
