Toxoplasmose in der Schwangerschaft - dr
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Toxoplasmose in der Schwangerschaft Kongenitale Toxoplasmose wird in den meisten Ländern der Welt nicht diagnostiziert. Dadurch kann die Krankheit ihren Verlauf nehmen bis zu Blindheit,Taubheit und mentaler Retardierung des Kindes. Nimmt man die Anzahl der kongenital infizierten Kinder eines Jahrgangs als Basis, so kann man die Kosten schätzen, die für deren lebenslange Versorgung aufgewendet werden müssen. Für die USA ist mit einem Aufwand von mehr als 300 Millionen Dollar zu rechnen. Abbildung 1: Erreger-Zyklus Hintergrundinformationen Erreger Der Erreger ist das Protozoon Toxplasma gondii. Der Hauptwirt der Toxoplasmen ist die Katze. Produkt der Vermehrung in der Katze sind die Oozysten, die mit den Fäzes ausgeschieden werden. Die Infektion anderer Wirtstiere mit Oozysten führt zu der Bildung von Gewebszysten. Übertragung Die Infektion des Menschen erfolgt meist durch orale Aufnahme entweder der Gewebeformen (in Fleisch) oder der Oozysten (aus Katzenkot). Dabei scheint in Deutschland die Aufnahme über Fleisch zu ca. 60% vorzuherrschen. Aufnahme über Fleisch Die Infektion über Fleisch hängt sehr stark von den regionalen Ernährungsgewohnheiten ab. Nicht durchgegartes Fleisch kann vermehrungsfähige Erreger enthalten. Zahlreiche Studien haben das Muskelfleisch geschlachteter Tiere auf Erreger untersucht (siehe Abbildung 2). Dabei zeigte sich in der Mehrzahl der Studien, dass Rindfleisch frei von Toxoplasma Zysten war. Nicht dargestellt in der Tabelle sind die Geflügelarten. Es ist aber dokumentiert, dass auch Geflügel (z.B. Pute) den Erreger beherbergen kann – dies ist bei der erdnahen Lebensform dieser Tiere auch nicht verwunderlich. Gekochtes oder tiefgefrorenes Fleisch ist ungefährlich:Toxoplasma Gewebezysten werden zerstört durch Erhitzen auf mehr als 66°C für einige Minuten oder Einfrieren bei 20° für 18-24 Stunden. Toxoplasmose in der Schwangerschaft Tier Land Anteil infizierter Tiere Schaf Deutschland 6 von 50 Tieren (12 %) Dänemark 7 von 31 Tieren (23 %) USA 8 von 86 Tieren (10 %) Deutschland 54 von 500 Tieren (11 %) Dänemark 10 von 29 Tieren (35 %) USA 170 von 1.000 Tieren (17 %) Deutschland 0 von 1.800 Tieren Dänemark 0 von 30 Tieren USA 0 von 350 Tieren Schwein Rind Abbildung 2: Untersuchung auf Erreger Aufnahme über Katzenkot Risikofaktoren Oozysten entstammen ausschließlich der Infektion von Tieren der Katzenfamilie. Katzen können bei aktiver Toxoplasmose bis zu 10 Millionen Oozysten pro Tag über 14 Tage ausscheiden. Die Oozysten werden erst 2-3 Tage nach dem Ausscheiden infektiös, können aber in warmem, feuchten Boden für mehr als ein Jahr viabel bleiben. In Deutschland wurden Oozysten in knapp 1% der Hauskatzen gefunden. Junge Katzen sind häufiger infektiös als ältere. Die größte Infektionsgefahr besteht für Katzenbesitzer beim Reinigen der Katzentoilette. Oozysten werden zerstört durch Einfrieren oder Erhitzen auf 55°C oder Austrocknen. Land Oozysten Prävalenz in Katzenfäces Deutschland 13 von 1.500 (0,9 %) Italien 1 von 250 (0,4 %) Holland 2 von 567 (0,4 %) USA 19 von 3.114 (0,6 %) Das Risiko einer Toxoplasmose Infektion in der Schwangerschaft war in verschiedenen Studien in Europa bei folgendem Verhalten erhöht: - Verzehr von rohem oder nicht ausreichend gegartem Fleisch - Verwendung von nicht ausreichend abgewaschenen Küchenmessern - Verzehr von ungewaschenen, rohem Gemüse und Früchten - Reinigen des Katzenklos Nicht erhöht wurde das Risiko durch einfachen Kontakt zu Katzen oder die Haltung von Katzen. Die Studienergebnisse bestätigen somit die aufgrund der bekannten Übertragungswege zu erwartenden Risikofaktoren. Durchseuchung und Inzidenz in der Schwangerschaft Für Süddeutschland zeigte Enders in der Schwangerenvorsorge einen Anstieg von 32 % im Alter von 20 Jahren auf 48 % im Alter von 40 Jahren. Die Durchseuchung steigt im gebärfähigen Alter um ca. 17 %. Aus diesen Zahlen kann man herleiten, dass eine aktive Infektion in ca. 1% aller Schwangerschaften stattfindet. Transmission und Prävalenz der kongenitalen Toxoplasmose Wird eine Toxoplasma-Infektion in der Schwangerschaft erworben, so hängt das Risiko für das Kind sehr stark vom Infektionszeitpunkt ab: - Eine Übertragung auf das Kind findet ab der 10. SSW statt und nimmt mit steigendem Schwangerschaftsalter zu. - Das infizierte Kind hat eine umso schwerere Infektion, je früher in der Schwangerschaft die Übertragung erfolgte. - Das Risiko für die Mutter, ein Kind mit einer schweren kongenitalen Infektion zu gebären, ist am höchsten bei einer Infektion zwischen der 10. und der 20. SSW Toxoplasmose in der Schwangerschaft Zeitpunkt der mütterlichen Infektion Empfängnis Übertragungsrate Prävalenz einer kongenitalen Toxoplasmose mit klinischer Symptomatik praktisch 0% Risiko einer schweren kongenitalen Infektion _80% Niedriges Risiko (niedrige Übertragungsrate) 2% 10. SSW Hohe Prävalenz _80% 3% Höchstes Risiko _80% 24. SSW Steigerung 20% 30. SSW Niedrige Prävalenz Geburt _80% Niedriges Risiko (kongenitale Infektion ist häufig, aber meistens schwach ausgeprägt) 6% Abbildung 3:Transmission und Prävalenz Klinik in der Schwangerschaft Infektion der Schwangeren In der Regel läuft die Infektion inapparent ab.Werden Frauen befragt, deren Kinder kongenital infiziert wurden, so werden gelegentlich unspezifische Symptome geschildert. Wenn klinische Erscheinungen auftreten, so sind dies am häufigsten Lymphknotenschwellungen ohne Fieber. Diese Schwellungen können generalisiert oder lokalisiert auftreten. Bei lokalisierten Schwellungen wird am häufigsten ein isolierter vergrößerter Nackenlymphknoten beschrieben. Bei symptomatischer Infektion ähnelt die Erkrankung der infektiösen Mononukleose. Die Infektion hinterlässt einen weitgehenden Immunschutz. Die Erreger verbleiben allerdings im Körper („latente Infektion“) und können bei immunkompromittierten Patienten wieder aktiv werden. Pränatale Infektion des Kindes Kommt es während der Schwangerschaft zu einer Infektion der Mutter, so hängen das kindliche Infektionsrisiko und das klinische Bild hauptsächlich vom Zeitpunkt der Infektion im Verlaufe der Schwangerschaft ab. - eine Infektion im ersten Trimenon kann zu schweren Schäden des Kindes führen bzw. einen Abort auslösen - eine spätere Infektion führt in ca. 1% der Fälle zur klassischen Trias: Chorioretinits, Hydrocephalus, intrazerebrale Verkalkung. Der größte Teil dieser späteren Infektionen verläuft asymptomatisch. Allerdings können sich Spätschäden entwickeln (z.B. mentale Retardierung) Diagnose Die Bestimmung der IgG- und IgM-Antikörper im Serum erlaubt eine sichere Beurteilung, ob eine Infektion durchgemacht wurde und somit ein Immunschutz vorliegt. Die Titerkonstellation gibt auch eine Hilfe bei der Diagnose der akuten Infektion, eine sichere Beurteilung ist allerdings nur durch Verlaufskontrolle möglich. Bei Verdacht auf eine pränatale Infektion soll eine Fruchtwasseruntersuchung mit dem Ziel des direkten Erregernachweises nicht vor der 16.SSW und spätestens 4 Wochen nach Beginn der Infektion erfolgen. Toxoplasmose in der Schwangerschaft Therapie Bei hochgradigem Verdacht oder sicherem Hinweis auf eine pränatale Toxoplasmose sollte frühzeitig mit der Therapie begonnen werden (siehe Empfehlungen des Robert-KochInstituts im Textkasten). Empfehlungen des Robert-Koch- Instituts zur Toxoplasmose-Therapie - bis zum Ende der 15. Schwangerschaftswoche 3,0 g Spiramycin/d in 3 Teildosen (z.B. Präparat Rovamycine 1.5 Mio IE 3x2 Filmtabletten) - ab der 16. Schwangerschaftswoche, unabhängig von einer vorher durchgeführten Spiramycin-Behandlung 1. Sulfadiazin 50 mg/kg KG/d bis 4,0 oral in vier Teildosen (Präparat Sulfadiazin-Heyl) und 2. Pyrimethamin 50 mg am ersten Tag, 25 mg an den Folgetagen oral jeweils als Einmaldosis (Präparate Daraprim, Pyrmethamin-Heyl) und 3. Folinsäure 10-15 mg/d zur Vorbeugung der Hemmung der Hämatopoese (Leucovorin 15 mg Tabletten) Die Behandlung erfolgt über vier Wochen.Wöchentlich Blutbildkontrollen zur Überwachung der Hämatopoese. Im Falle allergischer Reaktionen ist anstelle von Sulfadiazin das Spiramycin zu geben. Ergeben die Untersuchungen der Schwangeren eine Bestätigung oder den begründeten Verdacht einer pränatalen Infektion des ungeborenen Kindes, so wird in den letzten Jahren die Chemotherapie bis zum Ende der Schwangerschaft angeraten. Dabei wechseln Behandlungszyklen der vierwöchigen Spiramycin-Monotherapie ab. Wöchentlich sind Blutbildkontrollen zur Überwachung der Hämatopoese notwendig. Im Falle einer allergischen Reaktion ist an Stelle von Sulfadiazin das Spiramycin zu geben. Spiramycin ist kaum placentagängig. In dem angegebenen Therapieschema supprimiert es die mütterliche Parasitämie und verhindert dadurch den Transport der Toxoplasmen über die Placenta auf den Fetus. Ein teratogenes Potential scheint für keines der empfohlenen Medikamente zu bestehen. Amniocentese Zu empfehlen ist weiterhin die Untersuchung des Fruchtwassers auf den Erreger. - Zeigen sich sonographisch Schädigungen des Feten, so ist die Pränataldiagnostik in jedem Fall indiziert. - Bei unauffälligem Ultraschall wird heute dennoch vielfach eine Amniocentese empfohlen. Eine Amniocentese sollte nicht vor der 16. SSW und mindestens 4 Wochen nach Beginn der Infektion erfolgen – erst nach 4 Wochen ist die Ausbreitung des Erregers abgeschlossen. 1. Findet sich der Erreger bei der Fruchtwasseruntersuchung, so muss bis zum Ende der Schwangerschaft eine Antibiose nach dem oben angegebenen Schema mit 4-wöchigem Wechsel der Präparate erfolgen. Sicher infizierte Kinder sollten dann nach der Geburt auch mindestens ein Jahr antibiotisch behandelt werden. 2. Ein Schwangerschaftsabbruch sollte diskutiert werden bei gesicherter Infektion des Feten und sonographischem Hinweis auf Schädigung. 3. Lässt sich die Infektion des Kindes nicht sichern, so gibt es keine einheitlichen Empfehlungen für eine eventuelle weitere Therapie. Für den angegebenen dritten Fall wird diskutiert a) mindestens eine 4-wöchige Behandlung mit Sulfadiazin und Pyrimethamin. Ein möglicherweise übergetretener Erreger sollte dadurch vernichtet worden sein. Ein weiterer Toxoplasmose in der Schwangerschaft Schutzmechanismus für das Kind ist die dann einsetzende mütterliche Immunantwort mit Synthese von plazentagängigen IgG-Antikörpern. b) Eine Fortführung der Behandlung mit Wechsel der Präparate bis zum Ende der Schwangerschaft wie oben angegeben hat keine bewiesenen Vorteile. Es bleiben jedoch die Nachteile: möglicherweise auftretende Nebenwirkungen am hämatopoetischen System sowie eine verringerte Compliance. Vermeidung der mütterlichen und kindlichen Infektion Vermeidung der Erreger Die sicherste Strategie ist die Vermeidung der Erreger. Aus dem oben gesagten folgert: - Es sollte nur ausreichend gegartes Fleisch verzehrt werden. - Das Tiefkühlen des Fleisches ist nur dann sicher, wenn der Gefrierschrank -20°C erreicht. - Beim Umgang mit Katzen sollte die Katzentoilette nicht von der Schwangeren gereinigt werden. Diese Reinigung sollte täglich durch jemanden anderen erfolgen. Dabei sollte diese Toilette gründlich mit heißem Wasser gespült werden. - Nach Kontakt mit potentiell kontaminiertem Fleisch oder mit Obst und Gemüse, welches mit Erde kontaminiert war, sollen die Hände gründlich mit Seife und Bürste gereinigt werden. Suche der Infektion In Österreich wird seit 1975 jede Schwangere auf Toxoplasmose untersucht, bei kürzlicher oder akuter Infektion wird behandelt. - In keiner der getesteten und ggf. behandelten Schwangerschaften traten seitdem Fälle kongenitaler Toxoplasmose auf. - Die erforderliche Behandlung führte zu keinen berichteten Nebenwirkungen. - Die Inzidenz kongenitaler Infektion fiel von 20-35 auf 10000 Schwangerschaften auf 1 bis 2 Fälle. In Frankreich wurde seit Einführung des Screenings in den Jahren 1984-1992 ein dramatischer Rückgang der Schwere der noch auftretenden kongenitalen Toxoplasma-Infektionen gesehen. Die meisten dieser Fälle blieben asymptomatisch. In Deutschland sehen die Mutterschaftsrichtlinien eine Untersuchung auf Toxoplasmose der Mutter nicht vor. Ein Screening der Mütter ist aufgrund der Erfahrungen in den Nachbarländern sicher sinnvoll. Screening auf mütterliche Antikörper während der Schwangerschaft Dies sollte wie folgt vorgenommen werden: - Möglichst vor der Schwangerschaft wird die Patientin auf schützende IgG-Antikörper untersucht. - Ist dies nicht mehr möglich, so werden möglichst früh in der Schwangerschaft die IgGund IgM-AK gegen Toxoplasmose gesucht. - Falls kein Immunschutz vorliegt, werden die IgG- und IgM-Antikörper alle 8 Wochen kontrolliert. - Falls nur eine Immunglobulinklasse untersucht werden soll, so sollte dies unbedingt das IgG sein (Begründung s.u.). Bei Verdacht auf aktive Infektion ist diese Untersuchung eine Kassenleistung. Andernfalls bleibt nur der Weg über die Anforderung als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL). Bei alleiniger Anforderung einer Bestimmung der IgM-AK gegen Toxoplasma werden wir in Zukunft diese Untersuchung stornieren und aufgrund der größeren diagnostischen Sicherheit die IgG-AK bestimmen. Toxoplasmose in der Schwangerschaft Screening über IgG-Antikörper Wird nur nach IgM-AK gegen Toxoplasmose gesucht, besteht das Risiko, dass eine kürzlich durchgemachte Infektion übersehen werden könnte.Werden stattdessen die IgG-AK bestimmt, so besteht dies Risiko nicht.Wir erkennen mit dieser Untersuchung durchgemachte und relativ frühe aktive Infektionen. Das Risiko, eine sehr frische Erkrankung mit noch alleiniger IgM-Synthese zu übersehen, ist gering, da diese Fälle in der Praxis fast nicht auftreten. Läge eine derartige Konstellation vor, so würden wir dies bei der nächsten Screening Untersuchung in 8 Wochen aufdecken. Dieses Vorgehen entspricht dem vom Robert-Koch-Institut empfohlenen. Autor Dr. Thomas Hebell, Facharzt für Laboratoriumsmedizin wagnerstibbe Ärztliche Partnerschaft, Göttingen in Kooperation mit Göttingen Bad Münder Hannover Essen Frankfurt Werner-v.-Siemens-Str. 8-10 37077 Göttingen Telefon: 05 51 – 30 75 0-0 Telefax: 05 51 – 30 75 0-77 www.wagnerstibbe.de [email protected] Hannoversche Str. 24 31848 Bad Münder Telefon: 0 50 42 – 940-300 Telefax: 0 50 42 – 940-308 www.kinderwunsch.com [email protected] Georgstr. 50 30159 Hannover Telefon: 05 11 – 30 17 95-0 Telefax: 05 11 – 30 17 95-119 www.wagnerstibbe.de [email protected] Willy-Brandt-Platz 4 45127 Essen Telefon: 02 01 – 74 77 6-0 Telefax: 02 01 – 74 77 6-90 www.eurogen.de [email protected] Am Prime Parc 17 65479 Raunheim Telefon: 0 6142 – 913 68-0 Telefax: 0 6142 – 913 68-90 www.labor-schoenianharzer.de [email protected] Helmut Wagner, Dr. med. Dr. rer. nat. Dipl.-Biochem. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Klinischer Chemiker Matthias Hempel, Dr. med. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Facharzt für Immunologie Matthias Koch, Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Biol. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie,Virologie und Infektionsepidemiologie, Bluttransfusionswesen Evgenij Barinov, Dr. med. Thomas Hebell, Dr. med. Bernhard Mayer, Dr. med. Christian Thode, Dr. med. Fachärzte für Laboratoriumsmedizin Axel Kraus, Dr. med. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie,Virologie und Infektionsepidemiologie, Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, Krankenhaushygieniker Kristiane Kuhnt-Lenz, Dr. med. Fachärztin für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Moritz Meins, Priv.-Doz. Dr. med. Facharzt für Humangenetik Werner Stibbe, Dr. med. Dr. rer. nat. Dipl.-Chem. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Klinischer Chemiker Rainer Kast, Dr. med. Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Zytologie Ludwig Bispink, Dr. med. Dr. rer. nat. Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin (privatärztlich tätig) Ingrid Braulke, Dr. med. Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe/Med. Genetik Arvind Chandra, Dr. med. Elmar Breitbach, Dr. med. Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Peter Behrens, Dr. med. Facharzt für Pathologie Gerd Böhmer, Dr. med. Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Dysplasie/Onkologie Silke Westphalen, Dr. med. Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Dysplasie, Zytologie Arndt Gröning, Dr. med. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Facharzt für Transfusionsmedizin Susanne Morlot, Dr. med. Fachärztin für Humangenetik Barbara Usener, Dr. med. Burkhard Arndt, Dr. med. Fachärzte für Laboratoriumsmedizin Frauke Bergmann, Dr. med. Fachärztin für Laboratoriumsmedizin, Hämostaseologie Helga Dalügge-Tamm, Dr. med. Fachärztin für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Bernd Eiben, Prof. Dr. Fachhumangenetiker Ralf Glaubitz, Dr. med. Dipl.-Biochem. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Medizinische Genetik Siegfried Krell, Dr. med. Facharzt für Laboratoriumsmedizin, Immunologie, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Ute Schönian, Dr. med. Fachärztin für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Oliver Harzer, Dr. med. Dorothee Kuhn, Dr. med. Fachärzte für Laboratoriumsmedizin Landrat-Beushausen-Str. 26 31061 Alfeld Telefon: 0 5181 – 9 17 30-0 Telefax: 0 5181 – 9 17 30-19 www.wagnerstibbe.de [email protected] Nikola Hoffknecht, Dr. med. Fachärztin für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Medizinische Genetik Hannover Theaterstr. 14 30159 Hannover Telefon: 05 11 – 93 61 80-56 Telefax: 05 11 – 3 53 04 63 www.kinderwunsch.com [email protected] Miguel J. Hinrichsen, Prof. (Univ. NE) Dr. Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Oberhausen Institut für Klinische Genetik und Zytologie Nordrhein Virchowstr. 20 46047 Oberhausen Telefon: 02 08 – 8 8135 51 Telefax: 02 08 – 8 8135 57 www.eurogen.de [email protected] Wilhelm Hammans, Dr. med. Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Medizinische Genetik Christof Hammans, Dr. med. Bianca Miterski, Dr. med. Fachärzte für Humangenetik Oberhausen – Sterkrade Lüneburg (nicht Partner der Partnerschaft) MVZ für Reproduktionsmedizin am Klinikum Kassel Pathologisches Institut am St. Clemens Hospital Haagestr. 3 21335 Lüneburg Telefon: 0 4131 – 4 82 04 Telefax: 0 4131 – 4 97 40 Robert-Koch-Str. 19 46145 Oberhausen – Sterkrade Telefon: 02 08 – 695133 Telefax: 02 08 – 695135 Zytologisches Labor Wallstr. 6 21335 Lüneburg Telefon: 0 4131 – 4 09 00 86 Telefax: 0 4131 – 4 09 00 87 Jens Bubenzer, Dr. med. Judit Gyulay, Dr. (H) Fachärzte für Pathologie Zentrum für Humangenetik Beurhausstr. 40 44137 Dortmund Telefon: 02 31 – 169 33 Telefax: 02 31 – 169 35 Dorothee Wenger, Dr. med. Fachärztin für Humangenetik Ärztliche Par tnerschaft, Göttingen, PR Nr. 120149, Par tnerschaftsregister Hannover Najib N.R. Nassar Marc J.Willi, Dr. med. Urte Reinhardt, Dr. med. Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Jena Winzerlaer Str. 2 07745 Jena Telefon: 0 36 41 – 57 970-0 Telefax: 0 36 41 – 57 970-1 www.loebelretzlaff.de [email protected] Sven Löbel, Dr. med. Facharzt für Laboratoriumsmedizin Carsten Retzlaff, Dr. med. Facharzt für Mikrobiologie,Virologie und Infektionsepidemiologie Bad Reichenhall Dortmund Peter Schomann, Dr. med. Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Dysplasie, Zytologie Mönchebergstr. 41-43 (Haus 6B) 34125 Kassel Telefon: 05 61 – 980 2 980 Telefax: 05 61 – 980 2 981 [email protected] www.kinderwunsch-kassel.de Medizinisches Versorgungszentrum für Laboratoriumsdiagnostik Bad Reichenhall Riedelstr. 16 83435 Bad Reichenhall Telefon: 0 86 51 – 60 08-0 Telefax: 0 86 51 – 60 08-35 [email protected] Reimar Bezold, Dr. med. Jürgen Habermann, Dr. med. Fachärzte für Laboratoriumsmedizin Christa Blendinger, Dr. med. Fachärztin für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie © wagnerstibbe Ärztliche Partnerschaft • Nachdruck verboten | 04/07 Wolfgang Bommer, Prof. Dr. med. Facharzt für Hygiene,Tropenmedizin, Laboratoriumsmedizin und Kinderheilkunde Alfeld Kassel
