Differenzialdiagnose der Uveitis
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M E D I Z I N Christoph Fiehn1, 4 Manfred Zierhut 2 Matthias Becker3, 4 Zusammenfassung Eine große Anzahl von internistischen Erkrankungen wie die Spondylitis ankylosans, die Sarkoidose, der M. Behçet oder die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen können sich am Auge manifestieren und eine Uveitis auslösen. Nicht selten ist dabei die Augenentzündung das erste Symptom und führt zur Diagnose der zugrunde liegenden Erkrankungen. Aufgrund der Vielzahl der klinischen Bilder am Auge und der Vielzahl der möglichen assoziierten Erkrankungen stellt die Diagnostik der Uveitis nicht nur für den Augenarzt, sondern auch für den hinzugezogenen Internisten eine schwierige Herausforderung dar. In der folgenden Arbeit werden die Charakteristika der das Auge betreffenden Systemerkrankung anhand typischer klinischer Befunde der Uveitis aufgezeigt. Ausgehend davon wird die diagnostische Strategie beschrieben, welche es erlaubt, eine effektive, am klinischen Bild orientierte Diagnostik durchzuführen. Ziel ist es dabei, in Zusammenarbeit des Internisten mit dem Augenarzt die Genese der Uveitis zu klären und mögliche zugrunde liegende Erkrankungen zu identifizieren. Schlüsselwörter: Differenzialdiagnose, Uveitis, Sarkoidose, Diagnosestellung, Toxoplasmose Summary Differential Diagnosis of Uveitis Uveitis can be the result of a multitude of disorders such as sarcoidosis, Behçet's disease and inflammatory bowel disease. In a large proportion of patients the ocular symptoms are the initial symptom which then lead to the diagnosis of the underlying disease. Therefore the differential diagnosis of uveitis is a challenge for the ophthalmologist as well as the consulting physician. In the following paper the characteristic patterns of uveitis and of associated systemic illnesses with ocular inflammation are described and a systematic strategy is outlined towards an effective diagnostic work-up of patients with uveitis. This is orientated at the clinical picture of ocular inflammation and is aimed to identify the cause of the uveitis and possible underlying systemic diseases. Key words: differential diagnosis, uveitis, sarcoidosis, diagnosis, toxoplasmosis A 2514 Differenzialdiagnose der Uveitis D ie Uvea bildet das mittlere Blatt der Schichten des Augapfels. Im vorderen Augensegment bildet es die Iris (Regenbogenhaut) und den Ziliarkörper, im hinteren die Chorioidea (Aderhaut) (Grafik 1). Ausgelöst durch Infektionserreger oder immunologische Vorgänge kann es zur Extravasation von mononukleären Zellen und Proteinen in die Strukturen der Uvea, die Vorderkammer und den Glaskörper kommen. Diese intraokulare Entzündung wird Uveitis genannt. Sie ist mit einer Inzidenz bei circa 8 000 bis 15 000 Neuerkrankungen pro Jahr, einer Prävalenz von circa 400 000 Personen in Deutschland, nach altersbedingter Makuladegeneration, Glaukom und diabetischer Retinopathie die vierthäufigste Ursache für Blindheit. Die verschiedenen klinischen Bilder können am Auge nicht selten so charakteristisch sein, dass sie Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben können. Dabei ist die Frequenz des Auftretens, die Einoder Beidseitigkeit, der Verlauf und das Auftreten bestimmter Komplikationen bei verschiedenen Erkrankungen unter Umständen typisch und kann richtungsweisend für die Zuordnung sein. Wenn ein Teil der Uvea entzündet ist, werden benachbarte Strukturen häufig mitbetroffen. Aus der anatomischen Lokalisation werden die Begriffe Iritis und Iridozyklitis (anteriore Uveitis), Chorioiditis, Chorioretinitis (posteriore Uveitis), intermediäre Uveitis (zum Beispiel Pars Planitis, Vitritis) sowie Panuveitis abgeleitet. Die zugrunde liegenden Systemerkrankungen können in ihrer Augenbeteiligung mehr als ein Kom- 1 Medizinische Klinik und Poliklinik V (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Anthony Dick Ho), Universität Heidelberg 2 Augenklinik (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Karl Ulrich Bartz-Schmidt ) der Universität Tübingen 3 Augenklinik (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Hans Eberhard Völcker), Universität Heidelberg 4 Interdisziplinäres Uveitiszentrum der Universität Heidelberg partiment des Auges betreffen. Die anatomische Klassifikation ist ein Hilfsmittel, welches gemeinsam mit den typischen Charakteristika der Augenentzündung, die sich vor allem an den morphologischen Veränderungen und dem Verlauf der Entzündung orientiert, von Nutzen sein kann (35). Trotzdem ist es empfehlenswert neben der anatomischen Klassifikation den okulären Befund einer Uveitis so deskriptiv und detailliert wie möglich zu gestalten, um ein Maximum an Informationen dem interdisziplinären Team mitzuteilen. Die Uveitis lässt sich von der Pathogenese und der Assoziation zu anderen Erkrankungen in die im Textkasten beschriebenen Kategorien einteilen. Primär infektiöse Erkrankungen Eine Vielzahl von Infektionserregern kann Entzündungen des Auges hervorrufen (Textkasten). Diese reichen von Viruserkrankungen über bakterielle und fungale Endophthalmitiden zu seltenen parasitären und Pilzerkrankungen, wobei eine bedeutende Anzahl davon vor allem als opportunistische Infektionen bei immunsupprimierten Patienten, nach Trauma oder postoperativ auftreten. Nicht selten kann die Diagnose durch ein typisches ophthalmologisches Bild und die Anamnese gestellt werden. Jedoch ist der Arzt häufig auf zusätzliche Laboruntersuchungen und gezielte mikrobiologische Testung nach Materialgewinnung aus der Vorderkammer oder dem Glaskörper zur Identifizierung der Erreger angewiesen. Leider versagen herkömmliche mikrobiologische Methoden oftmals, und der Wert der Serodiagnostik ist bei einem hohen Durchseuchungsgrad durch fehlende Spezifität in der Identifizierung aktiver Infektionen eingeschränkt. Mithilfe zum Beispiel der Polymeraseket- Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N tenreaktion (PCR) lassen sich auch aus kleinen Materialmengen, welche durch Glaskörperbiopsien gewonnen werden, spezifisch und schnell DNA und RNA von Infektionserregern nachweisen (1, 9, 21, 39). Dies scheint insbesondere bei der Schnelldiagnose der postoperativ, traumatisch oder endogen septisch bedingten Endophthalmitis eine immer größere klinische Relevanz bei der Erregersicherung einzunehmen. Die häufigsten der primär durch Infektionserreger verursachten Uveitiden werden im Folgenden etwas näher beschrieben. Toxoplasmose Toxoplasmose ist die häufigste Ursache für eine Chorioiditis oder Chorioretinitis in immunkompetenten Patienten. Dieser Prototyp der posterioren Uveitis macht zwischen 5 und 12 Prozent der Uveitiden aus (24, 28, 34, 38) (Tabelle 1). Die okuläre Toxoplasmose tritt meistens akut und einseitig auf und kann neben der Chorioiditis oder Chorioretinitis eine begleitende Iritis oder Iridozyklitis, welche sich dann durch ein gerötetes und schmerzhaftes Auge äußern kann, verursachen. Die Chorioretinitis zeigt ein sehr typisches ophthalmologisches Bild mit weißlich-flauschigen retinalen Entzündungsherden, die in der Nähe von retinalen, pigmentierten Narben als Zeichen früherer Aktivität auftreten. Diese typischen Befunde lassen fast immer bereits eine eindeutige Zuordnung der Augenentzündung zu. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle liegt der okulären Toxoplasmose eine Reaktivierung einer in utero oder in der Kindheit erworbenen Infektion zugrunde, wohingegen primäre Infektionen des Auges selten sind und häufig bei gleichzeitiger Infektion des ZNS gesehen werden (23). Meist findet man nur bei primären Infektionen oder Infektionen, welche mehr als nur das Auge betreffen, serologische Zeichen einer aktuellen Infektion mit positiven IgM- und IgA-Titern gegen Toxoplasmen oder aber einem deutlichen Anstieg der IgG-Titer im Verlauf. Eine solche Konstellation bei einer okulären Toxoplasmose sollte daher den Verdacht auf eine zusätzliche ze- am Auge kann sich das hochdramatische Krankheitsbild der akuten retinalen Nekrose (ARN) entwickeln (17, 41), welches durch eine steppenbrandartige von peripher nach zentral fortschreitende Netzhautnekrose gekennzeichnet ist und häufig zur Netzhautablösung führt. Im Gegensatz zu den HSV- oder VZV-Infektionen, welche überwiegend bei immunkompetenten Patienten auftreten, ist die Zytomegalievirusinfektion eine Erkrankung vor allem von immunkomprimierten Patienten und verursacht eine Chorioretinitis mit weißlichen, cremeSchematische Darstellung des Auges und seiner anatoartigen retinalen Infiltraten, mischen Strukturen welche meist gefäßassoziiert mit arteriellen Gefäßokklurebrale Toxoplasmose lenken. Isoliert sionen und retinalen Hämorrhagien bepositive IgG-Titer gegen Toxoplas- ginnen (18). Die HIV-Infektion, häufig men, wie man sie bei der Reaktivie- die Ursache der opportunistischen Inrung der Toxoplasmose lokal am Auge fektion mit CMV, kann zwar eine retifindet, sind auch bei der Mehrzahl al- nale Manifestation mit so genannten ler Gesunden vorhanden und somit Cotton-wool-Herden verursachen, diezur Diagnose der okulären Toxoplas- se beeinträchtigen aber den Visus nicht mose wertlos. Jeder positive Toxoplas- wesentlich (18, 19). Allerdings wurde mose-IgG-Titer ist bei Vorhandensein bei Patienten, welche eine antiretrovider genannten morphologischen Kri- rale Therapie wegen einer HIV-Infektiterien für die Diagnose eines Toxo- on erhalten, eine so genannte Immuneplasmose-Rezidivs richtungsweisend. recovery-Uveitis beschrieben (13, 42). Diese Form der Uveitis, welche sich meist als eine zelluläre GlaskörperinfilViruserkrankungen tration manifestiert, entsteht wahrViruserkrankungen sind für 2 bis 17 scheinlich durch eine plötzliche ImmunProzent der Uveitiden verantwortlich antwort auf intraokuläre CMV-Anti(24, 28, 34, 38). Hierbei spielen Her- gene, während sich das Immunsystem pesviren die größte Rolle. Sie können erholt. die Herpes-simplex-Keratouveitis, eine Komplikation der Herpeskeratitis, sowie anteriore Uveitiden durch eine Vermutlich primär okuläre Beteiligung eines Herpes zo- immunologisch vermittelte ster (8) verursachen. Letztere treten Systemerkrankungen typischerweise bei immunkompetenten Patienten und dann streng einsei- Spondylarthropathien tig und plötzlich auf. Häufig gehen sie mit granulomatösen Hornhautpräzipi- Die Spondylarthropathien inklusive taten und einem sekundären intra- dem Reiter-Syndrom und der Spondyokularen Druckanstieg meist im Rah- litis ankylosans sind die häufigsten men eines Zoster ophthalmicus ein- Systemerkrankungen in Assoziation her. Im Gefolge einer okulären Infek- mit einer Uveitis in westlichen Läntion einer Herpesvirus-Reaktivierung dern und werden bei 2 bis 21 Prozent (Herpes-simplex-Virus, HSV; Varizel- der Patienten mit Uveitis gefunden len-Zoster-Virus, VZV; Zytomegalie- (Tabelle 2). Die Spondylarthropathivirus, CMV; Ebstein-Barr-Virus, EBV) en, welche zu zwei Dritteln Männer Grafik 1 Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt A 2515 M E D I Z I N Textkasten Diagnostische Kategorien der Uveitis Infektiöse Erkrankungen Viral HIV Herpes zoster Epstein-Barr-Virus Herpes simplex Zytomegalievirus Bakteriell Tuberkulose Brucellose Propinibacterium acne Lues Lepra Leptospirose Borreliose Morbus Whipple Parasitär Toxoplasmose Acanthamoeba Zystizerkose Onchozerkose Toxocariose Pilz Histoplasmose Coccidioidomykosis Candidiasis Aspergillose Sporotrichose Blastomykose Cryptokokkose Vermutlich immunologisch vermittelte Systemerkrankungen Spondylitis ankylosans Morbus Behçet Morbus Crohn Interstitielle Nephritis (TINU) Juventile idiopathische Arthritis Multiple Sklerose Sarkoidose Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom Reiter-Syndrom Psoriasisarthropathie Colitis ulcerosa Systemische Vaskulitiden z. B. M. Wegener Kawasaki-Syndrom Rezidivierende Polychondritis Systemischer Lupus erythematodes und andere Kollagenosen Isolierte Augenerkrankungen White-dot-Syndrome Fuchssches Uveitissyndrom Linseninduzierte Uveitis Trauma Sympathische Ophthalmologie Birdshot-Choroidopathie Glaukomzyklitische Krise Multifokale Choroiditis Serpiginiöse Choroiditis Medikamenteninduzierte Uveitis Masquerade-Syndrome Leukämien Retinitis pigmentosa Intraokuläre Lymphome Retinoblastom A 2516 betreffen, verursachen charakteristische Veränderungen am Auge in Form einer häufig fibrinösen Iritis oder Iridozyklitis bis hin zum Hypopyon (Abbildung 1). Die Erkrankung tritt akut auf, geht mit Rötung, Schmerzen und Lichtempfindlichkeit des Auges einher und neigt dazu, in periodischen Schüben mit reizfreien Intervallen zu rekurrieren. In 95 Prozent der Fälle tritt die anteriore Uveitis im Rahmen einer Spondylarthropathie zunächst einseitig auf, kann dann aber auch am anderen Auge, typischerweise wieder meist einseitig, rezidivieren (30). Patienten mit einer akut aufgetretenen anterioren und einseitigen Uveitis tragen zu 70 Prozent das HLA-B27-Antigen. Zu 30 bis 90 Prozent haben diese Patienten Spondylarthropathien, welche entweder bereits als periphere Oligoarthritis, Sakroilitis oder als andere Manifestationen der Erkrankung symptomatisch sind, oder sich in den nächsten Jahren entwickeln werden. Die HLA-B27-assoziierte anteriore Uveitis kann auch isoliert ohne Gelenkbeteiligung vorkommen (2, 33). Sarkoidose Die Sarkoidose befällt das Auge fast genauso oft wie die Lunge und kann hier ein außerordentlich variables Bild der Entzündung in allen Abschnitten des Auges verursachen (20, 31). Relativ typisch sind granulomatöse Hornhautpräzipitate, multifokale perivenöse Einscheidungen mit chorioretinitischen Herden (Abbildung 2a) und Aderhautgranulome, sodass bei einem solchen Befund sofort an eine Sarkoidose gedacht werden sollte. Wegen ihres variablen Bildes muss die Sarkoidose aber auch bei allen anderen Manifestationen der Uveitis differenzialdiagnostisch erwogen werden. Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme zum Nachweis der charakteristischen bihilären Lymphadenopathie (Abbildung 2b) oder einer interstitiellen Lungenerkrankung gehört zum Standardprogramm einer jeden Uveitisabklärung. Gegebenenfalls kann ein CT des Thorax helfen, diskrete Veränderungen im Röntgen-Thorax besser einzuordnen. Die Bestimmung von „angiotensin converting enzyme“ (ACE) im Plasma hat als Screeningmethode für die Sarkoidose seine Begründung, allerdings besitzt diese Untersuchung wie auch die Lokalisation von granulomatösen Veränderungen in der Galliumszintigraphie nur eine limitierte Sensitivität und Spezifität. Bei typischer bihilärer Lymphadenopathie und den entsprechenden Augenbefunden kann die Diagnose einer Sarkoidose mit ausreichender Sicherheit angenommen werden, bei weniger eindeutigen Fällen sollte aber eine histologische Sicherung der Diagnose gegebenenfalls durch transbronchiale Biopsie oder mediastinoskopische Lymphknotenentnahme angestrebt werden. Morbus Behçet Der Morbus Behçet ist eine Systemerkrankung, die sich vor allem durch rezidivierende orale und genitale Aphthen auszeichnet, aber außerdem noch eine Vielzahl von Manifestationen an Haut, Gefäßen, zentralem Nervensystem, Gelenken und dem Auge verursachen kann. Die Häufigkeit der Augenbeteiligung liegt bei circa 60 Prozent (15), sie betrifft sowohl die vorderen wie auch die hinteren Anteile des Auges und ist meist beidseitig. Die anteriore Uveitis beim M. Behçet kann in circa 30 Prozent der Fälle (19) das für diese Erkrankung relativ charakteristische Bild der Hypopyon-Iritis bieten und verläuft meist schubweise mit inaktiven Phasen der Uveitis über längere Zeit. Am Augenhintergrund zeigt der Morbus Behçet das typische Bild der retinalen okklusiven Vaskulitis. Diese Manifestation führt bei circa 15 Prozent der Patienten mit Morbus Behçet nach herkömmlicher immunsuppressiver Therapie zur Erblindung (15) und ist gekennzeichnet durch hämorrhagische und ödematöse Areale an der Retina, welche von entzündlichen Veränderungen im Glaskörper begleitet werden. Die damit einhergehenden vasookklusiven Veränderungen können am besten fluoreszenzangiographisch dargestellt werden. In Europa und den USA hat der Morbus Behçet eine Prävalenz von 0,1 bis 7,5 Patienten pro 100 000 Einwohner, ist aber in den Mittelmeerländern erheb- Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N ´ Tabelle 1 ´ Ursachen und Klassifizierung von Uveitiden in tertiären Uveitiszentren (Angaben in Prozent) Diagnosen Tran et al. 1995 (38) Schweiz Smit et al. 1993 (34) Niederlande Banares et al. 1997 (2) Spanien Pivetti-Pezzi et al. 1996 (24) Italien Rodriguez et al. 1996 (28) USA Becker & Fiehn 2002 (nicht publiziert) Heidelberg Anzahl der Patienten 435 750 407 1417 1237 405 Nicht zuordbar 28 41 24 38 35 33 HLA-B27-assoziierteanteriore Uveitis 17 7 6 3 – 5 15 21 1,4 10 6 Spondylarthropathie Virale Infektion 17 2 3 6 7 2 Toxoplasmose 9 10 12 7 5 3 M. Behçet 1 2 3 6 3 3 Sarkoidose 7 7 2 0,4 10 5 Pars Planitis 7 n. a. 5 12 n. a. 3 Fuchssches Uveitissyndrom 6 10 n. a. 8 n. a. 9 Syphilis – 0,3 1 0,1 2 0,2 Juvenile idiopathische Arthritis – 2 0,7 2 6 1 Systemischer Lupus erythematodes – – 0,7 – 5 1 Sonstige 9 3 21 7 17 19,8 n. a., nicht angegeben ´ Tabelle 2 ´ Typische augenärztliche und internistische Befunde bei den häufigsten entzündlichen Systemerkrankungen mit Augenbeteiligung*1 Erkrankungen Augenärztliche Befunde der Uveitis Internistische Befunde Verlauf der Uveitis Spondylarthropathien (M. Bechterew, M. Reiter u. a.) Fibrinöse Iridozyklitis, Hypopyon Entzündlicher Rückenschmerz periphere Oligoarthritis, radiologisch Sakroileitis, HLA-B27positiv, junges Erwachsenenalter, häufiger Männer Plötzlicher, einseitiger Beginn, rezidivierend Sarkoidose Variables Bild, granulomatöse keratitische Präzipitate, Granulome, perivaskuläre Einscheidungen und periphere chorioretinitische Herde sind charakteristisch, in allen Augenabschnitten Befall möglich Bihiläre Lymphadenopathie, interstitielle Lungenerkrankung, Erythema nodosum, histologisch epitheloidzellige Granulome, ACE-Erhöhung Schleichender Beginn, chronisch, meist beidseitig, oft einmaliger Schub (bis 50 %) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Anteriore Uveitis, evtl. Beteiligung intermediärer und posteriorer Segmente Diarrhöen und abdominale Koliken, beweisende Befunde in Endoskopie und Histologie Akut oder chronisch verlaufend, ein- oder beidseitig Morbus Behçet Retinale okklusive Vaskulitis, Hypopyoniritis, anterior/posteriore Uveitis, Panuveitis Orale und genitale Aphthen, Oligoarthritis, Erythema nodosum und Follikulitis, atypische venöse Thrombosen Schleichender Beginn, chronisch Juvenile idiopathische Arthritis (Oligoarthritis Typ I) Anteriore Uveitis mit Bandkeratopathie, häufig Sekundärkomplikationen Periphere Mon- oder Oligoarthritis im Kleinkindalter, ANApositiv Schleichender Beginn, chronisch Systemischer Lupus erythematodes Multiple arterielle Verschlüsse und Hämorrhagien der Retina, Papillitis Typisches Schmetterlingserythem, Arthritiden, Nephritis u. v. m. ANA-positiv und dsDNA-Ak Akut, beidseitig Borreliose Anteriore, intermediäre oder posteriore Uveitis, Papillitis, Neuroretinitis Mon- oder Oligoarthritis, anamnestisch Erythema chronicum migrans, BorrelienIgG positiv Variabel *1 Häufig werden die Befunde nur teilweise und in variabler Ausprägung gefunden; ANA, antinukleoärer Antikörper; dsDNA-AK, Doppelstrang-DNA-Antikörper Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt A 2517 M E D I Z I N lich häufiger und in der Türkei circa 10- bis 20mal so häufig als in Deutschland (15). In Japan machen Patienten mit M. Behçet sogar 20 Prozent aller Uveitispatienten aus. Insbesondere bei türkischen Patienten sollte die Diagnose daher immer erwogen werden, wenn eine beidseitige anteriore Uveitis oder aber eine posteriore Uveitis mit retinaler Vaskulitis diagnostiziert wird. Da spezifische Labortests nicht existieren, muss die Diagnose aus der klinischen Konstellation gestellt werden, wobei Diagnosekriterien einen Anhalt geben können (7). Ein Pathergietest der Haut, die so genannte Behçetin-Probe, bei dem das Ausmaß der bei einem M. Behçet gesteigerten, papulösen Reaktion nach der intradermalen Applikation von isotoner, steriler Kochsalzlösung beurteilt wird, hat nur eine sehr variable Sensitivität und Spezifität und ist daher nur von limitiertem Nutzen (15). Beim M. Behçet existiert seit kurzem mit der Interferon-alpha-Therapie eine nach den bisher vorliegenden Ergebnissen sehr wirksame Therapieoption (16). Sonstige Systemerkrankungen und Masquerade-Syndrome Eine Vielzahl von anderen Systemerkrankungen kann mit einer Uveitis einhergehen (Tabelle 2). Die juvenile idiopathische Arthritis, typischerweise ANA-assoziiert mit Krankheitszeichen einer Mon- oder Oligoarthritis, verursacht bei circa 24 Prozent der Kinder eine meist beidseitige, schleichend verlaufende, anteriore Uveitis (14). Eine Vielzahl von Komplikationen (Synechien, Bandkeratopathie, Katarakt, Glaukom) können diesen meist beschwerdefreien, kleinen Patienten das Augenlicht nehmen, da diese typischen Komplikationen oft erst spät entdeckt werden. Engmaschige, das heißt in Abhängigkeit des Befundes unter Umständen wöchentliche augenärztliche Untersuchungen sind bei diesen Kindern daher unbedingt notwendig. Der systemische Lupus erythematodes (SLE) kann in circa 1,7 Prozent der Fälle eine schwere vaskulitische Retinopathie verursachen (5, 36), welche sich typischerweise durch zahl- A 2518 reiche Cotton-wool-Herde, Gefäßverschlüsse und intraretinale Hämorrhagien manifestiert. Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen wie auch Patienten mit Psoriasis entwickeln in circa 1 bis 2 Prozent eine anteriore Uveitis (4, 22), welche sich ganz ähnlich wie bei den Spondylarthropathien als einseitige, plötzlich auftretende und rekurrierende anteriore Uveitis oder aber auch als eher chronische, die hinteren Augenabschnitte mitbetreffende Uveitis äußern kann. Bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen muss die Entzündungsaktivität des Darmes nicht mit der des Auges korrelieren (40). Zu den neurologischen Erkrankungen, welche mit einer Uveitis assoziiert sind, gehört die multiple Sklerose, welche in großen Uveitiskollektiven bei circa einem Prozent der Uveitiden gefunden wird (28, 45). Am häufigsten manifestiert sich die okuläre Beteiligung neben der typischen Retrobulbärneuritis durch eine intermediäre Uveitis (etwa 10 Prozent aller Patienten mit intermediärer Uveitis), oft mit retinaler Vaskulitis oder selten mit stärkerer anteriorer Komponente. Eine zweite neurologische Erkrankung, welche bei Kaukasiern jedoch sehr selten ist, ist das Vogt-KoyanagiHarada-Syndrom. Dieses äußert sich neben einer überwiegend posterioren Uveitis, die typischerweise mit einer exsudativen Netzhautablösung einhergeht, durch meningitische Symptome, Schwerhörigkeit, Vitiligo und Alopezie (26, 27). In den USA ist diese Erkrankung deutlich häufiger (19). Der Unterschied ist vermutlich auf die differierenden ethnischen Populationen in Europa und den USA zurückzuführen. Selten täuschen nicht primär entzündliche Erkrankungen eine Uveitis vor. Ein solches Masquerade-Syndrom kommt bei den intraokulären Lymphomen, bei Leukämien und bei primären Augenerkrankungen wie der Retinitis pigmentosa oder dem Pigmentdispersionssyndrom vor (6, 10, 29, 32). Als Gemeinsamkeit haben die Masquerade-Syndrome, dass sie schlecht oder gar nicht auf Glucocorticoide ansprechen. Die Diagnose eines intraokulären Lymphoms, welches sich in der Regel außerhalb des Auges meistens intrazerebral manifestiert, kann letztendlich nur durch eine diagnostische Vitrektomie mit zytologischer und molekularbiologischer Beurteilung der gewonnenen Zellen gesichert werden (6, 10, 29, 32). Isolierte Augenerkrankungen Ein klassisches Beispiel einer rein okulären Uveitis-Entität wäre das Fuchssche Uveitis-Syndrom (frühere Bezeichnung: Fuchssche Heterochromiezyklitis), das durch einen fast immer einseitigen Befall mit milder, chronischer Entzündung (Vorderkammer, Glaskörper), diffuser Verteilung von sternförmigen Hornhautpräzipitaten, fehlenden hinteren Synechien (Verklebungen von Iris und Linse), diffuser Irisatrophie und Heterochromie (nur bei 30 Prozent der Patienten) alleine aufgrund des ophthalmologischen Bildes diagnostiziert werden kann. Die sternförmigen Hornhautpräzipitate beim Fuchsschen Uveitis-Syndrom unterscheiden sich dabei durch ihre charakteristische Form von den granulomatösen Hornhautpräzipitaten zum Beispiel bei der Sarkoidose oder den feinen, im so genannten Arltschen Dreieck verteilten Präzipitaten bei der ankylosierenden Spondylitis. Diagnostisches Vorgehen Auch wenn bestimmte Krankheitsentitäten durch ihre Häufigkeit dominieren, ist die Liste der Erkrankungen, welche theoretisch zu einer Uveitis führen können, außergewöhnlich lang (Textkasten). Ein Versuch bei jedem Patienten alle diese Erkrankungen durch entsprechende Untersuchungen gleichzeitig auszuschließen, muss zwangsläufig zu einer Fülle von falschpositiven Ergebnissen und diagnostischen Irrwegen führen (3). Eine sinnvolle diagnostische Abklärung, welche dazu beiträgt die Uveitis hinreichend zu klassifizieren und mögliche, zugrunde liegende internistische Systemerkrankungen zu erkennen, ist daher am er- Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N a a) Dieser Patient berichtete über eine plötzlich aufgetretene Rötung, Schmerz- und Lichtempfindlichkeit mit Nebelsehen am linken Auge. Eine ähnliche Episode habe sich vor 2 Jahren bereits ereignet. Seit Jahren habe er morgendliche, tiefsitzende Rückenschmerzen, welche sich bei Bewegung besserten. Die Iliosacralfugen waren druckschmerzhaft und der Mennellsche Test positiv (schmerzhafte Retroflexion des Oberschenkels und des Beckens in Bauchlage bei durch die Hand des Untersuchers fixiertem Sakrum). b) Im Röntgenbild der Lendenwirbelsäule mit IS-Fugen zeigte sich das typische bunte Bild einer Sakroilitis mit Erosionen und Ankylosen (Pfeile). Die HLA-B27 Bestimmung war positiv. b Abbildung 1: 27-jähriger Mann mit akuter, einseitiger Iridozyklitis und HLA-B27-assoziierter Spondylarthropathie folgreichsten, wenn sie einer differenzialdiagnostischen Systematik folgt (Grafik 2). Hierbei hilft vor allem der ophthalmologische Befund und eine am besten standardisierte Anamnese (43). So wie bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen das Muster des Gelenkbefalls für die Einordnung der rheumatischen Erkrankung hilfreich ist, so sind bei Patienten mit Uveitis das klinische Bild der Manifestation am Auge und die anamnestischen Angaben häufig charakteristisch für eine bestimmte Erkrankung. Die Beantwortung folgender Fragen hilft dabei bei der Planung des weiteren diagnostischen Vorgehens. > Ist der ophthalmologische Befund charakteristisch für eine auf das Auge beschränkte Erkrankung oder entspricht er der typischen Manifestation einer Systemerkrankung am Auge? > Sind die Veränderungen am Auge „granulomatös“ (typische Hornhautpräzipitate bei Sarkoidose, Zosteruveitis, multiple Sklerose) ? > Wo ist die Erkrankung im Auge lokalisiert (Uveitis anterior, intermedia, posterior)? > Ist die Erkrankung plötzlich oder schleichend aufgetreten, verläuft sie chronisch oder remittierend? > Ist die Uveitis ein- oder beidseitig ? > Hat der Patient Schmerzen ? > Spricht die Uveitis auf Glucocorticoide an ? Wenn durch die ophthalmologische Untersuchung nicht bereits eine defi- A 2520 nitive Diagnose gestellt werden konnte, grenzen diese Informationen aber meist die infrage kommenden Erkrankungen bereits deutlich ein. Ausgehend von den häufigen Krankheitsbildern bei der vorliegenden Form der Uveitis kann eine gezielte diagnostische Abklärung erfolgen. Die weitere Anamnese sollte neben den körperlichen Beschwerden wie zum Beispiel tiefsitzenden, morgendlichen Rückenschmerzen bei den Spondylarthropathien unter anderem auch Tropenaufenthalte und den ethnischen Hintergrund des Patienten mit erfassen. Dies ist in Deutschland umso wichtiger, als vor allem die türkischstämmigen Bevölkerungsteile ein etwa 10- bis 20fach erhöhtes Risiko für einen M. Behçet haben. Die körperliche Untersuchung kann Hautveränderungen wie zum Beispiel Aphthen (Mund, Genitale) und Follikulitiden beim Morbus Behçet oder Gelenkveränderungen wie bei den Spondylarthropathien zeigen. Weitere Untersuchungen wie Röntgen-Thorax können pathologische Befunde an inneren Organen wie eine interstitielle Lungenerkrankung bei der Sarkoidose oder spezifische Veränderungen der Tuberkulose zu Tage bringen. Laborchemische und andere technische Untersuchungen sollten auf die häufigen und wahrscheinlichen Grunderkrankungen fokussieren, gleichzeitig aber die Möglichkeit geben, seltene, aber gravierende Diagnosen nicht zu übersehen. So ist die Durchführung einer RöntgenThorax-Aufnahme, eines Blutbildes und einer kleinen Auswahl blutchemischer Parameter bei allen Patienten, bei denen nicht von vornherein eine primäre Augenerkrankung diagnostiziert wurde, sinnvoll. Hiermit kann einerseits die häufige und sich hinter vielen Formen der Uveitis verbergende Sarkoidose diagnostiziert werden und anderseits wird das Risiko reduziert, dass seltenere Erkrankungen wie Tuberkulose oder aber Masquerade-Syndrome durch Leukämien oder maligne Lymphome übersehen werden. Selbstverständlich sind bei konkretem Verdacht auf eine solche Erkrankung dann aber noch zusätzliche Untersuchungen notwendig. Ausnahmen stellen Patienten dar, bei denen aufgrund des typischen ophthalmologischen Bildes eine primäre Augenerkrankung, wie zum Beispiel ein Fuchssches Uveitissyndrom oder aber eine okuläre Toxoplasmose diagnostiziert werden konnte, und bei denen keine zusätzlichen diagnostischen Maßnahmen notwendig sind. Obwohl die Syphilis als Ursache einer Uveitis in allen Fallstatistiken nur sehr selten in unseren Breiten gefunden wird, ist doch die Durchführung eines FTAAbs-Tests (Fluoreszenz-TreponemaAntikörper-Absorptions-Test) bei allen Patienten sinnvoll, da die okuläre Syphilis durch ihr äußerst variables Bild (37) klinisch kaum diagnostiziert werden kann und gleichzeitig der Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N a a) Über Wochen aufgetretenes, zunehmendes Schleiersehen auf beiden Augen veranlasste diesen Patienten seinen Augenarzt aufzusuchen, der neben Entzündungszellen und Verdichtungen im Glaskörper auch den retinalen Befund einer multifokalen Periphlebitis mit weißlichen perivenösen Einscheidungen feststellte. b) Eine Röntgenuntersuchung der Lunge erbrachte eine bihiläre Lymphadenopathie (siehe Pfeile), das ACE war erhöht. b Abbildung 2: 36-jähriger Mann mit retinaler Vaskulitis und Sarkoidose Grafik 2 Der ophthalmologische Befund weist den Weg beim schrittweisen diagnostischen Vorgehen. Die Charakteristika der Entzündung (Tabelle 2) können primäre Augenerkrankungen identifizieren oder auch auf eine zugrunde liegende Systemerkrankung hinweisen (obere Reihen) Differenzialdiagnose der Uveitis Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt FTA-Abs-Test mit einer Spezifität von 99 Prozent und der Möglichkeit eines VDLR-Bestätigungstests (venereal disease research laboratorytest) hinreichend selten falschpositive Ergebnisse produziert. Außerdem kann sich die Syphilis oft durch eine rein okuläre Symptomatik ohne ausgeprägte Systemmanifestation äußern und ihre Diagnosestellung hat entscheidende therapeutische Konsequenzen. Dies trifft auch zu für die Diagnose einer Borreliose, welche wie die Syphilis eine Spirochätose ist, aber über Zecken übertragen wird und ebenfalls verschiedene Formen der Uveitis sowie Optikusneuritis und Papillitis verursachen kann. Die Diagnose wird, neben der typischen klinischen Symptomatik wie einem Erythema chronicum migrans im Frühstadium oder einer Mon- oder Oligoarthritis beziehungsweise neurologischer Symptomatik in späteren Stadien, durch die Serologie gestellt. Charakteristisch sind positive IgG-Antikörper gegen Borrelien. Die Spezifität dieses Tests sollte bei einem positiven Titer immer durch einen Westernblot, eine Untersuchung, die die Bindung der Antikörper an spezifische, elektrophoretisch aufgetrennte Antigene misst, überprüft werden. Die Diagnose einer Borreliose kann sehr schwierig sein, denn abhängig von der Region werden in Untersuchungen bei circa 5 bis 10 Prozent der Gesunden IgG-Antikörper gegen Borrelien gefunden (12). Da die Borreliose in allen Übersichten für weit weniger als einem Prozent der Uveitiden verantwortlich ist, ist das Risiko eines positiven Titers bei Uveitiden aus anderer Ursache daher sehr hoch. Die Interpretation eines positiven Borrelientiters muss daher immer die klinische Gesamtkonstellation miteinbeziehen. Es wurde berichtet, dass die PCRUntersuchung auf Borrelien-DNA im Urin bei Patienten mit Borreliose eine neue eventuell noch sensitivere und spezifischere Methode zur Diagnose einer Borrelien-induzierten Uveitis darstellt (25). Bisher sind die Erfahrungen mit dieser Nachweismethode jedoch noch sehr gering, und sie wird daher noch nicht empfohlen. Vorsicht ist auch bei der Interpretation positiver antinukleärer Antikör- A 2521 M E D I Z I N per (ANA) geboten, welche bei der Diagnose von juveniler Arthritis, dem systemischen Lupus erythematodes und dem Sjögren-Syndrom helfen können. Niedrigtitrige ANA-Werte sind häufig unspezifisch, und die Bestimmung der Subspezifitäten wie Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper oder SS-ASjögren-Syndrom A (Ro) und SS-BSjögren-Syndrom B (La) Antikörper ist zusammen mit der sonstigen klinischen Symptomatik entscheidend für die Diagnose einer Kollagenose mit Augenbeteiligung. Dies ist bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) etwas anders, welche Uveitiden und einen positiven ANA-Befund ohne zusätzliche Subspezifizierungen der Autoantikörper verursachen. Hier hilft oft die typische klinische Symptomatik der Arthritis der peripheren Gelenke und das Alter des Patienten bei der Abgrenzung zur unspezifischen Erhöhung der ANA. Nicht selten kann im Rahmen der Abklärung die Diagnose einer vorher nicht bekannten Systemerkrankung oder einer spezifischen Augenerkrankung gestellt werden und die Weichenstellung für eine wirkungsvolle Therapie vorgenommen werden. Trotz aller diagnostischen Bemühungen wird aber bei 20 bis 40 Prozent der Patienten weder eine spezifische Augenerkrankung noch eine der Uveitis zugrunde liegende Systemerkrankung zu diagnostizieren sein (3, 43). Da die Manifestation der Uveitis der Systemerkrankung vorausgehen kann, sollte auch im weiteren Verlauf der Erkrankung immer an die Möglichkeit gedacht werden, dass eine zusätzliche Erkrankung sich erst später offenbart. Klassische Beispiele hierfür sind die multiple Sklerose, die Sarkoidose und der M. Behçet. Fazit Bei circa 20 Prozent der Patienten mit Uveitis lassen sich zugrunde liegende Systemerkrankungen diagnostizieren, wobei in Deutschland die Spondylarthropathien, die Sarkoidose und der M. Behçet die häufigsten Diagnosen sind. Bei der Differenzialdiagnose, A 2522 welche eine multidisziplinäre Aufgabe ist, führen vor allem der ophthalmologische Befund und das Erscheinungsbild einer Uveitis zu einer sinnvollen und effektiven diagnostischen Prozedur. Eine standardisierte Anamnese und klinische Untersuchung vonseiten des Augenarztes und des Internisten sowie wenige Basisuntersuchungen wie Röntgen-Thorax, Blutbild, Blutchemie, Lues-Testung – und bedingt – auch die Borrelienserologie, welche dann bei Bedarf durch weitere Untersuchungen ergänzt werden können, erlauben in vielen Fällen die korrekte Einordnung dieser Erkrankung und führen zur entsprechenden Therapie. Eine möglichst intensive und effektive Zusammenarbeit erfahrener Augenärzte und Internisten, wie sie optimalerweise in darauf spezialisierten Zentren geschaffen werden kann, bietet die Voraussetzung für die optimale Be- Referiert treuung von Patienten mit Uveitis. Solche Kompetenzzentren bestehen zum Beispiel in Tübingen oder in Heidelberg wo ein neu eröffnetes interdisziplinäres Uveitiszentrum Rat suchenden Augenärzten und Internisten für Patienten mit Uveitis zur Verfügung steht. Manuskript eingereicht: 6. 12. 2003, revidierte Fassung angenommen: 2. 6. 2003 ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2514–2522 [Heft 39] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3903 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Dr. med. Christoph Fiehn Medizinische Klinik und Poliklinik V und interdisziplinäres Uveitiszentrum Universität Heidelberg Hospitalstraße 3, 69115 Heidelberg E-Mail: [email protected] Kolonfermentation verstärkt Refluxsymptome Die Rolle diätetischer und LifestyleFaktoren bei der Pathogenese der Refluxkrankheit der Speiseröhre wird kontrovers diskutiert. Da die Vergärung unverdaulicher Kohlenhydrate in Form von Pflanzenfasern die Beweglichkeit von Speiseröhre und Magen beeinflusst, gingen die Autoren der Frage nach, inwieweit Fructooligosaccharide bei Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit die Symptome zu beeinflussen vermögen. Neun Patienten erhielten über je sieben Tage unter ballaststoffarmer Kost von 10 g Fasern pro Tag zusätzlich entweder Placebo oder 6,6 g Fructooligosaccharide. Die Kolonfermentation wurde durch einen H2-Atemtest erfasst, ferner wurde die Plasmakonzentration von Glucagon-like-Peptid-1, Peptid YY und Cholezystokinin analysiert. Im Vergleich zu Placebo führten Fructooligosaccharide zu einem signifikanten Anstieg der transienten Er- schlaffung des unteren Ösophagussphinkters und konsekutiver Refluxepisoden sowie zu einem Anstieg des Symptomscores und der sauren Valenzen in der Speiseröhre. Parallel dazu ließ sich eine exzessive Freisetzung von Glucagon-like-Peptid-1 nachweisen. Die Frage, ob sich allerdings diätetische Konsequenzen aus diesem Befund dahingehend ergeben, dass Patienten mit Sodbrennen sich faserarm ernähren w sollen, lassen die Autoren offen. Piche T, Bruley S, Galmiche P et al.: Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2003; 124: 894–902. Prof. Dr. J. P. Galmiche, CIC INSRERM and U 539-Centre Hospitalier, Universitaire-Hôtel Dieu, 44093 Nantes Cedex 1, Frankreich. E-Mail: [email protected] Jg. 100 Heft 39 26. September 2003 Deutsches Ärzteblatt
